Переломы костей таза

Переломы костей таза В большинстве случаев это тяжелое повреждение, возникающее в результате уличной (транспортной) травмы или при падении с высоты. Происходит двусторонний вертикальный перелом подвздошных костей. При повреждениях костей таза различают: 1) изолированные переломы отдельных костей без нарушения целости тазового кольца;
2) переломы с нарушением целости тазового кольца; 3) переломы вертлужной впадины; 4) переломовывихи (переломы костей таза с вывихом в крестцово-подвздошном или лонном сочленении). Наиболее тяжелыми являются переломы, сопровождающиеся повреждением органов таза. Повреждаются уретра или мочевой пузырь, реже -- прямая кишка, влагалище. При переломах костей таза отмечается боль в месте повреждения, умеренная припухлость и кровоподтек, который выявляется на 2-й день после травмы, положительный симптом "прилипшей пятки". Диагноз устанавливают после рентгенографии костей таза и тазобедренных суставов. Назначают постельный режим в "положении лягушки" на жесткой кровати в течение 3--4 недель: ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и под них подложен мягкий валик. Лечебную физкультуру проводят со 2--3-го дня, физиотерапевтические процедуры назначают лишь при сопутствующих повреждениях, нарушении иннервации и длительной иммобилизации. К исходу 3--4 недель при неосложненных переломах наступает консолидация перелома, которую контролируют клинически и рентгенологически. При переломах костей таза со смещением отломков, а также при нарушении целости тазового кольца наряду с местными изменениями бывают выражены явления травматического шока. Больной бледен, кожа покрыта холодным липким потом, он просит пить и слабо стонет. Артериальное давление снижается, пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Кроме обычных противошоковых мероприятий (переливания крови и кровезаменителей, глюкозо-новокаиновая смесь,наркотики, сердечные средства, гормоны, витаминотерапия и др.), производят внутритазовую анестезию. При переломах костей таза различной локализации ведущим методом лечения является консервативный. Оперативное вмешательство может быть показано при разрывах симфиза с большим расхождением отломков (если консервативное лечение окажется неэффективным), при сопутствующих повреждениях уретры, мочевого пузыря и др. Одним из тяжелых сопутствующих повреждений при переломе костей таза является травматический разрыв диафрагмы со смещением части органов брюшной полости в грудную. Диагноз ставят на основании клинических и рентгенологических данных. Лечение состоит в лапаротомии с ушиванием дефекта диафрагмы. Переломы грудины связаны с непосредственным ударом в область грудины. Наиболее типичным местом перелома является соединение рукоятки грудины с телом. При смещении отломков резкая боль может вызвать явления плевропульмонального шока. Клинически определяется неровность поверхности грудины и травматическая припухлость. Рентгенография грудины в боковой проекции позволяет уточнить диагноз. Обычно лечение состоит в обезболивание места перелома 1% или 2%-ным раствором новокаина; при значительном смещении отломков производят закрытую репозицию. После вправления костных отломков дополнительной фиксации не требуется, но при значительных смещениях и отсутствии эффекта консервативных методов лечения может потребоваться открытая репозиция и фиксация костных отломков. ТРАВМЫ ТАЗА. Перелом костей. Общие сведения. Кости таза являются опорой для всего скелета – на них фиксируется позвоночник и нижние конечности. Таз также является вместилищем для многих важных органов, в связи с этим такие переломы сопровождаются повреждение мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, прямой кишки, внутренних половых органов, крупных сосудов и нервов. Кроме того кости таза по своему строению относятся так называемым губчатым костям, травмы которых могут сопровождаться значительными кровотечениями. Ввиду вышесказанного повреждения костей тазового кольца относятся к наиболее тяжёлым видам травм. Признаки переломов костей таза. Переломы костей таза сопровождаются изменением формы таза, резкими болями отёком в области перелома. Движения ногами и опора на них невозможны. Характерна «поза лягушки» - пострадавший лежит на спине с разведёнными ногами, полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах. При повреждении органов таза может выделяться кровь с мочой из мочеиспускательного канала или кровь с калом при повреждении прямой кишки. Неотложная помощь при переломах костей таза. Положить пострадавшего на спину на жёсткие носилки или деревянный щит. Ногам придать полусогнутое положение, под колени положить плотные валики из одежды, одеял и т.