Острый бронхит является очень распространенным заболеванием, составляя 1.5% всех заболеваний и 34.5% болезней органов дыхания.
Этиология. Ведущим фактором возникновения бронхита является вирусная инфекция и бактериальная инфекция. Нередко к вирусной инфекции вследствие снижения сопротивляемости организма присоединяется вторичная бактериальная инфекция, вызываемая стрептококками, стафилококками и условно патогенной микрофлорой верхних дыхательных путей. К предрасполагающим факторам, способствующим возникновению острого бронхита, следует отнести переохлаждение, прием алкоголя и курение.
Способствует возникновению бронхита и наличие очаговой инфекции – синусита, тонзиллита, а также нарушение носового дыхания, которое приводит к недостаточному согреванию вдыхаемого воздуха и плохому очищению его от пыли и микроорганизмов.
Увеличение частоты острых бронхитов происходит при ослаблении реактивности организма в результате перенесенных тяжелых заболеваний, операций, а также при нерациональном, бедном витаминами и белками питанием. Одним из дополнительных факторов, способствующих возникновению бронхита, является сенсибилизация организма бактериальными антигенами.
Кроме того, причиной развития острого бронхита в некоторых случаях может быть вдыхание токсических веществ – паров кислот и щелочей, ядовитых газов, раздражающей бронхи пыли, а также воздействие переохлажденного или горячего воздуха.
Острые бронхиты также могут возникать вторично, т.е. на фоне острых инфекционных заболеваний( корь, коклюш, брюшной тиф, и др.) либо на фоне острых нарушений кровообращения и обмена веществ(уремия, желтуха и т.д.).
Патогенез. При остром бронхите различают две стадии развития заболевания. Первая фаза носит название реактивно-гиперемической, или нервно-рефлекторной. Во время этой фазы в результате воздействия патогенных факторов рефлекторно возникают патологические сосудистые рефлексы , которые приводят к нарушения кровообращения в стенке бронха и развитию активной венозной гиперемии его слизистой оболочки. Вследствие венозного стаза увеличивается выделение слизи, снижается барьерная роль реснитчатого эпителия, нарушается моторная и эвакуаторная функция бронхов. Вторая фаза развития острого бронхита – инфекционная, обусловлена воздействием патогенных микроорганизмов.
Патоморфология. Для острого бронхита чаще всего характерно катаральное воспаление слизистой оболочки бронхов, которое проявляется ее гиперемией и отеком вследствие расширения сосудов и переполнения их кровью. Поверхность слизистой оболочки бронхов покрыта серозным, слизистым и или слизисто-гнойным экссудатом. В клетках ресничного эпителия возникают дегенеративные процессы, происходит его метаплазия – превращение в ороговевающий многослойный сквамозный эпителий.
Повышенная секреция слизи бокаловидными клетками приводит к нарушению проходимости мелких бронхов и бронхиол, при полной их закупорке возникают ателектазы соответствующих участков легкого, при наличии вентильного механизма появляется эмфизема. В зависимости от характера воспалительного процесса острые бронхиты делят на катаральные, слизистые, слизисто-гнойные, гнилостные, фибринозные, геморрагические и некротические, обычно встречаются первые три формы.
При легких формах острого бронхита после выздоровления слизистая оболочка бронхов полностью восстанавливается. При тяжелых формах воспалительный процесс может захватывать все слои стенки, особенно в области бронхиол и мелких бронхов. В ряду случаев воспаление распространяется на паренхиму легкого и возникает острая пневмония (бронхопневмония). Источником развития острой пневмонии могут быть также инфицированные мелкие ателектазы.
Классификация. В основу существующей классификации острого бронхита положен этиологический принцип. Согласно этой классификации все острые бронхиты делят на следующие группы: 1). Инфекционные, вирусные, бактериальные, вирусно-бактериальные; 2). Острые токсические эндогенной или экзогенной природы; 3). Острые бронхиты от воздействия пылевых и термический факторов, к которым обычно присоединяется инфекция.
По патогенезу различают первичный и вторичный острые бронхиты.
По протяженности почти все острые бронхиты диффузного характера; сегментарные бронхиты обычно являются компонентом клиники острого локального воспалительного процесса, например острой пневмонии. Самостоятельным заболеванием сегментарные бронхиты бывают очень редко. В зависимости от уровня поражения воздухоносных путей выделяют трахеобронхиты, бронхиты с преимущественным поражением бронхов среднего калибра и бронхолиты.
