ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
Ф.И.О.: Цыбырна Михаил Георгиевич
Возраст: 31 год
Национальность: русский
Профессия: водитель
Семейное положение: женат, 2 детей
Место жительства: Пронский район, с. Малинище, д.6
Дата поступления в клинику: 25/08-03
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:
Больной жалуется на непостоянную интенсивную боль в поясничной области с иррадиацией в правую ногу. Предъявляет жалобы на ограничение активных движений в правой ноге, люмбошиалгию.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(ANAMNESIS MORBI)
Больным считает себя с 24/08-03, когда после тяжелой физической работы (поднятие колеса) почувствовал резкую боль в пояснице, в результате чего не смог самостоятельно передвигаться. Доставлен родственниками в ОКБ 28/08-03. Факторы, способствующие ухудшению или улучшению течения болезни не выявлены. Работоспособность резко снижена. Ранее по данному заболеванию стационарного и амбулаторного лечения не проходил.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
(ANAMNESIS VITAE)
Больной родился в г. Рязани. Раннее развитие без особенностей. Из перенесенных заболеваний: корь, паротит, ОРВИ. В школе учился удовлетворительно. Закончил 10 классов общеобразовательной школы. Проходил службу в армии в десантных войсках. После службы в армии пошел работать водителем – дальнобойщиком. Условия работы неудовлетворительные (переохлаждение, переутомление, нерегулярное питание и т.п.)
Бытовые условия в течение всей жизни были удовлетворительными. Интоксикации (курение, алкоголь, наркотики) отрицает.
Женат, 2 детей, все члены семьи здоровы, взаимоотношения в семье удовлетворительные. Из перенесенных – респираторные заболевания. Наличие в анамнезе травм и операций – отрицает.
Наследственность не отягощена. Отец умер от пневмонии, мать имеет заболевание печени.
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Общий осмотр:
Положение больного в момент обследования активное. Телосложение пропорциональное, питание – удовлетворительное, вес – 80кг, рост – 175см.
Кожные покровы обычной окраски и влажности, рубцы, внутрикожные и подкожные образования отсутствуют. Волосы, ногти, слизистые оболочки, полость рта без патологических изменений. Лимфатические узлы не увеличены. Деформации позвоночника не выявлено. Несколько ограничена подвижность позвоночника в поясничном отделе, болезненность умеренная при перкуссии остистых отростков на уровне L4 – S1. Череп обычной формы. Деформации суставов, контрактур не выявлено. Мышечная система развита достаточно. Признаков эндокринной патологии не выявлено. Вторичные половые признаки развиты удовлетворительно.
ЛЕГКИЕ:
При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
При аускультации определяется везикулярное дыхание, бронхофония не изменена, наличия влажных и сухих хрипов не отмечается. Частота дыханий 18 в минуту.
СЕРД ЦЕ:
При перкуссии границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах анатомической нормы.
При аускультации выслушиваются два тона: I и II. I тон низкий и продолжительный. II тон – короткий и высокий. Сердечные тоны ритмичные, звучные. Дополнительных патологических шумов не определяется. Аритмия при выслушивании не обнаружено.
Артериальное давление – 120/80 мм рт. ст.
Пульсовые удары лучевой артерии на обеих руках прослушиваются одинаково четко, без перебоев. Пульс ритмичен с частотой сердечных сокращений 72 удара в минуту.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
При осмотре: язык – розовый, влажный, Слизистые облочки розового цвета, без высыпаний. Миндалины не увеличены. В области живота видимая перистальтика отсутствует. Расширенная сеть вен вокруг пупка отсутствует. Болезненность, шум плеска, флюктуация не определяются.
При поверхностной пальпации подложечной области болезненности, симптомов раздражения брюшины не обнаружено. Тонус брюшных мышц – обычный.
При глубокой пальпации болезненности не выявлено.
При пальпации печени прощупывается нижний край печени, он мягкий, легко подворачивающийся и безболезненный. Размеры по Курлову: 9см * 8см *9 см.
Селезенка не увеличена, и не пальпируется.
ТАЗОВЫЕ ОРГАНЫ:
Функцию тазовых органов контролирует удовлетворительно.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС:
Психика:
Сознание ясное, полностью ориентирована в месте и времени. Настроение ровное. Поведение адекватное, критика к состоянию сохранена. Память на текущие и давние события сохранена. Бреда, обманов восприятия не обнаруживает. Грубого снижения интеллекта не отмечается.
Менингеальные симптомы:
Ригидности мышц затылка нет, симптомы Кернига, Брудзинского не определяются.
Черепно – мозговые нервы:
I пара. Обоняние сохранено. Наличие обонятельных галлюцинаций отрицает. Исследование обоняния с помощью нераздражающих веществ изменений не выявило.
II пара. Цветоощущение не нарушено. Поля зрения и гл дно в норме.
