Геморрой. История болезни

1. Анатомия прямой кишки: топография, кровоснабжение, иннервация, лимфатический отток. 2. Методика исследования прямой кишки. 3. Геморрой: определение. 4. Классификация. 5. Клиническая картина.
6. Резюме по основным клиническим проявлениям. 7. Диагностика геморроя. 8. Лечение геморроя.
Анатомия прямой кишки. Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки. Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края 3 крестцового позвонка. Как раз на этом примерно уровне и происходят те изменения в строении толстой кишки, которые отличают прямую кишку от вышележащих отделов: кишка постепенно теряет свою брыжейку; продольная мускулатура толстой кишки здесь распределяется равномерно по всей окружности, не образую трех лент, как на остальном протяжении кишки; Изменяется направление кровеносных сосудов - верхняя прямокишечная артерия дает ветви, идущие по кишке продольно; кишка с указанного уровня начинает расширяться. Различают два основных отдела прямой кишки: тазовый и промежностный: первый лежит выше диафрагмы таза, второй - ниже. В тазовом отделе выделяют ампулу (самую широкую часть прямой кишки) и небольшой участок над ней - надампулярную часть. Последнюю вместе с конечным отделом сигмовидной кишки часто называют тазовой кишкой (colon pelvinum), или ректосигмоидным отделом толстой кишки. Промежностный отдел прямой кишки называют также заднепроходным каналом (canalis analis). Прямая кишка образует искривления во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Особенно важными в практическом отношении два изгиба в сагиттальной плоскости (они соответствуют искривлениями крестца и копчика) и изгиб влево во фронтальной плоскости. Отношение прямой кишки к брюшине таково. Надампуллярная часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон. Далее кишка начинает терять брюшинный покров сначала сзади, будучи покрыта брюшиной только спереди и с боков, а еще ниже, на уровне 4 крестцового позвонка (и частично 5), брюшина покрывает только переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря. Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под брюшиной. С боков от прямой кишки брюшина образует plicaeretrovesicales. Между ними и боковыми стенками таза образуются углубления fossae pararectales. В подбрюшинной клетчатке этих ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов, а в самих ямках лежат петли кишок. Кпереди от прямой кишки у мужчин находится задняя поверхность предстательной железы, а выше железы - часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков; кпереди последних - мочеточники. Через переднюю стенку прямой кишки можно пальпировать предстательную железу и семенные пузырьки, исследовать прямокишечно-пузырное пространство и вскрывать тазовые абсцессы. Через боковые стенки прямой кишки можно пальпировать часть костно-тазового кольца. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу и копчику. С боков от промежностного отдела прямой кишки находятся седалищно-прямокишечные ямки (fossaeichiorectales). Слизистая оболочка кишки образует складки: ближе к заднепроходному отверстию - продольные, а выше - поперечные. Продольные складки часто называют морганиевыми столбиками; между ними находятся анальные (морганиевые) пазухи, ограниченные снизу полулунными анальными заслонками. Поперечные складки слизистой, не исчезающие при наполнении прямой кишки, располагаются в разных отделах ее. Одна из них соответствует положению n.sphinctertertius и находится на границе между ампуллярной и надампуллярной частью кишки. В ампуллярной части имеется одна складка на правой стенке, две - не левой. На границе ампулярной и анальной части прямой кишки, соответственно положению внутреннего сфинктера, находится хорошо выраженная, особенно на задней стенке кишки, складка, которую прежде называли valvula Houstoni. Наружный жом прямой кишки расположен в окружности заднепроходного отверстия и состоит из поперечно-полосатых мышечных волокон. На расстоянии 3-4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер, а на расстоянии примерно 10 см от заднепроходного отверстия находится еще одно утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием мышца Гепнера (m.sphinctertertius). В окружающей прямую кишку клетчатке и в стенках кишки могут возникать нагноения, связанные с повреждением слизистой оболочки кишки, воспалением геморроидальных узлов и пр. Эти нагноения выражаются в форме абсцессов или свищей. Абсцессы могут локализоваться под кожей, под слизистой оболочкой в седалищно-прямокишечной ямке, в пельвиоректальном пространстве. Свищи могут открываться одним концов в просвет прямой кишки, другим - наружу (полный свищи прямой кишки); в других случаях свищи не доходят либо до прямой кишки, либо до кожи (неполные свищи). Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: одной непарной - a.rectalessuperior (конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и двумя парными: a.rectales media (из a.iliacainterna) и а.rectalis inferior (из a. Pudendainterna). Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют сплетение. Сплетение располагается в разных слоях кишечной стенки: различают подкожное, подслизистое и подфасциальное сплетения. Подкожное сплетение находится под кожей анального отверстия, в окружности и на поверхности наружного жома прямой кишки. Подслизистое сплетение, наиболее развитое, располагается в подслизистой оболочке; в нем можно выделить три отдела: верхний, средний, нижний. В конечном отделе прямой кишки вены нижнего отдела подслизистого сплетения имеют особое строение. Здесь, на участке прямой кишки между продольными складками и заднепроходным отверстием, который назывался прежде венозным кольцом, а теперь zonahemmoroidalis, подслизистое сплетение состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц. Подфасциальное сплетение лежит между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки. Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам, из которых верхняя является началом нижней брыжеечной и относится к системе воротной вены, а средние и нижние относятся к системе нижней полой: средние впадают во внутренние подвздошные вены, а нижние - во внутренние срамные. Таким образом, в стенках прямой кишки соединяются ветви двух венозных систем (воротной и нижней полой вен). Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами. Симпатические волокна, возникающие из нижнего брыжеечного и аортального сплетений, достигают прямой кишки в основном двумя путями:
1. В составе верхнего прямокишечного сплетения, расположенного вокруг одноименной артерии; 2. В составе правого и левого nn.hypogastrici, участвующих в образовании подчревных (тазовых) сплетений. Эти сплетения образованы и за счет парасимпатических волокон, возникающих из 2-4 крестцовых нервов и носящих название nn.erigentes, или nn.pelvici.