д. При переломе переднего отдела таза наложить кольцевую фиксирующую повязку. Дальнейшие действия. Вызвать скорую медицинскую помощь или доставить пострадавшего в травматологическое отделение. Признаки повреждений тазовых органов. Травма мочевого пузыря сопровождается болью в паху, наличием кровью в моче, невозможностью мочиться. При повреждении мочеиспускательного канала происходит задержка мочеиспускания и переполнения мочевого пузыря. Травма матки сопровождается болями, а также маточным кровотечением. Неотложная помощь при повреждениях мочеполовых органов. Наложить стерильную повязку. Дальнейшие действия. Госпитализировать пострадавшего в урологическое отделение больницы. При травмах женских половых органов госпитализировать пострадавшую в гинекологический стационар. ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ ТАЗА ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ ТАЗА Переломы костей таза составляют 4-7% всех переломов. Классификация. Краевой перелом: переломы остей подвздошных костей, седалищных бугров, копчика, поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, подвздошной кости. Перелом тазового кольца без нарушения его непрерывности. Одно- или двусторонний перелом одной и той же ветви лобковой кости. Одно-или двусторонний перелом седалищных костей. Перелом одной ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной кости с другой Повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца Вертикальный перелом крестца или перелом боковой массы крестца Разрыв крестцово-подвздошного сочленения Вертикальный перелом подвздошной кости Перелом обеих ветвей лобковой кости с одной или с двух сторон Перелом лобковой и седалищной костей с одной или с обеих сторон (перелом типа бабочки) Разрыв симфиза Повреждение с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полуколец (типа Мальгеня) Двусторонний перелом типа Мальгет - переднее и заднее полукольца повреждаются с обеих сторон Односторонний или вертикальный перелом типа Мальгеня - перелом переднего и заднего полуколец с одной стороны Косой, или диагональный, перелом типа Мальгеня - перелом переднего полукольца с одной стороны и заднего с другой Вывих безымянной кости - разрыв крестцово-подвздошного сочленения и симфиза
Сочетание разрыва симфиза с переломом заднего полукольца или сочетание разрыва крестцово-подвздошного сочленения с переломом переднего полукольца таза Перелом вертлужной впадины Перелом края вертлужной впадины; может сопровождаться задневерхним вывихом бедра Перелом дна вертлужной впадины; может сопровождаться центральным вывихом бедра - смещением его головки внутрь в сторону полости таза.
Перелом костей таза краевой Причины: прямая травма, непродолжительное сдавление таза, резкое сокращение мышц. Отрыв передневерхней кости Клиническая картина: болезненность, припухлость, смещение отломка книзу и кнаружи, что создаёт впечатление укорочения конечности; симптом заднего хода Лозинского - появление резкой боли при сгибании бедра во время шага вперёд (движение ногой назад вызывает меньшую боль); больной ходит спиной вперёд Лечение: обезболивание, ногу укладывают на шину Белера в положении лёгкого отведения на 3 нед. Иногда применяют остеосинтез. ПереломДювернея- перелом подвздошной кости и верхнего отдела вертлужной впадины Клиническая картина: боль в области крыла подвздошной кости, усиливающаяся при напряжении мышц живота и перкуссии, ограничение движений в тазобедренном суставе. При смещении крыла вверх выявляют укорочение расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости Лечение: обезболивание - внутритазовая блокада по Школьникову- Селиванову, шина Белера, ЛФК, физиотерапия; при значительном смещении больного укладывают в гамак со сдавлением боковых поверхностей таза на 4 нед. Поперечный перелом крестца и копчика Клиническая картина: боли, усиливающиеся в положении