Гемангиомы

Клинико-морфологическая характеристика гемангиом и особенности их криотерапии
ВВЕДЕНИЕ Гемангиомы наружных покровов - часто встречающееся заболевание детского возраста, являются одним из наиболее распространенных видов опухолей мягких тканей и наблюдаются у детей от 50 до 80% и у взрослых -20% Они относятся к сосудистым новообразованиям, имеют врожденный характер, не опасны для жизни, но причиняют немало страданий родителям и самому ребенку Гемангиомы делятся на истинные и ложные. Из истинных гемангиом выделяют – капиллярные, кавернозные и комбинированные. Эти сосудистые новообразования не имеют капсулы, в ряде случаев способны быстро расти, агрессивно прорастают в окружающие ткани, ведут к их разрушению, причиняя как косметические, так и функциональные нарушения. Поэтому многие авторы справедливо относят их к злокачественным опухолям.
Некоторые авторы указывают на способность гемангиом к самопроизвольному излечению и предлагают ограничить показания к лечению, ссылаясь на возможность гемангиом к спонтанной регрессии. Другие рекомендуют начать лечение как можно раньше, так как предсказать возможность спонтанной регрессии очень трудно, а раннее начало лечения дает хороший шанс для выздоровления больного. Одной из очень серьезных проблем является лечение изъязвившихся гемангиом, сопровождающихся инфицированием и кровотечением Иногда под воздействием незначительных травм, гемангиомы повреждаются, инфицируются и, изъязвившись, трудно поддаются традиционным методам лечения. Процесс лечения занимает всегда много времени, принося большие неприятности детям и, кроме того, требуя больших материальных затрат. Это тоже одна из актуальных проблем требующая правильного решения. В настоящее время известно более 60 способов лечения гемангиом: хирургический, склерозирующий, электрокоагуляционный, радиационный, гормональный, лазерный, криогенный и др. Наличие большого количества методов лечения свидетельствуют о том, что ни один из перечисленных не является универсальным, а их многообразие затрудняет выбор способа лечения конкретного больного. Каждый из методов обладает определенными преимуществами, и вопрос стоит лишь в том, какой из них является наиболее рациональным, с точки зрения простоты, доступности, удобства для больного, эффективности по косметическому и функциональному результату. Выбор метода лечения должен основываться на всесторонней оценке каждого случая с учетом вида, локализации, клинической формы, размеров, характера течения гемангиомы, а также возраста больного. Применение низких температур в различных областях медицины (в онкологии; ЛОР- криохирургии, при лечении хронических тонзиллитов, фарингитов, вазомоторных ринитов, отитов; высокоэффективной оказалась криохирургия печени; в дерматологии - при лечении псориаза; применение криотерапии в качестве оздоровительно – профилактических мероприятий: в спортивной медицине, геронтологии профилактики простудных заболеваний и т.д.) позволяет получить хорошие результаты в лечении с использованием специальных аппаратов и криогенных систем Криогенный метод получил название «хирургия без скальпеля», благодаря таким важным свойствам, как безболезненность, бескровность операций, быстрые репарационные процессы в области криодеструкции, заметной общей реакции и имеет убедительные преимущества в сравнении с оперативными и другими консервативными методами лечения.
1.1. Историческая справка и современное представление об этиологии и патогенезе гемангиом Гемангиомы (от греческого haima – кровь и angeon – сосуд) доброкачественная опухоль, встречающаяся в различных органах и тканях человека. Несмотря на то, что многие авторы посвятили свои работы вопросам этиологии и патогенеза гемангиом, единого мнения о происхождении и причинах, способствующих развитию этих опухолей нет. Ribbert [200], Andren [147] рассматривали гемангиомы как истинные опухоли, Borst [159] и Albrecht [159] считали, что гемангиомы относятся к категории гамартом, которые должны быть выделены из раздела «истинные опухоли», как неправильно сформированные эмбриональные тканевые комплексы без видимых признаков прогрессирующего роста. Watson и McCarthy [219] считали, что гемангиомы являются продуктом эмбриональной секвестрации мезодермальной ткани. Следствием секвестрации является как бы «отпочковывание» эндотелиальной ткани, которая имеет вид солидных структур с образующимися в них капиллярами, в последующем соединяющимися с сосудами окружающей их здоровой ткани. А.И.Абрикосов и А.И.Струков [3], хотя и считали гемангиомы гамартомами, но отмечали, что во многих ангиомах, вне зависимости от их происхождения, может наблюдаться разрастание сосудов, имеющее в основе образование новых сосудистых веточек путем почкования. Вследствие этого трудно отграничить истинные опухоли, исходящие из сосудов, от упомянутых опухолевидных образований (гамартом), и их приходится рассматривать совместно. М.Ф.Глазунов [37] рассматривал гемангиомы как дизэмбриологические новообразования, рост которых, начинаясь в эмбриональном периоде или с некоторым опозданием, растягивается на месяцы и годы. Это приводит к значительным деформациям тканей и органов, но отличается от опухолевого роста тем, что все же имеет предел и заканчивается, сопровождаясь полной дифференцировкой всей массы новообразованных клеток. По мнению С.А.Холдина [142], гемангиома одновременно может являться опухолью и пороком развития сосудистой системы. Вопрос о том, что представляет собой гемангиома - опухоль или порок развития - до настоящего времени окончательно не выяснен. Имеется более 14 теорий (фиссуральная, неврологическая, травматическая, эмбриональная, теория тканевых уродств, теория отшнурования), которые объясняют возникновение и развитие этих опухолей. I. Фиссуральная теория Гемангиомы являются следствием неправильного развития сосудистых зачатков на месте так называемых эмбриональных щелей лица и шеи, а также вокруг естественных отверстий лица. Основным поводом для такого заключения послужила наиболее частая локализация гемангиом на лице, в особенности вокруг рта, глаз, на носу и ушах, а также на местах бывших эмбриональных щелей. Эту теорию до сих пор поддерживают некоторые авторы [39,108,198,212]. II. Неврологическая теория утверждает, что гемангиомы располагаются по ходу нервных ветвей. Развитие этих сосудистых новообразований связывается с внутриутробным повреждением нервов [163]. Об этой теории в последнее время почти не упоминается в литературе. III. Часть исследователей [31,66,215] считает, что в развитии гемангиом ведущую роль играет травма, полученная в эмбриональном периоде или в момент родов. Основным фактором, говорящим в пользу этой теории, служит наиболее частое расположение гемангиом в областях, особенно подвергающихся травме в период родов (лицо, голова, шея). IV. Теория отшнурованных или заблудших клеток. Наиболее современная [82,182]. Исходным материалом всех гемангиом считаются первичные капилляры, которые образуются из мезенхиальных клеток и растут почкованием. Данный процесс сходен с образованием капилляров гранулирующих тканей и имеет резко выраженный инфильтративный характер, что очень напоминает рост гемангиом. В зависимости от тока крови и других гемодинамических факторов капилляры дифференцируются в артериальные и венозные. По окончании этого процесса остается неиспользованным избыток первичной капиллярной сети в виде разбросанных островков. Некоторое время отделившийся от основных стволов этот остаток исходного материала развивается автономно, затем этот процесс приостанавливается, и силами макроорганизма "заблудшие" островки капиллярной ткани подвергаются бесследной редукции. Однако под влиянием дизэмбриопластических причин сегмент капиллярной сети может вновь навести первоначальную связь с концевыми и венозными артериальными сосудами. Таким образом, может возникнуть зачаток гемангиом, который впоследствии трансформируется в капиллярную или венозную, или артериальную гемангиому. С позиции этой теории можно объяснить, почему гемангиомы чаще всего бывают врожденными или развиваются вскоре после рождения ребенка и значительно реже встречаются у взрослых.
V. Теория тканевых уродств –также до сих пор не отвергнута. Согласно этой теории [158], гемангиомы являются эмбриогенетическими «уродствами» ткани - гамартомами, но если с этой позиции можно объяснить сам факт врожденного их характера, то последующие процессы (активный рост, прорастание пограничных тканей и разрушение их), возможно, спонтанного исчезновения, не позволяют отнести гемангиомы к гамартомам в чистом виде.
Многими авторами допускается возникновение гемангиом в эмбриональном периоде и при прохождении родовых путей, чем и объясняется частая локализация их на лице и волосистой части головы. По данным Мельник [90], С.А.Холдина [142], С.Я.Долецкого [51] - локализации гемангиом на лице, волосистой части головы, шеи составляет 85%. На основании большого личного опыта Н.И.Кондрашин [73] убедился, что травма в происхождении гемангиом у детей играет незначительную роль. В.И.Кижаев [65], наоборот считал, что основной причиной возникновения гемангиом является травма. По этому поводу автор писал: «Механическое повреждение тканей может вызвать образование и рост гемангиомы даже в условиях оформившегося взрослого организма, где физиологический рост уже прекратился. С большим основанием можно допустить возникновение избыточного роста сосудов и образование гемангиомы после травматизации плода в утробном периоде или в результате родовой травмы». Некоторые авторы считают, что травма является провоцирующим фактором и может лишь играть роль «катализатора» [24]. Возможны другие провоцирующие факторы, например, экологические воздействия, способствующие росту уже существующего зачатка сосудистой опухоли [90,77]. Профессиональные вредности, вредные привычки, различные физические и химические воздействия прежде всего и главным образом влияют на родителей, а через них на детей. Представляет интерес теория происхождения опухолей, связанная с трасплацентарным бластогенезом. Согласно этой теории большинство новообразований у детей возникают путем прохождения канцерогенных веществ через плаценту. [53]. В целом большинство исследователей полагают, что гемангиома - это врожденная доброкачественная сосудистая опухоль и причиной ее возникновения является порок развития сосудистой системы эмбриона [26,27,126,161,164,168]. Эти опухоли развиваются по законам эмбриогенеза, растут и прорастают ткани, пока не заканчивается их дифференцировка. С опухолями гемангиомы объединяет быстрый разрушительный рост. Нередко они достигают больших размеров и наносят косметический и функциональный ущерб. Поэтому, можно сказать, что гемангиомам присущи некоторые черты клинически злокачественного течения. У детей гемангиомы встречаются довольно часто и составляют, по данным авторов [1,4,6,7,8,9,10,11,13,53], от 50% до 80% всех опухолей. У 95% гемангиомы выявляются при рождении в виде ярко - красных или вишневых образований различных размеров, локализаций и их количества. Но не всегда эти образования правильно оценивались родителями и педиатрами, что, по мнению многих авторов [90,140,182], приводило к следующим ошибкам: - в первые дни и недели опухоли расценивались как кровоизлияния, связанные с повреждениями во время родов, соответственно проводилось местное лечение в виде тепловых процедур, массажа – стимулирующих их рост; - часть врачей рекомендовали наблюдение в динамике, что в некоторых случаях приводило к значительному росту гемангиом; -ошибка в диагностике соответственно приводило к неправильному лечение больных с ложными гемангиомами такими как, как медиальные пятна, располагающиеся на затылке и в области лба; - несвоевременная диагностика приводила к осложнениям и поздно начатого лечения и к некачественным результатам. Таким образом, исходя из многочисленных теорий возникновения гемангиом наружных покровов, можно придти к выводу, что ни одна из существующих теорий возникновения гемангиом не объясняет этого явления достаточно убедительно. Нельзя исключить и многочисленные экологические факторы, которые влияют на плод и возможные воспалительные процессы. Скорее всего, можно говорить о полиэтиологическом факторе. Для уточнения эффективности того или иного метода лечения различных форм гемангиом необходима единая классификация. Трудности в создании исчерпывающей классификации гемангиом обусловлено многообразием форм, локализации и обширностью поражения, которыми обладают сосудистые опухоли. Уже в начале XIX века предпринимаются попытки создания классификации только на макро - микроскопических данных. Более совершенную классификацию предложил Н.Н.Петров [106],однако недостатком этой классификации является стремление объединить в одну группу истинные гемангиомы с сосудистыми заболеваниями, носящими злокачественный характер. С.Д.Терновский в своей монографии «Хирургия детского возраста» [139] приводит очень простую классификацию гемангиом у детей, подразделив их на простые (гипертрофические), кавернозные (пещеристые), ветвистые и смешанные. А.П.Малинин [82] классифицировал гемангиомы, учитывая возможности роста опухоли. Более полная и доступная классификация гемангиом предложена Г.А.Федореев [140], которая была несколько модифицирована в 2000г. Д.Д. Мельник[90] и до настоящего времени является наиболее совершенной и рабочей. По классификации Д.Д. Мельник[90] гемангиомы подразделяются на: 1. Истинные гемангиомы: а) капиллярные, б) кавернозные, в) комбинированные. 2. Ложные гемангиомы: а) плоские сосудистые пятна (веномы и артериомы) б)звездчатые (паукообразные гемангиомы), в) пиококковые гранулемы, г) медиальные пятна. 1.2. Клинико - морфологические формы гемангиом наружных покровов и их течение Капиллярные (простые) гемангиомы встречаются наиболее часто, и, по данным некоторых авторов [28,90], они составляют около 96%. В основном это гемангиомы у детей первых месяцев жизни. Распознавание типичной капиллярной гемангиомы не представляет трудностей. Главным признаком является её окраска, в зависимости от преобладания в опухоли артериального или венозного кровообращения, которая изменяется от ярко-красной до темно-малиновой. Гемангиома имеет экзофитный рост, возвышаясь над поверхностью кожи отдельными дольками, напоминая аппликации. Дольчатость строения капиллярной гемангиомы обусловлена принадлежностью сосудов каждой дольки к системе одной артерии при отсутствии анастомозов с капиллярами соседней дольки[200]. Дольчатость гемангиомы можно отметить и при внешнем осмотре, так как в целом ряде случаев поверхность капиллярной гемангиомы имеет мелко бугристый вид, когда каждый бугорок соответствует определенной дольке. Поэтому при направлении на операцию они классифицируются как кавернозные, однако при гистологическом исследовании дают полную картину капиллярных гемангиом. Последние выглядят как большое количество расширенных, с массой эндотелиальных клеточных элементов, растянутых капилляров, образующих дольки Наряду с выраженным увеличением числа и диаметра капилляров, имеет место и значительная пролиферация эндотелиальных клеток, образующих как бы несколько слоев. Такие гемангиомы относятся к гипертрофическим [139]. Гипертрофические участки представляют сплошной клеточной массой, лежащее в базофильном матриксе. Для юных и зреющих гемангиом также характерен гиперпластический рост эндотелиальных клеток, где клетки однотипны, лежат циркулярно, в несколько слоев.
