Паховая грыжа. История болезни

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Ф.И.О. Смирнов Борис Михайлович Пол: мужской Возраст: 68 лет Место жительства: г Кишинев Профессия: пенсионер
Дата госпитализации: 7 сентября 2004 года, 11:00
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS Жалобы на припухлость и тянущую, ломящую, умеренную боль в левой паховой области (грыжу), возникающую при смене метеорологических условий; на затрудненное, учащенное, малыми порциями мочеиспускание вялой струей; на непроизвольное мочеиспускание.
ANAMNESIS MORBI Считает себя больным с 6 мая 2002 года, когда впервые во время осмотра семейным врачом было обнаружено небольшое опухолевидное образование (грыжа) в левой паховой области. В последующие 11 месяцев образование несколько увеличилось, присоединились периодические ломящие, тянущие, умеренные, метеозависимые боли в области грыжи. В связи с этим больной обратился 24 августа 2004 года в поликлинику к хирургу. После амбулаторного обследования больной получил направление в РКБ с диагнозом: «Левосторонняя косая паховая грыжа». Госпитализирован 7 сентября в плановом порядке в хирургическое отделение. Больной отмечает появившееся около 1-2-х лет затрудненное, учащенное, малыми порциями мочеиспускание вялой струей, непроизвольное мочеиспускание. К урологу не обращался. ANAMNESIS VITAE Родился в 1937 году. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 6-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. Закончил 8 классов. После школы пришлось работать пахарем в колхозе в течении 3 лет. В 18 лет, был призван в армию- на флот. Служил до 1963 года. Затем работал на кож-заводе. Питание регулярное-3 раза в день, нормальное.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ Женат, имеет сына; дочка умерла.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ Сын здоров. Дочка умерла от сердечно-сосудистой патологии. Наследственность по материнской и отцовской линии не отягощена.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы отрицает. Два года состоял на учете в тубдиспансере после двухмесячного лечения по поводу туберкулеза легких. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции не производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел.
ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергался.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Перенес детские инфекции. ОРВИ, ангина.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ Курит 1 пачку на два дня. Алкоголь употребляет умеренно.
ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ Группа крови: О(ï); Rh(-)-отрицательный. Гемотрансфузии раньше не производились.


АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ Пенсионер.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ОБЩИЙ ОСМОТР Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Астенического типа телосложения, нормального питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермаграфизм белый, нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина складки на уровне пупка 4 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 170 см, вес 72 кг. Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля, Штельвага отрицательны.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация Пульс симметричный, частотой 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сосудистая стенка на а. Radialis вне пульсовой волны не пальпируется. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая. Верхушечный толчок пальпируется на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный.
Перкуссия Границы относительной сердечной тупости: Правая-в 4-м межреберье на 1.5 см кнаружи от правого края грудины; Верхняя-на уровне 3-го ребра по l. parasternalis sinistrae; Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины в 4-ом межреберье; Верхняя-на уровне 4-го ребра по l. parasternalis sinistrae; Левая-на 2 см кнутри от l. medioclavicularis в 5-ом межреберье. Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-ом и 2-ом межреберьях.
Аускультация Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные, звучные, соотношение тонов сохранено. Шумов нет. Артериальное давление 150/90 мм рт. ст.


ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Пальпация Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
Перкуссия Топографическая перкуссия. Нижние границы правого легкого: по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 8 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого: по l. parasternalis- ------- по l. medioclavicularis- ------- по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 9 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см Сравнительная перкуссия: Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Аускультация Над всеми точками аускультации выслушивается везикулярное дыхание. В легких хрипов нет.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, варикозных коллатералей брюшной стенки не отмечается. Видимая перистальтика кишечных петель и желудка отсутствует.