сидя, надавливании на дистальную часть крестца при ректальном исследовании, затруднение акта дефекации, припухлость в области крестца (копчика), патологическая подвижность дистального фрагмента копчика (крестца). При повреждении крестцовых нервов развиваются недержание мочи и анестезия области ягодиц Лечение: обезболивание, больного укладывают в кровать на щите (под поясницу подкладывают широкий валик таким образом, чтобы крестец не касался постели) или в гамак (гамак проводят под спиной от угла лопаток до области перелома, чтобы дистальный отломок крестца не касался постели) на 3-5 нед, свечи с белладонной, тёплые клизмы, физиотерапия; при сохранении болей повторяют пресакральные блокады, физиотерапию; при неэффективности консервативного лечения отломок удаляют. Перелом тазового кольца Перелом тазового кольца без нарушения его непрерывности Причины: прямая травма, сдавление таза в переднезаднем направлении (перелом седалищной кости) или нагрузка на большой вертел (перелом лобковой кости) Клиническая картина: боль в области лобка (при переломе лобковых костей) или в промежности (при переломе седалищных костей), усиливающаяся при пальпации, движениях ногой, сдавлении таза с боков; иногда - симптом прилипшей пятки Лечение: анестезия, больного укладывают на жёсткую кровать со щитом; при одностороннем переломе - шина Белера в положении отведения ноги; при двусторонних переломах -положение лягушки. Постельный режим - 4-5 нед. Перелом костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца Частота: до 50% всех повреждений таза Осложнения: шок, повреждения тазовых органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал) Причины: непрямая травма - переднезаднее или боковое сдавление таза, падение с высоты, родовая травма (разрыв симфиза) Повреждения переднего полукольца таза Клиническая картина: боль в области таза и промежности, усиливающаяся при движении ног, переднезаднем и боковом сдавлении, попытке развести подвздошные кости; симптом Волковича - при переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей больной находится в положении лягушки; при переломе вблизи симфиза и его разрыве бёдра сведены и слегка согнуты, попытка развести их вызывает резкую боль; симптом прилипшей пятки; при разрыве симфиза иногда пальпируется промежуток между костями Рентгенологическое исследование. Необходимо помнить, что ширина лонного сочленения в 18 лет - 6 мм, в дальнейшем уменьшается до 2 мм Лечение: переломы без смещения - положение Волковича в течение 5-6 нед, с конца 1 нед - ЛФК, физиотерапия; перелом лобковых и седалищных костей с обеих сторон (перелом типа бабочки) со смещением - положение Волковича; при смещении Х-образного фрагмента вверх подкладывают дополнительные подушки под спину для сближения точек прикрепления прямых мышц живота, при неэффективности - скелетное вытяжение с грузом 4-5 кг; разрыв симфиза - лечение на гамаке с перекрёстной тягой; остеосинтез применяют при безуспешности консервативного лечения; в послеоперационном периоде - лечение на гамаке с перекрёстной тягой в течение 6 нед. Повреждения заднего полукольца Клиническая картина: больной лежит на здоровом боку, активные движения ноги на стороне повреждения ограниченны, болезненны, болезненность усиливается при пальпации; при разрыве крестцово-подвздошного сочленения пальпируется смещённый кзади край подвздошной кости Лечение: больного уладывают на щите в гамаке без перекрёстной тяги в течение 8-9 нед; при переломах со смещением - скелетное вытяжение; при невозможности репозиции разрыва крестцово-подвздошного сочленения со смещением применяют артродез крестцово-подвздошного сочленения Перелом Маль-геня - одновременное нарушение непрерывности переднего и заднего полуколец Причины: сдавление таза, падение с высоты Клиническая картина: боль, нарушение функций нижних конечностей, кровоподтёки в области мошонки, промежности и паховой связки, асимметрия таза, смещение одной из его половин вверх на 2-3 см - уменьшение расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости, при боковом сдавлении или попытке развести половины таза выявляют патологическую подвижность Лечение. Противошоковая терапия - внутритазовая анестезия, возмещение кровопотери; при переломе без смещения - лечение на гамаке, скелетное