Кавернозная гемангиома является конечной стадией дифференцировки капиллярной гемангиомы. Клинически её можно отличить от капиллярной гемангиомы с преобладающим артериальным типом кровоснабжения, используя симптом «наливания»: при легком сдавливании гемангиома запустевает, после снятия давления быстро наполняется кровью. Скорость наполнения гемангиомы определяется преобладанием в ней венозных или артериальных сосудов. По глубине расположения в тканях кавернозные гемангиомы можно разделить на кожно-подкожные, подкожные и диффузные, прорастающие в подлежащие ткани [121,122,162].
Вариантом кавернозной формы гемангиом является подфасциальная кавернома, не поражающая кожных покровов, поскольку этому препятствует фасциальный щит. Кавернозные гемангиомы встречаются значительно реже и по частоте занимают второе место после капиллярных [128]. Стенки полостей выстланы однослойным уплощенным эндотелием и разграничены тонкими перегородками из соединительной ткани, содержащими в ряде случаев эластические волокна и веретенообразные клетки гладкой мускулатуры. Образование гладкомышечных клеток в стенках полостей идет за счет дифференцировки периэндотелиальных клеток[25]. Считается, что образование кавернозных гемангиом идет за счет постепенного расширяющихся выпячиваний капилляров. Учитывая, что в большинстве случаев кавернозная гемангиома характеризуется быстрым диффузным ростом, распространяясь не только в коже, но и в нижележащих мягких тканях, данный вид гемангиомы является наиболее сложным в лечении. .Комбинированные гемангиомы представляют собой сочетанные образования, состоящие из новообразованной капиллярной ткани, перемежающейся с более зрелыми участками полостных образований с эндотелиальной выстилкой. Рост опухоли происходит главным образом за счет капиллярных включений, кавернозные участки в основном представляют стационарную часть ангиом[90]. Комбинированные гемангиомы можно характеризовать как динамические образования, представляющие переходную стадию от капиллярных к кавернозным гемангиомам. Рост опухоли происходит в основном за счет капиллярных включений, кавернозные участки в основном представляют стационарную часть ангиомыПроцесс трансформации происходит при постепенном уменьшении капиллярной и увеличении кавернозной ткани до полного замещения гемангиомы. А.Ю.Соловко [133] приводит наблюдения кавернозных гемангиом у пациентов, начиная с 2–4-летнего возраста. Автор не обнаружил ни одного случая чистых кавернозных гемангиом у детей до 1 года. У 353 детей в возрасте 14–16 лет имели место только кавернозные гемангиомы при полном отсутствии их роста. Увеличивались они соответственно в той части тела, где они локализовались. Спонтанной регрессии кавернозные гемангиомы подвергаются крайне редко [24,26,133,141] и только в тех случаях, когда они небольших размеров. Регрессия происходит в результате тромбирования сосудов и кавернозных полостей и прогрессирующего разрастания промежуточной ткани. Исследованиями А.В. Буториной [28] доказано, что обратному развитию подвергается 6,7% простых истинных гемангиом небольшой площади, находящихся на «закрытых» участках тела, и только у доношенных детей. Исходя из глубины залегания, гемангиомы автор разделяет их на поверхностные (с возможным прорастанием кожи, слизистых оболочек и подкожно-жировой клетчатки) и глубокие (ангиомы мышц, костей и внутренних органов).В процессе развития гемангиом она выделил три стадии: стадия роста, стационарная и регрессивная. По его мнению, наиболее активным ростом обладают гемангиомы у детей первых недель и месяцев жизни. В возрасте от одного до двух лет характерно стационарное состояние опухоли, в последующие годы возможна регрессия их. Полной регрессии достигают 5–7% истинных гемангиом. В связи, с чем автор указывает на необходимость своевременной диагностики и лечение этой патологии. От истинных гемангиом следует отличать ложные гемангиомы, представляющие собой капиллярные дисплазии. Данное патологическое образование имеет врожденный характер и является пороком развития сосудов (расширение капилляров) [90]. Ложные гемангиомы распределяются на: плоские сосудистые пятна (веномы и артериомы),звездчатые (паукообразные гемангиомы), пиококковые гранулемы , медиальные пятна[140]. Плоские сосудистые пятна (веномы и артериомы) встречаются с одинаковой частотой на коже лица, туловища и конечностей [36,121,122,169,174,175,192]. Клинически данное заболевание проявляется в виде бледно-розового пятна, которое иногда имеет синюшно-багровый цвет. Пятна обычно располагаются на уровне кожи, имеют неровные размытые края, размеры пятен колеблются от небольших до обширных поражений. Для плоских гемангиом, также как и для истинных, характерны симптом эректильности (побледнение при надавливании) и весьма медленный рост, пропорциональный увеличению размеров ребенка. Плоские гемангиомы на протяжении жизни сохраняют стабильную окраску, хотя иногда наблюдается незначительное побледнение или потемнение пятна. В некоторых случаях они имеют синюшный цвет («винные пятна» или веномы), в других – ярко-розовый («огненные пятна» или артериомы), в ряде случаев могут встречаться пятна промежуточной окраски: сине-багровые, голубоватые, сизоватые. Плоская гемангиома характеризуется расширением и увеличением числа капилляров, но в противоположность истинной капиллярной гемангиоме в ней полностью отсутствует пролиферация эндотелиальных клеток. Эпидермис истончен. В дерме наблюдаются склеротические изменения и местами очаги гиалиноза. Дерма более или менее утолщена, а сосочковый слой сглажен.Они никогда не подвергаются спонтанной регрессии и, несмотря на явно доброкачественный характер, являются очень серьезным косметическим дефектом. Звездчатые (паукообразные) гемангиомы представляют собой разновидность ложных гемангиом, наиболее часто встречаются у детей старшего возраста (старше 7 лет). Название этой гемангиомы объясняется ее формой, напоминающей звездочку или паука – множество веерообразно расходящихся тонких капилляров, объединяющихся к центру в более крупный и яркий питающий сосуд, который представлен ярко-красной или темно-красной точкой [90,140]. С течением времени за счет увеличения мелких капилляров усиливается окраска гемангиомы; она визуализируется как пятно розово-красного цвета. При сдавливании наиболее яркой центральной части пятна наступает побледнение всей ангиомы. Гистологическая картина звездчатой гемангиомы напоминает строение канала в кожном гломусе. Как правило, причиной обращения к врачу является косметический дефект. Пиококковые гранулемы представляют собой шарообразные или грибовидные образования на ножке, с гладкой или бугристой поверхностью, темно-красного цвета, встречаются у детей любого возраста, но наиболее часто они проявляются в среднем или старшем возрасте, или у взрослых[122, 172]. Пиококковая гранулема с одинаковой частотой возникает на открытых и закрытых частях тела. Причиной их возникновения являются микротравмы кожного покрова с последующим внедрением гноеродных микробов, вызывающих продуктивную своеобразную форму воспаления. Размеры пиококковые гранулёмы могут варьировать от 2мм до 1,5см. [90,168,180,183]. Гистологические исследования, пиококковой гранулемы выявляются сидящий на поверхности кожи сосудистый узелок, связанный с кожей тонкой ножкой и покрытый только по краям, истонченным эпидермисом, в то же время как ее центральная часть полностью лишена такого покрова. Строму образования представляет отечная, дегеративно измененная соединительная ткань, в которой лежат капилляры, окруженные воспалительным инфильтратом, состоящим из гистиоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток. Стенки капилляров состоят из набухшего эндотелия, обычно в стадии незначительной пролиферации [140] . Их клиническое течение характеризуется возникновением спонтанных кровотечений. Иногда сильное кровотечение возникает после незначительной травмы, после которого гемангиома запустевает, покрывается корочкой, подсыхает и отпадает, но вскоре (в течение 1–2 недель) появляется вновь, принимая прежний вид. Значительные трудности вызывает дифференциальная диагностика пиогенных гранулем с меланомой.
Медиальные пятна встречаются только у новорожденных детей[90, 121,140]. Они в основном располагаются в затылочной области, в медиальных отделах верхних век, по средней линии лба, на спинке носа и очень редко – по средней линии грудной клетки спереди или сзади. Обычно медиальные пятна имеют бледно-розовый цвет, нечеткие, размытые края и располагаются на уровне кожи. После исчезновения медиальных пятен в области лба и носа, а также образований на затылке, о них вскоре забывают, т.к. они несколько бледнеют, обрастают волосами, становятся незаметными, не причиняя никакого беспокойства в косметическом и функциональном отношении. В связи с тем, что медиальные пятна внешне похожи на истинные гемангиомы, порой их подвергают лечению.