Степень выраженности проявлений заболевания определяет форму острого бронхита – легкую, средней тяжести и тяжелую.
По функциональному признаку острые бронхиты можно разделить на необструктивные и обструктивные; т.е. с нарушением проходимости бронхов.
Клиника. Клиническая картина острого бронхита включает симптомы общей интоксикации и симптомы поражения бронхов. К явлениям общей интоксикации можно отнести общую слабость, боль в мышцах спины и конечностей, ломота, небольшой озноб. Температура тела часто повышается до субфебрильных цифр на несколько дней; возможно течение заболевания без температурной реакции.
Остры бронхит обычно начинается с насморка, охриплости голоса, першения в горле. Нередко в начале заболевания отмечаются чувство саднения за грудиной, сухой болезненный кашель, усиливающий ощущение жжения, в результате воспаления слизистой оболочки трахеи. Мокрота в этот период заболевания скудная и вязкая. Иногда присоединяется боль в грудной клетке, обусловленная спастическим сокращением диафрагмы при кашле и значительном напряжении мышц грудной клетки.
При распространении воспалительного процесса на бронхи уменьшаются симптомы раздражения верхних дыхательных путей, увеличивается количество и изменяется характер мокроты – она становится менее вязкой и легче отхаркивается, часто приобретает слизисто гнойный характер. Появление мокроты приводит к улучшению общего состояния, так как болевые ощущения в горле и трахее уменьшаются.
Перкуторный звук над легкими не изменен. При аускультации отмечается жесткое дыхание с обильным количеством хрипов, как правило сухих. При наличии вязкого секрета в крупных и средних бронхах возникают басовые жужжащие хрипы. В том случае, когда секрет накапливается в мелких бронхах и менее вязкий по своей консистенции, выслушиваются свистящие хрипы высокого тембра. При скоплении жидкой мокроты в мелких бронхах на вдохе и выдохе могут появляться малозвучные влажные хрипы в нижних отделах легких.
Тяжесть течения острого бронхита в основном определяется степенью обструкции бронхов, которая обусловлена целым рядом факторов. Это, в первую очередь, сенсибилизация стенок бронхов бактериальными аллергенами, рефлекторный спазм бронхов в результате острого воспалительного процесса в верхних дыхательных путях и бронхах, отек слизистой оболочки бронхиол и закупорка их слизью. Воспаление бронха и местная гипоксия вследствие нарушения микроциркуляции приводят к подавлению функции бета-рецепторов, что, в свою очередь, является наиболее частой непосредственной причиной нарушения проходимости бронхов.
Обструкция бронхов клинически проявляется одышкой, значительно усиливающейся при физической нагрузке, затруднением выдоха и постоянными свистящими сухими хрипами, упорным приступообразным кашлем, который сопровождается усилением одышки. При перкуссии легких можно обнаружить коробочный оттенок перкуторного звука вследствие развития острой эмфиземы.
При остром бронхите рентгенологические изменения, как правило, отсутствуют. При обструкции бронхов на рентгенограмме наблюдаются признаки эмфиземы – повышение прозрачности легочных полей и ограничение подвижности диафрагмы, очаговые или пластические ателектазы.
Вследствие одышки увеличивается МОД, уменьшается индекс Тиффоно и МВЛ . эти нарушения являются более стойкими, чем другие симптомы острого бронхита.
Со стороны крови отмечается лейкоцитоз, незначительный сдвиг лейкограммы влево, иногда увеличивается СОЭ.
Острые явления держаться в течение нескольких дней и проходят в течение недели. При наличии обструкции течение острого бронхита приобретает затяжной характер, он может продолжаться в течение нескольких недель. Нарушения проходимости бронхов могут сохраняться у 10% больных на протяжении года после исчезновения катаральных явлений и способствовать развитию хронического бронхита.
К осложнениям острого бронхита относятся, помимо пневмоний, отит, при тяжелом течении – острая дыхательная недостаточность и недостаточность сердца.
