Лечение диффузных заболеваний соединительной ткани

ПЛАН
I. Ревматоидный артрит 1. Поражение органов и систем 2. Лечение . II. Системная красная волчанка 1. Поражение органов и систем .
2. Лечение . III. Системная склеродермия 1. Поражение органов и систем . 2. Лечение . IV. Дерматомиозит . 1. Поражение органов и систем . 2. Лечение . V. Системные васкулиты. 1. Узелковый полиартериит. Лечение. 2. Аллергический (эозинофильный) гранулематозный ангиит. Лечение. 3. Гранулематоз Вегнера. Лечение. 4. Болезнь Такаясу. Лечение. 5. Гемморрагический васкулит. Лечение. 6. Синдром Гудспачера. Лечение . 7. Гигантоклеточный артериит. Лечение. VI. Синдром Шегрена. Лечение. VII. Синдром Бехчета. Лечение. VIII. Cписок литературы




I.Ревматоидный артрит Ревматоидный артрит (РА) представляет собой хронический прогрессирующий симметричный полисиновит, приводящий к посте­пенной деструкции суставов и сочетающийся с продукцией антител к IgG, а в ряде случаев — с характерными внесуставными поражения­ми.
Поражение органов и систем Поражение мышц. Мышцы поражаются у большинства больных РА. Мышечная слабость и атрофия отмечаются не менее чем у 75 % больных. Причиной этих симптомов служит уменьшение мышечной актив­ности в связи с болью в суставах и особенно их контрактурами. Эта причина, однако, не может считаться единственной. Поражение легких. Вопрос о собственно ревматоидной патологии органов дыхания в течение многих лет был дискуссионным; определенные проти­воречия в этом отношении сохраняются и до настоящего вре­мени. РА могут быть присущи четыре основных типа патологических изменений легких — плеврит, интерстициальный пневмонит, рев­матоидные узелки и особый вариант пневмокониоза (синдром Каплана). Поражение сердца и сосудов. Несмотря на высокую частоту поражения сердца по данным патоморфологических исследований (30—50%), кардиальная па­тология при РА весьма редко становится клинической проблемой. Больные с длительным течением болезни сравнительно часто жа­луются на сердцебиение и умеренную боль в области сердца, но эти симптомы, как правило, бывают преходящими и обычно объ­ясняются неврогенными влияниями, частой сопутствующей анеми­ей и нерезко выраженной миокардиодистрофией. Ревматоидный перикардит клинически проявляется очень ред­ко, причем почти всегда у молодых лихорадящих больных с вы­соким титром РФ, подкожными узелками, анемией и значительно; повышенной СОЭ. Общая длительность болезни не имеет определяющего значения; в отдельных случаях перикардит бывает пер­вым симптомом заболевания. Основным методом диагностики перикардита (как экссудативного, так и слипчивого) у больных РА служит эхокардиография. В перикардиальном экссудате при РА находят высокое содер­жание белка, низкий уровень сахара. В ряде случаев обнаруживают РФ, иммунные комплексы, лимфокины, кристаллы холестерина; уровень комплемента иногда снижен. Миокардит, часто обнаруживаемый при гистологическом иссле­довании у больных РА, в большинстве случаев протекает латентно и не может быть распознан ни клинически, ни с помощью совре­менных инструментальных методов исследования. Заметного влия­ния на функцию сердца, а тем самым и на прогноз болезни в целом он при этом не оказывает. Клинически бессимптомные нарушения проводимости встречаются у боль­ных РА в 3—5 % случаев. Их причины могут быть различными: очаги интерстициального воспаления, ревматоидные узелки, очаги фиброза, артериит (мелких сосудов). Полная предсердно-желудочковая блокада и приступы Адамса—Стокса—Морганьи крайне редки. Вальвулит, как и другие ревматоидные поражения сердца, является частой гистологической находкой, но имеет сравнительно небольшое клиническое значение. Ревматоидные пороки сердца наблюдал каждый опытный ревматолог. Относительно чаще встречается умеренно выраженная недостаточность митрального клапана, не имеющая каких-либо специ­фических проявлений. Митральный стеноз развивается крайне ред­ко. Хорошо известны также аортальные ревматоидные пороки, причем стеноз более редок. Патология коронарных артерий. Артериит мелких ветвей ко­ронарных артерий, встречающийся при гистологическом исследо­вании у 15—20 % больных РА, почти никогда не проявляется клиническими и электрокардиографическими симптомами коро­нарной недостаточности. Ревматоидный васкулит. Практически у всех больных РА обнаруживают сосудистую патологию, которая в соот­ветствии с формальной морфологической оценкой может быть рас­ценена как васкулит. Речь идет прежде всего об отеке сосудистой стенки и периваскулярных лимфоидных инфильтратах. Однако по­добную патологию находят почти при всех системных заболева­ниях соединительной ткани и разнообразных аллергических син­дромах (типа сывороточной болезни и более легких реакций).
Лечение Основу современной терапии больных РА составляет лекарст­венное лечение. При этом ведущий принцип лечения больных с преимущественно суставными (не висцеральными) формами РА состоит в сочетанном применении одного из нестероидных быстро действующих антивоспалительных препаратов и средств длитель­ного (базисного) действия. Эти группы лекарств существенно отличаются друг от друга. Нестероидная противовоспалительная терапия вследствие пря­мой направленности на основной патологический процесс, быст­рого наступления эффекта и отсутствия феномена зависимости занимает одно из центральных мест в программе лечебных меро­приятий при РА. Эффективность НСПП, обладающих выражен­ным неспецифическим тормозящим влиянием на воспаление, про­является обычно в течение первых суток применения, но почти также быстро прекращается после отмены. Последняя особен­ность объясняется быстрым выведением лекарств из организма, в связи с чем не развиваются тяжелые осложнения. НСПП, применяемые при РА, считаются лекарствами «пер­вого ряда», поскольку именно с них начинают лечение. При лег­ких формах болезни существует определенная тенденция строить терапию на использовании только этих средств, однако в большин­стве случаев этого недостаточно и необходимо присоединение базисных препаратов и методов местного лечения. Чтобы влияние НСПП на воспалительный процесс было за­метным, их следует назначать длительно и в достаточно боль­ших дозах. Поскольку лечение проводится в основном в амбулаторных условиях, очень важно сотрудничество больного с врачом, понима­ние пациентом необходимости непрерывной терапии, знание им возможных побочных эффектов и очевидных профилактических мероприятий, препятствующих развитию осложнений, особенно желудочно-кишечных (отказ от раздражающей пищи, курения, употребления алкоголя). При планировании длительной терапии НСПП необходимо предварительно убедиться, что избранный пре­парат бесспорно эффективен и хорошо переносится в кратковре­менном (1—2-недельном) испытании. Следует подчеркнуть также, что монотерапия НСПП может считаться обоснованной и доста­точной в основном у больных с нетяжелыми вариантами воспа­лительных ревматических заболеваний, особенно на ранних ста­диях болезни и при условии устойчивого поддержания удовлетво­рительных результатов (как минимум — отсутствие выраженных артралгий и значительных экссудативных явлений, сохранение полного объема движений в суставах).
В случае недостаточной эффективности НСПП к лечению при­соединяют базисные средства, среди которых основное значение имеют препараты золота. Поскольку все длительно действующие средства дают эффект очень медленно (иногда в течение нескольких месяцев) и не всег­да обеспечивают ожидаемое улучшение, роль одновременно на­значаемых НСПП остается значительной. Именно они обеспечи­вают лечебное действие в первый период назначения базисных препаратов, а в дальнейшем синергично с последними оказывают тормозяшее влияние на хронический воспалительный про­цесс, хотя при этом их значение становится относительно меньшим.
Несмотря на десятки НСПП, современная ревматология ис­пользует лишь лучшие из них, в частности, в нашей стране — вольтарен, индометацин, напроксен, флугалин, пироксикам, сохраняя также в резерве классические средства — ацетил­салициловую кислоту и бутадиен. Лечение обычно начинают каким-либо одним НСПП. Суточная доза ацетилсалициловой кислоты составляет при этом 3—4 г, бутадиона — 0,45—0,6 г, напроксена — 0,75—1 г, вольтарена и ин-дометацина—150 мг, бруфена—1,2—1,6 г, пироксикама — 30— 40 мг, флугалина — 300 мг. Лучшим из них по выраженности про­тивовоспалительного и болеутоляющего действия и по переноси­мости является вольтарен. Индометацин и бутадиен (как и ком­бинация бутадиона с амидопирином — реопирин) обладают яр­кими антивоспалительными свойствами, но переносимость их за­метно хуже: оба препарата могут вызывать диспепсические яв­ления и аллергические реакции; бутадиен нередко вызывает за­держку жидкости, индометацин — головную боль и головокруже­ние. Пироксикам близок им по противовоспалительному эффекту, но особенно активен в этом отношении при использовании высо­ких доз — до 60 мг/сут, что вызывает опасения относительно его редкого, но потенциально возможного ульцерогенного действия. Флугалин и напроксен уступают индометацину и бутадиену по лечебному эффекту, но превосходят их по переносимости. Терапевтическое влияние этих средств при РА (прежде всего уменьшение артралгий и в меньшей степени экссудативных изме­нений суставов), если оно может быть достигнуто у данного боль­ного, проявляется быстро. Отсутствие эффекта в течение 2—3 дней служит основанием для замены препарата. Однако приве­денные выше данные о сравнительной эффективности этих средств не имеют абсолютного значения. У некоторых больных индивиду­ально отмечается неадекватно высокое лечебное действие отдель­ных лекарств. У таких больных, например, эффект бруфена мо­жет быть выше, чем эффект индометацина или вольтарена, хотя в большинстве случаев отмечаются обратные соотношения. Быстро действующие противовоспалительные препараты на­значают непрерывно в течение нескольких месяцев, чтобы оце­нить возможность развития ремиссии с помощью только этих ле­карств. Основным ограничивающим фактором является переноси­мость лекарств, поэтому весьма перспективными в этом отноше­нии являются бруфен, напроксен, флугалин и особенно вольтарен, которые при стабильном лечебном эффекте можно назначать годами. Лечение РА начинается с «традиционных» базисных средств (т. е. не с иммунодепрессантов). Лучшими среди них являются препараты золота. Отечественный препарат кризанол используют в виде внутримышечных инъекций 5 % раствора (в 1 мл содер­жится 50 мг препарата, или 17 мг чистого золота). Назначают криза­нол 1 раз в неделю, обычно с первой пробной инъекцией вводят 17 мг золота, с последующими — по 34 мг. Заметное улучшение чаще наступает через 3—4 мес непрерывной терапии. Полное от­сутствие эффекта к этому сроку обосновывает отмену ауротера-пии. При лечебном действии золота улучшение наиболее выра­жено через 7—8 мес лечения, когда часто развивается относитель­ная ремиссия. В этих случаях в течение следующих 3—4 мес вводят по 34 мг золота (т. е. по 2 мл 5 % раствора) 1 раз в 2 нед., а в последующем, при сохранении достигнутого эффекта, 1 раз в 3 нед. в течение неопределенного долгого времени, т. е. практиче­ски постоянно. Более редкие введения, а тем более отмена ауротерапии на фоне ремиссии нецелесообразны, так как имеют своим следствием развитие обострения, при котором повтор­ное назначение золота почти всегда менее эффективно. За ру­бежом широко применяют аналогичные препараты санокризин и миокризин, при использовании которых разовая доза препарата составляет соответственно 37 и 50 мг. Эти препараты переносятся несколько лучше, чем кризанол. В 50 мг миокризина содержится 25 мг чистого золота. Ауротерапия приводит к ремиссии прибли­зительно у 80 % больных РА, которые хорошо ее переносят. Име­ются даже сообщения о восстановлении костной структуры после ауротерапии больных с эрозивным РА. К сожалению, назначение препаратов золота нередко приходится прекращать из-за возник­новения осложнений: кожные сыпи, зуд, стоматит, признаки по­ражения почек, конъюнктивит, миалгии, лихорадка, головная боль, нейтропения с эозинофилией. Наличие исходного поражения по­чек и печени, выраженных цитопений является противопоказани­ем к проведению терапии кризанолом. В антиревматическую терапию включен пре­парат золота для приема внутрь — ауранофин, который назначают также длительно по( 6 мг в день. Лишь при полной ремиссии доза может быть уменьшена до 3 мг в день. Переносимость ауранофина лучше, чем инъекционных препаратов золота, но эф­фективность слабее. Поэтому при ауротерапии целесообразно на­чинать ее с назначения ауранофина, а при неудовлетворительном результате заменить его кризанолом. D-пеницилламин, назначаемый длительно по 0,3—0,6 г/сут, значительно уступает препаратам .золота как по частоте и выра­женности лечебного действия, так и по переносимости. Ему свойственны побочные влияния: тошнота, тяжелые зудящие дерма­титы, поражение почек, агранулоцитоз, расстройства вкуса, ауто­иммунные синдромы, напоминающие СКВ. Эти осложнения значи­тельно ограничивают возможности его широкого использования при РА. Широко используются пре­параты сульфасалазин и салазопиридазин, которые по крайней мере не уступают D-пеницилламину по лечебному эффекту и превосходят его по переносимости. В первую неделю назначают по 0,5 г в день, во вторую — по 1 г, в третью — по 1,5 г. Основные лечебные дозы— 1,5—2 г в день. Эффект наступает через 2— 3 мес. и обычно бывает умеренным. Хинолиновые препараты (делагил и плаквенил) среди дли­тельно действующих антиревматоидных препаратов применяют в повседневной практике чаще других, поскольку больные их хорошо переносят, и не требуется такого строгого контроля переносимости, как при использовании других базисных средств. Суточная доза делагила составляет 0,25 г (в первые 3—6 нед лечения иногда 0,5 г), плаквенила — 0,2 г, в первые недели — до 0,4 г. Эти препа­раты назначают длительно, при заметном улучшении и хорошей переносимости — в течение нескольких лет, причем при необходи­мости дневную дозу можно уменьшить вдвое; иногда делают перерывы на 2—3 мес (чаще летом) и т. д. В период терапии хинолиновыми производными следует контролировать состояние глазного дна и ширину полей зрения (1 раз в 3—4 мес.), картину крови (крайне редко развивается стойкая лейкопения). ечебный эффект эти препараты дают иногда очень поздно — через 3—6 мес.; если он отсутствует после полугода непрерывной терапии, дальнейшее назначение препаратов нецелесообразно.