вытяжение грузом 4-5 кг на каждую ногу в течение 8 нед; при смещении половины таза вверх и кнутри на стороне смещения груз скелетного вытяжения увеличивают до 10-14 кг, вытяжение проводят в положении отведения в течение 8-10 нед; гамак применяют только после репозиции; при двустороннем вертикальном переломе со смещением вверх и кнутри - скелетное вытяжение грузом 10-14 кг за обе ноги в положении отведения на 8-10 нед; при разрыве симфиза - лечение на гамаке с перекрёстной тягой после репозиции в течение 10-12 нед . Перелом вертлужиой впадины Причины: боковое сдавление таза в области больших вертелов, нагрузка на большой вертел Клиническая картина: боль в области тазобедренного сустава и нарушение его функций (боль усиливается при осевой нагрузке и поколачивании по бедру); при сочетанном вывихе верхушка большого вертела стоит выше линии Розе-ра-Нелатона, конечность приведена, слегка согнута и роти-рована кнутри; при центральном вывихе бедра большой вертел западает Лечение Обезболивание: внутритазовая блокада по Школьникову- Селиванову
Перелом без смещения -скелетное вытяжение грузом до 5-7 кг, при безуспешности закрытой репозиции - остеосинтез сломанного края вертлужной впадины При переломах дна вертлужной впадины, сопровождающихся центральным вывихом бедра, скелетное вытяжение по оси бедра и за большой вертел или подвертельную область, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез; при неэффективности закрытой репозиции -открытое вправление центрального вывиха бедра и остеосинтез отломков вертлужной впадины.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА Переломы костей таза встречаются в группе пострадавших с изолированными повреждениями костей скелета в 7-8%, а при множественных и сочетанных травмах - в 40% наблюдений (Цыбуляк Г. Н., 1995). Приводим типичные механизмы травмы. Прямой удар, при котором обычно возникают изолированные переломы отдельных костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца. Сдавление таза между бортами автомобилей, сцепными устройствами вагонов, массивными тяжестями вследствие завалов, при наезде транспортными средствами и проч. При этом происходят наиболее тяжелые повреждения таза с нарушением целостности переднего и заднего полуколец (типа Мальгеня), нередко осложненные повреждением внутренних органов. Падение на бок, на область большого вертела, при кататравмах и автомобильных авариях сопровождается переломом дна вертлужной впадины и центральным вывихом бедра. У молодых людей встречаются отрывные переломы костных фрагментов в местах прикрепления сухожилий (отрыв передне-верхней кости подвздошной кости). Принципиально важно деление переломов таза на две группы: с нарушением и без нарушения целостности тазового кольца, стабильные и нестабильные. Наиболее легко протекают изолированные переломы тазовых костей, тяжелее - переломы с нарушением непрерывности тазового кольца, крайне тяжело - множественные, осложненные повреждением тазовых внутрибрюшинных органов. В последних случаях будет превалировать картина травматического шока, развивающегося в 3/4 всех наблюдений, и внутренней кровопотери, достигающей при одновременных переломах переднего и заднего полуколец 1,5-2 л, а при сопутствующих повреждениях внутренних органов - до 2,5-3 л. Диагностика повреждений таза в ургентной обстановке должна быть непродолжительной, но тщательной и точной. Доступны обзору обе передне-верхние кости подвздошных костей и лобок, а сзади - гребни подвздошных костей. Пальпаторно определяются те же образования плюс седалищный бугор в ягодичной области и нижняя ветвь лонной кости в области бедренно-промежностной складки. При осмотре пострадавшего следует полностью обнажить. О возможных повреждениях свидетельствуют выявление локальной болезненности при пальпации, наличие внутритканевых гематом и обнаружение передаточной болезненности при нагрузке двумя руками на тазовое кольцо во фронтальной и сагиттальной плоскостях, а также нарушение движений в нижней конечности. Для переломов лонной и седалищной костей характерно сгибание в коленных и тазобедренных суставах с одновременным разведением ног - вынужденное защитное положение “лягушки” (Волкович С. М., Волкович И. М., 1974), обусловленное тем, что сокращение приводящих мышц, прикрепляющихся к названным