Клинические особенности бронхитов различной этиологии. Характерной особенностью гриппа является наличие выраженной интоксикации, которая проявляется адинамией, сильной головной болью, особенно в надглазничной области и висках, ломотой и разбитостью во всем теле, быстрым повышением температуры тела до 39-40 С. В первые 1-2 дня заболевания симптомы бронхита отсутствуют, отмечается затруднение носового дыхания и сухой болезненный кашель с саднением и болью за грудиной вследствие вовлечения в воспалительный процесс трахеи. Затем появляются слизистые выделения из носа, влажный кашель; в мокроте могут встречаться прожилки крови. Очень часто наблюдается фарингит, проявляющийся гиперемией небного язычка, задней стенки глотки, небных дужек и миндалин, иногда отмечаются кровоизлияния. Для бронхита, возникшего на фоне гриппа, характерны некротические и дегенеративные изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов большого и среднего калибров; нередко бронхит протекает по типу панбронхита с выраженным перибронхитом. В развитии острого бронхита имеет существенное значение присоединение вторичной микрофлоры.
При исследованиях крови можно выявлять лейкопению со сдвигом влево, иногда – моноцитоз. Диагноз гриппа подтверждается наличием эпидемиологической обстановки, а также специальными лабораторными исследованиями.
По данным литературы, у 20-73% больных, страдающих острой респираторной инфекцией аденовирусной этиологии, наблюдаются клинически выраженные бронхиты. Аденовирусному заболеванию свойственно наличие резко выраженного экссудативного компонента с вовлечением в патологический процесс слизистой оболочки дыхательных путей и глаз, реакцией лимфоидной ткани. Диагностическим симптомом, позволяющим распознать природу бронхита, является наличие конъюнктивита, чаще одностороннего. Общее состояние больных почти не нарушено, интоксикация небольшая, хотя повышение температуры тела может быть довольно длительным ( до 7-10 дней). Острый бронхит может возникать на любом этапе развития заболевания. Вследствие свойственного аденовирусной инфекции экссудативного характера воспаления слизистые оболочки набухшие и бледнее, отмечается фарингит, ринит с обильным серозным отделяемым, тонзиллит в виде лакунарной или фолликулярной ангины, что является также отличительным признаком заболевания.
Трахеобронхит при парагриппе выражен в сравнительно легкой степени. Наиболее характерным симптомом парагриппа является распространение воспалительного процесса на слизистую оболочку гортани с развитием ларингита и появление охриплости, вплоть до афонии. Ринит – постоянный симптом заболевания. Спустя 2-3 дня от начала заболевания могут наблюдаться диспепсические явления. Парагрипп отличается постепенным началом, и, как правило, небольшим повышением температуры тела. Состояние больных обычно тяжелое, так как проявления токсикоза кратковременны.
При остром респираторном заболевании, вызванном респираторно – синцитиальным вирусом; чаще всего поражаются нижние отделы дыхательных путей, особенно у детей. Изменения со стороны верхних отделов выражены незначительно, хотя заболевание часто начинается с воспаления слизистой оболочки носа, сопровождающегося скудными выделениями. Респираторно-синцитиальный вирус оказывает первичное повреждающее действие на эпителий слизистой оболочки бронхов и клетки альвеол, отчего его иногда называют бронховирусом. Развитию бронхита способствует присоединение вторичной инфекции. Вследствие частого поражения мелких бронхов и даже бронхиол одним из наиболее типичных симптомов заболевания является затруднение дыхания, иногда даже удушье, возникающее в начале болезни и продолжающееся 3-4 дня. Общие симптомы интоксикации умеренные, заболевание возникает остро, у половины больных температура может быть субфебрильной или нормальной; некоторое повышение ее может наблюдаться в более поздние сроки болезни.
Для острых респираторных инфекций, вызываемых микоплазмой пневмонии, характерно поражение всех отделов дыхательных путей в преимущественным вовлечением мелких бронхов, поэтому бронхит является частым и основным проявлением болезни. Клиническая картина не отличается какими-либо выраженными особенностями, тем более, что в 55-77% случаев микоплазма пневмонии ассоциируется с другими респираторными вирусами, вызывая заболевания смешанной этиологии. Как свидетельствует само название возбудителя, бронхиты микоплазменной этиологии очень часто осложняются пневмонией.
Частое развитие острого бронхита при кори обусловлено особой тропностью вируса к органам дыхания. Бронхит возникает в начале заболевания и является одним из основных и наиболее типичных симптомов заболевания, вследствие чего этот период носит название катарального. В период появления коревой сыпи симптомы бронхита и острого ринита усиливаются, нередко присоединяется бронхопневмония.