И з иммунодепресантов для лечения РА используют метотрексат, в меньшей степени — азатиоприн. Оба препарата активные цитостатические средства, наиболее силь­но действующие на активно пролиферирующие клетки, к ко­торым у больных РА относятся клеточные элементы как иммунокомпетентной системы, так и очагов воспаления. Именно эта направленность определяет лечебный эффект иммунодепрессантов при ревматических заболеваниях. Благодаря своим цитостатическим свойствам иммунодепрессанты дают неспецифический анти­воспалительный эффект за счет тормозящего действия на клеточ­ную (пролиферативную) фазу воспаления. В отличие от преж­них представлений, подавление воспалительного процесса про­исходит неодновременно с явной иммунодепрессией, а иногда достоверных признаков последней по общепринятым иммунологи­ческим показателям вообще не наблюдается. Метотрексат, назначают преимущественно в малых дозах, что почти полностью устранило проблему его побочных эффектов. Применяют обычно по 7,5 мг в неделю: в те­чение любых двух последовательных дней 3 раза по 2,5 мг с ин­тервалом между приемами по 12 ч. Азатиоприн назначают по 150 мг/сут, хлорбутин — по 6—8 мг/сут. Первые признаки клини­ческого эффекта наступают обычно через 3—4 нед. Через 2— 3 мес. при хорошей переносимости этих лекарств больных пере­водят на поддерживающее лечение, которое может продолжаться длительно (при необходимости и терапевтическом эффекте до 2—3 лет). Поддерживающие суточные дозы азатиоприна состав­ляют 100—75—50 мг, хлорбутина — 2 мг. Метотресат обычно назначают в неизменной дозе (7,5 мг в неделю), при полной ре­миссии или сомнениях в переносимости эта доза может быть уменьшена до 5 мг. Реже используется при РА такой иммунодепрес­сант, как циклофосфамид. Это объясняется тем, что серьезные побочные влияния свойственны ему чаще (помимо осложнений, характерных для всей группы иммунодепрессантов, он способен вызвать обратимое облысение и такое осложнение, как геморра­гический цистит). Однако собственно лечебный эффект этого пре­парата при РА, по-видимому, выше, чем эффект метотрексата, хлорбутина и азатиоприна, т. е. его можно использовать в более резистентных случаях болезни. Начальная суточная доза циклофосфамида составляет 100—150 мг, поддерживающая — 75—50— 25 мг и даже 25 мг через день.
Заслуживает внимания цик­лоспорин А. Он представляет собой грибковый метаболит, обладающий выра­женным тормозящим влиянием на пролиферацию и функцию Т-лимфоцитов, особенно хелперов. Предполагается, в частности, что препарат угнетает образование рецепторов для интерлейкина и блокирует рецепторы для пролактина. При РА циклоспорин применялся у ограниченного числа больных в суточной дозе 2,5—10 мг/кг. Побочное действие препятствует более широкому применению циклоспорина в ревматологии. Наиболее перспективны малые дозы: 2,5—3 мг/кг в день. При появлении инфекционных или гематологических ослож­нений (в частности, снижение абсолютного числа нейтрофилов ниже 2- 109/л) иммунодепрессанты необходимо отменить. Их можно назначать вновь после полного исчезновения осложнений, но в уменьшенной дозе (50% от исходной). Противопоказания к их назначению — выраженные цитопении, паренхиматозные поражения печени, сопутствующие инфекции, беременность. Таким образом, в настоящее время препараты золота и им­мунодепрессанты (особенно метотрексат) являются бесспорно, наиболее эффективными длительно действующими препаратами для лечения больных РА, значительно превосходя в этом отношении остальные базисные средства. В результате их назначения ремиссии развиваются не только значительно чаще, но оказываются более длительными и полными, что позволяет отказаться в эти периоды от приема остальных лекарственных препаратов (включая преднизолон и НСПП). Больным с высокой активностью воспалительного процесса и сильной болью в суставах, не поддающимися лечению небольшими и средними дозами преднизолона, показана внутривенная «пульс-терапия» сверхвысокими дозами метилпреднизолона. Ее классиче­ская схема заключается в назначении 1 г препарата в день в тече­ние 3 дней подряд. Эту дозу метилпреднизолона растворяют в 50—100 мл изотонического раствора натрия хлорида и медленно вводят в вену в течение 30—45 мин. Конкретные особенности ме­ханизма действия высоких доз стероидов, назначаемых в виде пульс-терапии (т. е. кратковременного прерывистого применения), не выяснены. Заметных изменений в гуморальных и клеточных иммунных реакциях (в том числе содержании РФ и кожных тубер­кулиновых пробах) не происходит. Через 2 ч после введения от­мечается заметная лимфопения с избирательным подавлением ко­личества Т-лимфоцитов, но уже через сутки эти изменения исче­зают. Высокая концентрация метилпреднизолона в крови сохра­няется только в течение 1 — 2 ч, а через 6—7 ч становится очень низкой. В ряде случаев методика пульс-терапии видоизменялась: вво­дили иные разовые дозы (500—1500 мг метилпреднизолона), пре­парат назначали однократно или в течение 2 дней подряд, иногда практиковалась определенная периодичность, например по 1 г один раз в месяц в течение 6 мес. Непосредственный клинический эффект пульс-терапия дает у большинства больных РА. Однако выраженность и длительность улучшения различны. Обычно заметно уменьшаются боль и вос­палительные изменения в суставах, понижается температура тела, исчезает слабость, менее выражены лабораторные признаки вос­палительной активности и т. д. В среднем длительность улучшения составляет 2—6 нед, хотя у некоторых больных она наблюдается лишь несколько дней. В очень редких случаях яркое улучшение, близкое к клинической ремиссии, длится несколько месяцев.

II.Системная красная волчанка СКВ — заболевание из группы диффузных болезней соедини­тельной ткани, развивающееся на основе генетически обусловлен­ного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящих к образованию множества антител к собственным клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем.
Поражение органов и систем
Поражение кожи при СКВ весьма разнообразно и нередко имеет первостепенное диагностическое значение. Лишь у 10— 15 % больных кожные изменения могут отсутствовать. У 20— 25 % кожный синдром бывает начальным признаком болезни у 60—70 % больных он появляется на разных этапах заболевания Для дискоидной красной волчанки характерны три кардиналь­ных клинических симптома: эритема, гиперкератоз и атрофия Начало характеризуется появлением небольшого розового или красного пятна с четкими границами, которое постепенно покры­вается в центре плотными серовато-белыми сухими чешуйками чешуйки крепко держатся в связи с наличием на их нижней по­верхности шипообразных выступов, погруженных в расширенны» фолликулярные устья (фолликулярный гиперкератоз). Характерно появление боли при снятии чешуек (симптом Бенье — Мещерского). Постепенно в центре очага начинает выявляться рубцовая атрофия и очаг принимает патогномоничный для дискоидной волчанки вид: в центре — гладкий нежный белый атрофический рубец далее к периферии зона гиперкератоза и инфильтрации, а снаружи — венчик гиперемии. Типична локализация на открытых участках кожи: лице (особенно на носу и щеках с образованием фигура бабочки), ушных раковинах, шее. Нередко поражается волосистая часть головы и красная кайма губ. Возможно расположение очагов на слизистой оболочке полости рта, где от могут изъязвляться.
Поражение сердца и сосудов. Наиболее часто при СКВ наблю­дается перикардит. Перикард вовлекается в процесс в 25—51 % случаев. Характерен сухой перикар­дит, в отдельных случаях может наблюдаться значительный выпот вплоть до тампонады сердца. Сухой перикардит диагностируют на основании жалоб (боль за грудиной, сердцебиения, затруднение глубокого вдоха), объективных данных (тахикардия, приглушен­ность тонов, иногда шум трения перикарда). Вспомогательное значение имеют показатели ЭКГ и ФКГ (снижение вольтажа, отрицательный зубец Т, высокочастотный шум). Выявление не­большого выпота облегчает эхокардиографию. Значительный выпот определяется клинически и рентгенологи­чески.
Миокардит обычно наблюдается у больных с высокой сте­пенью активности. Клиническая картина диффузного миокардита, данные ЭКГ и ФКГ не имеют специфических черт и соответству­ют критериям этой патологии. Важно то обстоятельство, что эф­фективны лишь кортикостероиды, сердечная недостаточность не купируется препаратами дигиталиса, которые могут быть лишь вспомогательным средством в адекватной кортикостероидной те­рапии. Нерезко выраженное поражение миокарда иногда не диагно­стируется из-за других более тяжелых проявлений СКВ (цереброваскулит, нефрит) и купируется терапией, адекватной общей ак­тивности болезни. Эндокардит в последние годы диагностируется при жизни довольно часто. Клинически эндокард изолированно не поража­ется. Как правило, вовлекаются все оболочки сердца и обязательно перикард. При эндокардите выслушивается грубый систолический шум на верхушке и других проекционных точках сердца (чаще в точке Боткина), выявляют и диастолический шум, ослабление I тона на верхушке. Классический эндокардит Либмана — Сакса в основ­ном патоморфологический признак СКВ, реже клинически выяв­ляют пороки сердца. Бородавчатые изменения обнаруживают чаще при микроскопическом исследовании, но они могут быть видны и макроскопически. Чаще поражается митральный клапан. Из сосудов при СКВ поражаются в основном артерии среднего и мелкого калибра. Степень и выраженность поражения сосудов варьируют. Полагают, что антитела к ДНК, преципитирующие в контриммуноэлектрофорезе, ассоциируются с артериитом, а различия в клинической патологии сосудов обусловле­ны составом иммунных комплексов, в которые входят антитела с разной аффинностью. Кожные васкулиты представлены эритематозными высыпания­ми, дигитальными капилляритами, ишемическими некрозами кон­чиков пальцев кистей, а также сетчатым ливедо. Поражается и венозное звено. Тромбофлебиты конечностей как проявление васкулита наблюдаются 25 % больных, вознкают, как правило, в период обострения СКВ и поддаются только лечению кортикостероидами. Поражение суставов и периартикулярных тканей. Артралгии встречаются почти у 100 % больных. Боль в одном или нескольких суставах может продолжаться от нескольких минут до нескольких дней. При высокой активности болезни боли могут быть более стойкими, с развитием воспалительных явлений чаще всего в проксимальных межфаланговых суставах кистей, пястно-фаланго-вых, запястно-пястных, коленных суставах, могут поражаться и другие суставы. Процесс обычно симметричный. Утренняя скован­ность и нарушение функции суставов в острую фазу болезни зна­чительно выражены, но быстро уменьшаются при снижении актив­ности процесса под влиянием адекватной терапии. Состав сино­виальной жидкости при остром и подостром артрите у больных СКВ значительно отличается от такового при РА. Синовиальная жидкость обычно прозрачная, вязкая, с небольшим числом лейко­цитов и преобладанием мононуклеарных клеток. Поражение легких. В 50—80 % случаев при СКВ наблюдается сухой или выпотной плеврит. Больных беспокоят боль в грудной клетке, небольшой сухой кашель, одышка. При небольшом коли­честве выпота плеврит может протекать незаметно и лишь при рентгенологическом исследовании выявляют утолщение плевры или жидкость в плевральных полостях обычно с обеих сторон, приподнятость диафрагмы. Наблюдается и довольно массивный выпот, достигающий 1/2—2 л. Поражение желудочно-кишечного тракта при СКВ наблюда­ется почти в 50 % случаев. В острый период болезни характерны жалобы на отсутствие аппетита, отвращение к пище, тошноту, рвоту, изжогу, боль в различных отделах живота. При рентге­нологическом исследовании вовлечение пищевода в процесс отме­чают у 10—15 % больных, наблюдают дилатацию пищевода, нару­шение его моторики. При морфологическом иссле­довании нередко выявляют изъязвление слизистой оболочки пище­вода, желудка и двенадцатиперстной кишки, дегенерацию коллагеновых волокон, распространенный артериит. Описана ишемия стенки желудка или кишечника с перфорацией. Поражение почек. Механизм развития волчаночного нефрита отражает патогенез СКВ в целом. Это классическое иммунокомп-лексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антител, образующих иммунные комплексы, обусловли­вающие поражение почек.

