I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Гришаева Элина Игоревна
2. 23 года
3. безработная
4. Москва, ул.Коштоянца, 2-4.
5. Поступила 19.12.2002.
6. Дата курации: 23.12.2002.
II. ЖАЛОБЫ
Жалобы на мажущие кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры до 37,8, боли внизу живота, слабость,нагрубание молочных желез.
III.АНАМНЕЗ
1. Наследственность не отягощена.
2. Перенесенные общие заболевания: ОРЗ, детские инфекции.Гемотрансфузий не было.
3. Менструальная функция:
· Менструации с 13 лет.
· Установились сразу.
· Менструации регулярные по 4 дня через 28 дней.
· Менструации умеренные, безболезненные.
· После начала половой жизни характер менструаций не изменился.
· Последняя менструация 25.11.-29.11.2002.
4. Секреторная функция: выделения сукровичные,скудные.
5. Половая функция:
· Половая жизнь с 19 лет
· Половая жизнь регулярная
· Случайные половые связи отрицает
· Половое влечение и чувчтво удовлетворения имеются
· Болей при сношении нет
· От беременности предохраняется презервативом
6. Беременности отрицает.
7. Перенесенные гинекологические заболевания: хронический аднексит(лечилась амбулаторно).
8. История развития данного заболевания: считает себя больной с 13 декабря сего года,когда вечером во время полового акта возникли резкие боли внизу живота. Через несколько часов боли прошли без приема лекарственных препаратов.18.12.2002 около 22.00 на 5 дней раньше предполагаемого срока очередной менструации появились умеренные кровяные выделения из половых путей, возникли резкие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку,чередующиеся с тянущими болями. Лекарственные препараты не принимала. Ночью боли усилились, больная обратилась в службу скорой помощи и была доставлена в ГКБ № 31.
IV.ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
А.Общее исследование
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное.
Вес 64 кг, рост 164 см, температура тела 36,6°С
Кожные покровы: бледно-розовые, без патологических высыпаний, умеренно влажные, тургор сохранен, ногти правильной формы, без патологических элементов, бледно-розового цвета.
Видимые слизистые: физиологической окраски, умеренной влажности, без патологических высыпаний.
Лимфатические узлы: не пальпируются.
Варикозного расширения вен нет.
Молочные железы:набухшие,безболезненные, соски не втянуты.
Мышечная система: умеренно и равномерно развита, тонус сохранен, сила мышц в пределах нормы, безболезненны при пальпации, уплотнения в мышцах отсутствуют.
Костная система: деформации костей черепа, конечностей, позвоночника отсутствуют, безболезненны при пальпации.
Суставы: конфигурация не изменена, кожа над суставами нормальной окраски, безболезненны при пальпации, объем активных и пассивных движений в суставах осуществляется в полной мере.
Органы дыхания: дыхание через нос свободное, глубокое, ритмичное, форма грудной клетки нормостеническая, грудной тип дыхания, ЧД = 18/мин. Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание проводится одинаково в симметричные отделы грудной клетки. При перкуссии легких ясный перкуторный звук, границы легких соответствуют норме. При аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, бронхофония в симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаково.
Сердечно-сосудистая система: патологическая пульсация отсутствует, набухания сонных артерий и яремных вен нет. Пульс 76 удара в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на симметричных артериях. АД 110/70 мм. рт. ст. Верхушечный толчок ограниченный, средней силы, локализованный на 1,5 см кнутри от левой сосковой линии. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, без шумов.
Органы пищеварения: язык влажный, чистый, умеренно выражен сосочковый слой, язв и трещин нет, ротовая полость санирована, десны розового цвета, безболезненные, без патологических изменений, миндалины не увеличены, физиологической окраски, без налета. Живот правильной формы,немного вздут, симметричен, отставание брюшной стенки от дыхательных экскурсий, видимой перистальтики нет, подкожные вены не расширены. При пальпации животнапряжен в нижних отделах,там же отмечается болезненность при пальпации.Свободной жидкости в брюшной полости нет. При аускультации кишечника выслушиваются умеренные перистальтические шумы, урчание в сигмовидной кишке. Стул регулярный, каждый день, оформленный, безболезненный.