выше костям, вызывает резкую боль. Отмечается положительный симптом “прилипшей пятки” (симптом Гориневской), когда больной в положении лежа на спине не может поднять вытянутую ногу, а подтягивает ее к туловищу, скользя пяткой. При переломах крестца и копчика резкая боль иррадиирует в ягодичную область, промежность. Сидение и дефекация резко затруднены и болезненны. При разрыве лонного сочленения попытка к разведению согнутых и приведенных ног причиняет резкую боль. Диагностическую ценность представляет выявление симптома Вернейля - боль в месте перелома при осторожном сдавлении таза руками в поперечном направлении на уровне гребней подвздошных костей (см. рис. 18). Больной также испытывает боль при попытке исследователя “раздвинуть” таз, оттягивая передние части гребней подвздошных костей от средней линии (симптом Ларрея) (см. рис. 19). Предлагая больному повернуться на бок, отмечаем, что он, с трудом выполняя это движение, обязательно поддерживает здоровой ногой поврежденную (симптом Габая). При отрывном переломе передне-верхней ости подвздошной кости, помимо локальной боли и гематомы, наблюдается симптом “заднего хода” Лозинского. В случае двойного вертикального перелома таза Вуалемье, Нидерля, Мальгеня выявляется кажущееся укорочение конечности вследствие смещения латерального отломка вместе со всей нижней конечностью кверху. Величину смещения определяют по отстоянию передне-верхних остей от средней линии тела, по расстоянию от края мечевидного отростка грудных до названных остей поврежденной кости (рис. 45). Асимметрия таза может быть подтверждена с помощью линий Шумахера. В норме линии, проходящие от большого вертела через передне-верхнюю ость на брюшную стенку, пересекаются по средней линии живота выше пупка. Болезненное и рефлекторное напряжение мышц в надлобковой области вызывают не только переломы переднего полукольца таза, но и разрывы уретры, мочевого пузыря. В этих случаях изменяется окраска кожи в промежности и над лобком, нарастает тестоватый отек тканей. Больной испытывает болезненные и безрезультатные позывы к мочеиспусканию. Повреждения мочевыделительного тракта и других внутренних органов могут возникать даже при изолированных переломах таза. Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря и кишечника сопровождаются быстрым нарастанием симптомов перитонита. Кровотечение или уретроррагия (выделение капелек крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала) свидетельствуют о повреждении уретры. Последующее ретроградное введение контрастного вещества и рентгенография помогают уточнить диагноз. В процессе обязательного ректального исследования можно обнаружить локальную болезненность в зоне перелома тазовых костей, наличие крови в просвете кишки, свидетельствующее о повреждении ее стенки. При разрывах уретры предстательная железа легко смещается или вовсе недоступна пальпации. Уточнить характер перелома тазовых костей позволяет рентгенография. Повреждения сосудов. Частота повреждений сосудов (аорты и ее ветвей) при травмах этой локализации составляет 15-25% от всех сосудистых повреждений; она колеблется от 5% при закрытых травмах и до 95% при проникающих. Половину всех травм составляют повреждения дистального сегмента аорты и подвздошных артерий. Диагностика, лечебная тактика при закрытых и открытых повреждениях часто различные; они неодинаковы и для осложнений и прогноза. В первом случае диагностика почти всегда очевидна; во втором - использование инструментальных исследований необходимо во всех случаях, если позволяют показатели гемодинамики и состояние пациента. В случаях тяжелых травм имеются трудности в лечении и прогноз зависит от трех важных условий: во-первых, организации - времени (или быстроты) оказания помощи, обеспечения противошоковых мероприятий и перевода, при необходимости, в операционную, где параллельно выполняются реанимационные мероприятия и гемостаз;
во-вторых, субъективного фактора (состояния пациента) – наличия ассоциированных повреждений внутренних органов, при которых оценивается риск всегда опасного для сосудистой хирургии инфицирования; в-третьих, объективных факторов, обеспечивающих успех срочной хирургии,– необходимых материалов (протезы, шовный материал, инструментарий), квалификации и опыта специалиста.