Лечение.
Несмотря на то что СКВ интенсивно изучается в течение последних 40 лет, лечение больных остается сложной задачей. Терапевтические средства в основном направлены на подавление отдельных проявлений болезни, поскольку этиологический фактор по-прежнему неизвестен. Разработка методов лечения затруднена в связи с вариабельностью течения болезни, склонностью неко­торых ее форм к длительным, спонтанным ремиссиям, наличием форм злокачественного, быстропрогрессирующего, иногда молниеносного течения. В начале заболевания иногда трудно предсказать его исход, и только большой клинический опыт, наблюдение значительного числа больных позволяют определить некоторые прогностические признаки, выбрать правильный метод лечения, чтобы не только помочь больному, но и не нанести ему вреда так называемой агрессивной терапией, К сожалению, все применяемые при СКВ препараты оказывают то или иное побочное действие, причем чем сильнее препарат, тем больше опасность такого дейст­вия. Этим еще более подчеркивается важность определения актив­ности болезни, тяжести состояния больного, поражения жизненно важных органов и систем. Основными препаратами для лечения больных СКВ остаются кортикостероиды, цитостатические иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил), а также 4-аминохинолиновые производные (плаквенил, делагил). В комплексное лечение СКВ должны входить методы механического очищения крови: плазмообмен, лимфаферез, иммуносорбция. В нашей стране чаще применяют гемосорбцию — фильтрацию крови через активи­рованный уголь. В качестве дополнительного средства используют НСПП. При лечении больных СКВ необходимы индивидуальный под­ход в выборе терапии (поскольку вариантов болезни так много, что можно говорить о своеобразном течении СКВ у каждого больного и индивидуальном ответе на лечение) и налаживание контакта с больными, так как лечить их надо в течение всей жизни, определяя после подавления острой фазы в стационаре комплекс реабилитационных мероприятий, а затем комплекс мер профилактики обострений и прогрессирования болезни. Необхо­димо обучить (воспитать) больного, убедить его в необходимости длительного лечения, соблюдения рекомендованных правил лече­ния и поведения, научить распознавать как можно раньше при­знаки побочных действий лекарств или обострения болезни. При хорошем контакте с больным, полном доверии и взаимопонимании решаются многие вопросы психогигиены, нередко возникающие у больных СКВ, как и у всех длительно болеющих.
Кортикостероиды. Многолетние наблюдения показали, что кор­тикостероиды остаются препаратами первого ряда при остром и подостром течении СКВ с тяжелыми висцеральными проявления­ми. Однако большое число осложнений при использовании кортикостероидов требует строгого обоснования их применения, кото­рое включает не только достоверность диагноза, но и точное опре­деление характера висцеральной патологии. Абсолютным пока­занием к назначению кортикостероидов служит поражение ЦНС и почек.
При тяжелой органной патологии ежедневная доза кортикосте­роидов должна быть не менее 1 мг/кг массы тела с очень посте­пенным переходом к поддерживающей дозе. У ряда больных с кожно-суставным синдромом без тяжелых висцеральных проявлений к хинолиновым препаратам и НСПП приходилось добавлять кор­тикостероиды в дозе 0,5 мг/(кг • сут) и проводить длительное поддерживающее лечение (5—10 мг в день) из-за упорного рас­пространения кожного процесса, частых обострений артрита, экссудативного полисерозита, миокардита, которые наступали при попытке отменить даже такую поддерживающую дозу, как 5 мг препарата в день. Общепринятой является тактика перехода от 60 мг преднизолона в день к ежед­невной дозе 35 мг в течение 3 мес, а к 15 мг — лишь еще через 6 мес. По существу на протяжении многих лет дозу препарата (как первоначальную, так и поддерживающую) подбирали эмпи­рически. Установлены, конечно, определенные положения о дозах в соответствии со степенью активности болезни и определенной висцеральной патологией. У большинства больных отмечается улучшение при применении адекватной терапии. Совершенно оче­видно, что в некоторых случаях улучшение отмечается лишь при ежедневной дозе преднизолона 120 мг в течение нескольких не­дель, в других случаях — более 200 мг в день. Эффективно внутривенное применение сверхвысоких доз метилпреднизолона (1000 мг/сут) в течение короткого периода (3—5 дней) т.н. пульс-терапия. Механизм действия ударных доз метилпреднизолона при внут­ривенном введении еще полностью не раскрыт, но имеющиеся данные свидетельствуют о значительном иммуносупрессивном действии уже в первые сутки. Короткий курс внутривенного введения метилпреднизолона вызывает значительное и длительное снижение уровня IgG в сыворотке крови из-за усиления катабо­лизма и уменьшения его синтеза. Полагают, что ударные дозы метилпреднизолона приостанавливают образование иммунных ком­плексов и вызывают изменение их массы путем вмешательства в синтез антител к ДНК, что в свою очередь ведет к перераспреде­лению отложения иммунных комплексов и выходу их из субэндотелиальных слоев базальной мембраны Не исключено и блокирование повреждающего действия лимфотоксинов. С учетом способности пульс-терапии быстро приостановить аутоиммунный процесс на определенный срок следует пересмот­реть положение о применении этого метода лишь в период, когда уже не помогает другая терапия. В настоящее время выделена определенная категория больных (молодой возраст, быстропрогрессирующий люпус-нефрит, высокая иммунологическая актив­ность), у которых этот вид терапии должен быть использован в начале заболевания, поскольку при раннем подавлении активности болезни, возможно, в дальнейшем и не понадобится длительная терапия большими дозами кортикостероидов, чреватая тяжелыми осложнениями. Большое число осложнений кортикостероидной терапии при длительном применении, особенно таких, как спондилопатия и аваскулярные некрозы, вынудило искать дополнительные методы лечения, пути уменьшения доз и курса лечения кортикостероидами. Цитостатические иммунодепрессанты. Чаще всего при СКВ применяют азатиоприн, циклофосфан (циклофосфамид) и хлорбутин (хлорамбуцил, лейкеран). В отличие от кортикостероидов для оценки эффективности этих препаратов проведено довольно много контролируемых испытаний, однако единого мнения об их эффективности нет. К тому же потенциальная опасность тяжелых осложнений требует осторожности при их использо­вании. Тем не менее многолетнее наблюдение позволило разработать определенные показания к применению этих препаратов. Показа­ниями к включению их в комплексное лечение больных СКВ являются: 1) активный волчаночный нефрит; 2) высокая общая активность болезни и резистентность к кортикостероидам или появление побочных реакций этих препаратов уже на первых эта­пах лечения (особенно явлений гиперкортицизма у подростков, развивающихся уже при небольших дозах преднизолона); 3) необ­ходимость уменьшить поддерживающую дозу преднизолона, если она превышает 15—20 мг/сут. Существуют различные схемы комбинированного лечения: аза­тиоприн и циклофосфамид внутрь в среднем в дозе 2—2,5 мг/ (кг • сут), хлорбутин по 0,2—0,4 мг/(кг • сут) в сочетании с низ­кими (25 мг) и средними (40 мг) дозами преднизолона. В послед­ние годы стали применять одновременно несколько цитостатиков: азатиоприн + циклофосфамид (1 мг/кг в день внутрь) в сочета­нии с низкими дозами преднизолона; комбинация азатиоприна внутрь с внутривенным введением циклофосфана (по 1000 мг на 1 м3 поверхности тела каждые 3 мес). При таком комбинирован­ном лечении отмечено замедление прогрессирования люпус-не­фрита. В последние годы предложены методы только внутривенного введения циклофосфана (по 1000 мг на 1 м3 поверхности тела 1 раз в месяц в первые полгода, затем по 1000 мг на 1 м3 поверх­ности тела каждые 3 мес в течение 1'/2 лет) на фоне низких доз преднизолона. Эффективность цитостатиков при СКВ подтверждается фактом подавления выраженной иммунологической активности. Введение в комплекс лечения цитостатиков позволяет пода­вить активность болезни при меньших дозах кортикостероидов у больных с высокой активностью СКВ. При индивидуальном подборе доз, регулярном наблюдении можно значительно снизить число побочных реакций и осложне­ний. Такие грозные осложнения, как злокачественные опухоли типа ретикулосарком, лимфом, лейкозы, геморрагический цистит и карцинома мочевого пузыря, чрезвычайно редки Плазмаферез, гемосорбция. В связи с отсутствием совершен­ных методов лечения больных СКВ продолжаются поиски новых средств, позволяющих оказать помощь больным, у которых обще­принятые методики не дают благоприятного результата. Применение плазмафереза и гемосорбции основано на возмож­ности удаления из крови биологически активных веществ: медиа­торов воспаления, циркулирующих иммунных комплексов, криопреципитинов, различных антител и др. Полагают, что механиче­ское очищение помогает на некоторое время разгрузить систему мононуклеаров, стимулируя таким образом эндогенный фагоцитоз новых комплексов, что в итоге уменьшает степень органных по­вреждений. Не исключено, что при гемосорбции происходит не просто связывание сывороточных иммуноглобулинов, но и измене­ние их состава, что ведет к уменьшению массы иммунных ком­плексов и облегчает процесс их удаления из кровяного русла. Возможно, при прохождении крови через сорбент иммунные комплексы меняют свой заряд, что объяс­няет выраженное улучшение, наблюдаемое у больных с пораже­ниями почек даже при неизменном уровне иммунных комплексов в крови. Известно, что лишь положительно заряженные иммунные комплексы способны осаждаться на базальной мембране клубоч­ков почки.
Обобщение опыта использования плазмафереза и гемосорбции показывает целесообразность включения этих методов в комплекс­ное лечение больных СКВ с торпидным течением болезни и резистентностью к предшествующей терапии. Под влиянием процедур (3—8 на курс лечения) отмечается значительное улучшение обще­го самочувствия больных (нередко не коррелирующее со сниже­нием уровня циркулирующих иммунных комплексов и антител к ДНК), уменьшение признаков активности болезни, в том числе нефрита с сохранением функции почек, исчезновение выраженных кожных изменений и отчетливое ускорение заживления трофиче­ских язв конечностей. Как плазмаферез, так и гемосорбции про­водят на фоне приема кортикостероидов и цитостатиков.
Из других методов так называемой агрессивной терапии, при­меняемых при тяжелых формах СКВ, следует упомянуть о локальном рентгеновском облучении над- и поддиафрагмальных лимфа­тических узлов (на курс до 4000 рад). Это позволяет уменьшить чрезвычайно высокую активность болезни, что не достижимо при использовании других методов лечения. Аминохинолиновые производные и нестероидные противовоспа­лительные средства служат основными препаратами в лечении больных СКВ без тяжелых висцеральных проявлений и в период снижения доз кортикостероидов и цитостатиков для поддержания ремиссии. Длительное применение этих препаратов в комплексном лечении больных СКВ весьма эффективно. Из аминохинолиновых препаратов обычно используют делагил (0,25—0,5 г/сут) и плаквенил (0,2—0,4 г/сут). Из НСПП чаще применяют индометацин в качестве дополнительного препарата при стойких артритах, бурситах, полимиалгиях, а также вольтарен, ортофен. Перспективы лечения больных СКВ, несомненно, за биологи­ческими методами воздействия. В этом отношении большие воз­можности представляют применение антиидиотипических моноклональных антител. В настоящее время вновь поставлен вопрос о диетическом режиме при СКВ, так как имеются данные о влиянии определен­ных пищевых веществ на механизм развития воспаления, напри­мер на концентрацию предшественников медиаторов воспаления в клеточных мембранах, усиление или снижение ответа лимфоцитов, концентрацию эндорфинов и другие интимные метаболические механизмы. Пони­женное содержание в пище линолевой кислоты ведет к снижению синтеза простагландинов и лейкотриенов, оказывающих провоспалительное действие. В свою очередь при увеличении содер­жания в пище ненасыщенных кислот уменьшается интенсивность процессов воспаления и фиброзообразования. Зная влияние диеты с определенным содержанием жирных кислот на различные прояв­ления болезни в эксперименте, можно подойти к изучению деиствия диетических режимов и на развитие патологического процесса при аутоиммунных заболеваниях у людей. Таким образом, хотя проблему лечения СКВ нельзя считать полностью решенной, современные методы терапии дают возмож­ность достигнуть значительного улучшения у большинства боль­ных, сохранить их трудоспособность и вернуть к нормальному образу жизни.
III. Системная склеродермия
Системная склеродермия (ССД) — прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легкие, серд­це, пищеварительный тракт, почки) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе кото­рых лежат поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология в форме облитерирующего эндартериита.


