Оглавление.
Пояснительная записка
Рецензия
Глава I. Клиническое обследование неврологических больных
Схема клинического обследования
неврологических больных
Субъективное исследование
Объективное исследование
Глава П. Дополнительные методы исследования
1. Рентгенологические методы исследования
2. Электрофизиологические методы исследования
3. Лабораторные методы исследования
4. Офтальмологические методы исследования
5. Оториноларингоневрологические исследование
Глава III. Оформление амбулаторной карты и истории болезни
1. Оформление амбулаторной карты
2. Оформление истории болезни
Приложения:
1. Оценка силы и тонуса мышц, функциональные
пробы на утомление мышц конечностей
2. Патологические рефлексы
3. Исследование некоторых вегетативных функций
4. Менингиальные симптомы
5. Подготовка больного, инструментария и помощь
врачу при проведении люмбальной пункции
Список литературы
Глава 1. Клиническое обследование неврологических больных.
Схема клинического обследования неврологических больных.
А. Субъективное исследование:
1. Паспортная часть.
2 Жалобы больного.
3 Анамнез болезни.
4 Анамнез жизни.
Б. Объективное исследование.
I. Общий статус.
II. Неврологический статус:
1. Функции черепно-мозговых нервов.
2. Двигательные функции.
3. Чувствительность.
4. Вегетативные функции.
5. Менингеальные симптомы.
6. Высшие корковые функции.
Субъективное исследование.
I. Паспортная часть.
Фамилия, имя, отчество бального.
Дата рождения.
Место жительства.
Место работы и профессия.
Дата поступления в клинику.
II. Жалобы больного.
Головная боль, головокружение, шум и тяжесть в голове, тошнота, рвота, ухудшение речи, понижение или отсутствие зрения, слуха, обоняния, вкуса; снижение или отсутствие силы в конечностях, отсутствие или уменьшение объема движений в конечностях и в позвоночнике; боли, чувство онемения и ползания мурашек в туловище и конечностях, понижение или отсутствие чувствительности, общая слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, плаксивость, тревога, страх, плохое настроение, понижение или отсутствие памяти, потеря сознания, обмороки, судороги мышц, плохой сон или бессонница, повышение или понижение артериального давления, повышение температуры тела, озноб, дрожь во всем теле, задержка или недержание мочи и кала, половую слабость и холодность.
Характер расстройств, их локализация, интенсивность и длительность. Факторы усиливающие или уменьшающие расстройства.
III. Анамнез болезни.
Начало заболевания - острое, подострое, постепенное. Точная или приблизительная дата появления расстройств.
Начальные симптомы и условия, при которых они возникли.
Обстоятельства, предшествующие или сопутствующие появлению болезни.
Течение заболевания - прогрессирующее, приступообразное, рецидивирующее. Последовательность возникновения и развития симптомов. Как отражается заболевание на трудоспособность, самообслуживание, передвижение.
Условия и воздействия, ухудшавшие или улучшавшие состояние. Предшествующее лечение и его результаты. Сведения о диагностических
исследованиях в других лечебных учреждениях.
IV. Анамнез жизни.
Краткие биографические сведения в хронологическом порядке от рождения больного до поступления его в клинику: с какого возраста начал ходить, говорить, посещать школу, успеваемость в школе, образование, начало самостоятельной трудовой жизни и дальнейшая трудовая деятельность, профессия, квалификация, стаж работы, условия труда, профессиональные вредности.
Семейный анамнез и наследственность: половая жизнь, с какого возраста, женитьба, замужество; у женщин - начало менструаций беременности, роды, аборты; заболевания у ближайших родственников, наследственность.
Перенесенные заболевания, интоксикации (в т.ч. алкоголизм, наркомании, никотинизм), физические травмы (в т.ч. черепно-мозговая травма, спинномозговая травма, травмы периферических нервов), психические травмы и перенапряжения. Жилищные условия и материальная обеспеченность.
Аллергический анамнез: переносимость лекарственных препаратов, аллергические реакции на них.
Объективное исследование.
I. Общий статус.
Рост, вес, конституция, питание, кожа и слизистые, лимфатические узлы. Состояние внутренних органов: ЧДД, ЧСС, АД.
Состояние сознания: контакт с больным, ориентировка в собственной личности, в месте и времени. Это достигается путем задавания соответствующих вопросов:
- “Как Ваша фамилия, имя, отчество?”
- “Где Вы находитесь?”
- “Какой сегодня день недели, месяц, год?”
II. Неврологический статус.
1. Функции черепно-мозговых нервов.
1 пара. Исследование обоняния: дать понюхать различные пахучие вещества раздельно каждым носовым ходом.
2пара. Острота зрения без коррекции и с коррекцией, поля зрения, исследование глазного дна.
3, 4, 5 пары. Состояние глазных щелей и зрачков (ширина, величина, равномерность). Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на конвергенцию. Движения глазных яблок вверх, вниз, влево, вправо.
5пара. Болевая, температурная и тактильная чувствительность кожи лица и головы, слизистой полости рта и языка. Пальпация точек выхода ветвей нерва на лицо. Корнеальный рефлекс. Функция жевательных мышц.