III, IV,VI пары. Глазные щели d=s, объем движений глазных яблок в норме. Косоглазия, диплопии не выявлено. Парезов и параличей взора нет.
Зрачки d=s, круглые, средней ширины, реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) сохранена, живая, на конвергенцию и аккомодацию не изменена.
V пара. Болезненность в точках выхода ветвей тройничного нерва не обнаружена. Боли и парестезии в области лица нет. Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи лица, слизистой рта, носа, языка сохранена. Вкусовая чувствительность сохранена. Жевательная мускулатура без атрофических изменений. Движения нижней челюсти не ограничены. Корнеальный, конъюнктивальный, рефлекс со слизистой носа, нижнечелюстной рефлексы сохранены, равномерны.
VII пара. Лицевая мускулатура симметрична. Заданные движения выполняет удовлетворительно, без разницы сторон. Слезотечения и сухости глаз не определяется.
VIII пара. Острота слуха на оба уха сохранена (шепотная речь с двух сторон с расстояния 6м). Шума в ушах, головокружения не отмечает. Нистагма нет.
IX – X пары. Глотание свободное, поперхивания нет. Звучность голоса нормальная. Мягкое небо подвижно, пареза нет. Вкус на задней трети языка сохранен. Глоточный рефлекс и рефлекс с мягкого неба сохранены, равномерны.
XI пара. Грудино-ключично-сосцевидные и трапецивидные мышцы развиты умеренно, атрофии нет. Объем движений при поворотах головы, подъеме плеч, при сближении лопаток не ограничен с двух сторон.
XII пара. Мышцы языка без атрофии и фибриллярных подергиваний. При высовывании язык по средней линии. Объем движений языка в стороны не ограничен, речь внятная.
Двигательная сфера:
Мускулатура конечностей и туловища развита умеренно. Атрофии и гипотрофии и фибриллярные подергивания отсутствуют. Активные движения в суставах конечностей в полном объеме. Мышечная сила в норме.
Пассивные движения в правой ноге ограничены. Мышечный тонус не изменен. Феномен «зубчатого колеса» отсутствует.
Непроизвольные движения (гиперкинезы): дрожание, хорея, атетоз, хорео – атетоз, судороги, тики, торсионный спазм, миоклонии не обнаружены. Гипокинезия отсутствует.
Координационные пробы: пальце-носовую и пяточно-коленную пробы выполняет точно. Гиперметрия, адиадохокинез не определяются. В позе Ромберга устойчив. Скандированная речь отсутствует.
Походка нормальная, при закрывании глаз не изменяется.
Рефлекторная сфера:
Глубокие (сухожильные и периостальные рефлексы) лучезапястный, сухожилия бицепса, трицепса, коленные, ахиловы нормальные D=S. Кожные рефлексы – брюшные, подошвенные живые, равномерные. Патологические стопные рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Чаддока, Россолимо, Бехтерева, Жуковского отсутствуют. Клонусы стоп и коленных чашек не определяются. Патологические рефлексы на руках: Якобсон – Бехтерева, Бехтерева, Тремнера отсутствуют. Хватательный и защитные рефлексы не отмечаются. Рефлексы орального автоматизма (Аствацатурова, Маринеску-Родовичи, хоботковый) не определяются.
Чувствительная сфера:
Боли по задней поверхности бедра, голени правой ноги, парестезии не отмечает. Болезненность при надавливании на нервные стволы не определяется. Симптомы натяжения седалищного нерва (сс. Лассега, Нери, посадки) присутствуют.
Поверхностная чувствительность (тактильная, болевая, температурная) сохранена. Глубокая чувствительность (мышечно – суставное чувство, вибрационная чувствительность) не изменена.
Расстройство корковых функций: афазия, апраксия, агнозия не отмечаются. Больная нормально говорит, достаточный запас слов.
Вегетативная нервная система:
При осмотре местных изменений окраски кожи, пигментаций не отмечено. Температура 36,7°С. Акроцианоз, мраморность кожи отсутствует. Дерматографизм в норме. Потоотделение нормальное. Глазо-сердечный рефлекс (Ашнера) определяется. Экзофтальм не обнаружен.
ДАННЫЕ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
1. Общий анализ крови. (29/08-03)
Эритроциты 4,4*1012/л;
Гемоглобин 142г/л
Цветовой показатель 0,96
Лейкоциты 8,7*109/л
Эозинофилы 1%
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 62%
Лимфоциты 33%
Моноциты 3%
СОЕ 4мм/ч.
2. Общий анализ мочи. (29/08-03)
Цвет светло – желтый
Прозрачность прозрачная
Удельный вес 1021
Белок 0
Реакция кислая
Плоские эпителиальные клетки ед в поле зрения
Лейкоциты 1-3
Эритроциты 0-1
Цилиндры 0
Соли оксалаты 0
3. Реакция Вассермана (29/08) – отрицательная.