Поражение органов и систем
Поражение кожи, характерное для болезни, легло в основу названия— склеродермия (твердокожие). В настоящее время кожный синдром сохраняет ведущее значение среди других клини­ческих критериев диагностики ССД ввиду частоты, своеобразия и яркости проявлений его, позволяющих распознать болезнь в ти­пичных случаях уже при первом взгляде на больного. При этом поражение кожи расценивается как одна из локализаций склеродермического процесса, наиболее доступная для исследования и в то же время отражающая изменения, свойственные другим лока­лизациям его и заболеванию в целом. Суставно-костно-мышечный синдром служит одним из наибо­лее частых и характерных проявлений ССД, в связи с чем имеет большое диагностическое и дифференциально-диагностическое значение. Поражение суставов выступает на первый план по ча­стоте среди других изменений опорно-двигательного аппарата, в то же время это один из начальных признаков болезни, уступаю­щий в этом отношении лишь синдрому Рейно, что определяет его роль в ранней диагностике ССД. Поражение легких — одна из характерных висцеральных лока­лизаций склеродермического процесса; колеблется от 30 до 90 %, причем наибольший процент поражения выявляют при функцио­нальном и морфологическом методах исследования. В основе ле­гочной патологии при ССД лежит интерстициальное поражение легких с развитием фиброза, утолщением альвеолярных стенок и нарушением диффузии газов через измененную мембрану, утол­щение интимы прекапиллярных артериол и других сосудов с суже­нием и даже полной облитерацией просвета их. Характерно преимущественное развитие пневмофиброза в базальных отделах легких, нередко поражение плевры. Преобладание сосудистой патологии ведет к развитию легочной гипертензии. Поражение сердца при ССД обусловливает нередко смертель­ный исход заболевания. Частота поражения сердца, по данным разных авторов, варьирует от 16 до 90 %. Возможно поражение всех трех оболочек сердца при ССД с преобладающими измене­ниями миокарда по типу «первичного» склеродермического кардио­склероза, нарушениями ритма сердечной деятельности и др. Реальность вовлечения в патологический процесс клапанного аппарата с формированием в отдельных наблюдениях пороков сердца была подтверждена морфологически, как и изме­нения перикарда. В основе поражения сердца при ССД лежат характерные для заболевания процессы фиброзирования и нарушения циркуляции в связи с поражением мелких сосудов и внутрисосудистой пато­логией. Нарушения ритма наблюдаются у 67 % больных и бывают весьма разнообразными, охватывая изолированно или сочетанно измене­ния функций автоматизма, возбудимости и проводимости. Наиболее частое нарушение ритма при ССД — экстрасистолия, которая наблюдается у половины больных с поражением сердца. Экстрасистолы могут быть предсердные (блокированные и аберрантные), атриовентрикулярные, желудочковые, групповые и единичные. Чаще регистрируются желудочковые экстрасистолы (под­тверждая общую закономерность), отмечается некоторое преобла­дание экстрасистол из правого желудочка, что коррелирует с рентгенологическими данными о нередком обнаружении зон адинамии в области правого контура сердца, свидетельствующем о сравнительно частом поражении правого желудочка. Изменения внутрипредсердной проводимости наблюдаются в правых грудных отведениях (V1 — V2) имеются зубцы Р с острой вершиной, указывающие на перегрузку правых отделов сердца в связи с легочной гипертензией. Имеются нарушения внутрижелудочковой проводимости, в том числе частичная или полная бло­када правой ножки пучка Гиса. Они имеют стойкий характер и не изменяются под воздействием стероидов или иной терапии.
Рентгенологическое исследование также является ценным диа­гностическим методом, позволяющим уточнить характер и преиму­щественную локализацию кардиальной патологии. При развитии мелкоочагового кардиосклероза сердце приобретает треугольные очертания с умеренным увеличением левого желудочка, утрачи­вается дифференциация сердечных дуг, наблюдается ослабленная пульсация. При диффузном или крупноочаговом кардиосклерозе развивается кардиомегалия с резким ослаблением или полной адинамией его контуров. Нарушение сократительной способности миокарда, вплоть до развития зон адинамии, счита­ется характерным признаком склеродермического сердца.
Пороки сердца обычно выявляют на фоне развернутой картины болезни, нередко они присоединяются к уже имеющемуся поражению сердца. Типичное легочное сердце при ССД, несмотря на большую частоту поражения легких, наблюдается относительно редко, хотя отдельные элементы его встречаются приблизительно у 1/4 боль­ных и усугубляют картину поражения сердца. Сердечная недостаточность при склеродермическом поражении сердца имеет также ряд особенностей. Так, при развитии харак­терного для склеродермии уплотнения (индурации) кожи и подле­жащих тканей даже при далеко зашедшей сердечной недостаточ­ности могут отсутствовать значительные периферические отеки и, напротив, за «сердечный» иногда принимают своеобразный плот­ный отек кожи, наблюдаемый в ранних стадиях ССД. Кроме того, симптомы I стадии сердечной недостаточности при ССД далеко не всегда могут быть обусловлены состоянием сердца. Например, одышка при физической нагрузке нередко связана со склеродермическим пневмосклерозом, слабость и быстрая утомляемость являются одним из характерных ранних общих признаков забо­левания и т. д. Генез развития сердечной недостаточности при ССД сложен в связи с сочетанным поражением миокарда и других оболочек сердца, легочной и почечной патологией. Сосудистые нарушения и синдром Рейно служат ранним и час­тым проявлением ССД, отражают генерализованный характер бо­лезни. Наиболее характерны вазомоторные нарушения по типу синд­рома Рейно в виде вазоспастических кризов, сопровождающихся побелением и (или) цианозом и чувством онемения пальцев рук, реже — ног. Возникают эти расстройства спонтанно или чаще при воздействии холода, волнении. Поражение органов пищеварения — наиболее характерное вис­церальное проявление ССД ввиду своеобразия и отсутствия близ­ких аналогий (особенно при генерализованном характере измене­ний) при других системных заболеваниях. В патологический про­цесс могут вовклекаться все отделы пищеварительного тракта от полости рта до прямой кишки, но наиболее часто поражаются пищевод и кишечник (до 50—80%). Варьируя по степени выра­женности и локализации процесса, склеродермические изменения пищеварительного тракта имеют диагностическую и прогностиче­скую значимость. Выявлена вариабельность поражения почек при ССД: от острых, фатальных до субклинических и протекающих доброкачественно форм. Поэтому для обозначения ренальной пато­логии в целом целесообразен термин «склеродермическая нефропатия», охватывающий острые (син. — «истинная склеродермиче­ская почка», «злокачественная гипертония», «склеродермический почечный криз») и хронические варианты поражения почек при ССД. что должно конкретизироваться у индивидуального больного.
Лечение Сложный патогенез заболевания, обусловливает необходи­мость комплексной терапии, дифференцированной и адекватной вариантам течения с превалирующими механизмами нарушения. На смену фармакологическим средст­вам, применявшимся ранее для лечения больных ССД, пришли препараты преимущественно патогенетического воздействия, кон­солидировавшиеся в 3 основные группы: антифиброзные, противо­воспалительные и сосудистые. Их дополняют экстракорпоральные и локальные методы лечения. I. Препараты, обладающие антифиброзным свойством (D-пеницилламин, диуцифон, колхицин, лидаза) II. Сосудистые препараты: вазодилататоры, дезагреганты, ангиопротекторы (нифедипин и другие антагонисты ионов кальция, трентал, курантил, реополиглюкин и др.); гипотензивные (каптоприл и др.) III. Противовоспалительные и иммуносупрессивные средства (кортикостероиды, цитостатики и др.); аминохинолиновые препараты; антациды IV. Экстракорпоральные методы лечения (плазмаферез, гемосорбция и др.) V. Локальная терапия (димексид (ДМСО), гиалуронидаза и др.) D-пеницилламин назначают в дозах 450—900 мг/сут (иногда более 1 г/сут) в течение нескольких месяцев (до появления клинического эффекта) с последующим переводом на поддержи­вающую дозу 300 мг, реже — 450 мг/сут, которую больные при­нимают годами К побочному действию относят аллергическую сыпь, мочевой синдром, лихорадку, диспепсические явления, у единичных боль­ных наблюдаются лейко- и тромбоцитопения, маточные и носовые кровотечения, миастения, судороги, выпадение волос, голово­кружение. Как правило, временное прекращение приема D-пеницилламина или уменьшение суточной дозы позволяет продолжить лечение у большинства больных. Противопоказаниями к примене­нию D-пеницилламина служат исходное поражение почек и функциональные нарушения печени, лейко- и тромбоцитопения и аллер­гия к препарату. Довольно частое развитие осложнений при лечении D-пеницилламином требует тщательного наблюдения за больными, регулярного контроля за анализами мочи и крови в течение лечения этим препаратом. Необходимо подчеркнуть, что D-пеницилламин — базисная терапия больных ССД, по существу пока единственное средство воздействия на острое прогрессирующее течение, способное при­остановить прогрессирование болезни при активном течении и улучшить прогноз. Эффективно длительное лечения D-пеницилламином с использованием высоких доз (до 1500 мг/сут) при наиболее тяжелом быстропрогрессирующем течении ССД. Отечественный препарат унитиол, в химическую формулу ко­торого, как и D -пеницилламина, входят сульфгидрильные группы, что позволяет предполагать аналогию в механизмах действия, дает определенный клинический эффект и может использоваться в комплексной терапии больных ССД Принципиально важно уже с начала заболевания воздейство­вать на систему микроциркуляции и синдром Рейно, которым нередко дебютирует ССД. Из арсенала сосудистых средств следует выделить: 1) вазодилататоры и среди них антагонисты кальция, в первую очередь нифедипин, применение которого показано на любом этапе синдрома Рейно, включая наличие серьезных трофи­ческих изменений и начальной гангрены пальцев, когда в ряде случаев наблюдается поразительный эффект; 2) дезагреганты, применение которых показано при увеличении агрегационной активности клеточных элементов крови, развитии сладж-синдрома; 3) антикоагулянты (гепарин и др.) назначают при склонности к гиперкоагуляции и особенно развитии ДВС-синдрома; 4) гипо­тензивные препараты применяют при подозрении на развитие злокачественного гипертонического криза. Среди вазодилататоров при ССД нифедипин, несомненно, занимает первое место, воздействуя на генерализованный синдром Рейно и выраженность болезни в целом. Наряду с сосудорасши­ряющим антиангинальным эффектом, в связи с чем антагонисты кальция используются как коронаролитики, они улучшают легоч­ную вентиляцию и гемодинамику, увеличивают толерантность к физической нагрузке. Эти препараты обладают широкими, еще не полностью изученными возможностями изменять на уровне блокады входа Са2+ метаболизм и функцию клетки, снижать сократительную способность гладкомышечных клеток, играющих важную роль в генезе синдрома Рейно при ССД.
Широко используют также курантил, трентал, реополиглюкин и другие дезагреганты. Имеются попытки применения простагландинов и кетансерина — блокатора рецепторов серотонина. Глюкокортикостероиды достаточно часто включают в ком­плексное лечение больных ССД, в первую очередь при наличии клинических и лабораторных признаков воспалительной активно­сти и (или) отчетливых иммунологических сдвигов.