7 пара. Функция мимических мышц: наморщить лоб (поднять брови), нахмурить брови (опустить брови), закрыть глаза, зажмурить глаза, оскалить зубы, надуть щеки. Надбровный рефлекс.
8 пара. Острота слуха на разговорную и шёпотную речь. Переносимость вестибулярных нагрузок (в автобусе, самолете, на корабле).
9,10 пары. Фонация, подвижность мягкого неба - посмотреть на расположение неба и произнести букву “а”. Глотание - спросить как ест, не попадает ли пища в нос. Небный и глоточный рефлексы. Исследование вкусовой чувствительности.
11 пара. Контуры и функции грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц - повороты головы, поднимание плеч.
12 пара. Движение языка. Отклонение языка при высовывании изо рта. Внешний вид языка, атрофии, фибриллярные подёргивания.
2. Двигательные функции.
А) Осмотр, пальпация и измерение мускулатуры.
При осмотре обращаем внимание на форму черепа, позвоночники грудной клетки, верхних и нижних конечностей, на мускулатуру всего тела.
При пальпации определяем конфигурацию и объем мышц. Производим сравнительное измерение объема мышц конечностей сантиметровой лентой на симметричных участках.
При осмотре, пальпации и измерении мускулатуры выявляем атрофию, гипотрофию, гипертрофию мышц, фибриллярные и фасцилярные подергивания.
Б) Объем активных движений и сила мышц.
Исследование объема активных движений производится последовательно во всех суставах:
1) наклоны и повороты головы и туловища, поднятие плеч;
2) движения в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах (сгибание и разгибание, пронация и супинация), пальцев кисти (сгибание, разгибание, отведение, приведение, противопоставление 1 пальца мизинцу);
3) движения в тазобедренном, коленном, голеностопном (сгибание и разгибание, вращение кнаружи и внутрь), сгибание и разгибание пальцев стопы.
Исследование объёма активных движений сопровождается одновременным исследованием силы мышц при активном сопротивлении больного.
Исследование силы мышц шеи и туловища производится при наклоне их
вперед, назад, направо, налево.
Исследование силы мышц конечностей производится в сравнении с обеих сторон: сгибателей и разгибателей плеча, предплечья, кисти, пальцев рук, бедра, голени, стопы, пальцев ног.
Мышечная сила оценивается в баллах (от 0 до 5 баллов), сила сгибателей пальцев рук (сила сжатия кисти) - динамометрией в килограммах.
В) Объем пассивных движений и тонус мышц.
Пассивные движения исследуются при полном расслаблении мышц больного в том случае, когда установлено отсутствие или ограничение объёма активных движений т.е. при параличах и парезах.
Мышечный тонус определяют после максимального расслабления больного во время пассивных движений и при ощупывании мышц верхних и нижних конечностей.
При исследовании мышечного тонуса выявляем: нормальный тонус, атонию, гипотонию, гипертонию (по типу “складного ножа” - спастичность и по типу “зубчатого колеса” - ригидность), крайняя степень гипертонии ведёт к контрактурам (туго подвижность).
Г) Функциональные пробы на утомление мышц конечностей.
Функциональные пробы используют для выявления парезов - паретичная конечность опускается.
Функциональные пробы на утомление мышц верхних конечностей: верхняя проба Барре, модификация пробы Барре, проба на ритмику активных движений - сжимать и разжимать руки в кулаки.
Функциональные пробы на утомление мышц нижних конечностей: нижняя проба Барре, модификация Мингаццини, проба на ритмику активных движений - передвигать ноги, как на велосипеде.
Д) Координация движений.
Проба Ромберга (проба на равновесие в покое) выявляет пошатывание -атаксию и не устойчивость - астазию.
Пальце - носовая и пяточно-коленная пробы выявляют промахивание и интенционный тремор. Проба на диадохокинез выявляет адиадохокинез и брадикинезию. Проба на соразмерность движений выявляет дисметрию (гиперметрин) Ходьба (походка). Патологические походки: гемипарезвая, паркин-соническая, “танцующего”, атактическая, парапарезная, антальгическая, стеллажная, пяточная, полиневротическая, утиная.
Е) Рефлексы.
Периостальные и сухожильные рефлексы с рук: запястно-лучевой (с периоста лучевой кости), сгибательно-локтевой (с сухожилия двуглавой мышцы плеча), разгибательно-локтевой (с сухожилия трёхглавой мышцы плеча). Изменение рефлексов: арефлексия, гипорефлексия, гиперрефлексия. Пата-
логические рефлексы с рук: верхний Россолимо Вендеровича, верхний Бехтерева, Жуковского, Якобсона-Ласка.
Сухожильные и кожные рефлексы с ног:
коленный (с сухожилия четырехглавой мышцы бедра), ахиллов (с сухожилия трехглавой мышцы голени), подошвенный (с кожи наружного края подошвы).
Изменение рефлексов: арефлексия, гипорефпексия, гиперрефпексия.
Патологические рефлексы с ног:
1) разгибательные: Бабинского, Оппенгейма;
2) сгибательные: Россолимо, Бехтерева, Жуковского.
Кожные брюшные рефлексы:
верхний, средний, нижний.
3. Чуствительность.
А) Болевой синдром.
Болевые точки: тройничного нерва, Эрба, остистые, паравертебральные, межреберные, балле, нервных стволов.