Пальпация Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
Прямая кишка Кожа вокруг анального отверстия не изменена. Болезненности при прохождении пальца не обнаружено; тонус сфинктера сохранен. Стенки кишки нависают умеренно, безболезненны. Определяется несколько увеличенная, плотной консистенции предстательная железа. Дольчатость железы сохранена.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки и проекции мочеточников не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, времени и пространстве. Сон и память не нарушены. Со стороны двигательной и чувствительной сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки D=S, живо реагируют на свет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС При пальпации в левой паховой области определяется опухолевидное выпячивание. В положении стоя размером 4*4*3 см в диаметре. Образование мягко-эластической консистенции выступает из-под наружного кольца пахового канала. По отношению к элементам семенного канатика лежит кпереди и кнаружи. Легко вправляется. Безболезненное. Симптом кашлевого толчка положительный. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Больной Смирнов Борис Михайлович поступил на 2-ое хирургическое отделение с диагнозом: Левосторонняя косая паховая грыжа. При пальпации в левой паховой области определяется опухолевидное выпячивание размером 4*4*3 см в диаметре. Мягко-эластической консистенции. Выступает из-под наружного кольца пахового канала. По отношению к элементам семенного канатика лежит кпереди и кнаружи. Легко вправляется. Безболезненное. Симптом кашлевого толчка положительный. Предварительный диагноз: Вправимая косая паховая грыжа слева.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО Лабораторные исследования: 1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоз) или выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), так как может быть воспаление как самого грыжевого мешка и его содержимого, так и могут присутствовать очаги хронической инфекции, которые опасны в послеоперационном периоде. Также нас интересует нет ли заболеваний крови- это также может ухудшить прогноз лечения. 2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз, количества сахара, электролитов, для выявления сопутствующих заболеваний и предупреждения осложнений при общем обезболивании и в послеоперационном периоде. 3. Анализ мочи. Назначаем для выявления сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы. Инструментальные исследования: 1. ЭКГ. Назначаем с целью выявления патологии в работе сердца, так как больной предстоит большая нагрузка на сердечно-сосудистую систему во время операции. 2. УЗИ органов брюшной полости. Информативно - дает данные о состоянии печени, портальной вены, селезенки, почек и других органов брюшной полости. Консультации: Консультация уролога.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И Результаты лабораторных исследований: 1. Клинический анализ крови. Эритроциты- 3,8х10^12/л Hb- 138 г/л Цвет. показатель- 0,98 Лейкоциты- 5,7х10^9/л палочкоядерные- 2% Сегментоядерные- 56% Лимфоцитов- 25% Моноцитов- 3% эозинофилов- 4% Тромбоциты- 210х10^9/л CОЭ- 6 мм/ч 2. Анализ мочи. Цвет светло-желтый Белок 0 Прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уробилин (-) Уд. вес 1020 Желч. пигменты (-) Лейкоциты единичные в поле зрения Эпителий плоский единичный в поле зрения КОНСУЛЬТАЦИЯ УРОЛОГА Жалобы на затрудненное, учащенное мочеиспускание, появившееся около 1-2-х лет. Per rectum: простата незначительно увеличена в размерах, шаровидной формы, с ровными контурами, обычной консистенции. Слизистая кишки подвижная. Диагноз: Аденома простаты I степени. Рекомендовано: Диспансерное наблюдение по месту жительства.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальная диагностика косой паховой грыжи не так уж сложна. Наличие грыжевого выпячивания, пальпация грыжевых ворот, вправимость грыжевого содержимого, определение положительного симптома кашлевого толчка часто дают исчерпывающие данные, говорящие в пользу грыжи. Но есть заболевания, которые дают похожую симптоматику. Так дифференциальный диагноз нужно проводить с паховым лимфаденитом. Главное в их дифференцировки- исследование локального статуса. Так при грыжах выявляются характерные ее симптомы: увеличение выпячивания в положение стоя и при повышении внутрибрюшного давления, определение при пальпации выпячивания в основном образований эластической консистенции; особую важность имеет вправимость содержимого грыжевого мешка, положительный симптом кашлевого толчка, и конечно же один из наиболее характерных признаков- пальпация грыжевых ворот. Все эти симптомы определяются у больного. А для пахового лимфаденита характерно постоянство размеров в любом положении тела, невправляется. Паховый канал не расширен. Отсутствует симптом кашлевого толчка. Нередко выражено покраснение кожных покровов, повышена температура тела, пальпация опухоли болезненна. В принципе на основании объективного исследования больного можно полностью провести дифференцировку и поставить окончательный клинический диагноз.