Подчревные сплетения дают ветви к прямой кишки преимущественно по ходу средних прямокишечных артерий. В указанных спинальных нервах содержатся, помимо парасимпатических, и чувствительные волокна; они достигают прямой кишки, минуя подчревные сплетения, и передают импульсы, возникающие при наполнении прямой кишки. Промежностный отдел прямой кишки иннервируется срамным нервом, содержащим и двигательные и чувствительные волокна. В отношении оттока лимфы от прямой кишки можно выделить три зоны: нижнюю, среднюю и верхнюю. Отводящие сосуды нижней зоны - промежностного отдела кишки - направляются в паховые узлы. Отводящие сосуды средней зоны - большей части ампулы прямой кишки - оканчиваются в лимфатических узлах первого этапа, расположенных позади прямой кишки; отсюда лимфа оттекает во внутренние подвздошные узлы, в узлы области мыса и боковые крестцовые. Отводящие лимфатические сосуды верхней зоны - остальной части ампулы и надампулярной части - направляются кверху, в узлы, расположенные у нижней брыжеечной артерии. Это главный путь оттока лимфы от прямой кишки, поскольку лимфа от нижнего отдела кишки также направляется частично в эти узлы. Методика обследования. Для большинства больных исследование прямой кишки - наиболее неприятный момент осмотра. Это исследование может вызывать у больного ощущение дискомфорта. Правильно выполненное исследование в большинстве случаев безболезненно. У подростков (при отсутствии соответствующих жалоб) пальцевое исследование прямой кишки можно не проводить, у взрослых это исследование нужно проводить обязательно, так как есть риск пропустить бессимптомный рак прямой кишки у больных среднего и пожилого возраста. Для успешного пальцевого ректального исследования продвигать палец необходимо мягко и медленно. Поведение врача должно быть спокойным, он должен объяснить больному, в чем заключается этот метод исследования. Осмотр заднего прохода и прямой кишки. Задний проход и прямую кишку можно исследовать в одном из нескольких положений больного. В большинстве случаев наиболее удобно положение больного лежа на боку, которое позволяет осмотреть кожу вокруг заднего прохода и крестцово-копчиковую область. Это положение описано ниже. Позиция для камнесечения позволяет обнаружить рак верхних отделов прямой кишки. Это положение также позволяет провести бимануальное исследование и пропальпировать мягкие ткани таза. Некоторые клиницисты предпочитают проводить исследование, когда больной стоит, нагнувшись вперед. Попросите больного лечь на левый бок, так чтобы ягодицы находились у края стола, и согнуть правую ногу в тазобедренном и коленном суставах. В этом положении наиболее удобно осматривать задний проход. Накройте больного выше и ниже места осмотра, для лучше видимости направьте источник света на задний проход. Наденьте перчатки и обеими руками разведите ягодицы. Исследуйте крестцово-копчиковую область, обращая внимание на наличие припухлостей, язв, признаков воспаления или расчесов. У взрослого человека кожа вокруг заднего прохода содержит больше пигмента и несколько грубее, чем кожа на ягодицах. Пропальпируйте все подозрительные области, обращая внимание на опухоли и болезненность. Наденьте перчатку, смажьте указательный палец вазелином, объясните больного ваши намерения. Введение пальца в задний проход может вызывать у больного ощущение, как при позыве на дефекацию. Попросите больного натужиться. Исследуя область заднего прохода, обращайте внимание на патологические изменения. Попросите больного натужиться, поставьте подушечку указательного пальца на задний проход. Почувствовав, что сфинктер расслабился, продвиньте палец в заднепроходный канал в направлении линии, соединяющей задний проход и пупок. Если вы чувствуете напряжение сфинктера, остановитесь и успокойте больного. Когда сфинктер расслабится, возобновите движение пальца. Не следует прилагать много усилий. Расположите пальцы по обе стороны заднего прохода, мягко растяните его в сторону и попросите пациента натужиться. Исследуйте кожу вокруг заднего прохода, обратите внимание на наличие повреждений, например, трещин, которые вызывают болезненность в этой области. Если больной не ощущает чрезмерного дискомфорта, продолжайте исследование и обратите внимание на: - тонус сфинктера. В норме сфинктер плотно охватывает введенный палец. - Болезненность - Уплотнение - Узелки и неровности кожи Введение палец в прямую кишку как можно глубже. Поворачивая руку по часовой стрелке, старайтесь пропальпировать как можно большую поверхность правой стенки прямой кишки, затем, поворачивая руку против часовой стрелки, пропальпируйте ее заднюю и левую стенки. Обращайте внимание на наличие узелков, неровности или уплотнения на стенке прямой кишки. Чтобы пропальпировать более высокие отделы, сделайте так, чтобы кончик пальца на касался стенки прямой кишки, попросите больного натужиться и пропальпируйте снова. Продолжайте поворачивать руку против часовой стрелки так, чтобы можно было пропальпировать переднюю поверхность предстательной железы. Вам будет легче пропальпировать эту область, если вы как бы несколько отвернетесь от больного. Объясните ему, что бы будет пальпировать предстательную железу и у него может возникнуть ложный позыв на мочеиспускание. Аккуратно проведите пальцем по поверхности предстательной железы, пропальпируйте боковые дольки и срединную бороздку между ними. Обратите внимание на размер, форму и консистенцию предстательной железы, а также на наличие узелков и болезненность. В норме предстательная железа мягкая и