Симптомы натяжения: Нери, Ласега, Вассермана, Мацкевича. Антальгические установки: позы больного, сколиоз, кифоз, лордоз.
Б) Поверхностная и глубокая чувствительность.
Исследование поверхностной чувствительности. Болевую чувствительность исследуют покалыванием острием иглы симметричных участков кожи. Температурную чувствительность исследуют при помощи прикосновения пробирок с горячей и холодной водой в симметричных участках кожи. Тактильная чувствительность исследуется путём лёгкого прикосновения к коже тонкой бумажкой, ваткой или мягкой кисточкой. Исследование глубокой чувствительности. Мышечно-суставное чувство исследуют при проведении пассивных движений в мелких и крупных суставах конечностей. Вибрационное чувство исследуют вибрирующим камертоном в симметричных участках тела, где кости покрытые тонкими покровами. Чувство давления определяется простым надавливанием пальцев на симметричные участки тела.
4. Вегетативные функции.
Вазомоторные функции: окраска кожи (бледно-розовая, побледнение, покраснение, цианоз и др.) температура кожи (нормальная, повышение, понижение), дермографизм (красный, белый, рефлекторный).
Трофические функции: в норме, сухость кожи, ломкость ногтей, местное выпадение волос, язвы, гангрены, распад костной ткани.
Секреторные функции: (потоотделение, слюноотделение, сало отделение): в норме, гипергидроз, (местный или общий), обильное слюнотечение, сальность лица и др.
Глазо-сердечный рефлекс Ашнера: нормотония, симпатикотония, ваготония.
Ортоклиностатическая проба: нормотония, симпатикотония, ваготония.
Функции тазовых органов: в норме, недержание или задержка мочи и кала, половые расстройства.
5. Менингиальные симптомы.
Менингетическая поза. Ригидность затылочных мышц. Симптомы Брудзинского (верхний и нижний). Симптом Кернига.
6. Высшие корковые функции.
Гнозис: проверить у больного возможность узнавать предметы и явления по чувствительным восприятием и нет ли у него зрительных, слуховых, обонятельных, вкусовых, осязательных агнозий. Праксис: проверить у больного сохранность целенаправленных действий по заданию и по подражанию и нет ли у него идеаторной, моторной, конструктивной апраксий. Речь: проверить у больного возможность говорить и понимать разговорную речь, назвать показываемые предметы и нет ли у него моторной, сенсорной, амнестической афазий.
Глава 2. Дополнительные методы исследования.
К дополнительным методам относят: рентгенологические, электрофизиологические, лабораторные, офтальмологические и оториноларинго-неврологические исследования.
1. Рентгенологические методы исследования.
Основные группы рентгенологического исследования:
I. Обычная рентгенография:
1. Обзорная рентгенография,
2. Крупнокадровая рентгенография;
3. Томография.
II. Контрастная рентгенография:
1) ангиография,
2) пневмография,
3) миелография.
III. Компьютерная рентгенография:
1) компьютерная томография;
2) ядерный магнитный резонанс.
Обзорная рентгенография в свою очередь делится на краниографию и спондилографию.
Краниография - это рентгенография черепа.
Спондилография - это рентгенография позвоночника.
Крупнокадровая рентгенография - это увеличение в 2-3 раза изображения за счет увеличения расстояния между объектом и пленкой.
Томография - это послойная рентгенография.
Ангиография (церебральная ангиография) - это способ рентгенологического исследования сосудов головного мозга с помощью контрастных веществ введенных в них.
Пневмография - метод рентгенологического исследования ликворной системы головного мозга после введения в нее кислорода или воздуха.
Пиелография - это контрастное рентгенологическое исследование субдурального пространства вокруг спинного мозга.
Компьютерная томография - это метод рентгенологической диагностики поражений мозга, позволяющий получить прямые данные о состоянии его вещества и ликворной системы. Метод основан на измерении показателей и поглощения рентгеновского излучения различными по плотности тканями головы. Этот метод обладаем в 100 раз большей разрешающей способностью, чем обычная томография.
Ядерный магнитный резонанс (ЯМР) - новый перспективный метод исследования. В основе ЯМР лежит свойство атомов некоторых химических элементов (водорода, фосфора и др.) давать явление резонанса в сильном магнитном поле. Чередование электромагнитных импульсов создает сигнал, характерный для каждой ткани, который регистрируется, обрабатываются компьютером и переводится в изображение на экране. Принципы проведения исследования общие с компьютерной томографией.
2. Электрофизиологические методы исследования.
К основным электрофизиологическим методам исследования относят:
1) электроэнцефалографию (ЭЭГ);
2) эхоэнцефалографию (ЭхоЭГ),
3) реоэнцефалографию (РЭГ),
4) ультразвуковую допплерографию (УЗДГ),
5) электромиографию (ЭМГ).
Электроэнцефалография - метод исследования функционального состояния мозга путем регистрации биоэлектрической активности головного мозга при помощи специальной аппаратуры (электроэнцефалографа). Электроэнцефалография успешно применяется в диагностике эпилепсии, опухолей, травм, сосудистых и воспалительных заболеваниях головного мозга, часто используется для регистрации глубины наркоза во время хирургических операций.