Решающим для выбора терапии является определение харак­тера течения; глюкокортикостероиды показаны в первую очередь больным ССД с подострым течением, при котором иммунные и воспалительные изменения (артрит, миозит, серозит, интерстициальный миокардит, повышенная СОЭ, увеличение уровня С-реактивного белка, циркулирующих иммунных комплексов, антинуклеарного фактора и др.) наиболее выражены. Степень актив­ности при этом должна учитываться для выбора адекватной дозы глюкокортикостероидов и контроля эффективности лечения. При остром течении с характерным прогрессирующим, генерализован­ным фиброзированием различных органов и тканей глюкокортикостероиды недостаточно эффективны и должны комбинироваться с базисной терапией D-пеницилламином. Хроническое течение ССД с преобладанием склероза и атрофии тканей наряду с вы­раженными сосудисто-трофическими изменениями не требует применения глюкокортикостероидов, за исключением коротких курсов в периоды обострений. Стадия заболевания также имеет значение: при наличии показаний целесообразно назначать стерои­ды уже в начале болезни, до развития фиброзно-склеротической трансформации тканей, при этом III стадия ССД является скорее противопоказанием к применению глюкокортикостероидов. При назначении глюкокортикостероидов следует учитывать также характер наблюдающейся патологии. Так, при полимиозите тре­буются более высокие дозы (50—60 мг преднизолона) по срав­нению с обычно применяемыми при ССД, хотя и меньшие, чем при дерматомиозите. Глюкокортикостероиды (преимущественно преднизолон) при­меняют длительно (месяцами, годами) при остром и подостром течении и короткими курсами (1—2 мес) при обострении хрониче­ской ССД. Начальная доза в среднем 30 мг в течение 11/2—2 мес (до достижения клинического эффекта) с последующим медлен­ным снижением до поддерживающих (20—15—10 мг) и дальней­шей коррекцией дозы в зависимости от активности процесса. Глюкокортикостероиды положительно влияют на лихорадку, боль, экссудативные изменения, кожный синдром, лабораторные показа­тели (СОЭ и др.); при более длительном использовании умень­шают мышечную слабость, боль, сосудистые нарушения, некоторые висцеральные проявления, иммунные сдвиги, улучшают общее состояние, аппетит, способствуют прибавке массы тела. Кроме того, длительное применение глюкокортикостероидов способствует также относительной трансформации подострого течения болезни в более благоприятное хроническое, что позволяет в дальнейшем отменить или значительно снизить дозу глюкокортикостероидов. Переносимость глюкокортикостероидов обычно удовлетвори­тельная, за исключением больных с эзофагитом, гастритом, где их применение должно сочетаться с гастропротекторами, и в кли­мактерический период (особенности реактивности, наклонность к гипертензии), что должно учитываться при назначении и выборе дозы препарата. Тяжелых побочных реакций обычно не наблю­дается: явления кушингоида выражены нерезко. Относительные противопоказания к назначению глюкокортикостероидов: наличие инфекции, язвенной болезни, сахарного диабета, психических нарушений, гипертонии. При беременности возможно назначение или продолжение лечения глюкокортикостероидами в случае прямых показаний к их применению. НСПП (индометацин, ортофен, пироксикам и др.) могут ис­пользоваться для лечения больных ССД в начале заболевания (например, в комбинации с аминохинолиновыми препаратами) или при снижении дозы глюкокортикостероидов, однако их эффект обычно недостаточен для подавления активности процесса. Иммунодепрессанты назначают при прогрессировании болезни, отчетливых иммунных сдвигах и отсутствии эффекта или плохой переносимости общепринятой терапии. При использовании цитотоксической терапии необходимы знание побочных реакций и их контроль, исключение противопоказаний. Следует учитывать, что ССД в известном смысле является фактором риска малигнизации, поскольку не столь уж редко при ней развиваются опухолевые процессы. Используют азатиоприн (имуран) или циклофосфамид по 100—200 мг/сут, хлорбутин (хлорамбуцил) по 8—15 мг/сут, иногда метотрексат — по 7,5—10 мг в неделю. Аминохинолиновые препараты (делагил 0,25 г/сут, плаквенил 0,2—0,4 г/сут) нередко включают в комплексную терапию при ССД, особенно при непереносимости D-пеницилламина, выражен­ности суставных изменений, однако объективно оценить их эффективность при ССД сложно, как, впрочем, и при других рев­матических заболеваниях. Субъективное улучшение при длитель­ном приеме отмечают многие больные; положительное действие на суставной синдром более очевидно, чем влияние на другие проявления болезни, что, однако, также не исключено, учитывая умеренные антивоспалительные и другие механизмы действия препаратов этой группы. Лидазу, гиалуронидазу применяют в виде повторных курсов подкожных инъекций по 64—128 ЕД или путем электрофореза с целью воздействия на кожно-суставные проявления болезни. На курс 12—14 инъекций; интервалы между курсами 2—3 мес. Используют их преимущественно при хроническом течении болез­ни и очаговой склеродермии. Высокая активность процесса и резко повышенная сосудистая проницаемость служат противопоказанием к применению этих препаратов. Для лечения больных ССД используют также, хотя и значи­тельно реже, релаксанты, парааминобензоат калия, препараты масла плодов авокадо, обладающие слабым антифиброзным свой­ством. Комплексное лечение больных ССД целесообразно дополнять местной терапией в виде аппликаций диметилсульфоксида (ДМСО). Механизмы действия его далеко не ясны, но клиниче­ские и экспериментальные данные указывают на то, что ДМСО дает антивоспалительный и бактериостатический эффект, способен увеличивать проницаемость тканей и проводить различные пре­параты (антибиотики, гормоны и др.) через кожу. В культуре тканей показан ингибирующий эффект ДМСО на пролиферацию фибробластов. На курс местно назначают 20—30 аппликаций по 20—30 мин ежедневно, с 2—3-месячными перерывами; такие курсы можно проводить повторно. Такие методы, как ГБО (гипербарическая оксигенация), карбо-гемоперфузия и плазмаферез также используют в комплексном лечении больных ССД. Среди лекарственных средств специального действия при ССД следует отметить каптоприл — специфический ингибитор ангиотензин II конвертирующего фермента, использование каптоприла и экстракорпоральных методов лечения (гемодиализ, гемосорбция) позволяет, снизить и контролировать в дальнейшем уровень АД, ликвидировать или уменьшить явления энцефалопатии, улучшить функцию почек, пролонгируя тем самым продолжительность жизни больных. Каптоприл, однако, эффективен преимущественно при ренинзависимой гипертонии и не устраняет почечную недостаточность. Можно комбинировать его с другими гипотензивными средствами.
ССД — заболевание хроническое, эффект лечения которого в значительной мере определяется не только ранним началом терапии, но и длительностью, практически непрерывностью ее. При ССД особенно важно систематическое, этапное, преемствен­ное лечение в условиях стационара—поликлиники — курорта (последнее при отсутствии активности, преимущественно при хроническом течении).
В стационаре уточняют диагноз, подбирают патогенетическую терапию, дозы, уточняют переносимость, определяют весь ком­плекс лечебных мероприятий, которые будут проводиться в даль­нейшем в условиях поликлиники и (или) курорта. При этом поликлиника — одно из наиболее важных звеньев этапного лече­ния больных ССД, поскольку именно в поликлинике на протяже­нии ряда лет проводят поддерживающую терапию в соответствии с состоянием больных, осуществляют профориентацию и трудо­устройство, реабилитацию, диспансеризацию и т. д. Санаторно-курортное лечение при ССД — восстановительное реабилитационное мероприятие в комплексной терапии. Лечение больных ССД в условиях специализированных курортов Кав­каза и Крыма (Пятигорск и Евпатория) показывает, что при преобладании поражения опорно-двигательного аппарата, умерен­ных контрактурах, индуративных изменениях кожи положитель­ные результаты на Евпаторийском курорте дают рапные ванны и грязевые аппликации. Наличие же сосудистых, нерезко выра­женных висцеральных и кожно-суставных проявлений при отсут­ствии отчетливой активности процесса является показанием к на­правлению больных в Пятигорск для применения сероводородных, радоновых и углекислых ванн, а также суховоздушных радоновых процедур. Наибольшая эффективность трехэтапного лечения больных ССД отмечается на ранней стадии заболевания. Таким образом, в лечении больных ССД за последние годы достигнут определенный прогресс, связанный с познанием меха­низмов развития болезни, более ранней диагностикой и внедре­нием в клиническую практику средств патогенетического воздей­ствия. Немаловажно, что врач в настоящее время располагает достаточным числом активных, разнообразных и эффективных лекарственных препаратов, позволяющих ему успешно маневриро­вать на протяжении многолетнего течения болезни. Не менее важно для больных ССД находиться на диспансер­ном наблюдении с коррекцией лечения, профилактикой обостре­ний, санацией очагов инфекции и др. Правильный общий режим, трудоустройство с исключением холода, вибрации, аллергизирующих и других неблагоприятных факторов, как и регулярное питание с использованием высококалорийных продуктов, также служат важными звеньями в комплексном лечении больных ССД.
IV.Дерматомиозит
Дерматомиозит (ДМ) — системное прогрессирующее заболе­вание с преимущественным поражением поперечнополосатой и гладкой мускулатуры с нарушением двигательной функции, а также кожи в виде эритемы и отека. У 25—30 % больных кожный синдром отсутствует; в этом случае используется термин «полимиозит» (ПМ). Реже используется термин «дерматополимиозит» или название болезни по фамилиям описав­ших ее авторов — болезнь Вагнера, болезнь Вагнера—Унферрихта—Хеппа.
Поражение органов и систем
Поражение скелетных мышц — ведущий признак ДМ. Харак­терно развитие тяжелого, нередко некротического миозита с пре­имущественным поражением мышц проксимальных отделов конеч­ностей, плечевого и тазового пояса, шеи, спины, глотки, верхних отделов пищевода, сфинктеров. Поражение легких у больных ДМ обусловлено рядом факторов и включает участие мышечного синдрома (гиповентиляция), инфекционных агентов, аспирацию при нарушениях глота­ния наряду с собственно легочной патологией по типу интерстициальной пневмонии и фиброзирующего альвеолита. В отдельных случаях медикаменты, используемые для лечения больных ПМ (например, метотрексат), могут вызывать легочный фиброз. Поражение сердечно-сосудистой системы. Синдром Рейно может наблюдаться при ДМ, однако он не так характерен и част, как при ССД. Отмечен приблизительно у 1/4—1/3 больных ДМ (ПМ), чаще у детей, у которых он входит в картину свойственного этой форме васкулита. Типичен для сочетанных форм ДМ со склеродермией. При идиопатическом ДМ имеет чаще двухфазный характер с преобладанием явлений акро-асфиксии, обычно нередко выражен и не ведет к трофическим язвам и некрозам пальцев, за исключением перекрестных форм с ССД, при которых он характеризует последнюю и может быть первым признаком заболевания. Поражение сердца, особенно миокарда, нередко на­блюдается у больных ДМ, а в системных случаях может быть причиной смерти. Характеризуется диффузными или очаговыми изменениями в мышце сердца (при функциональном и морфологи­ческом исследовании), нарушениями проводимости, аритмиями, редко — сердечной недостаточностью. Поражение эндокарда и перикарда выявляют редко, однако с использованием эхокардиографии и других инструментальных ме­тодов исследования число наблюдений ДМ (ПМ) с вовлечением в патологический процесс перикарда, эндокарда, включая отдельные случаи развития порока сердца, пролапса митрального клапана, возросло. При электрокардиографическом исследовании наиболее харак­терны нарушения ритма и проводимости — блокады различных степеней, изменения зубца Т и смещение интервала S — Т. А. Выявляются желудочковые экстрасистолии, фибрилляция предсердий, бигеминия, которые иногда наблюдаются в различное время у одного и того же больного, ассоциируясь нередко с внутрижелудочковым нарушением проводимости — блокадами левой или правой ножки предсердно-желудочкового пучка и др. Такие нарушения ритма, как предсердную и суправентрикулярную пароксизмальную тахикардию, бигеминию, не выявляют при обычном электрокардиографическом исследовании, но обнаруживают при 24-часовом Холтеровском мониторинге. В процессе наблюдения отмечается динамика кардиальной па­тологии, в том числе уменьшение симптомов кардита на фоне лечения кортикостероидами у ряда больных, что, по-видимому, до­казывает преимущественно воспалительный характер у этой груп­пы больных. В других наблюдениях, где такого улучшения не от­мечено, можно было предполагать преобладание дистрофических изменений или фиброз миокарда. Обычно развитие кардита корре­лирует с активным поражением периферических мышц, хотя и на­ходится обычно на втором плане в отношении сроков и выражен­ности патологии, а на фоне адекватной терапии положительная кардиальная динамика сохраняет параллелизм с обычно превали­рующим поражением периферических мышц. Изменения желудочно-кишечного тракта отмечаются нередко и проявляются нарастающей дисфагией, отсутствием аппетита, иногда — болью в животе и гастроэнтероколитом. Поражение почек встречается относительно редко при ДМ (ПМ). При остром течении тяжелая персистирующая миоглобинурия может привести к развитию почечной недостаточности. У отдельных больных наблюдали диффузный гломерулонефрит сосудистую патологию почек с фибриноидными изменениями артериол, тромбозами; гломерулит.
Лечение Лечение кортикостероидами улучшает состояние практически каждого больного ДМ, радикально — при первичном ДМ и час­тично — при вторичном (паранеопластическом), где решающим остается эффективное оперативное вмешательство и иные виды терапии. Особенно разительны результаты лечения больных идиопатическим ДМ при своевременном и длительном использовании адекватных доз преднизолона, когда возможны полная или почти полная регрессия заболевания и практически выздоровление боль­ного. Следует подчеркнуть при этом, что своевременность лечения предусматривает раннюю диагностику заболевания. Не менее важ­ным условием является длительность терапии с первоначальным использованием максимальных подавляющих доз кортикостероидов, которые служат средством выбора при острых и подострых формах болезни. Оказывая антивоспалительное и иммунодепрессивное действие, кортикостероиды в достаточно больших дозах способны подавить воспалительный и иммунный (аутоиммунный) процесс в мышечной ткани, препятствуя развитию некроза и по­следующих фиброзно-атрофических и дистрофических изменений. Для восстановления (регенерации) мышечных волокон необходим длительный период (не менее 6 мес), что следует учитывать при наблюдении за больными и общей оценке эффективности терапии. Принципиально важно назначение кортикостероидных препаратов в адекватной активности дозе (например, преднизолон по 60— 100 мг/сут), которая сохраняется достаточно высокой (не ниже 40 мг/сут) на протяжении всего первого года лечения. Вначале большую дозу преднизолона дают в 2—4 приема, причем наиболь­шей является утренняя доза. По достижении определенного кли­нического эффекта постепенно снижают дозы, подбирая адекват­ные поддерживающие, которые больные принимают годами. Воз­можна также альтернативная терапия с приемом кортикостероидов через день. При хронических формах ДМ рекомендуются зна­чительно меньшие дозы преднизолона (20—30 мг/сут) с посте­пенным снижением их до поддерживающих (10—5 мг/сут) или курсовое лечение в период обострения заболевания. Эффектив­ность лечения контролируют с помощью клинических и лабора­торных тестов, включая исследования креатинфосфокиназы; ис­пользуют электромиографические, иногда морфологические дан­ные.