безболезненная. Если это возможно, проведите палец выше предстательной железы в область семенных пузырьков и кармана брюшины. Обратите внимание на наличие узелков и болезненность. Аккуратно извлеките палец и вытрите кожу вокруг заднего прохода салфеткой, если больной не может сделать это сам. Геморрой (nodi, noduli, variceshaemorrhoidales) представляет собой узловатые расширения в геморроидальных сплетениях под кожей области заднего прохода и под слизистой шейки ампулы прямой кишки. Пещеристые тела прямой кишки располагаются радиально, состоят из внутренней части, покрытой слизистой оболочкой, и наружной, покрытой кожей. Патологическая анатомия. Работами Капуллера (1969-1973) доказано, что геморроидальный узел представляет собой гиперпластическое изменение кавернозной ткани прямой кишки, обусловленное усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по улитковым артериям и затрудненным оттоком ее по отводящим венулам. Улитковые артерии, расположенные в стенках кавернозных вен и трабекулах кавернозных лакун, впадают в кавернозные тельца, не распадаясь на капилляры. Наличие кавернозной ткани прямой кишки является нормальным состоянием. Она закладывается на 7-8 недели эмбрионального развития в дистальном отделе прямой кишки в подслизистом слое на уровне столбов Моргани и под кожей в области заднепроходного отверстия. В 2\3 случаев кавернозные тельца образуют группы, локализующиеся на 3, 7 и 11 часов (положение на спине), соответственно расположению сосудов. В 1\3 случаев они располагаются диффузно. Внутренние геморроидальные узлы связаны с системой верхней прямокишечной артерии. Наружные геморроидальные узлы образуются из артериовенозного сплетения нижних геморроидальных сосудов, равномерно распределяющихся под перианальной кожей вокруг заднего прохода. В связи с этим, отсутствует четкая локализация наружных геморроидальных узлов. Между внутренними и наружными узлами находятся фиброзная перемычка, разделяющая их.
Причины возникновения геморроя: - врожденная слабость венозных стенок и недоразвитие клапанов (одновременно с изменениями на голенях), - сидячий или стоячий образ жизни, - вялость соединительной ткани при старении, при недостаточном питании, при беременности, при эндокринных нарушениях.
Основные факторы возникновения геморроя: 1. Повышение внутрибрюшного давления в результате затруднения дефекации, мочеиспускания (гипертрофия простаты) или в результате подъема тяжестей; 2. Длительные периоды стояния; 3. Сдавление вен малого таза при ректальном раке, беременности, миоме матки; 4. Портальная гипертензия; 5. Диарея (например, при язвенном колите). Некоторые авторы придают значение инфекции (однако, как фактор возникновения геморроя не доказан) - бактериальная флора может распространяться на периректальную клетчатку и вызывать флебиты в геморроидальном сплетении, эти ослабляется и растягивается сосудистая стенка. Эластическая стенка замещается соединительной тканью и таким способом образуются вариксы, которые в дальнейшем изменяются воспалением, тромбозом и фиброзом. Профилактика геморроя: 1. Необходимо избегать частых резких увеличений внутрибрюшного давления: - подъемы тяжестей - одномоментное опорожнение кишечника во время дефекации - тщательный туалет перианальной области после дефекации 2. Избегать венозного застоя: - не находится долго в одном положении (сидя или стоя); - людям, предрасположенным к варикозной болезни меньше длительно стоять, часто носить тяжести. Классификация. По этиологии: 1. Врожденный (или наследственный); 2. Приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический). По локализации: 1. Наружный геморрой (подкожный); 2. Внутренний геморрой (подслизистый); 3. Межуточный (под переходной складкой) По клиническому течению: 1. Острый; 2. Хронический. Осложнения: 1. Кровотечение; 2. Выпадение геморроидальных узлов; 3. Тромбоз геморроидальных узлов; 4. Инфекционные осложнения Степени тяжести внутреннего геморроя: 1. Первая степень - узлы никогда не опускаются ниже наружного сфинктера; 2. Вторая степень - узлы ниже сфинктера, но могут быть вправлены обратно; 3. Третья степень - узлы постоянно находятся наружи. Клиническая картина. Основные жалобы больного геморроем обусловле­ны выпадением или выпячиванием из ануса плотного, болез­ненного узла в период обострений, ущемлением узлов и признаками острого воспаления. Прямокишечное кровотечение алой кровью от мелких капель и прожилок до чрезвычайно обильных является весьма частым симптомом геморроя. Эти жа­лобы, как правило, связаны с актом дефекации и сопровожда­ются чувством распирания в прямой кишке, анальным зудом— последний нередко предшествует эпизодам кровотечений, как бы предворяя их. Перечисленные симптомы особенно усилива­ются после приема обильной, острой пищи, при отсутствии должного ухода за анальной областью и вовремя тяжелого физи­ческого труда. Обострение геморроя провоцируют также все факторы, способствующие усилению кровенаполнения кавернозных тел, в том числе алкоголизм, беспорядочность половой жизни. Вне обострения при хроническом геморрое на первый план выступают кровотечения алой кровью; продолжаясь, дли­тельное время, такие кровотечения нередко обусловливают раз­витие тяжелого малокровия. В анамнезе больных геморроем обычно прослеживается опре­деленная последовательность появления перечисленных жалоб. Так, анальный зуд появляется в наиболее ранних стадиях. В по­следующем больные начинают отмечать выпячивание и выпаде­ние узлов, нередко со склонностью к их воспалению или ущем­лению. Кровотечение, как