Эхоэнцефалография - (ультразвуковая энцефалография) - метод регистрации положения срединных структур мозга путем получения от них отраженного ультразвукового сигнала - М-эха при помощи специальной аппаратуры (ультразвукового эхоэнцефалографа). Эхоэнцефалография имеет практическое значение в диагностике объемных образований головного мозга (опухоль, абсцесс, гематома, киста).
Реоэнцефалография - метод исследования сосудистой системы мозга основанный на регистрации ритмических изменений сопротивления мозговой ткани электрическому току вследствие пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов при помощи специальной аппаратуры (реографов).
Реоэнцефалография - метод исследования церебральной гемодинамик позволяющей получить показатели интенсивности кровенаполнения головного мозга, состояния тонуса мозговых сосудов и венозного оттока. РЭГ применяется в диагностике сосудистых заболеваниях головного мозга: церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь, окклюзия мозговых артерий, мигрень, нарушение мозгового кровообращения.
Ультразвуковая допплерография - метод изучения кровоснабжения мозга, применяемый для исследования проходимости сосудов, питающих мозг (сонных и позвоночных артерий). Метод основан на использовании эффекта Допплера, который выражается в сдвиге частоты посылаемого ультразвукового сигнала при отражении его от движущихся частиц, в частности от форменных элементов крови. УЗДГ позволяет определять линейную скорость и направление кровотока в магистральных артериях головы и по их изменениям косвенно судить о нарушении проходимости этих артерий (при окклюзиях, стенозах, “феномене обкрадывания”).
Электромиография - метод исследования нервно-мышечной системы посредством регистрации биопотенциалов скелетных мышц при помощи специальной аппаратуры (электромиографа), ЭМГ позволяет изучать механизмы двигательной активности человека в физиологических условиях и выявлять нервно-мышечные заболевания.
3. Лабораторные методы исследования.
Клинические анализы: общий анализ крови, общий анализ мочи, кал не яйца глистов, реакция Вассерманав крови, кровь наВИЧ-инфекпию производятся у всех больных. Остальные клинические, биохимические, иммунологические и микробиологические анализы проводят по показания.
Общий клинический анализ крови.
Общий клинический анализ крови включает в себя определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, цветного показателя количества лейкоцитов, тромбоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, определение скорости оседания эритроцитов.
Норма гемоглобина: для женщин 12-14г% (120-140г/л), для мужчин 13-16г% (130-160г/л).
В норме в 1 мкл крови у женщин содержится 3 900 000 - 4 700 000 у мужчин 4 000 000 - 5 000 000 эритроцитов.
В норме цветной показатель колеблется от 0,86 до 1,1. В норме в 1 мкл крови взрослого человека содержится 4000-9000 лейкоцитов.
В норме количество тромбоцитов колеблется от 180 000 до 320 000 в 1 мкл крови.
Лейкоцитарная формула в норме:
а) нормы процентного соотношения отдельных форм лейкоцитов в крови лейкоци-
ты (тысячи в 1 мкл) - 4-9, миелоциты - нет, метамиелоциты нет, нейтрофилы палочкоядерные - 1-6%, нейтрофилы сегментоядерные - 45-70%, эозинофилы - 0-5%, базофилы - 0-1%, лимфоциты - 18-40% и моноциты - 2-9%;
б) нормы абсолютных количеств отдельных видов лейкоцитов в 1 мкл крови: пелочкоддерные нейтрофилы - 2000-4200, эозинофил - 0-300, базофилы - 0-65, лимфопиты -1200-3000 и моноциты - 90-600.
В норме СОЭ - скорость оседания эритроцитов у женщин составляет 2-15мм в час, у мужчин 1-10 мм в час.
Исследование цереброспинальной жидкости. Цереброспинальная жидкость (ликвор) - специфический секрет сосудистых сплетений боковых, III и IV желудочков мозга. Она продуцируется непрерывно, обновляется до 6 раз в сутки и выполняет функции посредника между кровью и нервными и глиозными клетками. Цереброспинальная жидкость находится в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. В норме у взрослого человека количество её колеблется от 100 до 150мл.
В цереброспинальную жидкость постоянно поступают биологически активные вещества - гормоны, витамины, метаболита, электролиты, нейропептиды (адреналин, гистамин, серотонин, хлориды, калий, натрий, кальций зндорфины), в неё могут проникать возбудители заболеваний, кровь при геморрагическом инсульте и нейротравме. Поэтому исследование цереброспинальной жидкости имеет большое диагностическое значение в неврологии.
Состав и свойства цереброспинальной жидкости. Давление цереброспинальной жидкости в норме: в положении лёжа -110-160мм вод. ст. При отсутствии манометра о давлении судят по частоте вытекания капель при люмбальной пункции (в норме до 60 в минуту). В норме Цереброспинальная жидкость прозрачная, бесцветная и без запаха. Средние величины её показателей: относительная плотность 1007, рН -7,5 со слабощелочной реакцией, количество белка 0,15-0,3: (л, сахара - 2,22-3,33 ммоль/л, хлоридов - 125 ммоль/л, калия - 2,9 ммоль/л, натрия - 147,9-156,6 ммоль/л, кальция -1,7 ммоль/л, магния - 0,8 ммоль/л). В 1 мкл жидкости имеется 1-5 лимфоцитов.