Печень: видимого увеличения и пульсации нет, при пальпации нижний край печени не выходит за край реберной дуги, безболезненный, размеры по Курлову 9х8х7 см.
Желчный пузырь: не пальпируется, точка проекции желчного пузыря безболезненна.
Селезенка: визуально не определяется, не пальпируется, место проекции безболезненно.
Мочевыделительная система: область почек не изменена, почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание свободное безболезненное.
Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Оволосение по женскому типу.
Нервная и психическая сфера: сознание ясное, речь внятная. Больная правильно ориентирована во времени, месте и собственной личности. Настроение снижено. В контакт вступает неохотно. На вопросы отвечает односложно. Сон беспокойный. Со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов патологии не обнаружено. Менингеальные симптомы отрицательные.
Б. Гинекологическое исследование
1.Состояние наружных половых органов: развиты правильно.
2.Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал: Видимая слизистая шейки матки и влагалища цианотичны.Выделения кровянистые. Взят мазок на степень чистоты и гонококк. 3.Двуручное влагалищное исследование: влагалище и шейка матки цилиндрической формы, цианоз и разрыхленность стенок влагалища и шейки матки,размягчение перешейка матки.
не эрозирована, тело матки в положении anteflexio, нормальных размеров, мягкой консистенции, подвижна,смещения шейки матки болезненны. Выделения кровянистые, умеренные. В области левых придатков пальпируется колбасовидное образование тестоватой консистенции,болезненное,ограниченно подвижное,контуры его нечеткие.Задний и соответствующий боковой своды уплощены.
В.Диагноз
Подозрение на нарушенную внематочную беременность.
Г.План обследования:
Общий клинический анализ крови
Биохимический анализ крови
Кровь на RW, ВИЧ
Общий анализ мочи
УЗИ органов таза
Трансвагинальная эхография
Тест на беременность
Д.Специальные методы гинекологического исследования и их результаты.
· Данные трансвагинальной эхографии: в ампулярном конце левой маточной трубы определяется округлое образование с высоким уровнем звукопроводимисти,образование диаметром 2,7см. Жидкость в прямокишечно-маточном пространстве.
· Данные УЗИ: Размер матки 6,7смх3,6смх5,1смх3.6см.Правый яичник 2,8смх2,8смх1,5см , левый яичник 2,9х2,9х1,6 см, в области левой трубы определяется плодное яйцо размером 2,7 см повышенной эхогенности.
· Результаты пункции брюшной полости через задний свод: в прямокишечно-маточном углублении обнаруживается темная, не свертывающаяся кровь.
Е.Лабораторные исследования:
· Общий клинический анализ крови: Hb – 131 г/л, гемотокрит 40,0, Эр – 4,2 х 1012/л, Тр – 270х109/л, Лейк –5,8х 109/л, ПЯ –1%, СЯ –64%, Эоз – 4%, Баз – 1%, Мон – 4%, Лимф – 20%, СОЭ – 8 мм/ч
Заключение: все показатели в пределах нормы.
· Биохимический анализ крови: общий белок – 80 г/л, альбумины - 60%, Хс – 4,3 ммоль/л, общий билирубин – 14 ммоль/л, непрямой билирубин 14 ммоль/л, АСАТ – 45 ммоль/л, АЛАТ – 50 ммоль/л, глюкоза 5,0
Заключение: все показатели в пределах нормы.
· Кровь на RW, ВИЧ отрицательный
· Общий анализ мочи: Цвет - соломенно-желтый, Реакция – кислая, Удельный вес-1012 г\л, Прозрачная, Белок – нет, Глюкоза – нет, Эпителиальные клетки (плоские) - единичные в поле зрения.
· Исследование на гонококк. Уретра эпителий 5-10 Цервикальный канал эпителий 5-10 лейкоциты 5-10 лейкоциты 10-20 флора Гр (-) флора Гр (-)
V.ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
1.
· На основании жалоб и данных анамнеза,
· На основании данных предварительного диагноза,
· На основании данных лабораторных и инструментальных исследований: тест на беременность положительный, при пункции брюшной полости через задний свод получено 50 мл крови, данных Эхо-УЗИ(обнаружено плодное яйцо в области левой маточной трубы) можно поставить клинический диагноз основного заболевания: Внематочная беременность.Начавшийся трубный аборт.