Таким образом, при постановке диагноза гемангиомы важное место занимает умение правильно проводить дифференциальную диагностику сосудистых новообразований, так как только грамотное распознавание формы гемангиомы определяет тактику хирурга, правильный выбор метода лечения и позволяет получить хороший результат лечения. Однако, остаются не полностью изучены вопросы диагностики распространенности поражения тканей. Недостаточно выяснены вопросы морфологическим изменений в очаге поражения и окружающих тканях до и после криодеструкции в динамике, а также вопросы гистогенеза кожи после криовоздействия. 1.3. Влияние холода на клетку и реакция организма на холод Применение холода в медицине известно с глубокой древности. Египтяне за 2500 лет до н.э. эффективно использовали холод при переломах костей черепа, ранений грудной клетки и воспалениях. Замораживание тканей в случаях тяжелых болезненных, преимущественно опухолевидных изменений, получило название криохирургии. Первая известная экспериментальная работа в этом направлении была произведена в 1777 году Гунтером (Англия), который заметил, что после местного замораживания петушиных гребешков, последующей закупоркой сосудов и омертвением тканей следовало отличное заживление. В 1898 году Дьюар (Англия) изобрел контейнер с вакуумной изоляцией для хранения жидкого воздуха и тем самым нашёл путь использования глубокого охлаждения с помощью сжиженных газов[77]. .Технический прогресс середины 20 века явился стимулом возрастающего интереса к применению холода в биологии и медицине, что привело к созданию новой научной дисциплины криобиологии, являющейся теоретической основой криогенного метода клинической медицины [19,62,80,81,86,113,116,120,121, 136,137]. Накопленные фактические материалы по воздействию низких температур на разнообразные биологические объекты показали, что живая клетка под воздействием низких температур может превращаться в лед при температуре значительно ниже 0°. По данным Мазура [77], живые клетки замерзают полностью при минимальной температуре -20ºС. Можно считать установленным, что переход живой ткани в твердое состояние льда ведет в последующем к ее гибели. Истинная криотерапия состоит из двух взаимосвязанных и взаимообусловленных действий: 1) действие холода на саму клетку; 2) реакция организма на воздействие холода. Вначале действие холода вызывает повреждение клеток [19], а затем и их гибель. По современным представлениям, происходит это следующим образом. При снижении температуры нарушается белковый, углеводный и липидный обмен. При этом не происходит тепловой денатурации белков и нуклеиновых кислот. Повреждение обусловлено в основном изменениями, происходящими с водой внутри и вне клетки. Происходит фазовый переход воды из жидкого состояния в лед. Клетки сдавливаются льдом. Кристаллы льда, образующиеся и растущие по мере дальнейшего замораживания, совершают вращательное движение вокруг центров кристаллизации. При этом твердыми кристаллами льда повреждаются, практически субмикроскопически режутся внутриклеточные структуры и клеточные мембраны[81]. Одновременно происходит обезвоживание клеток, переход воды из клетки в межклеточное пространство. В результате этого в цитоплазме повышается концентрация электролитов, что в значительной мере способствует развитию некроза. Дальнейшее охлаждение приводит к формированию микрокристаллов льда внутри клеток[80]. Кровообращение, поступление кислорода, питательных веществ, тканевое дыхание и все биохимические процессы на время замораживания полностью останавливаются, что так же способствует гибели клеток[38]. В момент образования в ткани льда происходит резкий скачок осмотического давления в клетке, так как внеклеточная жидкость замерзает раньше, и катионы сами устремляются через мембраны внутрь клетки. Такой осмотический шок биологические клетки пережить не могут, специфическое действие холода на кровеносную систему проявляется замедлением кровотока и образованием тромбов, закупоривающих просвет сосудов. В первую очередь последствия криовоздействия ощущают на себе венулы, а потом и капилляры, в то же время артериолы значительно меньше подвержены действию холода. Нарушение кровообращения при охлаждении тоже может стать причиной гибели клеток[113]. Решающее значение имеет скорость замораживания патологической ткани[77,78]. Она должна быть интенсивной. При этом клеточные мембраны повреждаются льдом, и осмотический шок наносит непоправимый урон клеточным органеллам. Из этого вытекает необходимость обеспечения наиболее интенсивного теплообмена между криогенной и патологической тканью. Реально так быстро растет зона замораживания только в течение первой и второй минуты аппликационного криовоздействия. Затем постепенно наступает тепловое равновесие между охлаждающими агентами и теплопритоком от живой ткани[23,77]. Понятно, что в живой ткани, в активно и постоянно согревающемся организме, температура на периферии и вокруг патологического очага не может быть столь низкой. Это вызывало бы слишком обширные разрушения окружающих здоровых тканей. Поэтому понижение температуры на границе патологической и здоровой ткани необходимо осуществлять в пределах минимально необходимых для криогенного разрушения всего патологического очага. Это значение колеблется для разных видов тканей и от температуры замерзания до -20ºС – -30ºС. Если на краю опухоли необходимо сохранить -20°С, то неизбежно создается слой недостаточно замерзшей ткани на периферии зоны замораживания ( зона обледенения при температуре -2ºС – -3ºС) в котором в последующем не наступает развитие крионекротических изменений. Это создает как бы «защитный» барьер для криовоздействия. В связи с этим необходимо всегда замораживать патологический очаг шире на 2–3мм, по сравнению с его реальными размерами[62,78]. Основная сложность в работе криохирурга заключается в том, что необходимо уметь постоянно прогнозировать – по какой линии внутри зоны замораживания пройдет граница будущего крионекроза – демаркационная линия между обратимыми и необратимыми криогенными повреждениями. Более или менее реально она проявляется только через несколько дней. А судить окончательно о достаточности проведенной криодеструкции того или иного паталогичского образования можно только через несколько недель или месяцев[62].
После прекращения криовоздействия в фазе оттаивания происходит рекристаллизация, дегидратация и дополнительное травмирование тканей, усиливается разрушающий эффект криогенного воздействия. Причем, при медленном отогреве, все перечисленные процессы протекают гораздо интенсивнее, чем при быстром. При однократном криовоздействии, сразу гибнут далеко не все клетки, какая-то часть продолжает функционировать еще несколько часов, и только потом из-за происшедших в них необратимых функционально структурных изменений наступает гибель[23,38,78].
Таким образом, интенсивность разрушения клеток в очаге поражения зависит от многих факторов: от скорости охлаждения тканей, от минимальной температуры (-20ºС) в зоне криовоздействия, её продолжительности, от времени и скорости оттаивания. Многие авторы [62,63,77] считают, что при криотерапии кроме разрушения клеток происходит реакция организма на холод. В этом случае лечебный эффект достигается за счет мобилизации внутренних резервов организма. На криовоздействие реагируют все три основные защитные системы организма: нервная, эндокринная и иммунная. Механизм запуска защитных систем организма начинается с того, что холодовые рецепторы передают в гипоталамус информацию о снижении температуры в результате криовоздействия. Ответом на температурный стресс является запуск защитных механизмов организма. В ответ на криовоздействие активизируются норадоренергические нейроны ствола мозга, дающие норадренергические проекции в кору и гипоталамус. Активизация этих нейронов приводит к увеличению секреции норадреналина в коре и гипоталамусе, что в первую очередь отражается на функционировании нейрогуморальной системы «гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников» [78,23]. В частности, надпочечники начинают интенсивно вырабатывать кортикостероиды. Учитывая этот факт довольно успешно применяется для лечения артритов[77]. При этом в отличие от традиционной кортикостероидной терапии криотерапия не вызывает каких-либо побочных эффектов. Кроме того, совершенно точно установлено, что общая экстремальная гипотермия стимулирует «выброс» опиатоподобных эндорфинов[23,30]. Эндорфины – гормоны, которые вырабатываются гипофизом, расположены в глубине головного мозга. Данный гормон продуцируется в организме в повышенном количестве при различных физических повреждениях и обуславливает эффект обезболивания. Механизм действия эндорфинов сходен с механизмом действия наркотиков опиоидов: они блокируют опиатные рецепторы нейронов нервной системы, которые отвечают за ощущения боли. При связывании молекулы опиата или эндорфина с рецептором происходит активация определенных мозговых структур, и сигналы, посылаемые обратно в спинной мозг, тормозят болевые импульсы, поступающие по чувствительным периферическим нервам. Поэтому, человек находящийся под воздействием эндорфинов, неприятные воздействия в полной мере не ощущает, поскольку блокированы соответствующие рецепторы нервных клеток[30]. Реакция иммунной системы на температурный стресс проявляется в нормализации количественного состояния пулов Т- и В- клеток -лимфоцитов. Помимо этого, криовоздействие способно оказывать модулирующее влияние на гуморальный и клеточный иммунитет. В процессе лечения аутоиммунных заболеваний уровень циркулирующих иммунных комплексов и специфических антигенов снижается до физиологических величин Уменьшается содержание интерлейкинов (ИЛ) [23,38,144,]. Роль интерлейкинов (полипептидов, синтизируемых клетками иммунной и неиммуной природы) в развитии патологических процессов. При патологии резко возрастает количество циркулирующих интерлейкинов, которые оказывают гормоноподобное влияние на иммунную систему и выступают в качестве «связистов» с нервной и эндокринной системами регуляции гомиостаза[23,38,62]. Система действия ИЛ -1 проявляется в его способности регулировать некоторые функции Т- и В- лимфоцитов, гипоталамуса, гипофиза, эндотелиальных клеток, системы свертывания крови, надпочечников. В частности, ИЛ - 1 способствует повышению уровня глюкокортикоидов в плазме крови. ИЛ - 4, продуцируемый активированными Т-клетками, в основном специализируется на стимулировании размножения В-лимфоцитов, подавлении секреции цитокинов и торможении синтеза интерферонов. ИЛ - 8 продукт деятельности макрофагов и эндотелиальных клеток регулирует хемотаксис нейтрофиллов. Синтез этого медиатора могут вызывать и неспецифические эффекты, в частности, коагуляцию крови и реоксигенацию при постишемической перфузии. Снижение уровня интерлейкинов, вызванное охлаждением, в той или иной степени отражается на многих сторонах функционирования организма[144]. Криовоздействие затрагивает и другие звенья иммунной системы: возрастает активность фагоцитов, увеличивается число естественных киллеров [75]. Обнаруженные эффекты свидетельствуют о потенциальной возможности корректировать иммунные нарушения криотерапевтическими методами. Локальное охлаждение проявляется местно в снижении порога болевой чувствительности[62,78,144]. Понижение температуры кожи уменьшает скорость передачи нервных импульсов, а при температуре кожи +5ºС проведение нервных импульсов полностью блокируется и выражается обезболивающим эффектом. Сужение сосудов, увеличение электрического сопротивления тканей, снижение уровня тканевого метаболизма и потребление кислорода, разобщение цепей биохимических и клеточных реакций вследствие неравномерного торможения их скорости, подавление аллергических реакций немедленного и замедленного типа - все это следствие локального криовоздействия. Кроме этого действие криотерапии на уровне тканей улучшает отток лимфы из ткани при этом исчезают отеки лимфатического происхождения. Благодаря улучшению микроциркуляции крови, уменьшению выпота, возрастанию артериального кровотока и венозного оттока существенно уменьшаются отеки и инфильтрации васкулярного происхождения. В результате криовоздействия, значительно улучшается «поставка» питательных веществ в мышечную, соединительную и костную ткани, стимулируется регенерация пораженных участков[77,113]. Таким образом, многими исследователями установлено, что при криодеструкции кроме разрушающего действия холода на клетку и ткань в целом, происходит общая реакция организма на холод. Запускаются основные защитные системы организма: нервная, эндокринная и иммунная. За счет стимуляции внутренних резервов организма достигается лечебный эффект – регенерация пораженных участков. Однако, до сих пор имеется недостаточно сведений об структурах гемангиом во время и после их криодеструкции. 1.4. Основные принципы лечения гемангиом Лечение сосудистых опухолей у детей - достаточно сложная задача. Имеющиеся методы в арсенале лечебных мероприятий (в настоящее время представлены более 60 методов - хирургический, инъекции химических веществ, низкофокусная рентгенотерапия, электрокоагуляция и так далее) позволяют в подавляющем большинстве случаев полностью осуществить поставленные задачи [26,166,177,193,201,209]. Выбор методики лечения зависит от размера и локализации и клинических проявлений, темпа ее роста, функциональных расстройств, возраста и состояния ребенка[176,191,196,204].
