Вторичный туберкулез. Фтизиатрия

План реферата: 1. Классификация туберкулеза 2. Вторичный туберкулез 3. Очаговый туберкулез - Виды течения заболевания - Основные проблемы
4. Инфильтративный туберкулез - патогенез 5. Туберкулема - Классификация туберкулем - Лечение - Показания к оперативному лечению - Дифференциальная диагностика - Патоморфологические основы 6. Виды каверн 7. Патогенез деструктивного туберкулеза 8. Определение кавернозного туберкулеза 9. Основные осложнения 10. Цирротический туберкулез - Классификация - Этапы выздоровления - Типы выздоровления - Лечение - Характеристика этиотропной терапии - Показания к внутривенному введению препаратов - Гормональна терапия - Профилактика - химиопрофилактика
КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА. Многообразие морфологических и клинических проявлений туберкулеза заставляло искать основные наиболее общие признаки, которые позволили бы объединить больных в определенных группы. В начале 20 века, когда всеобщее признание получила так называемая апико-каудальная теория патогенеза туберкулеза, считалось, что самые ранние проявления его появляюся в верхних отделых легких, а по мере прогрессирования процесс распространяется на нижележащие их отделы. В соответствии с этим представлением Турбан и Гебхардт в 1902 году предложили классификацию туберкулез, по которой все его проявления делятся на три стадии в зависимости от зоны поражения: 1 стадия - поражение только верхних отделов легких 2 стадия - поражение верхних и средних отделов легких 3 стадия - тотальное поражение всего легкого или обоих. Эта классификация с дополнениями, вынесенными в 1925 году Штернбергом, в течении длительного времени использовалась в нашей стране. Вторая классификация предложенная в начале нашего века была морфологическая (Ашофф и Николь). По этой классификации различали: 1. Туберкулезный процесс с преобладанием экссудации 2. Преимущественно продуктивный туберкулезный процесс 3. Процесс с наличием казеозоного распада. Но эта классификация не подходила клиницистам и подходила больше патологоанатомам. Основной методы диагностики туберкулеза - рентгенологический, уже по рентгенологически данным и клинике можно говорить о туберкулезе, но клиника не входит в представленные классификации. Классификация по патогенезу туберкулезного процесса делит его на 3 группы: 1. Первичный туберкулез 2. Вторичный туберкулез 3. Третичный или органнный туберкулез. Первичный туберкулез - процесс, возникающий в связи с первичным заражением, вторичный - диссеминированый, гематогенный; третичный - локальные формы туберкулеза (внелегочные локализации). Не совсем тоже правильная классификация, так как по одному признаку трудно охарактеризовать туберкулезный процесс. Были другие попытки создания классификации, объединяющие патогенез и морфологический принцы, но ни одна не была удачной. В 1938 году был утвержден первый вариант единой клинической классификация туберкулеза, разработанный группой ученых (Рубинштейн Г.Р., Рабухин Н.Е., Ф.Р. Шебанов, Абрикосов, Чистович, Хмельницкий). Данная классификация основывалась на нескольких признаках: 1-й - клинико-рентгенологические сообенности формы туберкулеза; 2-й - стадия развития туберкулезного процесса или фаза его течения. 3 -я признак - бактериовыделение И учитывалась локализация (это не признак) или протяженность процесса. Эти же признаки лежат в основе, той классификации, которая используется сейчас. На каждом съезде фтизиатров (их прошло 12) обсуждалась проблема классификации туберкулеза. 2 года назад принята новая клиническая классификация, по которой есть пункты (новые акценты). 1-Й акцент - основные клинические формы: 4 группы: · первая группа - туберкулезная интоксикация у детей и подростков · вторая группа - туберкулез органов дыхания · третья группа - туберкулез других органов и систем. И пункт Б - характеристика туберкулезного процесса: 1. По локализации и протяженности ( в легких по долям, а в других органах по локализации поражения) 2.фаза 3.бациловыделение 4.динамические изменения. Есть в этой классифкации пункты - осложнения и остаточные изменения после перенесенного туберкулеза. В диагноз входтя все пункты классификации, и он собирает в себя всю эту классификацию. Группа 1 - туберкулезная интоксикация у детей подростков - совершенно отдельная группа, спорная группа (можно ли вооще ставиь такой диагноз, так как нельзя указать локализацию туберкулезного процесса). Условно можно включить эту группу в классификацию: интоксикация есть, а морфологические изменения не выявить. Группа 2 - туберкулез органов дыхания Специфический иммунитет от микобактерии туберкулеза предохраняет взрослого человека от заболевания туберкулезом, Реактивация микобактерии туберкулеза (эндогенный путь заражения) происходит в определенных условиях - внешние причины. Экзогенный путь заражения возможен - эта инфекция называется суперинфекцией. Лица из контакта в 4-6 раз чаще болеют туберкулезом, чем остальные.
ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ Характеризуется множественными продуктивными очагами, занимающими не более двух сегментов. На рентгенограмме очаг - это тень менее 1 см. Удельный вес очагового туберкулеза от других форм сейчас снизился и составляет 17%. Очаги образуются чаще в 1, 2 сегментах лимфогематогенным переносом. Экзогенная суперинфекция поражает сначала бронхи (специфический эндобронхит), а потом легочную ткань. В верхних отделах легких иммунизация хуже и очаговый туберкулез может возникать из любой формы туберкулеза.
Виды течения заболевания Острое, подострое, хроническое, бессимптомное, инопперцепное. Чаще течение очагового туберкулеза - бессимптомное. Выявляется на флюораграфических осмотрах населения.