2.Дифференциальная диагностика:
Острый аппендицит:
a) отсутствуют признаки беременности;
б) нет кровянистых выделений из половых путей;
в) жалобы на тошноту, рвоту, боли в правой подвздошной области, умеренное повышение температуры тела;
г) при пальпации живота отмечается болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга;
д) при влагалищном исследовании матка нормальных размеров, плотная, безболезненная, придатки не определяются, своды свободные;
е) отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенное СОЭ.
Перекрут ножки кисты или опухоли яичника.
а) в анамнезе имеются указания на наличие опухоли или кисты яичника;
б) нет задержки менструации;
в) отсутствуют признаки беременности;
г) при влагалищном исследовании опухоль или киста яичника контурируется более четко.
Прерывание маточной беременности.
а) самопроизвольное нарушение маточной беременности происходит большей частью позже (между 8 и 12 неделями);
б) боли имеют схваткообразный характер и ощущаются главным образом внизу живота и в крестце;
в) при прерывании маточной беременности наружное кровотечение более выражено, чем болевой синдром, тогда как при эктопической беременности боль доминирует;
г) степень анемии соответствует количеству выделяющейся наружу крови;
д) при влагалищном исследовании матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, цервикальный канал открыт, возможно выделение плодного яйца из полости матки;
е) наблюдается отхождение плацентарной ткани, характеризующейся наличием ворсинок, хорошо видимых простым глазом;
Апоплексия яичника.
а) может возникнуть у женщины, не живущей половой жизнью;
б) прослеживается закономерность начала заболевания от фазы менструального цикла (как правило в дни, близкие к овуляции);
в) внутреннее кровотечение редко бывает значительным;
г) кровоизлияние в жёлтое тело обычно не вызывает очень сильных болей и шока, типичных для эктопической беременности;
д) маточного кровотечения обычно нет;
е) как правило, не бывает задержки менструации;
ж) нет признаков беременности.
У некоторых больных окончательный диагноз и дифференциация нарушенной яичниковой беременности устанавливаются лишь при гистологическом исследовании ткани, удаленной при резекции яичника.
Обострившееся воспаление придатков матки.
а) задержки менструаций, как правило, не бывает;
б) объективные и субъективные признаки беременности отсутствуют;
в) биологические и серологические реакции на беременность отрицательные;
г) СОЭ ускорена, красная кровь нормальная, отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
д) повышение температуры тела;
е) боли носят более постоянный характер и ощущаются обычно в месте локализации процесса;
ж) живот напряжен, болезненный обычно с обеих сторон;
з) кровянистые выделения из половых путей бывают в очень редких случаях;
и) при влагалищном исследовании матка нормальной величины, плотная, придатки матки (чаще с двух сторон) утолщены, болезненны при пальпации, своды свободные, глубокие.
VI.ЛЕЧЕНИЕ
Экстренное оперативное вмешательство .
Показания: постановка окончательного диагноза, выполнение оперативных действий в объеме, адекватном окончательному диагнозу.
Доступ: поперечный надлобковый разрез (чревосечение по Пфанненштилю)
Ход операции: После соответствующей обработки операционного поля произведен послойный разрез брюшной стенки, поперечный над лоном. При вскрытии брюшной полости обнаружены: гемоперитонеум 50 мл, левая маточная труба утолщена в ампулярном отделе до размеров 3 см, багрово-синюшного цвета. Матка увеличена, придатки не изменены. Источника кровотечения нет. Вероятно, имел место заброс крови из маточных труб в брюшную полость, что вызвало резкую боль. По показаниям выполнены оперативные действия в объеме: левосторнняя тубэктомия, цистэктомия, аспирация крови из брюшной полости. Брюшная полость осушена. Рана брюшной стенки зашита полностью. Наложен внутрикожный кисетный шов. Моча светлая. Учитывая увеличенную матку, решено провести выскабливание слизистой матки. Длина матки 8 см, удалены остатки плодного яйца.
Окончательный диагноз: Нарушенная трубная (ампулярная) беременность по типу трубного аборта. Гемоперитонеум (50 мл).
Окончательный диагноз: Неполный самопроизвольный аборт на малом сроке. Заброс крови в брюшную полость из маточных труб.