Необходимо отметить, что сосудистые повреждения в брюшной полости могут быть изолированные, ассоциированные и часто могут “маскироваться” под повреждения других внутренних органов. Диагностика. Основные признаки повреждения магистральных сосудов брюшной полости ассоциируются всегда с тяжелым геморрагическим шоком и очень часто, до 60% случаев, с повреждением висцеральных органов, являющимся следствием травмы сосуда (отсутствие периферического пульса, гематурия, ишемия кишечника и пр.). Пациент в состоянии коллапса при отсутствии наружного массивного кровотечения является жертвой, прежде всего, абдоминальной травмы. Необходимо в этом случае начать введение в одну из магистральных вен восполняющих объем циркулирующей крови (ОЦК) растворов, определить группу крови и начать восполнение эритроцитов или вливание цельной крови, так как кровопотеря может быть значительной и повлечет за собой понижение температуры тела пострадавшего и другие нарушения. Перфузия растворов осуществляется через вены верхних конечностей или катетеризированную центральную вену (подключичную или лучше внутреннюю яремную) и никогда не выполняется через вены нижних конечностей, т.к. во время вмешательства в животе центральные вены могут быть пережаты. У пострадавших в состоянии шока могут использоваться противошоковые комбинезоны (применяемые при проведении противошоковых мероприятий скорой помощью в США), улучшающие устойчивость организма к коллапсу из-за уменьшения сосудистого объема и централизации крови. В этом случае возможны два варианта. I. Пострадавший не реагирует на противошоковые мероприятия и остается в состоянии шока. Наиболее вероятно, что внутреннее кровотечение продолжается и требуется его остановка. Целесообразна транспортировка пострадавшего в операционную, выполнение лапаротомии и гемостаза; при тяжелой кровопотере, отсутствии улучшения состояния пациента и продолжающемся падении артериального давления возможно временное высокое пережатие аорты в брюшной полости. Допускаются экстренная левосторонняя боковая торакотомия (в операционной или в палате реанимации) и пережатие нисходящей аорты. Эта манипуляция идентична рекомендациям для экстренной остановки кровотечения при разрывах аневризмы абдоминального или торакоабдоминального сегмента аорты. Возможен и непрямой, но тоже эффективный путь остановки кровотечения путем проведения через бедренную артерию обтурационного катетера большого диаметра типа Фогарти с целью блокирования аорты на уровне диафрагмы. В этом случае, конечно, необходимо скорейшее принятие мер по устранению основной причины кровотечения. Эти мероприятия выполнимы под местной анестезией в операционной или в палате реанимации в течение 5-7 минут, однако также зависят от материального обеспечения (наличия зонда). Под прикрытием этой временной остановки кровотечения, которая в подавляющем большинстве случаев позволяет улучшить гемодинамику пострадавшего, выполняются лапаротомия, распознавание источника и остановка кровотечения. При сохраняющемся, несмотря на закрытие просвета аорты баллоном, кровотечении сразу же выполняют ревизию крупных сосудов и восстанавливают вначале венозный, а затем и артериальный кровоток. II. Пострадавший быстро реагирует на лечебные мероприятия. В этом случае стабилизируют показатели гемодинамики и предпринимают попытку методически обследовать пострадавшего: выясняют обстоятельства травмы, исследуют раневые каналы, определяют предполагаемые повреждения. Возможно также проведение пункции или промывания полостей, выполнение рентгеновского исследования брюшной полости и грудной клетки. Часто возникает необходимость выполнения внутривенной урографии у пострадавших с закрытой абдоминальной травмой: исследование выполняется обязательно при гематурии и подозрении на повреждения мочевыводящих путей. В случаях неинформативности внутривенной урографии не исключается выполнение артериографии по Сельдингеру с целью уточнения состояния почечных и других висцеральных артерий. Выполнение ультразвукового сканирования также может уточнить наличие или отсутствие повреждений почек. Необходимо еще раз отметить, что эти диагностические мероприятия выполнимы лишь при стабилизации показателей гемодинамики у пострадавшего. Изолированные повреждения подвздошных артерий встречаются в 20% случаев от всех сосудистых травм брюшной полости. При проникающих ранениях подвздошной области могут повреждаться общие подвздошные артерии и их ветви. Раневое отверстие может быть как на передней брюшной стенке, так и на задней поверхности туловища. Летальность обусловлена массивным внутри- или забрюшинным кровотечением и составляет 30-40% от общего числа пострадавших с такими повреждениями. Клинически