Бронхит при кори часто обусловлен сопутствующей бактериальной инфекцией. При тяжелом течении бронхита в воспалительный процесс могут вовлекаться все слои стенки бронха с развитием перибронхита, который в дальнейшем служит основой для развития хронических неспецифических заболеваний легких.
Острый бронхит является также характерным симптомом коклюша. Вирус коклюша вегетирует в слизистой оболочке верхних дыхательных путей , избирательно поражая сосуды легких. В клинике коклюша выделяют три периода. Первый период – катаральный, проявляется нарастанием симптомов бронхита и не имеет специфических особенностей. Второй период называется конвульсивным, приступы кашля возникают внезапно в виде пароксизмов и сопровождаются репризами. В третьем, терминальном, периоде явления бронхита проходят.
При дифтерии бронхит носит характер псевдомембранозного, ему часто сопутствует нарушение дыхания.
При краснухе бронхит бывает часто, но он не имеет каких-либо характерных особенностей.
Кроме того, острый бронхит иногда может наблюдаться при таких заболеваниях как сыпной, брюшной и возвратный тифы, паратифы, мононуклеоз, полиомиелит, бруцеллез, геморрагическая лихорадка, токсоплазмоз и др.
Острые бронхиты так же могут возникать при вдыхании большого количества неорганической пыли, особенно оксидов кремния, а также пыли растительного и животного происхождения. Как правило, пылевые бронхиты протекают с очень скудной симптоматикой, что иногда позволяет считать их течение первично хроническим. Определенную роль в происхождении пылевых бронхитов играет сенсибилизация организма пылевыми антигенами.
Аллергический острый бронхит характеризуется выраженными приступами удушья вследствие остро развивающегося нарушения проходимости бронхов при вдыхании респираторных аллергенов. Часто аллергический бронхит возникает при инфицировании верхних отделов дыхательных путей или при воздействии бактериальных антигенов. Приступообразный кашель сопровождается выделением светлой стекловидной мокроты, в которой содержаться эозинофильные гранулоциты, кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана.
Фибринозный бронхит характеризуется отложением в просвете бронха фибрина и густой слизи в виде слепка бронха. При остром течении заболевания ведущими симптомами являются лихорадка с ознобом, боль в груди, кашель, выраженная одышка. Заболевание распознают по откашливаемым слепкам бронха, в состав которых, помимо густой слизи, входя эозинофильные гранулоциты, кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана. При большом количестве неоткашливающихся слепков может наступить смерть от удушья.
Характерным проявлением бронхита, вызываемым вдыханием токсических газов, является лариногоспазм, удушье, стеснение в груди и мучительный кашель. Вследствие выраженного обструктивного синдрома остро возникает эмфизема легких, проявляющаяся обилием свистящих и жужжащих хрипов. Быстро развивается бронхиолит, сопровождающийся синей, а затем серой асфиксией. Обязательно присоединяется вторичная инфекция, которая сопровождается нарастанием интоксикации и повышением температуры тела.
При ожоге легких, вызываемом вдыханием горячего воздуха, в результате глубокого поражения слизистой оболочки бронхов с отложением на них фибринозных масс возникает острое нарушение проходимости бронхов, которое часто приводит к развитию ателектаза и присоединению сливной пневмонии. Клинически в этом случае помимо высокой температуры тела характерна выраженная дыхательная недостаточность. Ожог бронхов обычно сочетается с ожогом альвеол. Помогает правильной диагностике наличие ожогов лица, особенно крыльев носа.
Острый бронхит вследствие ознобления легких начинается внезапно после сильного охлаждения. Характерно поражение всех отделов дыхательных путей и быстрое развитие бронхиолита. Заболевание проявляется болью в груди и резкой слабостью. Вследствие закупорки бронхиол некротически измененной слизистой оболочкой быстро развиваются эмфизема легких, острая дыхательная недостаточность и острое легочное сердце. Данные аускультации вследствие плохой проходимости бронхов довольно скудные.
Бронхиолит – острое диффузное воспаление бронхиол, лишенных хряща, обычно наблюдается у маленьких детей. У взрослых заболевание возникает при резком ослаблении организма, деформациях грудной клетки или позвоночного столба. Кроме того, бронхиолиты могут возникать при вдыхании воздуха очень низкой или высокой температуры, боевых отравляющих веществ, некоторых ядовитых паров. Бронхиолит является следствием распространения острого воспалительного процесса с бронхов на бронхиолы и редко возникает как первичное заболевание.