Нередко уже в первые недели лечения улучшается самочувст­вие больных, уменьшаются эритема, отеки, боли в мышцах или приостанавливается дальнейшее прогрессирование процесса. При отсутствии тенденции к улучшению первоначальная доза предни­золона должна быть увеличена. Через 1/2—2 мес. адекватной те­рапии эффект лечения становится очевидным, после чего можно начать постепенное снижение дозы преднизолона. При остром и подостром ДМ эффективность тера­пии выше, если в течение всего первого года заболевания больной получает большие дозы преднизолона, которые снижают до 40 мг при остром и до 30 мг при подостром течении ДМ, а поддержи­вающие дозы (20—15—10—5 мг) «отрабатываются» уже во вто­рой и последующие годы лечения. Такая дозировка сохраняется в течение ряда лет, подбирается индивидуально и должна увели­чиваться при обострении, что делает необходимым тщательное диспансерное наблюдение больных. При форсированном снижении дозы кортикостероидов обычно наступает обострение процесса и тогда неизбежно повышение дозы до исходной, а иногда и более высокой. Существуют различные схемы терапии и снижения доз препарата, которые можно учитывать, но решающим всегда оста­ется индивидуальный подход с оценкой исходного состояния больного, контроля эффективности лечения, толерантности вы­бранного препарата(ов), осложнений и др. Дозу преднизолона уменьшают всегда постепенно с сохранением общего правила: чем меньше доза, тем больше интервал перед следующим ступенеоб­разным снижением ее. Так, при дозе 100—80 мг преднизолона в день возможно снижение ее по 1/2 таблетки каждые 3—5 дней, при 70—40 мг — по 1/2 таблетки в 5—10 дней или по ,1/4 таблетки в 3—4 дня, при 30 мг — по '/4 таблетки в 7—10 дней, при 20 мг — по 1/4 таблетки в 3 нед; далее еще медленнее. Таким образом, в процессе длительной терапии происходит подбор индивидуаль­ной поддерживающей дозы, которую принимают годами, но при стойкой клинической ремиссии она может быть далее снижена и даже отменена. Перед наблюдающим больного врачом всегда сто­ит дилемма «выбора» максимально эффективной дозы и длитель­ности лечения — с одной стороны, и необходимости снижения дозы кортикостероидов в, связи с нередким сопутствующим по­бочным действием их — с другой. Больные ДМ обычно хорошо переносят высокие дозы преднизолона, но в процессе длительной терапии могут возникнуть ос­ложнения — синдром Иценко — Кушинга (ожирение, стрии и др.), остеопороз и стероидная спондилопатия («рыбьи позвон­ки»), иногда с компрессионным переломом позвоночника, стеро­идный диабет, желудочно-кишечные кровотечения, инфекционные осложнения, миокардиопатии и др. Иногда на фоне приема высоких доз кортикостероидов появ­ляются сердцебиения, гастралгии, повышаются АД, возбудимость, нарушается психика, что требует симптоматической терапии, а иногда снижения дозы и комбинации с другими препаратами (иммунодепрессанты, НСПП и др.). Второй проблемой длительной терапии является развивающая­ся у ряда больных кортикозависимость, привыкание, в связи с чем отмена препарата при использовании иногда уже малых доз обус­ловливает возникновение синдрома отмены и обострение заболе­вания. Избежать или снизить опасность осложнений позволяет аль­тернативный вариант лечения (обычно прием одноразовой дозы кортикостероидов через день утром), который можно рекомендовать при достижении определенного эффекта на классической терапии и при появлении начальных признаков кушингоида, что иногда трактуется как дополнительный аргумент в пользу эффек­тивности лечения. Дополнительный прием кальция (0,5 г в день) и витамина D (50000 ЕД 1—2 раза в неделю), анаболических стероидов может замедлить развитие остеопороза. В период ле­чения высокими дозами кортикостероидов показаны препараты калия и антациды; при задержке жидкости — калийсберегающие диуретики, при склонности к гипертензии — гипотензивная тера­пия. При наличии очагов инфекции и туберкулезе в анамнезе ре­комендуются антибиотики, нистатин, противотуберкулезные сред­ства и т. д. Для лечения больных ДМ предпочтителен преднизолон, кото­рый эффективен, хорошо переносится и прост в использовании при длительном применении и медленном снижении доз. При не­обходимости замены его другим препаратом из группы кортико­стероидов следует сразу же отказаться от использования препа­ратов триамциноловой группы, которые сами могут оказывать по­вреждающее действие на мышечную ткань (ятрогенные миопатии). Дексаметазон, особенно в высокой дозе, быстро приводит к прибавке массы тела, развитию кушингоидных и других ослож­нений, включая психические нарушения. Парентеральное введение кортикостероидов возможно как до­полнительная и (или) временная мера, но не может быть рекомен­довано для длительного лечения больных ДМ. Используют стероидную пульстерапию — высокие дозы метилпреднизолона (по 1000 мг), вводимые внутривенно в течение трех дней. Курсы пульс-терапии могут повторяться через месяц или ряд ме­сяцев.
При адекватной (по дозе и длительности) терапии кортико­стероидами у превалирующего числа больных отмеча­ется улучшение, вплоть до полного выздоровления некоторых из них. Предлагают выделять следующие категории эффективной терапии: 1) полное излечение, 2) выздо­ровление с дефектом, 3) стойкая ремиссия, 4) значительное улуч­шение. Полное излечение предусматривает отсутствие клинико-лабораторных признаков болезни после прекращения приема под­держивающих доз кортикостероидов в течение 2 лет и более. Под «выздоровлением с дефектом» подразумевается практическое из­лечение, но с сохранением незначительных мышечных атрофии или отдельных последствий стероидной терапии. «Стойкая ремис­сия» предполагает значительное улучшение состояния с призна­ками обратного развития эритемы и поражения мышц, но воз­можным сохранением умеренной мышечной слабости и атрофии при отсутствии креатинурии и повышения уровня мышечных фер­ментов. При «значительном улучшении» предусматривается четкая положительная динамика наряду с остающимися слабостью, атро­фией мышц, умеренными кожными проявлениями, малой креатинурией, когда больные продолжают прием преднизолона в уме­ренных дозах.
Вторая группа препаратов, активно используемых при ДМ, — иммунодепрессанты, которые применяют самостоятельно или в сочетании с кортикостероидами. Чаще используют метотрексат и азатиоприн. Показанием к их назначению обычно является стероидорезистентность или отсутствие эффекта от кортикостероидной терапии, что наблюдается редко, наличие противопоказаний к применению, осложнений. Использование иммунодепрессантов позволяет при необходимости снизить дозу кортикостероидов. Эти препараты также должны применяться длительно, хотя, как известно, их диапазон побочных действий значительно шире. Су­ществуют различные схемы использования цитостатических пре­паратов. Так, метотрексат можно вводить внутривенно и внутрь — по 25—50 мг в неделю. Согласно другой схеме (аналогично ле­чению при РА), используют малые дозы препарата: 7,5 мг в неде­лю внутрь вначале, затем по 5 и 2,5 мг еженедельно длительно, под контролем анализов крови, мочи, состояния печени и легких, учитывая возможное токсическое действие метотрексата. Другим препаратом, также достаточно часто используемым при ДМ, является азатиоприн в дозе 2—3 мг/(кг- сут). Препа­рат дает меньше гематологических осложнений, что позволяет применять его длительно, в амбулаторных условиях, но также при обязательном врачебном контроле. Поскольку до наступления эффекта необходимы иногда месяцы лечения, препарат желатель­но сочетать с приемом преднизолона. Циклофосфамид и хлорамбуцил используют реже (суточная доза 150—300 мг/сут внутрь), так как они оказывают более вы­раженное побочное действие, чем метотрексат и азатиоприн. Наиболее частое побочное действие цитостатиков связано с костномозговой супрессией (проявляющейся в основном лейкопе­нией), гепатотоксичностыо, желудочно-кишечными осложнениями, кожными высыпаниями, снижением сопротивляемости к инфекции и др. При назначении циклофосфамида наблюдается также раз­витие алопеции, геморрагии мочевого пузыря. Эти осложнения значительно ограничивают возможности использования иммуносупрессивной терапии. Аминохинолиновые препараты (плаквенил, делагил и др.) так­же могут применяться при ДМ (ПМ), особенно при снижении активности, при хроническом течении и в комбинации с другой терапией. НСПП при активном ДМ (ПМ) неэффективны и показаны лишь в качестве поддерживающей, дополнительной терапии при длительном лечении заболевания или как компонент комплексной терапии хронического ДМ (ПМ). К сожалению, нередкой ошибкой является назначение НСПП в начале заболевания, что замедляет использование необходимых больным кортикостероидов и тем са­мым ухудшает (иногда необратимо) прогноз. Хороший результат в лечении больных ДМ(ПМ) дает плазмаферез. Наряду с медикаментозной терапией можно использовать и другие методы экстракорпорального лечения, например повторные курсы карбогемосорбции с целью удаления иммунных комплексов и других возможных повреждающих факторов, воздействия на микроциркуляцию, улучшения переносимости кортикостерои­дов и др. При появлении кальцинатов проводят лечение колхицином по 0,65 мг 2—3 раза в день, внутривенно вводят Na2 ЭДТА, трилон Б местно, иногда рекомендуется удаление отдельных кальцинатов хирургическим путем. К сожалению, это осложнение ДМ (ПМ) плохо поддается терапии и задача врача — предотвратить его пу­тем адекватной, т. е. активной, и иногда «агрессивной» терапии. Важно максимально раннее выявление, оперативное и другое активное лечение опухоли, что определяет прогноз больного при паранеопластическом ДМ (ПМ). Как правило, при этом отмечает­ся обратное развитие и признаков ДМ, хотя далеко не всегда они исчезают полностью. В комплексное лечение больных ДМ также входят повторные курсы введения АТФ, кокарбоксилазы, витамина Е, прозерин (в восстановительный период), анаболические стероиды (неробол, ретаболил), особенно при длительном использовании кортикостероидов, симптоматическая терапия. Больным ДМ показано полноценное питание с ограничением солевой нагрузки при использовании высоких доз кортикостероидов, специальные диеты используют лишь при наличии осложне­ний. Большого внимания требуют больные с нарушением глотания, при выраженной дисфагии и афагии кормление больных и введе­ние необходимых лекарственных препаратов осуществляется через зонд. При активном ДМ (остром, подостром) вначале двигательный режим ограничен, но уже вскоре при появлении на фоне лечения четких клинических и лабораторных сдвигов следует осторожно, а затем и более решительно включать в комплекс мероприятий лечебную физкультуру с упражнениями для мышц конечностей (во избежание контрактур), дыхательных и других пораженных групп мышц. Через 1/2—2 мес. лечения возможно также присо­единение массажа, но не глубокого и не травмирующего ткани. При преобладании процессов атрофии и фиброза мышц с разви­тием контрактур лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевти­ческие процедуры (парафин, электрофорез гиалуронидазы и др.) являются ведущими в терапевтическом комплексе, возможно (при исключении активности) применение бальнеотерапии, курортного лечения.
V.Системные васкулиты
К системным васкулитам относят заболевания, в основе кото­рых лежат распространенные некротически-воспалительные из­менения кровеносных сосудов. Васкулит разной выраженности может встречаться при таких диффузных болезнях соединитель­ной ткани, как РА и СКВ, в значительной степени определяя их течение. Причины этих заболеваний в основном неизвестны. В механизмах развития серьезное значение придается иммунным нарушениям. Этой точке зрения соответствуют такие факты, как возможность развития тяжелого некротического васкулита при сы­вороточной болезни и других иммунокомплексных заболеваниях. У больных с определенными вариантами системных васкулитов в сосудистой стенке обнаруживают отложения иммуноглобулинов и комплемента. Наконец, основу терапии системных васкулитов составляют преднизолон и иммунодепрессанты.
Классификация васкулитов. 1. Системный некротический артериит. А. Группа узелкового полиартериита, куда входит прежде всего классический узелковый полиартериит (периартериит, а также артерииты аналогичного типа при диффузных болезнях соедини­тельной ткани, в частности при РА и СКВ),
Б. Группа гранулематозных артериитов, основными представи­телями которой являются аллергический (эозинофильный) гранулематозный ангиит и гранулематоз Вегенера. 2. Иммунный васкулит малых сосудов, куда включены гемор­рагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха), эссенциальная смешанная криоглобулинемия и васкулиты подобного типа, встре­чающиеся иногда у больных СКВ, РА и другими системными рев­матическими заболеваниями. 3. Артерииты крупных сосудов. Примеры этих заболеваний — гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона, височный артериит) и артериит Такаясу.