ранения проявляются коллапсом и у одной трети пострадавших исчезновением дистального пульса. В такой ситуации при оказании помощи важным является быстрая гемотрансфузия. В случае стабилизации артериального давления, при наличии признаков повреждения других органов малого таза, в частности, гематурии или анурии, необходимо выполнить внутривенную урографию. Если проведением интенсивной инфузионной терапии не удается стабилизировать состояние пострадавшего, в дальнейшем срочные лечебные мероприятия целесообразно проводить в операционной (эксплоративная лапаротомия, гемостаз). Остановка кровотечения может быть осуществлена пережатием аорты ниже отхождения почечных артерий (надавливанием кулаком ассистента или инструментом), далее введением баллонного обтурационного катетера в проксимальный и дистальный концы поврежденного магистрального сосуда либо пережатием селективно подвздошных артерий с обеих сторон. После остановки кровотечения оцениваются возможные повреждения тонкого, толстого кишечника и мочевых путей. Восстановление целостности сосудов возможно почти всегда при отсутствии инфицирования наложением бокового или циркулярного шва, а также протезированием. Если имеется сочетанное повреждение кишечника, восстановление целостности сосудов целесообразно выполнить с использованием собственной вены пострадавшего либо искусственного протеза. Причем в таких случаях выполняется экстраанатомическое шунтирование (подмышечно-бедренное либо бедренно-бедренное перекрестное). В некоторых случаях при обширных повреждениях общей подвздошной артерии проксимальный ее конец может быть ушит наглухо с транспозицией дистального конца в контрлатеральную общую подвздошную артерию. При переломах костей таза сосудистые повреждения могут быть результатом воздействия костных отломков. Такие повреждения сосудов (артерий и вен) наблюдаются в 15% случаев от всех переломов костей таза. Летальность же составляет от 30 до 50% случаев из-за крайне тяжелой кровопотери.
При всех переломах костей таза, сопровождающихся шоком и формированием ретроперитонеальной гематомы, необходимо выполнять артериографию. Хирургическая тактика избирается в зависимости от тяжести повреждения: при повреждениях магистральных сосудов выполняется реконструкция дистальных ветвей - возможна их эмболизация сразу в момент выполнения артериографии. Такая тактика позволяет в подавляющем большинстве случаев выйти из положения и сохранить жизнь пострадавшему.
ВЫБОР МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ТАЗА Травмы органов опоры и движения занимают второе место среди причин временной нетрудоспособности и третье среди причин инвалидности и смертности. В настоящее время основными причинами переломов костей таза являются ДТП, бытовые, производственные травмы и прочие факторы. Целью нашего исследования явилось изучение результатов и уточнение показаний к оперативным и консервативным методам лечения. Методами исследования являлись: клинический анализ медицинской документации больных с переломами костей таза и анализ рентгенограмм. За 1999 г. нами было обследовано 72 пациента с травмами таза. Переломы переднего отдела таза были у 46, бокового отдела у 19, заднего отдела у 7 пострадавших. Переломы с нарушением непрерывности костей таза были у 34 больных, без нарушения целостности у 24 пострадавших, сочетанные повреждения у 13, переломы с повреждением органов таза, обширными гематомами у 5 пациентов. С травматическим шоком было 24 больных. Блокада по Школьникову-Селиванову при поступлении была проведена 60 пострадавшим. Из 72 пациентов 1 больной умер. Консервативные методики применяются в ситуациях, когда невозможно использование оперативных методов, однако они не лишены недостатков. Преимуществом оперативных методов лечения являются: точная репозиция отломков; сокращение сроков госпитализации; уменьшение инвалидности; плотная адаптация и стабильность отломков; восстановление анатомической формы таза; полноценное сращение и дальнейшая реабилитация больных. Средние сроки госпитализации при консервативном лечении около 24 дней, при металлоостеосинтезе — 25-30 дней, анкерно–спицестержневом методе — 7-8 дней. Консервативными методами не всегда удаётся достигнуть хороших результатов лечения больных с переломами костей таза, а благодаря хирургической методике удаётся достигнуть хороших показателей лечения, сократить сроки госпитализации, уменьшить инвалидность. Список использованной литературы. 1. Учебник по травматологии и ортопедии по ред. Г.С. Юмашева. М, Медицина 1990. 2. Учебник по военно-полевой хирургии, под редакцией проф. Э.А. Нечаева, Санкт-Петербург, ВМА имени Кирова, 1994. 3. Лекции по травматологии, военно-полевой хирургии, 1996-1997.