Изменения цереброспинальной жидкости. Цвет ликвора при патологии может быть:
1) кровянистый в случае примеси большого количества крови;
2) темно-вишневый при наличии измененной крови в лшсворе;
3) зеленовато-желтый цвет при гнойных менингитах, прорыве абсцесса в подпаутинное пространство или желудочки мозга;
4) желтовато-коричневый при прорыве кисты опухоли мозга в ликворную систему.
Обращают внимание на прозрачность ликвора:
1) помутнение ликвора может обуславливаться присутствием эритроцитов, лейкоцитов, а также большого количества микроорганизмов,
2) ксантохромия застойная при опухолях мозга,
3) ксантохромия геморравическая проявляется на 2 сутки кровоизлияния.
Уменьшение содержания глюкозы в ликворе отмечается при туберкулёзном
менингите, а повышение глюкозы в ликворе - при вирусных энцефалитах, менингитах, полиомиелите, опухолях, эпилепсии.
Белково-клеточная диссоциация - изолированное увеличение белка в ликворе при нормальном цитозе (количество клеток не изменяется). Она отмечается при опухолях мозга.
Клеточно-белковая диссоциация - увеличение количества клеток (плеоцитоз) при нормальном или умеренном увеличении белка. Она характерна для инфекционных заболеваний ЦНС.
Бактериологическое и вирусологическое исследования ликвора имеют большое диагностическое значение, так как позволяют выявить возбудителя нейроинфекции.
4. Офтальмологическое исследование.
К офтальмологическому исследованию относят наружный осмотр глаз, исследования остроты зрения, и глазного дна.
Наружный осмотр глаз.
Состояние глазных щелей и зрачков (ширина, величина, равномерность). Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на конвергенцию. Движения глазных яблок вверх, вниз, влево, вправо.
Исследование остроты зрения.
Острота зрения определяется отдельно для каждого глаза по таблице Головина-Сивцева в осветительном аппарате Рота с расстояния 5м. На таблице имеется десять рядов знаков различной величины (буквы, цифры, фигуры и др.). Каждый ряд оценивается в 0,1 единицы. Если исследуемый различает с расстояния 5м. все знаки десяти рядов, то острота зрения равняется единице.
Исследование поля зрения.
Поле зрения - это пространство, которое видит неподвижный глаз. Поле зрения исследуется с помощью особого прибора - периметра. Границы поля зрения исследуют для каждого глаза отдельно в 8 меридианах через каждые 45°, в некоторых случаях - через каждые 15°.
Больной садится за стол, на котором установлен периметр. Металлическая дуга прикреплена к стойке и вращается вокруг горизонтальной оси. Указкой с белым шариком на конце проводят по внутренней поверхности дуги, разделенной на градусы (от 0 в центре до 90°); отмеченное на дуге число градусов показывает границу поля зрения. Дуга периметра перемещается затем в других направлениях: вертикальном, горизонтальном, и двух промежуточных, в которых таким же способом определяются остальные границы полей зрения. Границы нормального поля зрения для белого цвета: наружная - 90°, внутренняя - 60°, нижняя - 70°, верхняя - 60°.
Исследование глазного дна.
Исследование глазного дна производится офтальмоскопом (глазным зеркалом). При этом изучается состояние зрительного диска и сосудов дна глаза. С помощью офтальмоскопа обнаруживают застойный диск, неврит и атрофию зрительного нерва.
5. Оториноларингоневрологическое исследование.
При оториноларингоневрологическом исследовании изучается поражение периферических и центральных отделов слухового вестибулярного обонятельного, вкусового анализаторов, чувствительной и двигательной иннервации глотки и гортани - исследуются I, VII, IX и отчасти V и Х черепно-мозговые нервы и мозжечковые нарушения. Это исследование позволяет получить особенно информативные данные при очагах в задней черепной ямке.
Глава 3. Оформление амбулаторной карты и истории болезни.
Для успешного лечения неврологического больного и правильного оформления амбулаторной карты и истории болезни необходимо не только знать основы неврологии, но и выбрать наиболее рациональный план исследования. В соответствии с этим планом находится и система записи в амбулаторной карте и истории болезни.
1. Оформление амбулаторной карты.
Схема оформления амбулаторной карты
Первичный осмотр больного.
1. Паспортная часть (на титульном листе карты).
2. Дата посещения врача (фельдшера).
3. Жалобы больного и краткий анамнез его болезни.
4. Объективное исследование больного (неврологический статус). ЧМН в №, движения в полном объеме, сила в конечностях достаточна в пробе Ромберга устойчив, координационные пробы выполняет хорошая походка нормальная, сухожильные рефлексы Д=S, чувствительность сохранена, вегетативные функции не нарушены, АД 120/70, менингеальных симптомов не выявлено, ВКФ без изменений.
5. Клинический диагноз /основное и сопутствующие заболевания/.
6. Обследование больного:
1) ФЛГ грудной клетки.
2) Общий анализ крови и мочи.
3) Остальные методы исследования провозят по показаниям.
7. Лечение больного (медикаметозное, физиотерапевтическое и др )
8. Трудоспособность больного (при нетрудоспособности выдается больничный лист).