Клиническая картина бронхиолита у взрослых характеризуется внезапным повышением температуры до 38 С и более на фоне острого бронхита, у резко ослабленных людей при отсутствии значительного повышения температуры тела может остро развиваться дыхательная недостаточность вследствие закупорки бронхиол воспалительной слизью. Большая степень поражения обуславливает тяжесть состояния, которое усугубляется значительной интоксикацией. Сначала больные возбуждены и беспокойны, по мере нарастания гипоксемии и гиперкапнии появляются сонливость и апатия. Характерны одышка экспираторного характера, выраженный цианоз с сероватым оттенком. Мокроты выделяется мало из-за обструкции бронхов. Пульс частый, мягкий, слабого наполнения. Вследствие нарушения проходимости бронхиол остро возникает эмфизема легких, при этом края легких смещаются книзу, уменьшается их подвижность, перкуторный звук становится коробочным. При аускультации выслушивают ослабленное дыхание, свистящие хрипы, а также в большом количестве мелкопузырчатые влажные хрипы на вдохе и выдохе.
Дифференцируют бронхиолит с милиарным туберкулезом легких на основании данных рентгенологического исследования, при котором в случае туберкулеза обнаруживают в верхних и средних отделах легких преимущественно субкортикально мельчайшие просовидные тени. Острый отек исключают на основании отсутствия пенистой мокроты, высокой температуры тела.
Бронхиолит очень часто сопровождается очаговой пневмонией, которую распознают рентгенологически. Прогноз заболевания неблагоприятный, в терминальном периоде нередко развивается острая недостаточность сердца.
Лечение. При остром бронхите инфекционной этиологии больному показан постельный режим, он должен находиться в хорошо вентилируемом помещении и избегать охлаждения. Рекомендуется обильное теплое питье – чай из липового цвета, чай с малиновым вареньем, «Боржоми» или молоко с содой. При боли за грудиной показаны горчичники на область грудины, межлопаточную область, круговые банки, согревающие компрессы, горчичные ножные ванны.
Для лечения острого бронхита широко применяются салицилаты и другие жаропонижающие средства. (амидопирин, анальгин, фенацетин), часто в сочетании с небольшими дозами кофеина (0.05 – 0.1 г на прием), которые облегчают состояние больного, уменьшают головную боль, чувство ломоты.
При сухом мучительном кашле в начале заболевания назначают кодеин, дионин по 0ю015 г 3-4 раза в день, либексин и глаувент по 1-2 таблетки 3-4 раза в день. Достоинством современных противокашлевых средств является отсутствие наркотического действия и привыкания, кроме того, они не уменьшают количество выделяемой мокроты и обладают слабым антиспастическим действием.
С того момента, как начинает увеличиваться отделение мокроты, отменяют противокашлевые препараты п и назначают отхаркивающие средства: настой травы термопсиса (0.6 – 1.0 : 200.0) по 1 столовой ложке каждые 2-3 часа, раствор натрия йодида 5-10%, который следует принимать по 1 столовой ложке несколько раз в день, желательно после еды; в противном случае его нужно запивать молоком для уменьшения раздражения слизистой оболочки желудка. Широко применяются и другие отхаркивающие средства: настой корня алтея (6.0 – 10.0:200.0), Мукалтин по 1-2 таблетки на прием перед едой несколько раз в день, отвар корня истода (20.0:200.0), препараты из корней солодки, настои корневища и корней девясила, листьев мать-и-мачехи, травы чебреца, плодов аниса, а также натрия бензоат по 0.2-0.3 г на прием несколько раз в день.
Для усиления выделения мокроты путем улучшения дренажной функции бронхов назначают спазмолитики.
Для разжижения слизистого содержимого бронхов используют паровые ингаляции отваров трав – зверобоя, цветков ромашки, листьев эвкалипта, и эфирных масел – анисового, ментолового, эвкалиптового. При хорошей переносимости ингаляций проводят по 15-20 минут несколько раз в течение дня. Температура пара не должна быть слишком горячей, так как возможен бронхоспазм.