Узелковый полиартериит
Это заболевание в действительности представляет собой панартериит, поскольку для него характерно вовлечение в процесс всех слоев сосудистой стенки. В наибольшей степени этому заболеванию свойственно поражение мелких и сред­них артерий. Гистологически отмечается воспалительная клеточ­ная инфильтрация и фибриноидный некроз адвентиции, медии и эндотелия. В активной стадии болезни, особенно на ранних этапах преобладают нейтрофилы, причем обращает внимание обилие «обрывков» клеточных ядер из распадающихся клеток. На поздних стадиях болезни в инфильтратах заметны также мононуклеарные клетки, возможно умеренное количество эозинофилов. В ред­ких случаях обнаруживают единичные гигантские клетки. При завершении воспаления в конкретном участке сосуда воспа­лительный инфильтрат исчезает, развивается фиброзное замеще­ние пораженного очага (особенно субэндотелиального слоя) с разрушением внутренней эластической мембраны. Характерно одновременное наличие у одного больного различных стадий арте­риального поражения. Образование периваскулярных крупных узелков (аневризм или воспалительных инфильтратов), давшее первое название болезни, в действительности является редкостью. Глубокое поражение артериальной стенки приводит как к тромбированию сосудов, так и к образованию аневризм. Результатом этих процессов оказываются частые инфаркты и геморрагии, столь ти­пичные для узелкового полиартериита.
Лечение. Применение кортикостероидов в высоких дозах (на­чиная с 40—60 мг преднизолона в сутки) явиляется принципиальным в лечении больных полиартериитом. Эти препараты приводят к непосредственному клиническому улуч­шению у большинства больных, а у некоторых из них вызывают ремиссию. Быстрее всего (уже в первые дни) нормализуется тем­пература, уменьшаются общее недомогание, боли в суставах и мышцах, улучшается аппетит. Симптомы поражения кожи, внут­ренних органов и нервной системы регрессируют медленнее. Лабораторные показатели воспалительной активности, в частно­сти СОЭ, при адекватно подобранной дозе препаратов довольно быстро нормализуются. У ряда больных гормональная терапия оказывается неэффективной. Более того, она может усугубить патологические изменения за счет образования множественных инфарктов различных органов (в связи с разви­тием под влиянием лечения рубцов и последующих тромбов в артериях соответственио локализации некротических и инфильтративных изменений). Возникновение подобных изменений в поч­ках приводит к ухудшению их функции и стойкой гипертонии. Основу современного лечения при этой болезни составляет сочетанное использование преднизолона в на­чальной суточной дозе 40—60 мг и циклофосфамида в суточной дозе 2—2,5 мг/кг (обычно 150 мг). Постепенное уменьшение доз преднизолона и циклофосфамида можно начать только после уст­ранения всех клинических и лабораторных признаков болезни. При благоприятном течении болезни общая длительность такого лечения составляет около года. Попытки полной отмены терапии возможны лишь у тех больных, у которых состояние стойкой ре­миссии сохраняется в течение не менее 6 мес., несмотря на продол­жающееся постепенное снижение доз кортикостероидов и иммуно­депрессантов. У некоторых боль­ных значительное и быстрое улучшение достигалось после внут­ривенной пульс-терапии метилпреднизолоном (3 дня по 1000 мг в день) и циклофосфаном (1000 мг в первый из этих дней) с по­следующим переходом на обычную схему лечения. Этот метод лечения представляется оправданным в случаях особой тяжести болезни, когда необходимо добиться возможно более быстрого улучшения. При невозможности проводить терапию циклофосфамидом он может быть заменен азатиоприном (начиная со 150 мг в день) или метотрексатом (7„5—15 мг в неделю). Хотя комбинация пред­низолона и иммунодепрессантов способна вызвать значительное улучшение даже у больных с длительным течением заболевания, общим принципом лечения полиартериита должно быть макси­мально раннее назначение иммунодепрессантов. Следует иметь в виду, что циклофосфамид выделяется из организма почками, в связи с чем его доза при почечной недостаточности (что бывает не столь редко) долж­на быть несколько уменьшена. Особенно это относится к внутри­венному назначению препарата. В процессе лечения больных полиартериитом используют вспомогательную терапию — назначают по показаниям гипотен­зивные и сердечные средства, ограничивают жидкость и поварен­ную соль и т. д. Одновременное длительное применение кортикостероидов и иммунодепрессантов может способствовать развитию инфекционных осложнений, в том числе сепсиса — одной из ре­альных причин смерти при данном заболевании. Поэтому конт­роль за возможным возникновением подобных осложнений и свое­временное назначение достаточных доз антибиотиков являются важными компонентами общей программы лечения. Необходи­мость в оперативных методах лечения (по поводу перфораций пищеварительного тракта, тромбозов крупных артериальных ство­лов и т. д.) в наши дни возникает редко. После дости­жения полной ремиссии и отмены терапии пациенту следует ос­таться под наблюдением ревматолога. Показано строгое ограниче­ние всех факторов, которые могут сенсибилизировать организм или активировать скрытый аутоиммунный процесс (охлаждение, инсоляция, инфекции, немотивированное применение медикамен­тов, сывороток и вакцин; беременность нежелательна, так как и роды, и аборт несут риск рецидивирования болезни). В случае развития рецидива полиартериита вновь назначают преднизолон и иммунодепрессанты в полных дозах.
Аллергический (эозинофильный) гранулематозный ангиит
Это редкое заболевание было подробно описано в 1951 г. J.Churg и L. Strauss, и иногда называется их именами. Оно рассматривается как одна из подгрупп классиче­ского узелкового полиартериита, обнаруживая с ним во многом тождественные клинические и морфологические проявления. В ча­стности, обоим болезням гистологически свойствен острый некро­тический артериит малого и среднего калибра. Однако аллергиче­ский гранулематозный ангиит имеет ряд характерных отличий, которые позволяют предполагать участие в его развитии иных патогенетических механизмов. К таким отличиям относятся: 1) более частое поражение мелких сосудов; 2) наличие внутри- ивнесосудистых гранулем, которые имеют обычно диаметр около 1 мм или несколько больше и располагаются вблизи мелких арте­рий или вен. Они состоят из центрального некротического ядра (содержащего разрушенные клетки и измененные коллагеновые волокна) и радиально окружающих его макрофагов, гигантских клеток и особенно эозинофилов (что более выражено на ранних стадиях), в меньшей степени — нейтрофилов и лимфоцитов; 3) высокая эозинофилия в периферической крови, костном мозге и периваскулярных инфильтратах в различных органах; 4) значи­тельная частота бронхиальной астмы и легочной патологии.
Артериит, эозинофильные гранулемы и инфильтраты могут локализоваться практически в любых органах и тканях, что обус­ловливает полиморфную клиническую картину, близкую к таковой при узелковом полиартериите. Наиболее часто гранулемы обнару­живают в коже и перикарде.
Лечение. Аллергический гранулематозный ангиит легче поддается лечению относительно высокими дозами преднизолона (40—60 мг/сут), чем классичес­кий полиартериит. В то же время после прекращения гормональной терапии нередки рецидивы. Поэтому, помимо кортикостероидов, в лечебный комплекс целесообразно включать также циклофосфамид, т. е. применять такую же мето­дику терапии, как и при полиартериите.
Гранулематоз Вегенера
Гранулематоз Вегенера (синдром Вегенера) представляет со­бой системный некротический гранулематозный артериит с пре­имущественным первичным поражением дыхательных путей (чаще верхних) и почек. Эти особенности предполагают определенное своеобразие патогенеза, но его конкретные особенности при дан­ном варианте системного васкулита не выяснены. Лишь у немногих больных обнаруживали иммунные комплексы в крови, легких и почках. Закономерное развитие гранулем предполагает участие клеточных иммунных механизмов, которые, однако, до последнего времени не расшифрованы.
Лечение
Прогноз гранулематоза Вегенера без адек­ватного лечения всегда плохой. Через 2 года умирают более 90 % больных; после появления первых признаков поражения по­чек средняя продолжительность жизни составляет 5 мес. Кортикостероиды, назначенные изолированно, дают при этом заболевании весьма скромный эффект, хотя могут вызвать заметное улучшение при поражении глаз и артритах. Препаратом выбора является циклофосфамид, назначаемый внутрь в суточной дозе 2 мг/кг, т. е. в большинстве случаев по 150 мг в день. Только при быстром прогрессировании болезни этот препарат в первые дни болезни иногда вводят внутривенно. Как правило, циклофосфамид соче­тается с преднизолоном, особенно при наличии системных про­явлений, поражения глаз, суставов, почек и кожи. Начальная доза преднизолона составляет 40—60 мг/сут, но после развития явного улучшения может постепенно уменьшаться с переводом больного, если это возможно, на прием препарата через день и попыткой последующей отмены. Основной препарат терапевти­ческой программы — циклофосфамид — следует принимать дли­тельно. Медленное и постепенное снижение его дозы (до полной отмены) рекомендуется нагадать только через год после развития полной ремиссии. При правильном лечении можно добиться ре­миссии более чем у 95 % больных. У ряда больных ремиссии после прекращения лечения длятся до 15 лет, что позволяет ста­вить вопрос о возможности полного выздоровления. Рецидивы после отмены терапии редки, но поддаются вновь назначенному лечению.
Болезнь Такаясу Болезнь Такаясу (артериит Такаясу, болезнь отсутствия пуль­са, брахиоцефальный артериит и другие названия) представляет собой хронический гранулематозный артериит с преимуществен­ным поражением аорты и ее основных ветвей. Чаще в процесс вовлекаются дуга аорты, безымянная, сонные и подключичные артерии, несколько реже — чревная, мезентериальные, почечные, подвздошные, коронарные и легочная артерия. Воспалительные гранулематозные изменения первично начинаются в адвентиции и наружных слоях медии; гистологически обнаруживают скопления лимфоцитов, плазматических и ретикулярных клеток, в меньшей степени присутствуют нейтрофилы и гигантские клетки. На бо­лее поздних этапах гранулемы фиброзируются, происходят надры­вы и склерозирование медии и выраженная пролиферация интимы, ведущая к сужению просвета сосуда и облегчающая развитие тромбозов. Заболевание относится к сравнительно редким.
Лечение
Без адекватного лечения болезнь Такаясу принимает прогрес­сирующее течение с периодическими обострениями и ухудшением кровообращения в пораженных областях. Спонтанные ремиссии возможны, но встречаются очень редко. Основные причины смер­ти — сердечная декомпенсация и расстройства мозгового кровооб­ращения. Основной метод терапии — кортикостероиды. Начальная суточная доза составляет 30—60 мг преднизолона. Это лечение у большинства больных приводит к довольно быстрому улучшению с обратным развитием лихорадки и общих симптомов, восстанов­лением пульса и уменьшением симптомов регионарной ишемии, нормализацией лабораторных показателей. При явных признаках положительной динамики (обычно через 2—4 нед) суточную дозу преднизолона постепенно уменьшают до минимальной поддержи­вающей, обеспечивающей состояние стабильного улучшения. Об­щая длительность лечения должна быть не менее года. Одновре­менно с кортикостероидами целесообразно длительное назначение иммунодепрессантов или плаквенила, но целенаправленной оценки их роли в общей системе терапии не проводилось. В качестве вспо­могательных средств, особенно при конкретных симптомах локаль­ной ишемии, применяют также сосудистые препараты (типа продектина или компламина) и антикоагулянты, по конкретным пока­заниям — сердечные гликозиды и гипотензивные средства. В от­дельных случаях необходимо хирургическое вмешательство с пла­стическим замещением резко суженных участков артерий или созданием искусственного обходного пути кровотока. При свое­временном начале активной терапии прогноз заболевания относи­тельно удовлетворительный — 5-летняя выживаемость превы­шает 80 %.
Геморрагический васкулит
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха) яв­ляется типичным представителем иммунного васкулита малых сосудов. Заболевание встречается нередко, причем чаще у детей.
Лечение
Лечение больных геморрагическим васкулитом — сложная за­дача; не существует лекарственных препаратов, эффективно подав­ляющих основной патологический процесс независимо от его ло­кализации. Необходимо исключить воздействие заведомо активных антигенных воздействий, особенно тех, которые хронологически совпадали с клиническими проявлениями болезни. В активную фа­зу болезни следует избегать контрастных температурных влияний, продолжительного стояния и длительной ходьбы, так как при этом могут заметно усилиться кожные кровоизлияния (прежде всего на ногах). Применение кортикостероидов (начиная с 20—40 мг преднизолона в день) считается наиболее эффективным при выра­женных артритах и, судя по некоторым сообщениям, при желу­дочно-кишечных кровотечениях, вызванных геморрагическим вас­кулитом. Влияние на кожные высыпания и поражение почек менее отчетливое, хотя у ряда больных соответствующие клинико-лабораторные проявления под влиянием гормональной терапии могут несколько уменьшаться. При рецидивирующем течении заболевания в лечеб­ный комплекс следует включать длительный, прием плаквенила по 0,2 г в день или делагила (по 0,25 г). При стойком и тем более прогрессирующем поражении почек вместо делагила и плаквенила целесообразно использовать иммунодепрессанты типа азатиоприна. В подобных случаях отмечен также положительный лечебный эффект плазмафереза.