9. Дата явки больного на повторный прием.
10. Подпись врача (фельдшера).
Повторный осмотр больного. Дата посещения врача (фельдшера). Отмечаем ухудшение или улучшение состояния больного (в чем именно?) изменения объективных данных в неврологическом статусе, если необходимы назначаем дополнительные исследования отмечаем продолжение лечения или изменения в нём.
Трудоспособность (при нетрудоспособности продолжаем больничный лист, если
больной трудоспособен, больничный лист закрывает). Дата явки на повторный прием. Подпись врача (фельдшера).
Образец оформления амбулаторной карты.
Первичный осмотр больного.
1. Паспортная часть. Ф.И.О. Иванов Дмитрий Сергеевич. Дата рождения: 11.06.67г. Место жительства: ул. Зеленая, д.25 кв.37. Место работы и профессия: завод “Коммаш”, слесарь.
2. Дата посещения врача (фельдшера). 15.12 98г.
3. Жалобы больного и краткий анамнез его болезни. Жалобы на острые боли в пояснице, иррадиирующие в левую ногу по задней поверхности до стопы, усиливающиеся при движениях и физической нагрузки, чувство ползанья мурашек по задне-наружной поверхности голени и стопы слева. Заболеванием страдает 5 лет, обострения редкие, последнее обострение 14.12.98г: после поднятия тяжестей на работе появились острые боли в пояснице и как током прострелило в левую ногу.
4. Объективное исследование больного.
Неврологический статус: ЧМН в норме, движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ограничены - достает до в/3 (верхней трети) голеней, сила в конечностях достаточная, в пробе Ромберга устойчив, координационные пробы выполняет удовлетворительно, походка антальгическая, сухожильные рефлексы Д=S, болезненность при пальпации поясничных остистых отростков и паравертебральных точек слева, симптом Нери (+) умеренно, симптом Ласега (+) под углом 65° слева, антальгический сколиоз выпуклостью вправо, чувствительность сохранена, вегетативные функции не нарушены, АД 130/70, менингеальных симптомов не выявлено ВКФ без изменений.
5. Клинический диагноз.
ДЗ: Вертеброгениая люмбоишалгия слева с умеренным болевым синдромом и мышечно-тоническими проявлениями
6. Обследование больного:
1) ФЛГ грудной клетки.
2) Р-графия поясничного отдела позвоночника в 2-х проекциях.
3) Общий анализ крови.
4) Сахар крови.
5) Общий анализ мочи.
7. Лечение больного:
1) Жесткая постель (щит).
2) Пирабутол по 1 таб 3 раза в день.
3) Диклофенак 3,0 в/м № 10.
4) Витамины В№6% - 3,0 в/м № 10 чередовать с витамином Вт12 1000 в/м № 10.
5) Никотиновая кислота 1% - 2,0 в/м № 10.
6) УФО № 3, затем ДЦТ №7 на поясничную область.
8. Трудоспособность:
Б/л (больничный лист) с 15 12. по 18 12.98г.
9. Явка:1812.98г.
10. подпись врача (фельдшера).
Повторные осмотры больного.
18.12.98г. Больной отмечает улучшением, несколько уменьшились боли в пояснице и в левой ноге, исчезло чувство ползанья мурашек по задне-наружной поверхности голени и стопы слева.
Обь-но: ЧМН в норме, движения ограничены - достает до с/3 голеней, походка осторожная, сухожильные рефлексы Д=S, незначительная болезненность при пальпации поясничных остистых отростков и пара-вертебральных точек слева, симптом Нери слабо положительный, симптом Ласега (+) под углом 70°, анальгический сколиоз слегка, чувствительность сохранена.
Лечение продолжать + экстракт алоэ 1,0 п/к №30.
Б/л. с 19.12. по 23.12.98г.
Явка 23.12.98г.
Подпись врача (фельдшера).
23.12.98г. Состояние больного улучшилось: боли в пояснице и левой ноге уменьшились и приняли тупой характер.
Обь-но: ЧМН в норме, движения ограничены - достает до н/3 голеней, походка осторожная, сухожильные рефлексы Д=S, симптом Ласега (+) под углом 75°, чувствительность сохранена.
Лечение продолжать + парафиновые аппликации на поясничную область и левую ногу, после них массаж поясничной области и левой ноги.
Б/л. с 24.12 по 28.12.98г.
Явка 28.12.98г.
Подпись врача (фельдшера).
28.12.98г. Состояние больного значительно улучшилось: боли в пояснице исчезли, боли в ноге незначительные, тупые при ходьбе.
Объективно - ЧМН в норме, движения ограничены слегка, походка почти нормальная, сухожильные рефлексы Д=S, симптом Ласега (±) - сомнительный, чувствительность сохранена.
Лечение продолжать.
Б/л. с 29.12 по 31.12.98г.
Явка 31.12.98г.
Подпись врача (фельдшера).
31.12.98г. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, боли в пояснице и левой ноге полностью исчезли.
Обь-но: ЧМН в норме, движения в полном объеме, сухожильные рефлексы Д=S, симптомы натяжения (-) с обеих сторон, чувствительность сохранена.
Лечение закончить.
Трудоспособен с 01.01 99г.