Существующие методы лечения основаны на различных принципах. 1.4.1. Хирургическое лечение Оперативный метод - это радикальный способ лечения, основан на принципе удаления патологической ткани [27,31,90,138]. Еще Н.Н.Петров [106] в 1931г. прямо указал, что единственным, вполне надежным и быстрым способом является радикальное иссечение гемангиомы с последующим, первично наложенным глухим швом. С.А.Холдин [142] также отметил преимущество оперативного лечения: «Хирургический метод прост, быстр, осуществим и доступен в любых условиях…». Оценивая результаты хирургического лечения сосудистых опухолей, С.Д.Терновский [134] пришел к выводу, что его надо начинать как можно раньше, пока гемангиома не разрослась, с первых недель и месяцев жизни ребенка, как только поставлен диагноз. Оперативному удалению подлежат все гемангиомы, которые могут быть целиком иссечены в пределах здоровых тканей без значительного косметического ущерба. Позднее он сформировал вывод, что возраст ребенка не является противопоказанием к оперативному лечению.
Основным принципом оперативного метода лечения является, по мере возможности, одномоментное удаление всего пораженного патологическим процессом участка тканей. Этот метод можно использовать и при зрелых формах гемангиом, которые закончили свою дифференцировку. Многие авторы [28,33,70,73,82,85] отмечают, что хирургическое лечение в 99% случаев имеет неплохие результаты, но оставляло после себя гипертрофические рубцы. Другой разновидностью хирургического метода лечения гемангиом наружных покровов является прошивание опухоли, чтобы обескровить ее и тем самым вызвать запустевание и облитерацию сосудов, а это в итоге может привести к полному исчезновению гемангиомы [125]. Эти паллиативные операции являются вынужденными и применяются при больших кавернозных гемангиомах. Они дают неполноценный лечебный и косметический эффект и в настоящее время от них почти полностью отказались. [101]. Однако во время и после удаления гемангиомы хирургическим методом, самым грозным и частым осложнением является трудно останавливаемое профузное кровотечение, которое нередко бывает настолько массивным, что хирурги вынуждены прекращать операцию, не удалив радикально всю опухоль, чтобы не потерять больного на операционном столе. Кроме этого возможно возникновение воспаления с последующим нагноением и изъявлением, болезненность, а также возможны новые рецидивы. При хирургическом вмешательстве возможное повреждение жизненно важных органов (нервы, мышцы и сосуды и так далее), что ведет к нарушению зрения, дыхания, слуха. А также всегда после операции образуются послеоперационные рубцы, которые служат причиной косметических и функциональных дефектов [29,82,110,140]. Таким образом, хирургический метод удаления гемангиом наиболее радикальным, простым, быстрым и доступным, но применимым только в стационарных условиях с использованием общего обезболивания. Основными недостатками этого метода являются профузные кровотечения, функциональные дефекты и неудовлетворительный косметический эффект. Этот метод можно использовать при локализации гемангиом на «закрытых» частях тела, где косметические результаты не имеют такого большого значения. Однако, применение его при гемангиомах, располагающихся на открытых частях тела, особенно на лице, ограничено, в связи с тем, что в ряде случаев возможен неудовлетворительный косметический эффект, из-за послеоперационных рубцов и иногда из-за функциональных дефектов. 1.4.2. Диатермоэлектрокоагуляция Применение тепла для уничтожения новообразований известно давно. Электрическое лечение проводится токами высокой частоты с помощью электрических аппаратов, вызывая в тканях в месте соприкосновения их с активным электродом коагуляцию вследствие большого сопротивления этих тканей электрическому току. Возникающее в тканях тепло приводит к коагуляции и склерозированию гемангиом. Метод простой, но болезненный и требует обезболивания [16,39,41,43,44]. А.Ю.Соловко [1238 провел лечение током высокой частоты сосудистых образований у 136 человек (детей и взрослых). Во всех случаях получен хороший косметический результат. По мнению автора [128], метод электрокоагуляции прост и удобен для лечения малых гемангиом. При лечении 126 гемангиом различных размеров А.Ю.Соловко [130] применил коагуляцию методом электропунктуры на расстоянии 0,5–1 см друг от друга. Заживление происходило под корочкой, некоторое время на месте коагуляции отмечались втянутые рубчики, которые постепенно исчезали. Все авторы пришли к выводу, что электрокоагуляция эффективна при мелких гемангиомах, а при больших – после заживления остается дефект, иногда требующий хирургического лечения [17,123]. А.И.Генералов с соавторами [50] провел электрокоагуляцию с помощью аппарата «Электронож». В качестве электрода использовали иглу Ю.И.Богомазова, что включало воздействие токов высокой частоты на кожу и позволило проводить электрокоагуляцию толщи опухоли «из глубины», не повредив над ней кожных покровов, что служило гарантией хорошего косметического результата. По этой методике получило лечение 47 детей. А.В.Буторина [28] использовала диатермокоагуляцию при лечении 5700 детей с мелкими, точечными гемангиомами – успех излечения достигнут в 100% случаев. У 40% больных наблюдались различные косметические дефекты из-за глубокого рубцевания. Она считает, что диатермоэлектрокоагуляции подлежат лишь небольшие точечные гемангиомы. Д.Д.Мельник [90] применила электрокоагуляцию у 68 больных с гемангиомами в возрасте от 2 месяцев до 32 лет. После электрокоагуляции на месте гемангиом, исчезавших вместе с корочками, оставались розовые рубчики, представлявшие в различной степени, деформированные кожные покровы, чаще в виде углублений. Около 60% пациентов в возрасте от 5 до 32 лет имели точечные гемангиомы в виде телеангиэктазий и ботриомиком, и лечение их было проведено по косметическим соображениям. Характерно, что и в этой группе больных в 50% случаев получены заметные, хотя и очень маленькие, втянутые рубчики, у 22 пациентов дефект был исправлен криолечением. Таким образом, метод прост и эффективен, но только при мелких гемангиомах (до 0,5см2). При более крупных гемангиомах этот метод не неэффективен, кроме того, на месте коагуляции образуются рубцы. 1.4.3. Склерозирующая терапия Лечение химическими веществами основывается на действии некоторых химических веществ на опухоль, вызывающих в ней асептическое воспаление или тромбирование [72,89,98,194]. Это приводит к запустеванию гемангиомы и замещению соединительной тканью. Впервые этот метод применил Schwalbe в 1872 г., используя 50о спирт. Из отечественных авторов этот метод был разработан Н.П.Ковальским [67], С.Д.Терновским [137], О.Я.Левиной [84]. Morestin [190] вводил формалин. Из-за того, что эти вещества после введения в гемангиому вызывают резкую болезненность, Е.Ю.Махлина [89] предложила вводить раствор хинина – уретана, Lewis [172] Vianna [217] с успехом применяли солянокислый натрий. Ruffa и Bubbio [202] использовали моноэтанол, В настоящее время наиболее часто используется 70о спирт или раствор хинин – уретана. Вводятся химические вещества инъекционным методом или же посредством электрофореза.
В 1980 г. [133] были опубликованы результаты лечения гемангиом у 267 больных с использованием инъекций спирта. Количество вводимого спирта зависело от возраста ребенка и величины опухоли и колебалось от 0,1 до 10–12мл на инъекцию. Гемангиому при введении спирта сдавливали пальцами, выдавливали из нее кровь, избегая тем самым, разведения склерозирующего вещества. При обширных кавернозных гемангиомах лечение проводилась по другой методике. Склерозирующее вещество вводилось в окружающие ткани, а когда развивался значительный отек, и кровоснабжение опухоли уменьшалось, тогда спирт вводили непосредственно в промежуточную ткань гемангиомы. Это приводило к большому некротизированию и разрушению ткани по сравнению с эффектом склерозирующей терапии в классическом варианте, где при введении спирта в обширные кавернозные полости он быстро разводился кровью, частично уходя в кровеносное русло через шунтирующие сосуды. Ввиду резкой болевой реакции на введение спирта авторы применяли местную анестезию 2% раствором новокаина [90]. Через 20–30 минут после введения склерозирующего вещества появлялся воспалительный отек, который максимально увеличивался к концу первых суток. На 3–4 день на месте иньекции химических веществ возникал умеренно - болезненный инфильтрат, по исчезновении которого через 3–4 дня инъекции повторяли. По аналогической схеме проводилось лечение введением в ткань гемангиом 25% раствора салицилата натрия и 10% раствора натрия хлорида. Признаками успешного лечения гемангиом является прекращение ее роста и постепенное запустевание последней за счет разрастания соединительной ткани с хорошими косметическими результатами. При больших гемангиомах вводится большое количество склерозирующего вещества, приводящего к значительному разрушению опухоли с образованием изъязвления, а после длительного заживления образуются грубые рубцы[28,29].