Таким образом мы можем исключить у больного паховый лифаденит.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Больной Смирнов Борис Михайлович поступил в хирургическое отделение с диагнозом: Левосторонняя косая паховая грыжа. При пальпации в левой паховой области определяется опухолевидное выпячивание размером 4*4*3 см в диаметре. Мягко-эластической консистенции. Выступает из-под наружного кольца пахового канала. По отношению к элементам семенного канатика лежит кпереди и кнаружи. Легко вправляется. Безболезненное. Симптом кашлевого толчка положительный. Ректально простата незначительно увеличена в размерах, шаровидной формы, с ровными контурами, обычной консистенции. Дольчатость железы сохранена. Слизистая кишки подвижная.
Клинический диагноз: Вправимая косая паховая грыжа слева. Аденома простаты I степени. СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Устранить грыжу можно только оперативным путем. Применение бандажа является паллиативным мероприятием. Оно показано только в тех случаях, когда по той или иной причине операция не может быть произведена, например в старческом возрасте, при неподдающихся коррекции сопутствующих заболеваниях, у онкологических больных, при беременности. Допускается временное ношение плотного бандажа в период предоперационной подготовки при больших и очень больших вентральных грыжах. При невправимых грыжах бандаж противопоказан. Основным принципом оперативного лечения грыж живота является индивидуальный, дифференцированный подход к выбору методов грыжесечения. При решении этой задачи необходимо учитывать форму грыжи, ее патогенез, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта. Выбор метода лечения при косых паховых грыжах зависит от величины грыжи, стадии развития грыжи, выраженности клинических симптомов, наличия осложнений, общего состояния больного и его возраста. Показания - наличие грыжи. Если имеются местные или общие симптомы, то после всестороннего обследования больных необходимо произвести операцию. Выбор объема вмешательства зависит от величины грыжи, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний брюшной полости. Противопоказания - старческий возраст, сопутствующие тяжелые соматические заболевания, онкологические заболевания других органов, беременность. Предоперационный период: Продолжительность и интенсивность предоперационной подготовки зависят от формы, величины и размера грыжи, наличия или отсутствия ее осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста больного и планируемого обезболивания. Вечером накануне операции ставят очистительную клизму, а утром сбривают волосы на поверхности живота и лона. Когда плановую операцию необходимо проводить под общим обезболиванием, нужно оценить функциональные показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для этого производят ЭКГ, спирографию, биохимическое исследование крови, коагулограмму. Особую важность приобретает предоперационная подготовка у больных с обширными и гигантскими грыжами. В этих случаях при плановых операциях следует проводить длительную, в течении 2-3 недель, а иногда и 1-2 месяцев, адаптацию больного к перемещению значительного объема кишечника из полости грыжевого мешка в брюшную полость. Это достигается применением плотного бандажа в сочетании с разгрузочной диетой. Основные этапы грыжесечения. Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом- пластикой пахового канала. Остальные этапы операции производятся однотипно. Первый этап- доступ к паховому каналу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее ее на 2 см, от передневерхней подвздошной ости до симфиза. После рассечения кожи и подкожной клетчатки осуществляют тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы полностью освобождается от жировой ткани. Затем через наружное отверстие в паховый канал вводят зонд Кохера, по которому рассекают переднюю стенку канала. Образовавшиеся лоскуты апоневроза захватывают зажимами и с помощью