Подпись врача (фельдшера).
2. ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.
A) Клиническое обследование
1. Субъективное исследование (анамнестические данные).
1. Паспортная часть.
2. Жалобы больного.
3. Анамнез болезни.
4. Анамнез жизни.
2. Объективное исследование (данные сомато-неврологического исследования).
1. Общий статус.
2. Неврологический статус:
а) Функции черепно-мозговых нервов.
б) Двигательные функции.
в) Чувствительность.
г) Вегетативные функции.
д) Менингеальные симптомы.
е) Высшие корковые функции.
Б) Дополнительные методы исследования:
1. Рентгенологическое исследование.
2. Электрофизиологическое исследование.
3. Лабораторное исследование.
4. Офтальмологическое исследование.
5. Оториноларингоневрологическое исследование.
6. Консультации других специалистов.
B) Анализ данных клинического и дополнительного исследовании:
1. Выделение клинических синдромов.
2. Установление тонического диагноза.
3. Дифференциальный диагноз.
4. Клинический диагноз (основное и сопутствующие заболевания).
Г) Лечение, прогноз и экспертиза:
1. План лечения (в листе назначений).
2. Наблюдение за результатами лечения (в дневнике).
3. Прогноз в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности.
4. Трудовая и военная экспертиза.
Д) Эпикриз.
История болезни оформляется по выше изложенной схеме, подробности смотри в главе 1 “Клиническое обследование неврологических больных”, в главе 2 “Дополнительные методы” и в “Приложениях”.
Приложения.
Приложение 1.
Оценка силы и тонуса мышц, функциональные пробы на утомление мышц конечностей.
Оценка силы мышц (в баллах).
5 баллов - сила достаточная;
4 балла - активные движения не ограничены, но снижено сопротивление (пирамидная недостаточность);
3 балла - активные движения почти не ограничены, сопротивление плохое, силы собственной тяжести преодолевает, конечность удерживает (легкий парез);
2 балла - активные движения резко ограничены, силы собственной тяжести преодолевает с трудом, нет сопротивления, удерживать конечность не может (умеренный парез);
1 балл - видимое на глаз сопротивление мышц, не влекущее за собой движение (грубый парез);
0 баллов - активные движения отсутствуют, нет силы (полный паралич).
Оценка тонуса мышц.
1. Нормальный тонус.
2. Гипотония:
а) легкая гипотония;
б) умеренная гипотония;
в) выраженная гипотония.
3. Атония.
4. Гипертония:
а) легкая спастичность;
б) умеренная спастичность;
в) выраженная спастичность.
5. Экстрапирамидная ригидность.
Функциональные пробы на утомление мышц конечностей.
Функциональные пробы на утопление мышц верхних конечностей:
1. Верхняя проба Барре.
И.п. больной сидит с закрытыми глазами. Руки больного поднимаем немного выше горизонтального уровни ладонями внутрь; больного просим фиксировать их в таком положении.
2. Модификация пробы Барре.
И.п. больной лежит на спине с закрытыми глазами. Руки больного поднимаем под углом 45° и просим их фиксировать в таком положении.
3. Проба на ритмику активных движении - сжимать и разжимать руки в кулаки.
Эта проба выявляет легкие парезы рук - паретичная рука устает раньше, чем здоровая.
Функциональные пробы на утомление мышц нижних конечностей:
1. Нижняя проба Барре.
И.п. больной лежит на животе. Мы больному сгибаем обе ноги в коленном суставе под углом 45° и предлагаем удержать ноги.
2. Модификация Мингавдини.
И.п. больной лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах под углом 90°, глаза закрыты.
3. Проба на ритмику активных движений - передвигать ноги, как на велосипеде.
Эта проба выявляет легкие парезы ног - паретичная нога устает раньше, чем здоровая. Функциональные пробы используют для выявления парезов - паретичная конечность опускается.
Приложение 2. Патологические рефлексы.
Патологические рефлексы на руках.
1. Верхний рефлекс Россолимо - обследующий наносит кончиками пальцев или молоточком отрывистый удар по кончикам II-V пальцев кист больного, находящейся в положении пронации. Ответная реакция заключается в сгибании дистальных фаланг пальцев.
2. Рефлекс Вендеровича - сгибание дистальных фаланг пальцев при ударе кончиками пальцев обследующего по кончикам слегка согнутых II-V пальцах больного, кисть находится в положении супинации.
3. Верхний рефлекс Бехтерева - быстрое кивательное движение II-V пальцев при ударе молоточком по тылу кисти в области II-V пястных костей.
4. Верхний рефлекс Жуковского - сгибание II-V пальцев в ответ на удар молоточком по средине ладони больного.
5. Рефлекс Якобсона - Ласка - сочетанное сгибание предплечья и пальцев кисти в ответ на удар молоточком по шиловидному отростку лучевой кости.
Патологические рефлексы на ногах.
а) Разгибательные рефлексы:
1. Рефлекс Бибинского - вызывается штриховым раздражением кожи наружного края подошвы по направлению от пятки к пальцам. Ответная реакция заключается в разгибании большого пальца и веерообразное расхождение всех остальных пальцев.