Недостатком склерозирующей терапии является болезненность и длительность лечения [26,27]. После склерозирующего лечения гемангиом в 1% случаев наблюдали осложнения. Самым тяжелым косметическим осложнением после склерозирующего лечения гемангиом околоушной области являлся паралич мимической мускулатуры вследствие пореза лицевого нерва. Этот косметический дефект был отмечен в 0,1% случаев гемангиом околоушной области. А.В.Буторина [29] отметила, что после склерозирующего лечения гемангиом, тяжелым косметическим осложнением у девочек, является осложнение в области грудной (молочной) железы (уменьшение размеров, деформация и отсутствие ее вследствие гибели зачатка во время лечения). Д.Д.Мельник [90], имея достаточно большой опыт в использовании склерозирующей терапии при лечении гемангиом (745 больных детей) и учитывая осложнения (изъязвления, кровотечения, парезы лицевого нерва, значительные болевые ощущения), постепенно внедрила более эффективный метод – криолечение. Его усовершенствование способствовало более качественному излечению патологии и вытеснению метода склерозирующего лечения. Таким образом, склерозирующий метод лечения гемангиом наиболее простой и радикальный, но болезненный, требует длительного лечения, оставляет после себя грубые гипертрофические рубцы и в некоторых случаях тяжелые функциональные осложнения. 1.4.4. Гормональная терапия Существуют различные варианты медикаментозного лечения гемангиом, наиболее часто используется кортикостероидная терапия (преднизолон). Впервые кортикостероиды были применены Meeks, Jay, Heaton (1955) с целью повышения свертываемости крови у детей с тромбоцитопенией, сочетавшейся с обширными гемангиомами. Применение преднизолона обнаружило параллельный эффект – исчезновение гемангиом. Это послужило толчком многим исследователям [26,27,28,87,99,102] для использования гормональных препаратов при лечении гемангиом. Этиологическое обоснование использования стероидных гормонов при лечении гемангиом в своих работах приводят Д.Г.Гасанов, И.Л. Кузнецов, В.И.Литвинов [36]. Они считают, что недостаточность кортикостероидов в фетальном периоде снижает тонус артериол и венул, замедляет кровоток с образованием тромбов, с разрывом сосудов в этих участках с последующей реканализацией и избыточным развитием капилляров. Появление участков капиллярной сети, по мнению авторов, и является исходным материалом для развития гемангиом. Кроме того, гипофункция коры надпочечников плода связана с перенапряжением и гипофункцией надпочечников материнского организма, к этому ведут инфекции, гестоз, токсоплазмоз, многоводие, а также родовая травма. Механизм действия при пероральном введении преднизолона сводится к изменениям межсосудистой соединительной ткани и стенок сосудов, где и происходит усиленное коллагенообразование. Новообразованная соединительная ткань сдавливает сосуды, которые подвергаются атрофии и запустевают, что ведет к исчезновению гемангиом. Особенно бурным ростом проявляется гемангиома в первые месяцы рождения ребенка [165]. Этот период характеризуется неустойчивостью и снижением функции надпочечников, что стимулирует рост уже имеющегося зачатка опухоли. И тот факт, что при введении преднизолона гемангиомы регрессируют, подтверждает эту гипотизу. Метод гормонотерапии обширных и сложных гемангиом у детей не дает осложнений, связанных с применением преднизолона и синдромом кортикостероидной зависимости после его отмены. Гемангиомы после гормонального лечения регрессировали в сроки от 10 месяцев до 2 лет. Гормонотерапии хорошо поддаются гемангиомы на 1 году жизни [47]. В настоящее время многие авторы, используя стероидные гормоны добились хороших результатов в лечении гемангиом независимо от путей введения гормонов, имея различия в продолжительности лечения [174,175,177, 189,211]. А.В.Буторина [28], основываясь на опыте гормонального лечения самые обширные и самых сложных гемангиом у 630 детей, делает вывод, что в первом полугодии жизни гормональная терапия наиболее эффективна. Одним из важных результатов применения гормонов явилась задержка роста гемангиомы с постепенной их регрессией, но полного излечения данным методом удалось добиться только у 2% больных. Д.Д.Мельник [90], применяя гормонотерапию, достигла полного исчезновения гемангиом в 28% случаях, а у остальных больных имело место значительное побледнение и уменьшение опухоли. Для окончательного излечения и хорошего функционального и косметического эффекта у 66% пациентов использовалось криолечение, у 6% – проводили иссечение остатков новообразования в возрасте 2–3 года. Таким образом, гормонотерапия рассматривается не как самостоятельный, а как вспомогательный метод лечения гемангиом. Этот метод лечения дает возможность замедлить, а иногда прекратить рост гемангиом для последующего активного лечения. 1.4.5. Рентгенотерапия Короткофокусная рентгенотерапия, по мнению многих авторов является высокоэффективным методом лечения гемангиом наружных покровов у детей. И.Е.Бринд [22] в процессе своей работы пришел к выводу, что лучи рентгена в дозах не выше 600 р. вызывают в стенках сосудов функциональные изменения, и лишь при дозе свыше 600 р. в стенках периферических сосудов возникают морфологические изменения.
Если имеется угрозы повреждения хряща (веки, ушная раковина) или волосяных сумок (волосистая часть головы), Г.А.Федореев [140] не стремился применять повышенные разовые дозы облучения. В тех случаях, когда при лечении сосудистых опухолей косметический эффект имеет меньшее значение, чем быстрота излечения, то применял несколько повышенные разовые дозы облучения, например, при лечении гемангиом туловища и конечностей. При лечении гемангиом на конечностях требуется бережное отношение к зонам роста трубчатых костей.
Общая доза облучения, в 2000р. является вполне достаточной для достижения желаемого лечебного эффекта[203]. По данным Г.А. Федореева [140], при общей дозе в 2000р., хорошие косметические результаты были получены в 67,5 % случаев. Важнейшим фактором, влияющим на результат короткофокусной рентгенотерапии гемангиом наружных покровов, является продолжительность между сеансами. Для максимальной реализации лечебного эффекта наиболее оправдан перерыв между сеансами продолжительностью в 4 недели. После однократного облучения через 3–4 дня начинается заметное побледнение и уплощение гемангиомы, которое чаще всего прекращается к концу четвертой недели. Увеличение перерывов между сеансами облучения более чем на 4 недели приводило в некоторых случаях к возобновлению роста гемангиом [82,140]. Однако лучи рентгена оказывают неблагоприятное воздействие на организм, особенно растущий при энергичном или длительном применении. Они оказывают вредное влияние на ростковую зону метаэпифмзов трубчатых костей, тормозя их рост и вызывая трофические изменения в костной ткани. Кроме того, часто бывают неудовлетворительные косметические результаты – облысение на волосистой части головы, атрофия кожных покровов с лишением их естественной пигментации и развитие не заживающих трофических язв [82,140]. Лечебный эффект может реализоваться спустя довольно продолжительный срок после окончания лечения, и поэтому не следует форсировать лечение, так как полное клиническое излечение с хорошим косметическим эффектом может наступить по истечении довольно длительного времени (1–2 года). Таким образом, метод лечения короткофокусной рентгенотерапии является высокоэффективным при лечении гемангиом, но к нему нужно относиться осторожно. Разовая дозы лучей рентгена должна подбираться строго индивидуально в зависимость от расположения гемангиом для предотвращения побочных эффектов (торможение роста трубчатых костей, облысение на волосистой части головы, атрофия кожных покровов с лишением их естественной пигментации и развитие не заживающих трофических язв). Этот метод требует длительного времени лечения. 1.4.6. Криотерапия. Применение холода является одним из самых старых в истории человечества методов воздействия на организм больного человека. Одними из первых криогенное лечение при небольших поверхностных образованиях применил W.Pusey [198]. Автор использовал в качестве хладоагента «снег» угольной кислоты (-81ºС). Метод Pusey быстро распространился в Европе. В дальнейшем криогенный метод в этом варианте получает широкое распространение при лечении ряда доброкачественных опухолей, особенно гемангиом [107,139,145]. Многие исследователи [82,90,134,140,167,179,182] в своих работах отметили хорошие онкологические, результаты криотерапии. Эти исследователи применяли время экспозиции криоагента «снегом» угольной кислоты от 30–60 сек. Однако при этом возникали некрозы с образованием грубых обезображивающих рубцов и в некоторых случаях – язв. Изучение локального холодового воздействия на биоткань жидкого кислорода дали возможность выявить области применения низкотемпературного воздействия в клинической практике. Было выявлено, что при лечении гемангиом, расположенных на волосистой части головы, с использованием криогента – жидкого азота, из-за очень низкой температуры отмечается стойкое отсутствие роста волос, в связи с гибелью волосяных луковиц [118]. Использование в качестве хладоагента жидкого азота (-196ºС) и создание специальной аппаратуры значительно расширило возможности криогенного метода. Многие авторы отмечают, что криохирургия позволяет полностью разрушить гемангиому в заданном объеме, не повредив окружающие ткани, является особенно эффективным методом лечения обширных и быстрорастущих капиллярных гемангиом, а так же может использоваться при комбинированном лечении гемангиом. Криолечение в настоящее время является одним из ведущих методов лечения гемангиом, практически вытесняющий хирургический метод. Однако до настоящего времени недостаточно изучены вопросы длительности экспозиции холодового агента в зависимости от велеченыи формы гемангиом, площади криовоздействия. Остается дискутабельным вопрос о минимальной температуре воздействия, о подборе температурных режимов для достижения лечебного эффекта, с целью наименьшей травматизации нормальных тканей и для получения хорошего косметического эффекта. Не достаточно изучен в динамике, патолого-гистологические изменения, в очаге воздействия хладоагента и регенеративный процесс. 1.4.7. Комбинированное лечение. В некоторых случаях (обширное распространение процесса, особенности локализации гемангиомы) возникает необходимость использования нескольких методов лечения При комбинированном лечении возможны следующие сочетания: 1. Два или несколько методов лечения используются самостоятельно. То есть разные участки опухоли подвергаются различным методам лечения. 2. Каждый метод лечения последовательно сменяется другим. Первая группа сочетаний методов чаще используется в тех случаях, когда в связи с локализацией гемангиомы, ее формой и объемом поражения, невозможно добиться полного ее излечения с помощью одного метода. Часто целесообразно сочетать проведение короткофокусной рентгенотерапии на основной очаг патологического процесса с обкалыванием спиртом участка гемангиомы в области края века или сочетания криотерапии с гормонотерапией[140]. Сочетание различных методов лечения, отнесенных ко второй группе, могут применяться при самых разнообразных условиях. Г.А.Федореев [140] приводит пример, когда оперативное удаление гемангиомы в самом начале лечения нельзя было произвести из-за распространенности процесса и интенсивности ее роста. В этом случае короткофокусная рентгенотерапия приостанавливала ее рост и дала возможность в дальнейшем радикально удалить опухоль оперативным путем. В некоторых случаях после оперативного лечения в рубце возникают легкие рецидивы, которые с успехом ликвидируются с помощью криолечения или электрокоагуляции. Таким образом, когда использование одного из известных методов лечения гемангиом не дает возможности добиться полного излечения гемангиомы, необходимо применять комбинированное лечение, которое позволяет достигнуть наиболее полного онкологического, косметического и функционального эффекта путем сочетания различных методов лечения. Однако, до последнего времени вопрос сочетания наиболее рационального методов лечения остается дискутабельным.
2.2. Методы исследования 2.2.1. Клинические и инструментальные методы исследования Традиционные методы – анамнез, осмотр, пальпация, аускультация, термометрия. Для уточнения диагноза, дифференциальной диагностики, формы гемангиомы большое значение имеет анамнез. Он позволял определить степень зрелости гемангиомы и выбрать наиболее рациональный метод лечения именно для этого ребенка. Также уточняли особенности течения беременности и родов, на каком производстве работали родители, особенно мама до и во время беременности. Были ли у матери какие-то заболевания во время беременности, в каком районе города они проживают. Особое внимание уделялось генетической предрасположенности.
Диагностика заболевания начинается с момента осмотра больного. Важно обратить внимание на размеры и площадь гемангиомы, уточнить степень интенсивности окраски и цвет. Так, простая капиллярная гемангиома имеет ярко - красный цвет, а венозная кавернозная выглядит более темной, иногда вишневого цвета. Большая часть гемангиом возвышается на поверхности кожи. При сдавлении гемангиомы бледнеют и уменьшаются в размерах, при прекращении давления размеры и цвет возвращаются в прежний вид. Аускультация и термометрия не потеряли до сих пор своего значения, так как более лучших методов предложено клиницистами не было. Аускультация – выслушивание шумов над опухолью указывает на степень ее созревания. Наличие кавернозных полостей обуславливает шумовой эффект при турбулентном движении крови. Следует отметить, что метод аускультации может оказать большую помощь в оценке эффективности проведенного оперативного лечения. Термометрия – температура кожи при одинаковых условиях исследования (температура окружающего воздуха его влажность, общее состояние организма) зависит от кровообращения. Измерение кожной температуры мы проводили с помощью монитора Agilent M3046А, модуль измерительного сервера Agilent M3000А и расширения измерительного сервера Agilent M3015А и M3016А с использованием кожного датчика 21091А. Ультразвуковое исследование (УЗИ) Диагностические возможности ультразвукового исследования достаточно широко известны. Простота метода исследования позволяет его использовать как в стационарных, так и в поликлинических условиях. УЗИ дает большие возможности определить сосудистые образования, их распространенность и синтопию, а также уточнить морфологическое строение. Возможность точно определить размеры и глубину распространения опухоли очень важно для решения вопроса о выборе консервативного или оперативного метода лечения. Ультразвуковые исследования гемангиом выполнялись на сканерах Logiq‑400, HDI‑5000 с использованием линейных мультичастотных датчиков 7-10 МГц.