тупфера отделяют от подлежащих тканей, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Второй этап- выделение из окружающих тканй и удаление грыжевого мешка. Вначале расслаивают оболочку семенного канатика, и среди его элементов обнажается грыжевой мешок. Для облегчения поисков грыжевого мешка просят больного натужиться или покашлять. Мешок при этом за счет выхождения органов хорошо контурируется. Взяв стенку грыжевого мешка на зажимы Бильрота, начинают выделять его из окружающих тканей- отделяют элементы семенного канатика осторожно и бережно. Выделение грыжевого мешка должно быть полным. После рассечения грыжевогог мешка органы, находящиеся в нем, вправляют в брюшную полость. Прошивание шейки мешка производят или снаружи, или изнутри кисетным швом, но обязательно под контролем зрения. Третий этап- ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении. Этот важный этап до настоящего времени практически почти не применяется. Ушивание глубокого пахового отверстия удобно производить по способу Иоффе: на верхний и нижний края медиального отдела глубокого пахового отверстия накладывают зажимы. Под зажимами атравматической иглой отверстие ушивают обвивным швом до необходимого диаметра. Последними стежками прошивают и оболочку семенного канатика. Четвертый этап- пластика пахового канала. Существует множество способов пластики пахового канала, и поэтому остановлюсь лишь на двух: по способу Мартынова и по способу Кукуджанова. Послеоперационный период: При неосложненных формах грыж помимо введения обезболивающих средств и ухода за раной, какого-либо другого лечения обычно не проводят. . Общим мероприятием для всех больных является профилактика гнойных осложнений послеоперационной раны. В послеоперационном периоде необходимо применять: 1.ежедневные перевязки и пункции с целью удаления серозно-геморрагического отделяемого из подкожной клетчатки, плотное бандажирование живота; 2.парентеральное применение антибиотиков; 3.пероральное введение сульфаниламидов, салицилатов, витаминов; 4.применение физиотерапевтических процедур (УФО, СМТ, УВЧ-терапия и индуктотермия).







ДНЕВНИК Дата Текст дневника Назначения 7.09 Жалобы на затрудненное, учащенное, малыми порциями мочеиспускание вялой струей; на непроизвольное мочеиспускание. Состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд/мин. АД 150/90 мм. рт.ст. Язык влажный, чистый, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме. Режим 3. Диета 5.Ан. крови, ан. Мочи, ан. Кала на яг, реакция Вассермана, флюорография. Группа крови. Биохимический ан. крови. ЭКГ. УЗИ органов брюшной полости. Консультация уролога. 9.09 Жалобы на затрудненное, учащенное, малыми порциями мочеиспускание вялой струей; на непроизвольное мочеиспускание. Состояние удовлетворительное. Пульс 74 уд/мин. АД 140/80 мм. рт.ст. Язык влажный, чистый, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме. Больной готовится к выписке на 10.04 ЭПИКРИЗ Больной x поступил на 2-ое хирургическое отделение с диагнозом: Левосторонняя косая паховая грыжа. При пальпации в левой паховой области определяется опухолевидное выпячивание размером 4*4*3 см в диаметре. Мягко-эластической консистенции. Выступает из-под наружного кольца пахового канала. По отношению к элементам семенного канатика лежит кпереди и кнаружи. Легко вправляется. Безболезненное. Симптом кашлевого толчка положительный. Ректально простата незначительно увеличена в размерах, шаровидной формы, с ровными контурами, обычной консистенции. Дольчатость железы сохранена. Слизистая кишки подвижная. Был поставлен клинический диагноз: Вправимая косая паховая грыжа слева. Аденома простаты I степени. Аденома предстательной железы I степени является относительным противопоказанием к оперативному лечению.
Рекомендовано: Ношение плотного бандажа на нижнюю часть живота. Диспансерное наблюдение и лечение по месту жительства у уролога. Диагноз: Вправимая косая паховая грыжа слева. Аденома простаты I степени.