2. Рефлекс Оппенгейма - разгибание большого пальца в ответ на проведение с нажимом большим и указательными пальцами по гребню большеберцовой кости сверху вниз к голеностопному суставу.
б) Сгибательные рефлексы:
1. Рефлекс Россолимо - сгибание пальцев стопы в ответ на отрывистые удары пальцами рук или молоточком по кончикам II-V пальцев стоп; подошвенной поверхности больного.
2. Рефлекс Бехтерева - сгибание пальцев стопы при легких ударах молоточком по тылу стопы в области III-IV плюсневых костей.
3. Рефлекс Жуковского - сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по средине подошвы у основания пальцев.
Приложение 3. Исследование некоторых вегетативных функций.
Глазо-сердечный рефлекс Ашнера. Больной лежит на спине, определяет частоту
пульса, затем больной закрывает глаза и врач (фельдшер) производит давление одновременно большим и указательными пальцами правой руки на боковые отделы обоих глазных яблок. Через 10 сек. после начала давления, не прекращая его, подсчитываем пульс в течении 30 сек. После пересчета на минуту сравнивается частота пульса до и после давления.
Различают следующие типы глазо-сердечного рефлекса:
1) нормртонический - замедление пульса до 10 ударов в 1мин.;
2) ваготонический - замедление пульса более чем на 10 ударов;
3) симпатикотонический - учащение пульса.
Ортоклиностатическая проба.
Исследование проводится в два приема:
1) Ортостатический рефлекс: у больного, лежащего на спине, подсчитываем пульс, а затем предлагаем быстро встать - при переходе из горизонтального положения в вертикальное в норме пульс увеличивается на 10 ударов в 1мин.;
2) Клиностатический рефлекс: больной плавно переходит из вертикального положения в горизонтальное, при этом, в норме, пульс возвращается к исходному показателю в течение 3 мин. Степень ускорения пульса при ортостатической пробе является показателем возбудимости симпатической части вегетативной нервной системы - симпатикотония.
Значительное замедление пульса при клиностатической пробе указывает на повышение возбудимости парасимпатической части вегетативной нервной системы - ваготония.
Приложение 4. Менингеальные симптомы.
1. Менингетическая поза: больной лежит на боку с запрокинутой назад головой, с согнутыми и приведенными к туловищу руками и ногами, позвоночник выгнут дугой кзади (опистотонус).
2. Ригидность затылочных мышц: при попытке пассивно согнуть голову кпереди (привести подбородок к груди) встречаем сопротивление.
3. Симптомы Брудзинского:
а) Верхний (затылочный): при пассивном сгибании головы кпереди, вызывается рефлекторное сгибание обеих ног в тазобедренных и коленных суставах.
б) Нижний (контралатеральный): при пассивном сгибании и разгибании в тазобедренном и коленном суставах одной нога, вызывается рефлекторное сгибание и разгибание в противоположной ноге.
4. Симптом Кернига: невозможность полного разгибания ноги в коленном суставе после и предварительного сгибания ноги под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах.
Приложение 5. Подготовка больного, инструментария и помощь врачу при проведении люмбальной пункции.
Для проведения люмбальной пункции необходимы: простерилизованные пункционные иглы с мандренами, манометр для измерения давления Ликвора, 70° спирт, 10% йодная настойка, 0,5% раствор новокаина, шприц 10 мл, стерильные пробирки для забора ликвора на лабораторное исследование, стерильный перевязочный материал.
Перед люмбальной пункцией мочевой пузырь и кишечник больного должны быть опорожнены.
Пункцию производят в положении больного сидя или лежа на правом боку. Ноги должны быть согнуты в тазобедренных и коленных суставах и подтянуты к животу, а голова наклонена кпереди до соприкосновения подбородка с грудиной. В этом положении больного удерживает помощник врача (средний медработник). Больного надо предупредить, чтобы лежал спокойно, не делал никаких движений во время пункции.
После окончания врачом люмбальной пункции место прокола смазываем йодом и закрываем стерильным ватным шариком, больной на каталке доставляется в палату. В течении 2-х часов больному необходимо лежать на животе или на боку без подушки и двое суток соблюдать постельный режим. Кормление можно провести через 2 часа; перед пункцией принимать пищу не рекомендуется.
Список литературы.
Богородский Д.К., Скоромец А.А., Шварев А.И. Руководство к практическим занятиям по нервным болезням. Москва и “Медицина” 1977.
Бадалян Л. О. Детская неврология. Москва “Медицина” 1984.
Губа Г.П. Справочник по неврологической семиологии. Киев “Вища школа” 1977.
Козловская Л.В., Мартынов М А. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. Москва “Медицина” 1975.
Мартынов С.Ю. Нервные болезни. Москва “Медицина” 1988.
Михеев В.В., Мельничук П.В. Нервные болезни. Москва “Медицина” 1981.
Нервные болезни. (Под редакцией Яроша А.А.) Киев “Вища школа” 1985.
Справочник по неврологии (Под редакцией Шмида Ё.В.). Москва “Медицина” 1989.
Справочник по клиническим лабораторным методам исследования (Под редакцией Кост ЕА.). Москва “Медицина” 1975.
Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Ленинград “Медицина” 1974.
Ходос Х.Г. Нервные болезни. Москва “Медицина” 1974.