3. ЭТИОЛОГИЯ, ЛЕЧЕНИЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЕМАНГИОМ 3.2. Лечение гемангиом оперативным путем Хирургический метод – один из первых методов, который использовался при лечении гемангиом и в настоящее время не потерял своего значения. Удаление небольших по величине и глубине гемангиом обычно проводилось радикально в пределах здоровых тканей (рис 13,14,15,16). Это возможно на таких участках, где имелась хорошая подвижность кожи, и в косметическом плане менее значим послеоперационный рубец. Значительно сложнее иссечь обширную и глубоко расположенную сосудистую опухоль, так как трудности возникающие при этом обуславливаются возможным кровотечением, а значительный объем поражения не всегда возможно закрыть местными тканями. Кроме того, проведение оперативных вмешательств на лице часто связано с рисками повреждения нервных стволов, а образование рубцов после удаления гемангиом в области суставов может привести к ограничению функций. Техника операции проста, но требует бережного отношения к окружающим здоровым тканям. Прежде чем начать операцию, выбиралось направление кожных разрезов, с учетом «силовых линий» по Я.Золтан [59], обеспечивающее образование идеальных рубцов. 3.3. Лечение гемангиом консервативным путем (склерозирующая терапия, электрокоогуляция) Эффективность лечения больных с гемангиомами консервативным путем зависит от качественных и количественных изменений, происходящих в тканях при воздействии тех или иных разрушающих факторов. 3.3.1. Склерозирующая терапия Склерозирующая терапия не мене эффективна, чем другие консервативные методы и в ряде случаев предпочтительней, чем хирургическое лечение. Склерозирующее лечение гемангиом показано при небольших глубоко расположенных сосудистых опухолях сложной анатомической локализации, особенно при лечении капиллярных, небольших кавернозных и смешанных гемангиом лица и кончика носа. Инъекционному лечению подлежат гемангиомы в области носа, века, губы, ушной раковины, языка, полости рта и т.д., когда сосудистая опухоль по тем или иным причинам не может быть удалена хирургически. Для склерозирующей терапии применяли 70%-ый спирт. Лечение проведено у 171 больного. Инъекция 70% этилового спирта осуществлялась в 35,0% случаев совместно с 2,0 % раствором новокаина в соотношении 1:4, в 65% -вначале вокруг опухоли проводили предварительную местную анестезию, инфильтрируя ткань 2%-ым раствором новокаина для уменьшения болезненности. На лице и шее до 1,0мл., на туловище и конечностях - до 3мл. Общее количество раствора, введенного однократно, не превышало 5мл. Спирт вводился сначала по периферии гемангиомы, постепенно окружая ее инфильтративным валом, затем продвигался по спирали к центру. Необходимо строго следить за тем, чтобы не было внутрикожного введения вещества, так как это приводит к некрозу тканей. Попадание кончика иглы в ткань опухоли и появление в шприце крови не является противопоказанием для введения раствора и не приводит к осложнениям. Через 20–30 минут после введения спирта появляется воспалительный отек, который увеличивается в течение суток. На третьи – четвертые сутки на месте инъекции возникал умеренный болезненный инфильтрат, который исчезал через семь суток. Каких - либо нарушений общего состояния у детей не наблюдалось. Очень чувствительны к этому виду лечения капиллярные гемангиомы площадью до 1 см2, которые в 45% случаев исчезали после однократного введения и в 55% - после 2-х инъекций. Менее чувствительны кавернозные и смешанные гемангиомы. Первыми признаками успешного лечения обширных и смешанных гемангиом были: уменьшение их кровенаполнения, а при пальпации в их толще определялось уплотнение тяже подобного характера, указывающего на то, что идет прорастание гемангиомы соединительной тканью. Исчезновение этих гемангиом происходило в сроки от 3 месяцев до 3 лет. Мы не встречали осложнения склерозирующей терапии с глубокими изъязвлениями, кровотечениями, порезами лицевого нерва, гибелью зачатков грудной железы, описанные А.В.Буториной (1998), так как применяли в основном этот метод при малых размерах гемангиом. Большие опухоли, особенно распространенные в подкожную клетчатку, а также локализованные в критических областях (около ушная область, грудная железа, промежность, половые органы), являются противопоказанием для данного метода лечения.
В двух случаях внутрикожное введение привело к образованию изъязвлений. Эти дефекты после инъекций закрылись самостоятельно, но требовали длительного лечения. Анализ результатов лечения, выявил, что склерозирующая терапия показана при лечении смешанных и кавернозных гемангиом, лечение которых оперативным методом было затруднительно. Недостатками метода является большая продолжительность лечения и возможные осложнения в виде изъязвлений.
3.4. Комбинированное лечение (криотерапия + оперативное лечение; оперативное лечение + криотерапия) Когда больные обращаются с гемангиомами с активным ростом и большой площадью поражения, и в некоторых случаях с распространением в глубину (в подкожную клетчатку и мышцы), и не имеющие возможности по различным причинам начать лечение, создаются трудности в выборе, как тактики, так и метода лечения. Поэтому в этих случаях возникала потребность использовать комбинацию оперативного и консервативных методов лечения. Были применены следующие комбинации методов: а) криотерапия + оперативное лечение; б) оперативное лечение + криотерапия. Схема лечения была следующая: криовоздействие «снегом» угольной кислоты по нашей методике (см. главу 3.5) производилось по периферии опухоли небольшими участками (не более 0,5см.2), иногда до 6 аппликаций одновременно. Время экспозиции 7 сек. Следующий сеанс повторялся через 10-12 дней на новых участках гемангиом, что позволяло прекратить рост опухоли, уменьшить ее размеры и приступить ко второй фазе лечения иссечения опухоли под общим обезболиванием. Показанием для второй фазы оперативного лечения являлось: - улучшение общего состояния ребенка (ремиссия в течении одного месяца после выздоровления); - остановка роста и уменьшение размеров гемангиом. Таким образом, показание к применению комбинированного метода (криотерапия + оперативное лечение) является активный рост гемангиом и большие размеры – более 10см2 (не дающие возможность произвести одномоментную операцию с пластикой местными тканями), временные противопоказания для оперативного вмешательства. Результатом лечения этим методом явилось полное выздоровление и получение хороших результатов в 58,6% случаев и удовлетворительных – 41,4%. Однако к недостатку этого метода можно отнести длительность лечения. 3.4.2. Оперативное лечение + криотерапия 3.5. Подход и способы лечения гемангиом методом криодеструкции с использованием «снега» угольной кислоты В настоящее время при лечении больных с гемангиомами применяется несколько криоагентов, таких как жидкий азот (t= -196ºС) и «снег» угольной кислоты (t= -81ºС), однако процесс криовоздействия на гемангиому довольно сложен и в настоящее время не изучен полностью. В клиниках при лечении опухолей более широко используется жидкий азот. Однако криохирургия или замораживание «снегом» угольной кислоты довольно известный метод, который не потерял своего значения до настоящего времени. Терапевтический эффект «снега» угольной кислоты основан на воздействии низкой температуры на ткань гемангиомы. Е.Е.Сладкович (1942 г.) указывает, что наряду с физическим действием холода на ткань имеет место и химическое воздействие угольной кислоты. Основная цель криохирургического метода – разрушить патологический очаг, не повредив окружающих их тканей и, избавившись от опухоли, получить хорошие онкологический и косметический эффекты, которые бы удовлетворяли врача и, особенно, пациента [27,28, 54,90,152]. При замораживании патологического очага с применением этих криоагентов выделяют различные зоны их воздействия. При локальном замораживании «жидким» азотом ткани аппликационным методом клетки, расположенные на различной глубине, подвержены различным термальным режимам охлаждения и отогревания и, следовательно, имеют различную степень повреждения. Н.С.Пушкарь и Б.П.Сандомирский [113] выделяют 4 зоны замораживания, расположенных на различном расстоянии от центра криоаппликаций. Первая зона, непосредственно прилегающая к аппликатору, имеющая температуру, близкую к жидкому азоту [125], характеризуется высокой скоростью и большой глубиной охлаждения, что обеспечивает полную гибель клеток. Вторая зона – зона температур, сходных с температурами, применяемых при консервации [210,211], поэтому в ней часть тканевых клеток остаются не разрушенными. Третья зона – зона медленного охлаждения, оказывающая длительное воздействие на тканевые клетки, приводит к их гибели. В самой отдаленной, четвертой, зоне эффект замораживания незначительный. По данным Cajocob (1990г.) при контакте с биологической тканью цилиндрического аппликатора, имеющего заданную температуру, глубина замораживания примерно равна видимому на поверхности ледяному кольцу, образующемуся вокруг аппликатора. Глубина отторгающихся после криовоздействия тканей соответствует 2–3мм, т.е. использование низкой температуры позволяет провести полное разрушение патологической ткани, расположенной на коже в пределах до 3мм. от поверхности аппликатора. Глубоко лежащие клетки также испытывают действие довольно низкой температуры, но за счет активной гемоциркуляции, имеющей место в первые секунды после прекращения криовоздействия, жизнедеятельность их постепенно восстанавливается. При использовании «снега» угольной кислоты происходит равномерное образование кристаллов льда при температуре от -20ºС до -25ºС, которые разрушают патологические клетки в зоне воздействия и на периферии зоны замораживания в последующем не наступает развитие крионекротических изменений. Одним словом замораживать патологический очаг с использованием «снега» угольной кислоты всегда необходимо шире и глубже по сравнению с ее реальными размерами. Необходимо уметь прогнозировать границы зоны замораживания, то есть границы будущего крионекроза – демаркационной линии между обратимыми и необратимыми криогенными повреждениями. Интенсивность деструкции клеток в очаге замораживания зависит от нескольких факторов: - скорости охлаждения тканей; - минимальной температуры в очаге, используемой для разрушения патологической ткани (от -20ºС до -25ºС) [139]; - времени и скорости оттаивания [182, 183; - длительности экспозиции. По данным Л.К.Лозина–Лазинского [86], быстрым охлаждением считается такое, при котором скорость снижения температуры равна 10–60ºС в минуту, при скорости снижения 1–100ºС в сек. охлаждение характеризуется как очень быстрое. Количество кристаллов, образующихся в живой ткани в процессе замораживания, прямо пропорционально скорости процесса, а величина образующихся кристаллов обратно пропорциональна этой скорости. При медленном охлаждении, по данным Э.Н.Канделля [63], кристаллизация воды происходит как в клетках, так и в межклеточном веществе. Кристаллы довольно значительны по своим размерам – всё это способствует активному разрушению тканей, а при быстром замораживании кристаллы вообще не успевают образовываться. Практически во всех ситуациях проведения криодеструкции важно обеспечить медленное естественное самопроизвольное оттаивание патологической ткани [90,140]. Это обеспечивает достаточно длительный период ишемии, повышает надежность разрушающего эффекта. Оттаивание может быть искусственно удлинено оставлением холодного криоинструмента в контакте с замороженной тканью.