План лечения в послеоперационном периоде:
Постельный режим первые двое суток, следующие двое суток палатный режим, затем коридорный. Ранние физические нагрузки с постепенным увеличением (на вторые сутки можно садиться в постели, на третьи – вставать, на четвертые – ходить по палате, пятые – ходить по коридору и т.д.). ЛФК с первых суток.
Обезболивание в послеоперационном периоде: наркотические анальгетики в течение первых трех суток, с интервалами 4 – 6 – 8 – 12 часов, в сочетании с антигистаминными и седативными препаратами, с целью потенцирования действия.
Профилактика бактериальных осложнений: Ампиокс в таблетках по 0,5 каждые 6 часов курсом 5 дней.
Профилактика грибковых заболеваний: Нистатин в таблетках по 500 тыс ЕД утром и вечером курсом 5 дней.
Инфузионная терапия: объем инфузии определяется характером ЦВД и величиной диуреза, при сохраненной функции почек количество вводимой жидкости составляет 35 – 40 мл/кг массы тела в сутки, т.е. общее количество вводимой жидкости в сутки при нормальном мочевыделении не менее 50 мл/ч – 2-2,5 л. Инфузионная терапия включает: кристаллоиды (5%, 10% растворы глюкозы, 0,9% NaCl, раствор Рингера – Локка, лактасоль, йоностерил) – способствуют восстановлению энергетических ресурсов и электролитного обмена; плазмозамещающие коллоиды (реополиглюкин, 6% раствор крахмала HAES -СТЕРИЛ); белковые препараты (свежезамороженная плазма, 20% раствор альбумина).
Препараты, улучшающие реологические свойства крови:
Гепаринотерапия (Фраксипарин dсуточная = 0,4 мл 1раз/сут, п/к, курс 1щ дней) или Трентал 200 мг/сут + п. 5 (инфузионная терапия)
Общеукрепляющая терапия: комплексные витамины и микроэлементы.
Физиотерапия.
VII.ДНЕВНИК
20.12.2002.
Больная на вторые сутки после операции. Жалобы на тянущие боли в области послеоперационного шва. Состояние удовлетворительное, ps 74 уд/мин, ритм правильный. АД 115/70 мм Hg. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ритм сердечных сокращений правильный, шумов нет. Живот при пальпации болезненный в области послеоперационных швов. Повязка сухая. Газы отходят. Мочеиспускание самостоятельное. Скудные выделения из половых органов коричневого цвета.
24.12.2002: Больная на 5 день после операции. На момент курации жалоб нет. Состояние удовлетворительное, ps=ЧСС= 72 уд/мин, ритм правильный. АД 120/80 мм Hg. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ритм сердечных сокращений правильный, шумов нет. Живот при пальпации болезненный в области послеоперационных швов. Повязка сухая. Газы отходят. Мочеиспускание самостоятельное. Скудные выделения из половых органов коричневого цвета.
VII.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Этиология внематочной беременности:
А. Инфекция органов малого таза. Хронический сальпингит — частая находка (30-50%) при эктопической беременности. Часто внематочная беременность возникает у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза.
1. Инфекционный процесс в слизистой оболочке маточной трубы ведёт к фиброзу и рубцовым изменениям, нарушающим транспортную функцию трубы из-за её сужения, формирования ложного хода, изменения реснитчатого эпителия и неполноценной перистальтики. Все эти особенности задерживают продвижение оплодотворённой яйцеклетки, способствуя её имплантации в трубе.
2. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза обычно поражают обе маточные трубы. Частота повторной эктопической беременности во второй трубе составляет 10-15%.
Б. Сужение маточной трубы
1. Врожденные дефекты маточной трубы (например, дивертикулы и карманы).
2. Доброкачественные опухоли или кисты трубы.
3. Фибромиомы матки в области трубного угла.
4. Эндометриоз труб.
5. Околотрубные спайки, возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза и/или брюшной полости.
6. Хирургические вмешательства на маточных трубах. Частота эктопической беременности выше после пластических операций на маточных трубах по поводу воспалительных заболеваний или восстановления их проходимости после перевязки.
В. Миграция оплодотворённой яйцеклетки. У большинства женщин жёлтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности.