При обструкции бронхов назначают адренолитики (эфедрин) и спазмолитики – папаверин, эуфиллин, причем особенно эффективно введение эуфиллина как внутрь, так и в виде внутримышечных и внутривенных инъекций. Иногда для снятия острого спазма бронхов и уменьшения секреции слизи, особенно при бронхиолитах, применяют короткими курсами стероидные гормоны. Преднизолон назначают по 3-4 таблетки в сутки на 5-14 дней. Можно также применять антигистаминные препараты – димедрол, супрастин, тавегил, отрицательной стороной их действия является сухость слизистой оболочки бронхов из-за уменьшения секреции слизи.
Обязателен прием витаминов, особенно аскорбиновой кислоты, по 0.1-0.3 г 3-4 раза в день, ретинола – по 10 мг в сутки, желателен прием витаминных комплексов.
Пожилым и ослабленным людям, особенно с заболеваниями органов кровообращения, назначают сердечные гликозиды, кислород.
При повышении температуры тела и появлении гнойной мокроты применяют сульфаниламидные препараты или антибиотики, чаще всего используют полусинтетические пенициллины, например сочетание ампициллина и оксациллина по 2.0 в сутки на 4 приема.у больных старческого возраста и у ослабленных антибактериальную терапию проводят с целью профилактики пневмонии и при нормальной температуре тела.
При наличии бронхиолита антибактериальную терапию сочетают с назначением 20-30 мг преднизолона или соответствующих доз других стероидных гормонов на 5-7 дней до исчезновения сухих хрипов высокого тембра. Обязательно проводят интенсивную терапию острой недостаточности дыхания и недостаточности сердца.
При лечении острого бронхита можно широко использовать физиотерапевтические методы. При легком течении заболеваниядля восстановления нарушенного кровообращения в слизистой оболочке носовой части глотки, трахеи и бронхов назначают ежедневное ультрафиолетовое облучение ( 1 биодоза0 участка грудной клетки площадью 400-600 см , всего 5-10 процедур. При более тяжелом течении заболевания можно применять индуктотерапию межлопаточной области, диатермию грудной клетки ежедневно или через день, слабо тепловые дозы УВЧ по 10 мин. Хороий эффект наблюдается при применении лампы соллюкс 1-2 раза в день в течение 20-30 мин.
Прогноз. При остром бронхите благоприятный. В большинстве случаев, особенно при катаральной форме, происходит полное выздоровление.
При нарушениях проходимости бронхов острый бронхит может приобретать затяжное течение и переходить в хроническую форму.
Ухудшается прогноз в случае гнойного бронхита, так как после него может остаться фиброзное утолщение стенки бронха, нередко с сужением его просвета.
Бронхиолиты, вызванные вдыханием токсических веществ, а также острые бронхиты при гриппе и кори могут сопровождаться заращением просвета бронха фиброзной соединительной тканью (облитерирующий бронхит). У пожилых и ослабленных людей, особенно при недостаточно интенсивном лечении, может возникнуть острая пневмония, развиться острая дыхательная недостаточность и недостаточность сердца.
Продолжительность временной утраты трудоспособности зависит от тяжести течения бронхита и от наличия обструктивных нарушений. При необструктивном катаральном бронхите длительность временной нетрудоспособности не превышает 5-7 дней, при обструктивном – 2-3 недели.
Профилактика острого бронхита заключается в закаливании организма, предупреждении острых респираторных инфекций, своевременном и настойчивом лечении заболеваний верхних дыхательных путей : ринита, синусита, тонзиллита фарингита и т.д. необходимо удаление полипов, лечение искривления носовой перегородки для улучшения дыхания. Очень большое значение в профилактике острого бронхита имеют такие санитарно-гигиенические мероприятия как борьба с запыленностью и загазованностью, ликвидация влажности, борьба с алкоголизмом и курением.
Список литературы:
1. Вотчал Б.Е. «Бронхиты» терапевтический архив, 1973, т.4,5, №3.
2. Дубилей В.В. «Бронхиты. Этиология, патогенез, диагностика, клиника, лечение и профилактика» Нальчик, «Эльбрус», 1983.
3. Лещинский Л.А. «Бронхиты и воспаление легких», Ижевск , 1985.
4. малая медицинская энциклопедия. Отв. ред. В.Х. Василенко. Т.1 – М.,
« Советская энциклопедия» , 1965.
5. «Профилактика бронхита» Авт. колл. Л.А.Горячкина и др., М., «Знание» ,1987.