правило, появляется позднее, после многомесячного, даже многолетнего, существования заболева­ния. Оно как бы знаменует переход болезни в новую фазу и свидетельствует о начавшихся морфологических изменениях в структуре кавернозных тел прямой кишки. Возникшее крово­течение часто бывает упорным, длительным и интенсивным, ино­гда приводящим к тяжелой анемии. В анамнезе больных—на­следственная предрасположенность, пристрастие к острой пи­ще, алкоголю, тяжелый физический труд. Необходимо также иметь в виду заболевания, обусловливающие вторичный ге­моррой (портальная гипертензия, опухоли таза и пр.). При объективном обследовании больного, которое обычно начинается с осмотра анальной области, обнаруживаются уве­личенные, спавшиеся или уплотненные и воспаленные гемор­роидальные узлы (3, 7 и 11 часах). У некоторых пациентов узлы отчетливо не группируются, что свидетельствует о рас­сыпном характере кавернозных тел прямой кишки. На уровне белой линии Хилтона геморроидальные узлы как бы прерыва­ются, определяя границу внутренних и наружных узлов. Внут­ренние узлы напоминают «тутовую ягоду», легко кровоточат. При значительном их увеличении и натуживании больного узлы выпячиваются наружу и даже выпадают. Обнаружение выпа­дения слизистой характеризует последующие, более запущен­ные фазы болезни. При пальцевом исследовании анальной об­ласти удается определить геморроидальные узлы, которые в пе­риод обострения становятся плотными и резко болезненными. При длительно существующем геморрое весьма характерным является снижение тонуса замыкательного аппарата прямой кишки, что еще более способствует выпячиванию и выпадению узлов и слизистой, которое становится постоянным даже при небольшой физической нагрузке или вертикальном положении больного, ходьбе. Наряду с пальцевым исследованием у боль­ного геморроем обязательным является проведение ректороманоскопии, позволяющей оценить формы и стадии патологиче­ского процесса и исключить другие заболевания прямой кишки. Так, большинство случаев поздней диагностики рака прямой кишки является результатом неправильной клинической оценки прямокишечных кровотечений, принимаемых при поверхностном обследовании за геморроидальные. При остром геморрое при­менение инструментального исследования нежелательно, по­скольку наряду с выраженной болезненностью процедуры мо­жет возникнуть интенсивное кровотечение. Резюме: Основные симптомы: 1. Перианальный зуд; 2. Кровотечения из прямой кишки (особенно в малых количествах - на туалетной бумаге или несколькими каплями в унитазе); 3. Боль и наличие пальпируемого образования в области ануса. Наружный геморрой. Клиническая картина. Геморроидальные узлы покрыты кожей. Связан с застоем в области v. Analis. Узлы располагаются в наружной части заднепроходного канала под кожей анальной и перианальной области. В спокойном состоянии они не вызывают неприятных ощущений, никогда не кровоточат. Как правило, они сопровождают внутренний геморрой и вообще являются скорее показателем патологического состояния в заднем проходе, чем самостоятельным заболеванием. При острых аноректальных нарушениях, например при воспалении внутренних геморроидальных узлов, они гиперемируются: это застойный наружный геморрой - увеличенные узлы фиолетового цвета.
Частым осложнением наружного геморроя является тромбоз, такой узел будет увеличенным, очень болезненным, покрытым напряженной, истонченной кожей. Болезненные ощущения длятся несколько дней, а затем узел сморщивается под влиянием воспаления и подвергается соединительно-тканному перерождению. Так образуются плотные, безболезненные узелки около заднего прохода - анальные выпячивания (фиброзный или слепой геморрой), которые остаются постоянными свидетелями перенесенных тромбозом. Обычно они не беспокоят, но если они слишком большие и многочисленные, то они поддерживают влажность и нечистоту между ягодицами и могут явиться причиной анальной экземы и зуда. Это и является единственным поводом для лечения путем оперативного устранения.
Внутренний геморрой. Представляет собой застой в сплетениях v. Rectales craniales et caudales; располагаются под слизистой шейки ампулы и покрыты слизистой прямой кишки. При обычно осмотре он заметен только при атонии анальных сфинктеров или при выпадении. Пальцем не прощупывается (если не является фиброзным), и, следовательно, может быть констатирована только путем эндоскопического исследования: введенный в прямую кишку тубус постепенно извлекается и придавливается обратно; в просвете появляются овальные или полипоидные узлы, локализующиеся главным образом на 1, 5, 9 часах. Спокойный внутренний геморрой - это просто варикозные расширения, клинически латентные. Как заболевание он проявляется лишь тогда, когда появляются какие-нибудь осложнения: чаще всего это кровотечение. Осложнения. 1. Кровотечение. Возникает при истончении слизистой и гиперемии узла. Кровь изливается из многочисленных эрозий или диффузно. Кровь свежая, жидкая. Кровотечение появляется на туалетной бумаге или капает после дефекации из заднего прохода. Такое кровотечение бывает периодически, преимущественно наблюдается при запоре или при поносе. Этим оно отличается от энтероррагии при карциноме прямой кишки или при язвенном колите, при которых кровь наблюдается при каждой дефекации при тенезмах и бывает свернувшейся. Повторные, даже небольшие геморроидальные кровотечения могут привести к анемии. 2. Воспаление. При воспалении внутренние геморроидальные узлы красные, увеличенные, болезненные, кровоточащие с поверхностных эрозий. Возникают рефлекторные спазмы заднего прохода и пальцевое обследование бывает болезненным. 