4. Кровь HBS Ag (29/08) – отрицательная.
5. Кал на яйца глист (29/08) – отрицательная.
6. ЭКГ – синусовая брадикардия.
Топический диагноз: поражение заднего S1 –корешка.
Предварительный клинический диагноз:
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с поражением заднего S1 –корешка.
ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. общее соматическое исследование.
2. Исследование окулиста.
3. Рентгенологическое исследование.
4. Томографическое исследование.
Дифференциальный диагноз:
1. опухоль позвоночного канала, сдавливающая корешок
2. спинальный арахноидит
3. туберкулезный спондилит
4. артрозоартрит тазобедренного сустава
5. неврит бедренного нерва
Заключительный клинический диагноз: на основании всех имеющихся данных поставлен диагноз: поясничный остеохондроз с S1 – корешковым синдромом.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
В развитии остеохондроза большая роль принадлежит аутоиммунным процессам. В первую очередь страдает студенистое ядро, которое постепенно теряет влагу, становится крошкообразным. Затем дегенеративный процесс развивается и в фиброзном кольце диска. Оно разволокняется, в нем появляются трещины, исчезает упругость, в результате чего суживается межпозвоночная щель. Увеличивается нагрузка на суставные отростки позвонков. В образовавшейся щели выпадают фрагменты студенистого ядра и образуются грыжи диска.
ЛЕЧЕНИЕ.
Полный покой. Постель должна быть достаточно жесткой. Для купирования болевого синдрома применяют обезболивающие смеси (50% раствор анальгина 2мл, реопирин 5мл, баралгин 5мл внутримышечно). При рефлекторных мышечных спазмах производится новокаиновая болкада (0,5% - 40-50мл) в сочетании с гидрокортизоном (50-75мг), витамином В12 (400-1000мг). Чтобы уменьшить отек корешка используют дегидратирующую терапию (фуросемид, диакарб, гипотиазид). Ширококо используют в лечении вертеброгенных осложнениях различные методы физиотерапии.
В острой стадии показаны диадинамические токи, синусоидально – моделированные токи, ультрафиолетовое облучение.
В подострой стадии можно назначить электрофорез с новокаином, ультразвук с анестезином, лазеротерапию, иглоукалывание.
ЭПИКРИЗ.
Больной Цыбырна Михаил Георгиевич поступил в неврологическое отделение 28/08 – 03г.
Жалобы на непостоянную интенсивную боль в поясничной области с иррадиацией в правую ногу, ограничение активных движений в правой ноге, люмбошиалгию.
При поступлении сознание ясное, полностью ориентирована в месте и времени. Настроение ровное. Поведение адекватное, критика к состоянию сохранена. Ригидности мышц затылка нет, симптомы Кернига, Брудзинского не определяются. Глазные щели d=s, объем движений глазных яблок в норме. Косоглазия, диплопии не выявлено. Парезов и параличей взора нет.
Зрачки d=s, круглые, средней ширины, реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) сохранена, живая, на конвергенцию и аккомодацию не изменена. При высовывании язык по средней линии. Лицевая мускулатура симметрична.
Пальце-носовую и пяточно-коленную пробы выполняет точно. В позе Ромберга устойчив. Скандированная речь отсутствует.
Походка нормальная, при закрывании глаз не изменяется.
Глубокие рефлексы , коленные, ахиловы нормальные D=S. Кожные рефлексы – брюшные, подошвенные живые, равномерные. Патологические стопные рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Чаддока, Россолимо, Бехтерева, Жуковского отсутствуют. Клонусы стоп и коленных чашек не определяются.
Боли по задней поверхности бедра, голени правой ноги, парестезии не отмечает. Болезненность при надавливании на нервные стволы не определяется. Симптомы натяжения седалищного нерва (сс. Лассега, Нери, посадки) присутствуют.
Поверхностная чувствительность (тактильная, болевая, температурная) сохранена. Глубокая чувствительность (мышечно – суставное чувство, вибрационная чувствительность) не изменена.
Данные дополнительных методов исследования:
1. Общий анализ крови. (29/08-03)
Эритроциты 4,4*1012/л;
Гемоглобин 142г/л
Цветовой показатель 0,96
Лейкоциты 8,7*109/л
Эозинофилы 1%
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 62%
Лимфоциты 33%
Моноциты 3%
СОЕ 4мм/ч.
2. Общий анализ мочи. (29/08-03)
Цвет светло – желтый
Прозрачность прозрачная
Удельный вес 1021
Белок 0
Реакция кислая
Плоские эпителиальные клетки ед в поле зрения
Лейкоциты 1-3
Эритроциты 0-1
Цилиндры 0
Соли оксалаты 0
После проведенного лечения в неврологическом отделении у больного отмечается положительная динамика.
Прогноз для жизни, выздоровления, трудоспособности благоприятный.