1. При внешней миграции (например, из правого яичника в левую маточную трубу через брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы.
2. Оплодотворённая яйцеклетка может также пройти через матку (внутренняя миграция) и попасть в противоположную трубу.
Г. ВМС. Часто эктопическая беременность возникает при использовании ВМС.
Д. Беременности, полученные путем экстракорпорального оплодотворения.
Патогенез:
В маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки нет мощной специфической слизистой, которая свойственна для обычного места имплантации - полости матки. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением.
Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. И уже к 4-6 неделе это приводит к разрыву трубы и массивному кровотечению.
Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования такой беременности больше и достигает 10-12 недель.
При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона возможен в сторону просвета трубы. При этом вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т.е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области её воронки, может образовывать перитубарную гематому. При скапливании крови в Дугласовом пространстве образуется заматочная гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой.
В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться.
В определённых условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время и приводит к разрыву плодовместилища, сопровождающегося значительным кровотечением.
VIII.ЭПИКРИЗ И ПРОГНОЗ.
Эпикриз:
Больная Гришаева Э.И.1979 года рождения поступила по скорой помощи в ГКБ № 31 19.12.02 в 1 ч.10 мин. С жалобами на кровяные выделения из половых путей, сильные постоянные боли внизу живота, головокружение, чувство общей слабости. Из анамнеза стало известно что вечером 13.12.02 во время полового акта возникли резкие боли внизу живота, прошедшие через несколько часов без приема лекарственных препаратов. 18.12.02.около 22.00 на 5 дней раньше предполагаемого срока очередной менструации появились умеренные кровяные выделения из половых путей, возникли резкие боли внизу живота. Лекарственные препараты не принимала. Ночью боли усилились, больная обратилась в службу скорой помощи. При объективном обследовании грубой патологии не выявлено. При гинекологическом осмотре выявлены цианоз влагалища и шейки матки,мягковатое образование в ампуллярной части левой маточной трубы.
чувствительность тела матки, умеренные кровянистые выделения из половых путей. На основании полученных данных был поставлен предварительный диагноз: внематочная беременность. Назначены и проведены дополнительные методы обследования, получены следующие данные: положительный тест на беременность; Эхо-УЗИ – плодное яйцо в матке отсутствует, матка не увеличена, в области левой трубы определяется плодное яйцо размером 2,7 см повышенной эхогенности,жидкость в прямокишечно-маточном пространстве.
В связи с недостаточным количеством полученных данных поставлен предварительный диагноз: Нарушенная внематочная беременность. Гидроперитонеум. По показаниям проведено экстренное чревосечение по Пфанненштилю. При вскрытии брюшной полости обнаружены: гемоперитонеум 50 мл, левая маточная труба утолщена в ампулярном отделе до размеров 3 см, багрово-синюшного цвета. На основании этих данных поставлен окончательный диагноз: Нарушенная трубная (ампулярная) беременность по типу трубного аборта. Гемоперитонеум (50 мл) и по показаниям выполнены оперативные действия в объеме: левосторнняя тубэктомия, цистэктомия, аспирация крови из брюшной полости. Больная хорошо перенесла наркоз и операцию, состояние после операции стабильное. Назначена послеоперационная терапия (анальгетики, инфузионная, антибактериальная и противогрибковая терапия, средства улучшающие реологические свойства крови, витаминотерапия, физиотерапия). В настоящее время состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное. Жалобы на незначительные боли в области операционной раны. Ходит по палате. Дыхание везикулярное, ЧД = 17 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет, АД = 120/70 мм рт. ст., ЧСС=PS=72 уд/мин, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны, физиологические отправления в норме. Послеоперационная рана в удовлетворительном состоянии. Терапия: режим палатный, диета №15, назначения: см. лечение.
XII.ЛИТЕРАТУРА:
· А.Н.Стрижаков с соавт. Принципы и этапы восстановительной терапии после трубной беременности. // Акушерство и гинекология - 1996 - №3
· Справочник по акушерству и гинекологии/ Вихляева Е.М., Кулаков В.И.,Серов В.Н. и др.
Под ред.Г.М. Савельевой- 1996 год
· Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. С-Пб. Гиппократ, 1992