Синдром Гудпасчера
Синдром Гудпасчера представляет собой иммуновоспалительное заболевание мелких сосудов легких и почек. Классической триадой, выражающей клинико-патогенетическую сущность этой болезни, являются легочные кровотечения, гломерулонефрит и ан­титела к антигенам основной мембраны капилляров легких и по­чек.

Лечение. Современная лекарственная терапия несколько улуч­шила прогноз синдрома Гудпасчера. При угрожающих легочных кровотечениях показано парентеральное введение метилпреднизолона по типу пульс-терапии (500—1000 мг в день), после чего переходят на длительный прием кортикостероидов внутрь (по 40— 80 мг преднизолона в сутки с очень медленным и постепенным снижением дозы). При отсутствии тяжелых кровотечений стерои­ды назначают внутрь с начала лечения. Имеются указания на нара­стание эффекта в случаях их сочетания с длительным приемом иммунодепрессантов — азатиоприна или циклофосфамида по 150—200 мг в день. Значительное улучшение почечных изменений и практическая ремиссия легочного процесса описаны у больных, которым назначали повторные курсы плазмафереза (с обменом 2—4 л плазмы в день процедуры) в комбинации с рассмотренным выше лекарственным лечением. Положительный эффект наблюдал­ся даже у больных с уже сформированными пролиферативными изменениями («полулуниями») в почечных клубочках. Следует помнить, что при легочных кровотечениях противопоказаны анти­коагулянты, которые назначают при других васкулитах. У больных с почечной недостаточностью на фоне необратимых морфологи­ческих изменений (выраженный фиброз, облитерация клубочков, атрофия канальцев) рассчитывать на улучшение можно только в результате применения регулярного гемодиализа либо трансплан­тации почки (хотя в трансплантированной почке в последующем не исключается развитие гломерулонефрита). Заболевание в принципе обратимо, в пользу чего свидетельствуют единичные его спонтанные ремиссии.
Гигантоклеточный артериит
Гигантоклеточный артериит (синдром Хортона, височный, или краниальный, артериит) представляет собой своеобразное воспа­лительное поражение средних и крупных артерий у людей пожило­го возраста.
Лечение.
Основным и по существу единственным эффективным методом лечения больных гигантоклеточным артериитом и одно­временно надежной вторичной профилактики его катастрофи­ческих осложнений является назначение достаточно высоких доз кортикостероидов. Лечение этими препаратами следует начинать сразу после установления диагноза. Как правило, терапию начи­нают с 50—60 мг преднизолона в день, назначаемого после еды в 3 приема. Эту дозу рекомендуется сохранять неизменной в тече­ние 4 нед, после чего начинают ее медленное и постепенное сни­жение с таким расчетом, чтобы гормональная терапия была отме­нена за 10—12 мес. Очень редко терапию приходится проводить более года — при этом больной обычно длительно принимает под­держивающие дозы — около 10 мг преднизолона. Лечение преднизолоном в указанных начальных дозах (50—60 мг) не менее чем у 90 % больных дает яркий эффект, проявляющийся в быстром устранении лихорадки, общей слабости, головной боли, синдрома ревматической полимиалгии (этот синдром обычно исчезает или резко уменьшается в течение первых суток) и неуклонном сни­жении СОЭ. Как правило, клинические симптомы угасают за не­сколько дней, а СОЭ и уровень гемоглобина нормализуются за 2 нед. Через 1—2 мес объективное улучшение может быть заре­гистрировано на артериограммах. Первое уменьшение дозы преднизолона может быть осущест­влено только после полного устранения клинических симптомов и нормализации СОЭ, а в последующем снижение доз должно про­водиться под обязательным клинико-лабораторным контролем. Даже слабо выраженный возврат клинических симптомов и нара­стание СОЭ указывают, что очередное снижение дозы было преж­девременным. Приблизительно у 10 % больных начальная суточ­ная доза преднизолона, равная 60 мг, оказывается неэффективной и должна быть повышена до 80 мг. В подобных случаях представ­ляется рациональным начать лечение с трехдневной пульс-терапии метилпреднизолоном (по 1000 мг в день внутривенно), а затем перейти на прием препаратов внутрь. Этот метод особенно показан тем больным, у которых наблюдаются угрожающие признаки глаз­ной патологии. Имеется сообщение о быстром восстановлении зрения у больного гигантоклеточным артериитом после внутри­венного введения 500 мг метилпреднизолона (сразу после разви­тия слепоты). Этот факт имеет особое значение, так как назначе­ние преднизолона внутрь после утраты зрения не способно при­вести к успеху. Переносимость преднизолона у больных гигантоклеточным ар­териитом относительно хорошая, хотя приходится постоянно иметь в виду, что речь идет о больных пожилого и старческого возраста, у которых стероидные осложнения, в частности, остеопороз возникают сравнительно часто. Длительное назначение корти­костероидов (прежде всего преднизолона) пока считается единст­венно надежным и почти «специфическим» методом терапии ги­гантоклеточного артериита. При этом необходимо иметь в виду, что дозу препарата следует равномерно распределять в течение суток (обычно его назначают в 3 приема). Прием всей суточной дозы утром и особенно альтернирующий прием (т. е. применение преднизолона через день) гораздо менее эффективны и не реко­мендуются. Гормональная терапия может считаться обоснованной даже при возникновении только серьезных подозрений на гигантоклеточный артериит. В подобных случаях быстрый и яркий положи­тельный эффект лечения становится важным дополнительным кри­терием диагноза. Если же у больного с недостоверным, но пред­полагаемым диагнозом гигантоклеточного артериита появляются какие-либо глазные симптомы, то немедленное назначение преднизолона обязательно.
VI.Синдром Шегрена Синдром Шегрена («сухой синдром») представляет собой ауто­иммунное поражение экзокринных (прежде всего слезных и слюн­ных) желез, сопровождающееся их гипофункцией и сочетающееся обычно с системными иммуновоспалительными заболеваниями. Среди клиницистов популярна диагностическая триада: 1) сухой кератоконъюнктивит с увеличенными или нормальными размерами слезных желез; 2) ксеростомия с увеличенными или нормальными размерами слюнных желез; 3) наличие системного заболевания соединитель­ной ткани (чаще РА, реже СКВ, ССД, еще реже — узелкового по­лиартериита или дерматомиозита).
Лечение
Лечениебольных с синдромом Шегрена обычно заключается в терапии как проявлений собственно сухого синдрома, так и сопут­ствующего системного заболевания (РА, СКВ и т. д.). Лечение сопутствующих болезней при этом проводится без каких-либо принципиальных особенностей, однако врачам необходимо иметь в виду несколько большую склонность больных с синдромом Шег­рена к аллергическим реакциям на лекарства. Поэтому назначение последних должно быть строго обоснованным.
Для лечения сухого синдрома как такового в основном приме­няют симптоматические средства, существенно улучшающие со­стояние и самочувствие многих больных. В то же время нежела­тельно назначать антигистаминные средства и антидепрессанты, которые могут значительно увеличить сухость слизистых оболочек.
При сухом кератоконъюнктивите не менее половины больных получают существенное облегчение от закапывания в глаз «искус­ственных слез», основным компонентом которых обычно бывает 0,5 % раствор метилцеллюлозы. Поскольку, помимо сухости, боль­шие неудобства в ряде случаев причиняет скопление вязкой слизи, таким больным следует применять в виде глазных капель 5— 10 % раствор муколитического препарата ацетилцистеина. Частота закапывания названных препаратов определяется индивидуально. Ксеростомия, особенно при большой выраженности, поддается лечению с трудом. Использовавшиеся для этой цели желеподобные смазывающие препараты (любриканты) оказались неэффек­тивными, а в ряде случаев увеличивали ощущение сухости во рту. Поэтому лучшим методом борьбы с ксеростомией остается при­менение воды или других жидкостей, что позволяет облегчить жевание и освободить полость рта от пищевых остатков. Необхо­димы тщательный уход за зубами и регулярные консультации сто­матолога для активного лечения первых симптомов осложнений (гингивит, кариес, молочница и т. д.). Сухость в носу уменьшается при орошении изотоническим раствором натрия хлорида. Нежелательно интраназальное назначе­ние любрикантов, содержащих различные масла, ввиду риска раз­вития липоидной пневмонии. Сухость кожи редко требует спе­циального лечения, обычно вполне достаточно смягчающих кре­мов. При сухости влагалища назначают смягчающие гели. У больных с первичным синдромом Шегрена, помимо рассмот­ренных выше методов местного лечения сухости слизистых оболо­чек, при необходимости используют также препараты иного дей­ствия: щелочи при почечном канальцевом ацидозе, НСПП при артралгиях и артритах, нифедипин при синдроме Рейно. В слу­чаях выраженного миозита, редко встречающихся гемолитической анемии или тяжелого системного васкулита с неврологическими осложнениями показано назначение кортикостероидов в умерен­ных дневных дозах (20—40 мг преднизолона) с обычным посте­пенным снижением дозы до минимальной поддерживающей и последующей отменой. При развитии лимфопролиферативного синдрома (увеличение лимфатических узлов и селезенки, нередко в сочетании с нарастанием размеров слюнных желез и криоглобулинемической пурпурой и легочной инфильтрацией) также назна­чают кортикостероиды (начиная с 30—40 мг преднизолона в день), часто в сочетании с циклофосфамидом или азатиоприном. Местная радиотерапия увеличенных слюнных желез при синдроме Шегрена противопоказана в связи с риском возникновения лимфосаркомы. Назначение преднизолона только по поводу увеличе­ния слюнных или слезных желез также не рекомендуется, поскольку сухость слизистых оболочек в результате этого лечения не уменьшается, несмотря на возможное сокращение размера желез. Имеются сообщения о положительных результатах лечения больных с синдромом Шегрена только циклофосфамидом, но они пока малочисленны и поэтому нуждаются в подтверждении. Успешно применении при тяжелых вариантах синдрома Шегрена пульстерапии метилпреднизолоном (3 дня подряд по 1000 мг/сут медленно внутри­венно) или метилпреднизолоном в сочетании с циклофосфаном (последний в дозе 1000 мг вводят дополнительно в первый день пульс-терапии). В результате уменьшались признаки ксеростомии и ксерофтальмии, отмечались клиническое улучшение системных проявлений и положительная динамика иммунологических пока­зателей.
VII.Синдром Бехчета В 1937 г. Н. Веhсеt описал получивший впоследствии его имя симптомокомплекс, состоящий из сочетания язвенного сто­матита, язвенного поражения половых органов и увеита.
Лечение Общепринятых надежных методов терапии при синд­роме Бехчета не существует. Кортикостероидные препараты, весьма популярные в лечении больных с синдромом Бехчета, в действительности способны по­давить только суставные и кожные проявления и снизить повы­шенную температуру тела. У одних больных для этого достаточно 15—30 мг преднизолона в день, у других дозу приходится повы­шать до 60 мг/сут. Симптомы менингоэнцефалита часто ослабе­вают лишь частично при назначении больших доз преднизолона, при снижении же дозы могут вновь обостряться. Такая же частич­ная или кратковременная реакция наблюдается при гормональной терапии больных с поражением слизистой оболочки рта, половых органов и, что особенно важно, при увейте. Для лечения этих проявлений синдрома Бехчета (прежде всего менингоэнцефалита и увеита) широко использовались иммунодепрессанты — азатиоприн, циклофосфамид и хлорбутин (хлорамбуцил). Большое внимание привлекают недавние наблюдения по поводу заметного терапевтического влияния циклоспорина А на симптомы тяжелого увеита, рефрактерного к назначению кортикостероидов, иммунодепрессантов и плазмообмена. Препарат назначают больным в суточной дозе 10 мг/кг, разде­ленной на 2—3 приема. Длительность его применения составляла от 5 до 17 мес (в среднем 10 мес). На сегодняшний день при нетяжелых проявлениях синдрома Бехчета считают наиболее рациональным сочетание длитель­ного приема малых доз левамизола с НСПП типа индометацина и ортофена (при небольшом повышении температуры тела, артрите, миалгиях, узловатой эритеме) и местным лечением поражений слизистых оболочек и кожи (в частности, с использованием пере­киси водорода, метиленового синего и кортикостероидных мазей). При выраженных системных реакциях с высокой лихорадкой, серьезным поражением нервной системы и глаз вместо нестероид­ных препаратов используют кортикостероиды (при увейте — так­же местно). В случаях неэффективности левамизола в течение 3—5 мес его целесообразно заменить иммунодепрессантами или циклоспо­рином А в суточной дозе 3—5 мг/кг.




VIII. Список литературы
Сигидин Я. А., Гусева Н. Г., Иванова М. М., – Диффузные болезни соединительной ткани – М., Медицина, 1994 г. Серов В. В., Шехтер А. Б., – Патология соединительной ткани – М., Медицина, 1999 г. Гусева Н. Г., – Системная склеродермия. - М., Медицина, 1991 г. Насонова В. А., Астапенко М. Г. - Клиническая ревматология - М., Медицина, 1993 г. Иванова М. М. – Лечение системной красной волчанки – Клин. мед., 1990 г., № 1.