Н.И.Краковский [82] в своих работах отмечает, что для достижения косметического эффекта при поверхностно расположенных простых капиллярных гемангиомах достаточна экспозиция углекислоты в полминуты. Г.А.Федореев [140] отмечает, что лечебный эффект наступает только после экспозиции 15–20 сек., когда развивается отморожение 2 степени и не должно превышать 45сек., так как при более долгих экспозициях могут происходить некрозы с образованием в последующем грубых обезображивающих рубцов.
Авторы [82,140] отмечали, что при лечении больных с гемангиомами с применением «снега» угольной кислоты всегда получали хороший онкологический результат, при этом часто получали удовлетворительный косметический результат. криоагентами. У взрослых оптимальное время экспозиции криовоздействия на гемангиомы кожи в зависимости от вида гемангиомы, от ее размеров и расположении составляет от 15 сек. до 30сек. Наличие большого количества пиогенных гранулем у мальчиков, вероятно, связано с их большей травматизацией. Количество сеансов криолечения зависело от длительности существования опухоли, от ее размеров (они не превышали 1см2) и от мощности «питающего сосуда». Продолжительность криоаппликаций подбиралась индивидуально для каждого пациента, и составляла от 30 сек до 1 минуты. После первого криолечения не всегда получали ожидаемый результат у больных с длительным существованием пиогенной гранулемы. В этих случаях требовалось до 3-х сеансов лечения. Динамическое наблюдение за такими больными установило, что проводимое лечение в таком плане дает хорошие косметические результаты. На основании анализа криохирургического лечения гемангиом мы выявили основные критерии, часть из которых отмечали и другие исследователи: 1) оптимальный эффект достигается в ранние сроки лечения гемангиом. 2) локальное криохирургическое воздействие на живую ткань безболезненно, так как уже при температуре 0°С практически нарушается чувствительность, а при низкой температуре болезненность исчезает и не требуется специального обезболивания; 3) необходимо полное разрушение патологической ткани путем поэтапной криоаппликации цилиндром из «снега» угольной диаметром не более 0,5 см, начиная с края гемангиомы,с захватыванием здровой ткани до 0,2 см и на глубину 3 мм. ; 4) гемостатический эффект замораживания предупреждает возможность вторичных кровотечений, так как блокирует мелкие артериолы и мелкие венозные сосуды; 6) благодаря воздействию низкой температуры (от 20°С до 25°С) происходит дегенерация опухоли на месте криодеструкции тканей; 7) очаг криодеструкции исчезает на 10–12 день и не вызывает грубых рубцов; 8) простота метода позволяет его использовать в любых лечебных учреждениях в амбулаторных условиях. Обобщение результатов криолечения больных с гемангиомами в возрасте от 7 дней до 14 лет и взрослых позволяет характеризовать метод как наиболее простой, доступный и эффективный при лечении капиллярных, звездчатых гемангиома и пиогенных гранулем, как сам по себе, так и в комбинациях с разными консервативными и оперативными способами лечения. 3.6. Лечение изъязвленных гемангиом методом криодеструкции Одной из актуальных проблем в терапии гемангиом у детей является лечение изъязвленных гемангиом, которое занимает много времени, принося большие сложности и неприятности больным и их родственникам, и, кроме того, требует больших материальных затрат. Причиной появления очагов некроза в сосудистых новообразованиях является нарушение их питания вследствие образования тромбов в сосудах. В результате незначительных механических воздействий и быстрого роста опухоли с возникновением патологически измененных сосудов образуются омертвевшие участки опухоли с их последующим изъязвлением и нагноением, что приводит к тяжелым, подчас необратимым последствиям. Нагноения различной степени приводят к длительному заживлению ран. По данным Д.Д.Мельник [90], продолжалось от 1 до 4 месяцев и не всегда приносило желаемого косметического эффекта, требовало в дальнейшем иссечения рубцов. В нашей хирургической деятельности лечение гемангиом проводилось по обычной схеме, применяемой в гнойной хирургии (воздействие на рану, на макро - и микроорганизмы). При этом в лечение изъязвленных гемангиом были внесены изменения, которые будут указаны ниже. Разработанный нами метод криодеструкции «снегом» угольной кислоты, позволял радикально разрушить патологическую ткань, одновременно уничтожить микробную флору или приостановить ее размножение и создать в организме фон, неблагоприятный для возникновения и развития новообразований, подобных разрушенным, и благоприятный для заживления участка деструкции. Из ран была высеяна следующая патогенная микрофлора: 1. 81,8% – золотистый стафилококк; 2. 18,2% – эпидермальный стафилококк. Микрофлора оказалась чувствительной к оксациллину, линкомицину, гентамицину, цефалексину и нечувствительной к пенициллину.
4. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМАНГИОМ ДО И ПОСЛЕ КРИОДЕСТРУКЦИИ «СНЕГОМ» УГОЛЬНОЙ КИСЛОТЫ 4.1. Морфологическая характеристика кожи и сосудов в участках, прилегающих к гемангиоме Кожа представляет собой трехкомпонентную тканевую систему, образованную эпидермисом, дермой и подкожной жировой клетчаткой, которые находятся в морфофункциональном единстве и состоят из множественных функционально-структурных элементов (рис.26). При гистологическом исследовании выявлено, что эпидермис, или многослойный плоский ороговевающий эпителий, является пограничной тканью с выраженными барьерными функциями. Особенности строения эпидермиса обеспечивают его эластичность, упругость и прочность, а высокие регенераторные свойства способствуют быстрому восстановлению при повреждениях. В различных топографо-анатомических областях тела эпидермис отличается по рельефу, окраске, толщине и степени оволосения. Толщина его зависит в основном от развития рогового слоя и количества клеточных слоев. Наружная поверхность эпидермиса содержит многочисленные складки, морщины, бороздки и валики, образующие характерный индивидуальный рельеф. Эпидермис состоит из пяти слоев клеток, отличающихся количеством и формой клеток, а также их цитологической характеристикой: рогового, блестящего, зернистого, шиповатого и базального. Роговой слой построен из множества черепицеобразных чешуек, окрашивающихся оксифильно и содержащих фибриллы кератина и пузырьки воздуха. У детей на большей части тела толщина рогового слоя составляет 1/10 всего поперечника эпидермиса и равна 13–15мкм. В эпидермисе ладоней и подошв в области мозолистых подушечек он может достигать 600мкм. В среднем соотношение толщины рогового и остальных слоев эпидермиса составляет 1:3, на ладони 2:1, а на подошве 3:1 и более. Блестящий слой – плоские, с почти неразличимыми границами, клетки, содержащие прозрачное кератиноподобное вещество гиалин. Слой клеток розового цвета. Зернистый слой состоит из 1–2 слоев клеток, а на подошве и ладони насчитывается до 3–4 слоев, кристаллоподобных (на разрезе) клеток. Слой темно-синего цвета, в цитоплазме клеток располагаются зерна кератогиалина.
Шиповатый слой состоит из шиповатых эпидермоцитов, составляющих основную массу эпидермальных клеток. Толщина этого слоя различна: 3–4 слоя клеток в тонкой коже (например, на волосистой части кожи головы) и до 10 и более в толстой (на ладони и подошве). Базальный слой состоит из базальных цилиндрических эпидермоцитов, располагающихся в один ряд и имеющих усиленные тинкториальные свойства в которых, по всей видимости, идут активные процессы синтеза белка, липидов и полисахаидов.
В эпидермисе хорошо развиты процессы физиологической и репаративной регенерации при полном обновлении клеток от 4 до 38 суток [95]. Область соединения эпидермиса и дермы является границей соприкосновения двух разнообразных по эмбриогенезу тканей и зоной с выраженными барьерными функциями, через которую осуществляются обменные процессы между эпидермисом, не имеющим кровоснабжения, и подлежащей дермой. Базальная мембрана толщиной 40–50нм (может достигать до 150 нм) непосредственно отделяет эпидермис от дермы, имеет очень неровные и, зачастую, размытые контуры. Хорошо известно, что толщина эпидермиса имеет достаточно отчетливые топографо-анатомические различия и по нашим данным колеблется в пределах 22–62мкм у детей до года и 45–92мкм у взрослых людей, без учета области ладоней и подошв. Однако измерение ее сопровождается значительными трудностями из-за большой вариабельности толщины даже в пределах одного гистологического среза. Это, в первую очередь, определяется большими колебаниями количества клеточных рядов в шиповатом слое. Оно обычно минимально распологается над дермальными сосочками, а между ними достигает наибольшей величины. Количество рядов соответственно может колебаться от 2 до 15. В период эмбриогенеза толщина рогового слоя эпидермиса человека на ладонях и груди непрерывно увеличивается. К восьмому месяцу над дермальными сосочками и между ними она составляет на ладони соответственно 81 и 92мкм, а на груди – 36 и 46 мкм. По результатам измерения, которые приводит К. А. Калантаевская [60] и нашим данным, толщина эпидермиса различных областей тела человека совпадают (таблица №25). Дерма занимает основной объем кожи, отграничена от эпидермиса базальной мембраной и без резкой границы переходит в подкожную жировую клетчатку. Она построена преимущественно из коллагеновых, а также из эластических и ретикулярных волокон, основного или аморфного вещества. В ней содержатся нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, потовые и сальные железы, волосяные фолликулы и различные виды клеток, располагающиеся, как правило, в ее приэпидермальных отделах. Среди клеток основную массу составляют фибробласты, а также тучные клетки, гистиоциты (макрофаги), меланоциты и лейкоциты. Общепринято подразделение дермы на сосочковый и сетчатый слои. Сосочковый слой представляет собой рыхлую неоформленную соединительную ткань. Сетчатый слой состоит из плотной неоформленной соединительной ткани. Толщина собственно кожи находится в пределах 1–2 мм. В некоторых участках тела она может быть тоньше 0,5мм, а в других толще – 5мм. В сетчатом слое располагаются секреторные отделы потовых и сальных желе, количество которых в различных областях кожи неодинаково. Число и размер кожных артерий зависят от региональных особенностёй. На лице, например, они более многочисленны и среднего размера, тогда как на руках и ногах – мельче и длиннее. Изучение чисто архитектоники сосудов кожи и подкожной клетчатки в задачи нашего исследования не входило. Однако мы отмечали такие же особенности строения их, как и другие исследователи [60,222]. С позиций учения гемангиом нас больше интересовали количественное распределение сосудов и их объём в общем объёме компонентов кожи, что мы и представили в таблице №26. Артерии, питающие кожу, образуют широкопетлистую сеть под гиподермой, которую иногда называют фасциальной сетью. Из этой сети в кожу поднимаются более мелкие ветви, которые на нижней границе дермы делятся и анастомозируют друг с другом, образуя вторую глубокую подкожную артериальную сеть, параллельную первой. Здесь берут начало артерии, питающие волосяные фолликулы и клубочки потовых желез. Из подкожной артериальной сети в собственно кожу направляются мелкие артерии диаметром до 100 мкм, которые можно отнести к крупным артериолам. Эти короткие артерии делятся, образуя длинные артериолы диаметром около 50мкм, анастомозирующие между собой. Под эпидермисом из них образуются артериолярные аркады [222]. На границе с сосочковым слоем рас­полагается поверхностная артериаль­ная, точнее артериолярная сеть, харак­теризующаяся наличием узких петель или ячеек. От этой сети отходят конечные артериолы, идущие к кожным сосочкам. Каждая конечная артериола питает группу сосочков, формируя сосочковые капилляры. Плотность сосочковых капилляров в коже прямо коррелирует с плотностью сосочков и в разных областях тела различна, меняясь в пре­делах 16–65 капилляров на 1 мм2 ко­жи. Из капилляров сосочков кровь оттекает в венулы, образующие мелкопетлистую по­верхностную венулярную сеть сразу под сосочками. Глубже подсосочковой артериолярной сети выделяется вторая подсосочковая венулярная сеть, па­раллельная первой. В сетчатом слое кожи располагается третья венозная сеть, а в подкожной клетчатке (гиподерме) лежит глубокая крупноячеистая венозная сеть, в которой в основном осуществляется теплообмен. Это венозное сплетение расположено параллельно лежащему над ним подкожному артериальному сплетению, с которым оно соеди­няется множеством артериовенозных анастомозов. В практической работе исследователи в последние годы до­вольно часто используют упрощенную классификацию элемен­тов микрогемоциркуляторного русла, которая основана на опре­делении порядка ветвления артериального и венозного русла. При этом артериолы диаметром около 100мкм и соответствующие им венулы, имеющие более крупные размеры (200–250мкм), считаются ветвями 1-го порядка. До капиллярного русла эти артериолы обычно делятся 2–3 раза, в результате чего образуются ветви 2-го и т. д. порядка, которым соответ­ствуют однопорядковые венулы. Переходным сосудистым звеном от макрогемоциркуляции к микрогемоциркуляции являются сосуды распределения – артериолы. К ним относятся артериальные сосуды с наружным диаметром 50–100мкм. При делении ар­териол образуются более мелкие веточки диаметром 15–50мкм, именуемые терминальными или конечными артериолами, и диаметром менее 15мкм – метартериолы. Согласно классификацииВ.W.Zweifach и J.A.G.Rhodin [222], к венозному отделу относятся венозные капилляры и посткапил­лярные венулы, а также собирательные венулы, мышечные венулы и мелкие собира­тельные вены. К собирательным венулам относятся венозные микрососуды диаметром 30–50мкм, принимающие кровь из посткапиллярных венул. Величина их про­света находится в пределах 50–100мкм. Диаметр мелких собирательных вен 100–300мкм. По нашим данным объем капилляров в собственно коже в 4–5 раз выше, чем в подкожной клетчатке, и составляет 1,6±0,67% (таблица №26). Объем артериол в собственно коже ниже, чем капилляров в 1,25 раза, но превышает таковой в подкожной клетчатке в 3,5–4 раза. Объем венул в подкожной клетчатке примерно в 3 раза ниже, чем в собственно коже, но выше, чем артериол в подкожной клетчатке. Объем венул в подкожной клетчатке оказался существенно выше даже по сравнению с содержанием капилляров. В эпидермисе, как и должно было быть, сосудов кровеносного русла не оказалось.