3. Тромбоз внутренних геморроидальных узлов возникает внезапно: один из узлов становится значительно увеличенным, фиолетовым, очень болезненным при дотрагивании, при дефекации, при ходьбе. Здесь также имеется болезненный спазм сфинктера и рефлекторный запор. Это острое состояние длится 3-5 дней, после чего узле подвергается соединительно-тканному изменению. После этого он при исследовании per rectum прощупывается в виде твердого узелка. Слизистая узла при воспалении или при тромбозе может некротизироваться и образуется изъязвление. 4. Выпадение геморроидальных узлов. Если внутренние геморроидальные узлы достигают больших размеров, то они выходят за аноректальную линию в заднепроходный канал и появляются перед анусом или только при натуживании (опускающийся геморрой) или постоянно (выпадающий геморрой). Вместе с ним часто выпадает и окружающая слизистая прямой кишки (prolapsus recti). Если воспаление и задний проход спастически смыкается, выпавший узел ущемляется, и если своевременно не произвести вправления, он может омертветь. Межуточные геморроидальные узлы (varicesexterno-interni). Образуются путем варикозного изменения наружного и внутреннего венозного сплетения в совокупности. Такой узел является вытянутым, располагается по всей длине заднепроходного канала и, следовательно, на внутренней части покрыт слизистой прямой кишки, а на наружной части - кожей области заднего прохода. Диагностика. 1. Наружный осмотр; 2. Пальцевое исследование; 3. Осмотр в зеркалах; 4. Ректороманоскопия для исключения сопутствующих заболеваний, в том числе проявляющихся кровотечениями. 5. При тромбозе и воспалении геморроидальных узлов все виды внутренних осмотров выполняют после ликвидации острого процесса. Дифференциальный диагноз геморроя проводится, прежде всего, с выпадением прямой кишки, при котором выпячивание из ануса носит всегда циркулярный характер, в то время, как при геморрое выпячивается или выпадает только один или не­сколько участков слизистой прямой кишки. В острой фазе за­болевания дифференциальный диагноз следует проводить с анальными трещинами, парапроктитом и раком прямой киш­ки, имея в виду, что прямокишечные кровотечения при раке никогда не бывают Светлой, алой кровью. Следует также по­мнить о возможности сочетания нескольких заболеваний, когда на фоне длительно существующего геморроя начинает разви­ваться другое конкурирующее заболевание (например, рак). Лечение. Консервативная терапия направлена на ликвидацию воспалительных изменений и регуляцию стула. 1. Щадящая диета. 2. Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия. 3. Новокаиновые параректальные блокады по А.В. Вишневскому с наложением масляно-бальзамических повязок- компрессов. 4. Свечи и мазь с гепарином и протелитическими ферментами. 5. Микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и мазью Вишневского. 6. Физиотерапия - УВЧ, ультрафиолетовое облучение кварцевой лампой. 7. При отсутствии эффекта от описанного лечения, при частых повторных обострениях выполняют оперативное лечение. Лучше выполнять его после проведения противовоспалительной терапии в стационаре в течение 5-6 дней. Хирургические методы. Абсолютные показания: 1. упорные кровотечения, не поддающиеся консервативному лечению 2. наличие больших узлов, нарушающих дефекацию, осложненных кровотечением, воспалением, ущемлением 3. изъязвление Противопоказания: 1. гипертоническая болезнь 2. портальная гипертензия 1. Склерозирующие инъекции. При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов возможно применение инъекций склерозирующих веществ. Инъекция склерозирующих препаратов в ткань геморроидального узла приводит к замещению сосудистых элементов узла соединительной тканью. 2. Лигирование. Если общее состояние больного не позволяет выполнить хирургическое вмешательство, а воспалительные явления не дают возможности провести склерозирующую терапию, а также при выпадении внутренних узлов у соматически ослабленных больных производят лигирование отдельных узлов латексными кольцами с помощью специального аппарата. Данный способ, как правило, не дает радикального излечения. 3. При хроническом геморрое, осложненном выпадением узлов или кровотечениями, не поддающимися консервативному лечению, показано оперативное вмешательство. В основе наиболее часто применяемых методов лежит операция Миллигана-Моргана: удаление снаружи внутрь трех основных коллекторов кавернозной ткани и перевязкой сосудистых ножек. Длительность заживления неушитых ран стенок анального канал, достигающая 2 мес., обусловила появление ряда модификаций этой операции:
- раны стенок анального канала ушивают частично с оставлением узких полосок, обеспечивающих их дренирование (применяют в основном при остром геморрое) - ушивание послеоперационных ран наглухо (выполняют при хроническом геморрое). Операция по поводу геморроя состоит в удалении каверноз­ных тел прямой кишки. Применяемая до настоящего времени перевязка геморроидальных узлов патогенетически не обосно­вана, поскольку является, по существу, перевязкой «вершины айсберга, основная масса которого находится под водой». При выраженном геморрое с частыми обострениями и кровотечениями — в группе нуждающихся в си­стематическом врачебном наблюдении: 1 раз в 6 мес. прово­дится контрольный осмотр врачом и хирургом. После операции длительность наблюдения составляет не менее 2 лет при отсутствии рецидива или осложнений. При наличии тако­вых — постоянное.
Операция перевязки геморроидальных узлов. Показания: геморрой, сопровождающийся повторными ущемлениями и воспалениями узлов и частыми кровотечениями, ведущими к анемии. Простой и эффективной операцией является перевязка геморроидальных узлов. Противопоказана операция в период воспаления и ущемления узлов. Положение больного, как для промежностной операции: больного укладывают ягодицами на край стола, конечности сгибают в коленных и тазобедренных суставах и отводят. Обезболивание. Наркоз. Местная анестезия: в заднепроходное отверстие вводят салфетку, пропитанную 5% раствором новокаина; вокруг заднего прохода на границе слизистой вводят 0.5% раствор новокаина, отчего здесь образуется инфильтрационный вал. Удаляют салфетку и вводят в задний проход указательный палец левой руки; под его контролем инъецируют в толщу сфинктера новокаин; продвигая далее иглу в глубину на 5-7 см параллельно стенке прямой кишки, инфильтрируют новокаином подслизистую. После наступления анестезии заднепроходный жом расслабляется. Техника операции. Пальцами обеих рук, введенными в задний проход, энергично растягивают анус. Выпавшие геморроидальные узлы захватывают окончатыми геморроидальными зажимами. Узел слегка оттягивают зажимом, кожу на границе с узлом надсекают, основание узла (под зажимом) прошивают толстым шелком и крепок перевязывают на обе стороны. После перевязки узла зажим с него снимают, лигатурные нити отрезают. В послеоперационном периоде больного кормят полужидкой бесшлаковой пищей. На 6-7 сутки после операции больному дают слабительное. После первого стула омертвевшие к этому сроку геморроидальные узлы отторгаются. Рис.2 1. Геморроидальные узлы взяты зажимом Аллиса; 2 - узел выделен и на его основание наложен зажим Кохера; 3. После перевязки основания узел отсечен; 4. Общий виды после геморроидэктомии (швы на подслизистой). Наиболее обоснованной является геморроидэктомия по Парксу, Милиган-Моргану и их модификациям, которые обеспечивают минимальную частоту рецидивов болезни. Операция Миллиган-Моргана состоит в последовательном иссечении всех трех групп кавернозных тел (на 3,7 и 11 часах) с лигированием питающей сосудистой ножки. (рис.2) Послеоперационный период. После операции на повязку накладывают резиновый пузырь со льдом. Обезболивающие средства - первые два дня. Ходить на следующий день после перевязки. Придерживаются более активного поведения больных в послеоперационном периоде. Палатный режим назначается на следующий день после операции. Перевязка: туалет, обработка перианальной области раствором йодоната, через газоотводную трубку вводят 10 мл мази Вишневского и извлекают трубку вместе с салфеткой. В анус вводят свечу с обезболивающими препаратами. Перевязки - ежедневно. На 4-5 день и 7-й день - пальцевое исследование для контроля за состоянием стенок заднего прохода. Стул вызывают на 3 день, назначают 30 мл вазелинового масла накануне вечером и утром 3-го дня. При отсутствии самостоятельного стула на 4-й день ставят очистительную клизму ( врачебная манипуляция). После первого стула перед перевязкой и в дальнейшем ежедневно больным назначают общие ванны. В 1-й и 2-й день - бульон, яйца, каши, с 3 дня - отварное мясо, рыба, курица. В течение 1 месяца исключают острое, соленое, алкоголь. Наблюдение у в врача в течении 1 месяца после операции, в этот период 2-3 раза пальцевое исследование. Трудоспособность восстанавливается через 20-30 дней после операции. Послеоперационные осложнения. Ранние: · кровотечение (прорезывание или соскальзывание лигатуры) · перианальный отек (следствие неполного удаления наружных геморроидальных узлов отток от кавернозных образований, оставленных в перианальной области практически прекращается - стойкий отек, который может держаться до 1.5-2 месяцев) ·острый воспалительный процесс в зоне операции в результате инфицирования ран. Поздние: · рубцовые изменения в заднепроходном канале · сужение заднего прохода · недостаточность сфинктера · неполные внутренние свищи Таким образом, в этиологии и патогенезе геморроя основное значение имеют гиперплазированные кавернозные тельца прямой кишки, которые подлежат удалению. Именно в этом заключается радикализм геморроидэктомии. После иссечения узлов наиболее оптимальные условия заживления ран создаются при полном ушивании раневых поверхностей. С паллиативной целью у больных высокого операционного риска можно прибегать к лигированию выпадающих узлов латексными шайбами. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ. Ф.И.О: Бакал Виталий Дата рождения (возраст):28.02.1969 г.р. (35лет) Образование: среднее Профессия: тренер Место работы: спортзал Место жительства: г. Кишинев Поступил 19.09.2004 г. Диагноз направившего учереждения: смешанный геморрой Диагноз при поступлении: смешанный геморрой; тромбоз анального отверстия Диагноз клинический: : смешанный геморрой; тромбоз анального отверстия. Осложнения операции: нет Дата выписки: 27.09.04 ЖАЛОБЫ. - на слабость, потливость, ухудшение самочувствия. - Перианальный зуд; - Кровотечения из прямой кишки (особенно в малых количествах - на туалетной бумаге или несколькими каплями в унитазе - Боль и наличие пальпируемого образования в области ануса. РАЗВИТИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Считает себя больным с 2002 года,когда у него впервые появилась боль в области анального отверстия ,перианальный зуд,небольшое количество крови на туалетной бумаге.Обратился к врачу и после сбора анамнеза и обследования, врач решил необходимо делать операцию.Больной отказался и начал принимать традиционное лечение.Состояние улучшелось ,жалобы исчезли. - За неделю до поступления больного в больницу,состояние его ухудшелось,появились жалобы на на слабость, потливость, ухудшение самочувствия. - Перианальный зуд; - Кровотечения из прямой кишки (особенно в малых количествах - на туалетной бумаге или несколькими каплями в унитазе
Боль и наличие пальпируемого образования в области ануса. Больной решил обратиться в больницу для дальнейшего обследования и лечения. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО. Больной родился в срок28.02.1969 года в Кишенёве, возраст матери при рождении ребёнка – 24 года, отца – 27 лет, родители на этот момент были здоровы. Был 2 по счету ребенком в семье, вскармливался молоком матери, в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Ходить и говорить начал в возрасте соответствующем среднестатистическим нормам. Учиться начал в возрасте 7 лет, учился легко.