В наиболее глубоких отделах сетчатого слоя собственно кожи и подкожной жировой клетчатке (гиподерме) находятся сальные и потовые железы, среди которых сальные железы занимают несколько больший объем, хотя статистически значимых различий между ними нет. Таким образом, трехкомпонентная система кожи имеет сложный, но унифицированный план строения на всем протяжении, подвергаясь структурно-функциональной трансформации в различных топографо-анатомических областях тела, которая существенно обеспечивается сосудами микроциркуляторного русла, их объемом и гистоархитектоникой, что имеет большое значение для последующего изучения аномалий кожи, включая и гемангиомы.
4.2. Структурная организация кожи и сосудов в области капиллярных и кавернозных гемангиом до и после криодеструкции Капиллярные гемангиомы Результаты морфологического исследования показали, что гемангиомы встречаются во всех слоях кожи, кроме эпидермиса (табл.№27). Преимущественно они располагаются в собственно дерме и в подкожной жировой клетчатке, при этом эпидермис истончен, но все слои сохранены. В дерме можно отметить их диффузный характер роста, когда разрастание капилляров происходит по всей толщине кожи. В среднем капилляры занимают 15,6 ± 2,3% дермы, артериолы 2,2± 0,65%, а венулы составляют 13,6 ± 1,8%. Объем занимаемой площади дермы капиллярами колеблется от 12% до 72%. В образовании патологических участков в дерме основную роль играют капилляры и венулы. В случае, где опухоль захватывала подкожную жировую клетчатку, образовались дольки, отграниченные фиброзными перегородками, что, по-видимому, связано с дольчатым строением клетчатки. В подкожной жировой клетчатке в области гемангиом, структурами, занимающими наибольший объем, являются: капилляры (34,2±2,28%), артериолы (8,8 ± 1,2%), венулы (5,0 ± 0,72%). При световой микроскопии нами было выделено несколько видов капиллярных гемангиом по классификации [184,210]: 1)дольчатые, 2) гипертрофические, 3) юные – без гиалина в просвете, 4) зрелые – с гиалином в просвете, 5) ветвистые. В некоторых случаях капиллярные гемангиомы, расположенные в подкожной клетчатке, имели выраженное дольчатое строение, что приводило к неправильной диагностике и в дальнейшем – к неэффективному лечению. Дольчатость гемангиомы можно отметить и при внешнем осмотре, так как в целом ряде случаев поверхность капиллярной гемангиомы имеет мелкобугристый вид, когда каждый бугорок соответствует определенной дольке. Такие мелкобугристые гемангиомы с четко очерченными краями носят название земляничных (a.strambery) [197] и при направлении на операцию классифицируются как кавернозные, так как бугристость поверхности гемангиомы объясняется наличием мелких полостей, заполненных кровью. Однако при гистологическом исследовании они дают полную картину капиллярных гемангиом. Последние выглядят как большое количество расширенных, с массой эндотелиальных клеточных элементов, растянутых капилляров, образующих дольки (рис.27). Наряду с выраженным увеличением числа и диаметра капилляров, имеет место и значительная пролиферация эндотелиальных клеток, образующих как бы несколько слоев. Такие гемангиомы относятся к гипертрофическим [139]. Гипертрофические участки при окраске гематоксилин-эозином выглядят как сплошная клеточная масса, лежащая в базофильном матриксе, состоящая в основном из двух видов клеток. Одни из них, мелкие, имеют овальную форму и темное округлое ядро (9–12мк), окруженное широким светлым ободком цитоплазмы и располагающееся в центре клетки. Другие клетки несколько крупнее первых, вытянутые, с полиморфными ядрами (12–18мк). Среди этих клеточных элементов располагаются единичные мононуклеары, макрофаги и эритроциты. Мелкие однотипные ядра образуют правильные структуры в виде «венчика цветка» (рис.28). Для юных и зреющих гемангиом (рис 29) также характерен гиперпластический рост эндотелиальных клеток, но без видимой гипертрофии последних. В стенке таких гемангиом клетки однотипны, лежат циркулярно, в несколько слоев. Ветвистая гемангиома имеет вид клубка извитых и расширенных сосудов венозного или артериального типа с атипическим утолщением интимы в отдельных участках стенки (рис.30). Кавернозная гемангиома Кавернозная гемангиома располагается в собственно коже (преимущественно в плотной неоформленной соединительной ткани сетчатого слоя) и подкожной клетчатке (табл.№27). На гистологическом срезе кавернозные (или пещеристые) гемангиомы выглядят как полости, заполненные кровью (рис.31). Между такими полостями в перегородках встречается небольшое количество капилляров с эндотелиальными клетками. В дерме – 56,4 ± 2,9% занимают каверны, из них затромбированных – 48,4 ± 3,0%, капилляров – 3,0 ± 0,56%, артериол – 1,0 ± 0,34%, венулы составляют 2,4 ± 0,82% объема. Остальной объем приходится на соединительную ткань. Несмотря на то, что большая часть дермы занята кавернами, в дерме есть обычная капиллярно-венозная сеть. В подкожной клетчатке каверны составляют 58, 0 ± 2,91%, из них 50,4 ± 4,7% затромбированны, количество артериол - 8,6 ± 1,5%, венулы в незначительном количестве. В подкожной клетчатке капиллярно-венозная сеть развита слабо. По-видимому, в процессе развития происходит разрушение мелких сосудов с образованием полостей, заполненных кровью. Причиной данного процесса послужила закупорка и нарушение оттока крови в каком-то сосуде, а также деформация сосудов (по ходу сосуда встречается расширение и сужение просвета). Это провоцирует патологическое разрастание коллатеральных капилляров. В результате ток крови нарушается, сосуд переполняется кровью и, в итоге разрушаясь, образует полости. Все выше указанное приводит к тромбозу, а в дальнейшем – к разрушению тромбов, их лизису. Поэтому на одном препарате можно увидеть полости разного размера и объёма: затромбированные, спавшиеся с гиалином и бесцветной жидкостью. Стенки каверн представляют волокнистую соединительную ткань, изнутри выстланную эндотелиальными клетками. Гемангиома разрастается с образованием патологической капиллярной сети. Учитывая, что в большинстве случаев кавернозная гемангиома характеризуется быстрым диффузным ростом, распространяясь не только в коже, но и в нижележащих мягких тканях, данный вид гемангиомы является наиболее сложным в лечении. На некоторых препаратах встречаются сразу несколько разных видов гемангиом (комбинированные). Эти гемангиомы выглядят либо как капиллярные, либо как кавернозные, в зависимости от преобладания тех или иных структур. Можно классифицировать этот вид гемангиом как промежуточный (рис.32). При гистологическом исследовании смешанных гемангиом мы видим элементы капиллярных гемангиом с большим количеством диффузно расположенных капилляров с истонченной стенкой (табл. №27). В собственно коже капилляры занимают 18,1±1,78%, артериолы – 4,8±1,01%, венулы – 6,88±1,24% от дермы. В жировой клетчатке содержится капилляров 2,08 ±0,51%, артериол – 0,32±0,15% и венул – 12,72±2,03%. Элементы кавернозных гемангиом имеют характерную гистологическую картину: в дерме наличие полостей 15,04±2,1%, заполненных кровью 6,24± 2,4%; в подкожной клетчатке каверны составляют 37,12±2,69%, из них с тромбом 6,82± 2,41%. Каверны, преимущественно, располагаются в подкожной жировой клетчатке, а капилляры – в дерме.

ЛИТЕРАТУРА 1. Абергауз A.M., Шокина Н.И. Синдром Казабаха-Мерритта в детском возрасте // Проблемы гематологии и переливания крови. - 1965. - №11. С. 51-53. 2. Абшилов Д.И., Калыгин Б.А., Гасанов Д.Д. Врачебная тактика при гемангиомах у детей.- Ленинград, 1984. - 23с.
3. Абрикосов А.И.,Струков А.И. Патологическая анатомия. Ч.1,М.,1953. 4. Авило В.В. Лечение гемангиом кожи у детей // Сб. Труд. "Актуальные вопросы детской хирургии, ортопедии, анестезиологии". - Уфа, 1977 -С. 216. 5. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия : Руководство /Г.Г. Автандилов . – М.: Медицина, 1990 – 384 с. 6. Алборова В.К. Лечение бородавок, веснушек и келоидных рубцов жидким азотом // Вопросы врачебной косметики. - Л. , 1968. - С. 19-25. 7. Алиев М.А., Султаналиев Т.А., Сейсембаев Т.А. Диагностика и хирургическое лечение кавернозных гемангиом печени // Вестн.Хирургии. - 1997. - №4. - С. 12-15. 8. Альперович Б.И. Криохирургические операции на печени //Актуальные вопросы военной медицины.-Томск, 1982,- С.37-38. 9. Альперович Б.И., Парамонова Л.И., Мерзликин Н.В. Криохирургия печени и поджелудочной железы. - Томск: изд-во Том. ун-та, 1985.-125с. 10. Альперович Б.И., Ганнота В.Л. Хирургия доброкачественных гепатом //Вестник хирургии им. Грекова.-1989.-Т. 143, №9.-С.47-48.