Питание нерегулярное, некачественное. Жилищно – бытовые условия удовлетворительные. Перенесённые заболевания: детские инфекции. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощён. Вредные привычки: до 1995 года алкоголь в больших дозах, курение (одна пачка сигарет с фильтром в день). НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО. Общее состояние больного средней тяжести, положение пассивное, выражение лица без болезненных проявлений, телосложение среднее,нормостеническое, степень упитанности умеренная. Температура тела 36,8 с, рост 178 см, вес 85 кг. Кожные покровы и слизистые,обычной окраски,чистые,влажные Эластичность кожи нормальная, волосяной покров выражен нормально, оволосение по мужскому типу. Ногти на руках и ногах не изменены. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Толщина кожной складки на уровне угла лопаток 2см, отёков нет. Прощупываются мелкие, около 2мм, подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы – единичные, подвижные, не спаяные между собой и с окружающими тканями, безболезненные. Околоушные, шейные, ярёмные, надключичные, локтевые, паховые - не прощупываются. Кожа над указанными группами лимфатических узлов не изменена (отсутствуют отёк, покраснение, деформация, изъязвление кожи). Мышечная система - жалоб нет. Общее развитие мышечной системы - хорошее, атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не наблюдается. Болезненности при ощупывании мышц не отмечается. Тонус мышц нормальный, мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено. Костная система - жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. Суставы – жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменения околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранён. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют. Щитовидная железа не визуализируется и не пальпируется. ОГАНЫ ДЫХАНИЯ. Жалоб нет. Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у спинки и корня носа, на местах проекций лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань - жалоб нет. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы. При ощупывании области гортани болезненности не определяется. Форма грудной клетки – цилиндрическая. Над- и подключичные ямки правая и левая выражены умеренно, одинаковы справа и слева, эпигастральный угол острый. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки не отстают от грудной клетки. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - брюшной. Частота - 14 в минуту. Ритм дыхания правильный. Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и 6 ребер спереди: · при спокойном дыхании: 101 см · при максимальном вдохе: 103 см · при максимальном выдохе: 99 см Сравнительная перкуссия. При сравнительной перкуссии лёгких в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек. справа слева спереди 3 см выше 3 см выше уровня ключицы уровня ключицы _ сзади на уровне остистого отростка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка 7 шейного позвонка ширина поля Кренига, см 6,5 7 Нижние границы лёгких. Топографические линии справа слева окологрудинная 5 межреберье ------- среднеключичная 6 ребро ------- передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро лопаточная 10 ребро 10 ребро околопозвоночная остистый отросток остистый отросток 11 грудного позвонка 11 грудного позвонка Подвижность нижних краёв лёгких. Топографические линии справа слева на на сум- на на сум- вдохе выдохе марно вдохе выдохе марно средне- 2 2 4 -- -- --ключичная средняя 3 3 6 3 3 6 подмышечная лопа- 2 2 4 2 2 4 точная Аускультация лёгких. При аускультации лёгких над лёгкими определяется везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония - одинакова с обеих сторон. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ. Жалоб нет. При осмотре сосудов шеи отмечается набухание вен, слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье, по среднеключичной линии, неразлитой, неусиленный, умеренно резистентный. Сердечный толчок не определяется. Пульсации в эпигастральной области нет. Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца: Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье; левая: на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье; верхняя: в 3 межреберье по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины. Поперечник относительной тупости сердца: 3 + 10 = 13 см Границы абсолютной тупости сердца: правая: левый край грудины; левая: 2 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя: на уровне 4 ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца: 5 см Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во 2 межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка: 5 см Аускультация сердца. Тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС 80 уд/мин, ритм правильный. Исследование сосудов. Жалоб нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии мягкие, не извитые с эластичными стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный. Частота - 80 уд/мин, дефицита пульса нет, наполнение удовлетворительное, ненапряжённый, нормальной формы, капиллярный пульс не определяется, АД 120/80 мм рт. ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен патологических изменений не обнаружено. При аускультации сонных, бедренных артерий, брюшной аорты сосудистые шумы не выявлены.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ. Жалоб нет; при осмотре области почек патологических изменений не выявляется; почки не пальпируются; болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует; симптом поколачивания (симптом Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон; мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сплетением.
ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ СФЕРЫ. Жалоб нет. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности; контактен, охотно общается с врачом; восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле; память сохранена; интеллект высокий; мышление не нарушено, настроение ровное; поведение адекватное; головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов; засыпает быстро; самочувствие после пробуждения хорошее. Речь нормальная, изменения со стороны зрения, слуха, обоняния, зрачковых рефлексов отсутствуют. Нарушений болевой, температурной, тактильной чувствительности нет. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. STATUSLOCALIS. Жалбы нет. Аппетит средний, отвращений к пище нет, жажда не усилена, вкусовые ощущения не изменены, пищу прожёвывает хорошо, болей при жевании не отмечает, глотание свободное безболезненное. Осмотр живота. живот нормальной формы, симметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены; патологической перистальтики нет; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания; ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Окружность живота 80 см. Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Определяется безболезненность в области эпигастрия области, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не образуется. При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко: Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15см., цилиндрической формы, диаметр - 2см., плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность в пределах 3-4 см., безболезненная, не урчащая; слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae dextra в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластичной консистенции, диаметр 3-4 см., слегка урчащего при пальпации.Остальные участки кишечника пропальпировать не удалось. Пальпация желудка и определение его нижней границы: - методом перкуссии, методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка. - методом глубокой пальпации большой кривизны желудка, методом шума плеска нижнюю границу желудка определить не удалось. - малая кривизна и привратник не пальпируются; шум плеска справа от срединной линии живота (симптом Василенко) не определяется. Аускультация живота. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Определение границ абсолютной печёночной тупости. Методом перкуссии определяется: верхняя граница - по правой передней подмышечной линии - 7 ребро по правой среднеключичной линии - 6 ребро по правой окологрудинной линии - 5 ребро нижняя граница по правой передней подмышечной линии – 3 см книзу от 10 ребра. по правой среднеключичной линии - 5 см. книзу от рёберной дуги по правой окологрудинной линии - 6 см. книзу от рёберной дуги по передней срединной линии - 10 см. книзу от основания мечевидного отростка левая граница печёночной тупости выступает за окологрудинную линию по краю рёберной дуги на 2см. размеры печёночной тупости: по правой передней подмышечной линии - 16 см, по правой среднеключичной линии - 16 см по окологрудинной линии - 14 см по передней срединной линии - 14 см косой размер (по Курлову) - 10 см печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный; левая доля печени слегка болезненна; желчный пузырь не пальпируется; болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря, симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – слабоположительные. Перкуссия селезенки. По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости: верхняя - на уровне 9 ребра; нижняя - на уровне 11 ребра. передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см; длинник - 8 см. Селезенка не пальпируется. Исследование поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Исследование прямой кишки. При осмотре заднего прохода мацерация, гиперемия кожных покровов перианальной области. При пальцевом исследовании: тонус сфинктера нормальный, , воспалительных инфильтратов, уплотнённых геморроидальных узлов. Предстательная железа нормальной формы, консистенции и размеров, безболезненна. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. смешанный геморрой; тромбоз анального отверстия. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ. Общие анализы крови и мочи. Биохимический анализ крови. Коагулограмма. Определение группы крови и резус фактора. Исследование серологических реакций (RW, АТ к ВИЧ, маркёры вирусных гепатитов). ЭКГ. УЗИ органов брюшной полости. Данные лабораторных и дополнительных методов исследования. Биохимический анализ крови. 21.09.2004 26.09.2004 Щелочная фосфатаза 3089 465.2 ед/л Общий анализ мочи. Цвет насыщенно жёлтый Реакция кислая Удельный вес 1015 Прозрачность неполная Белок нет Сахар нет Ацетон нет Уробилин в норме Лейкоциты 1-2 в п. зр. Эритроциты 3-4 в п. зр. Цилиндры нет Слизь немного Бактерии нет Общий анализ крови. 20.09.2004 Эритроциты-4,2 х10^12/л Hb- 143 г/л Цвет. показатель-1,0 Лейкоциты-6,7х10^9/л палочкоядерные- 2% Сегментоядерные- 56% Лимфоцитов- 20% Моноцитов-5% эозинофилов- 1% Тромбоциты- 210х10^9/л CОЭ- 3 мм/ч Группа крови 0 (I) Rh + Реакции на RW, АТ к ВИЧ, маркёры вирусных геатитов отрицательные. Электрокардиограмма. Ритм синусовый, вертикальное положение оси сердца, ЭКГ без существенных отклонений от нормы. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. Основное заболевание:. смешанный геморрой; тромбоз анального отверстия. Осложнения основного заболевания: Трмбоз анального отверстия. ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
- На основания жалбы на на слабость, потливость, ухудшение самочувствия. - Перианальный зуд; - Кровотечения из прямой кишки (особенно в малых количествах - на туалетной бумаге или несколькими каплями в унитазе - Боль и наличие пальпируемого образования в области ануса.
Лечение в стационаре: -Sol:Nacl 0,9% 400 c Pentilin 5 -Sol:Glucoza 5% 400 c vit C - Sol: Cefozalin 19х300 -Sol: Ketanov 1 ml -Sol: Morfin 1% Х 200 ДНЕВНИК. 22.09. Состояние средней тяжести, жалобы на умеренные боли в анального отверстия, t тела вечером и утром нормальная, пульс 78 уд/мин, АД 110/70.,. Живот не вздут, при пальпациибезболезненый в эпигастрии, стул регулярный, самостоятельный. 24.09. Состояние средней тяжести, жалобы на общую слабость и головокружение. T тела вечером и утром нормальная, пульс 74, АД 100/65 Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный в в эпигастрии, симптомы раздражения брюшины отрицательные. . ЭПИКРИЗ. - Болной Бакал Виталий 35 лет поступил в РКБ хирургическая отделения в 19.09.04 с жалабами на на слабость, потливость, ухудшение самочувствия. - Перианальный зуд; - Кровотечения из прямой кишки (особенно в малых количествах - на туалетной бумаге или несколькими каплями в унитазе -Боль и наличие пальпируемого образования в области ануса Был потавлен диагноз : смешанный геморрой; тромбоз анального отверстия. И назначили ему данные лечения для подготовка операции ,уделение геморагической узел Sol:Nacl 0,9% 400 c Pentilin 5 -Sol:Glucoza 5% 400 c vit C - Sol: Cefozalin 19х300 -Sol: Ketanov 1 ml -Sol: Morfin 1% Х 200 В 22.09.04 сделали ему операции : Пальцами обеих рук, введенными в задний проход, энергично растягивают анус. Выпавшие геморроидальные узлы захватывают окончатыми геморроидальными зажимами. Узел слегка оттягивают зажимом, кожу на границе с узлом надсекают, основание узла (под зажимом) прошивают толстым шелком и крепок перевязывают на обе стороны. После перевязки узла зажим с него снимают, лигатурные нити отрезают. Болной в хорошим состояния выпсился домой