Основные проблемы 1. Выявить туберкулез. 2. Решить вопрос об активности 7-10 мм - крупные очаги 2-3 мм - мелкие очаги. Основной метод выявления активности туберкулеза - это тест-терапия. Микобактерии туберкулеза при мелкоочаговом туберкулезе находят линь в 4% случаев.
ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ Выявляется в 60% случаев туберкулеза. Инфильтративный туберкулез склонен к распаду, обсеменению, экссудативным реакциям.
Патогенез Тот же. Этот процесс чаще идет с клиникой, дифференцируют с острой пневмонией. Характерно увеличение температуры, влажные хрипы, притупление. Но потом объективные данные получить невозможно. Бывает и инопперцепное течение. Различают несколько типов инфильтратов: 1. Облаковидный (в 90 % случаев склонен к распаду). 2. Округлый малоинтенсивный 50 - 60 % - склонен к распаду. 3. Бронхолобулярный - вытянутой формы. 4. Пересциссурит - инфильтрат по междолевой щели.
5. Лобит - инфильтрат напоминает одну долю. 6. Казеозная пневмония. Рентгенологически лобит и казеозная пневмония не отличаются. Разница в клинике. Лечение казеозной пневмонии занимает долгие годы.
ТУБЕРКУЛЕМА
Встречается редко, только в 4% от всех туберкулезных больных. Это любой специфический очаг, отграниченный капсулой. Может возникнуть из любой формы туберкулеза.
Классификация туберкулем 1. Инфильтративно - пневмоническая. 2. Псевдотуберкулема (заполненная каверна) 3. Казеома. Туберкулема может быть единичная и множественная. По структуре: конгломератные, салитарные. По величине: до 2 см - мелкие. 2 - 4 см - средние. Более 4 см - крупные. По течению: 1. Прогрессирующая. 2. Регрессирующая 3. Стабильная. Протекают чаще бессимптомно, поэтому выявляются лишь при флюорографии. Распад - разжижение творожистого некроза там, где сохранены сосуды, а это чаще на перифирии.
Лечение Может быть не только терапевтическим, но хирургическим. Капсула туберкулемы препятствует препаратам “делать свою работу”.
Показания по оперативному вмешательству 1. Большие туберкулемы (более 4 см). 2. Множественные туберкулемы. 3. Прогрессирующие туберкулемы. 4. Туберкулемы, осложняющиеся кровотечением. 5. При дифференциальной диагностике (с опухолью).
Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза и пневмонии Сначала исключают рак и туберкулез. 1. Пол и возраст в данном случае значения не играют. 2. Анамез туберкулеза и пневмонии. Для туберкулеза: контакт с больным туберкулезом, перенесенный в прошлом туберкулез, предрасположенность. Для пневмонии: уже переносили пневмонию, обострение очагов неспецифического воспаления. Внутрибольничные инфекции и пр. 3. Развитие заболевания. Для туберкулеза характерно: исподволь, общее состояние при высокой температуре страдает мало. Для пневмонии характерно: острое начало, при высокой температуре больной лежит и вызывает врача на дом, влажные хрипы. 4. Анализ крови: При туберкулезе: умеренный лейкоцитоз, а может быть и все в норме, мало выраженные биохимические изменения. При пневмонии: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускоренное СОЭ. 5. Туберкулиновые пробы: При туберкулезе - гиперергическая реакция. При пневмонии - отсутствие реакции. 6. Микрофлора: При туберкулезе микобактерия Твс. При пневмонии - богатая. 7. Бронхоскопия: При туберкулезе - эндобронхит, рубцы, туберкулез бронхов, чистые бронхи. При пневмонии - гнойное отделяемое. Если сомневаетесь в диагнозе, то проводить тест - терапию пневмонии. Если динамики нет, то это туберкулез. Если есть эффект и он явный, то это пневминия. Патоморфоз туберкулеза заключается в том, что вокруг специфики - неспецифическое воспаление. Самые тяжелые формы легочного туберкулеза - деструктивные формы. Деструкция - распад каверны. Больной становится бациллярным, очень опасным для окружающих. Фтизис - истощение - результат фиброзно - кавернозного туберкулеза.
Патоморфологические основы Распад легочной ткани возникает в результате воздействия протеолитических ферментов в очаге воспаления. Казеозный некроз - творожистые массы, содержащие микобактерии Твс. В каверне их может быть до 10 млн. Массы некроза выделяются с мокротой через бронхи - спутогенный путь. Образуется через 2 - 3 недели каверна - полость, соединенная с дренирующим бронхом. Течение зависит от реактивности больного. В ответ намикобактерию - гиперэргическая реакция организма. При распаде имеют место элементы аутоагрессии.
Виды каверн 1) 2 - 4 мм - мелкие, 2) 4 - 6 мм - средние, 3) 6 - 8 мм большие, 4) Более 8 мм - cavum magna. 5) Разрушенное легкое. От характера стенки: а) эластическая каверна - состоит из трех слоев: 1. Внутренний слой в каверне всегда казеозный. 2. Грануляционный. 3. Волокнистый. б) Регидные каверны: 1. Внутренний слой - казеозный. 2. Грануляционный. 3. Фиброзный. в) Фиброзная каверна: 1. Внутренний слой - казеозный. 2. Грануляционный. 3. Фиброзный слой с толстой капсулой.
Патогенез деструктивного туберкулеза. Образуется буквально из всех форм туберкулеза; инфильтративный, очаговый - 13-15%, диссиминированный 15-20%, туберкулема - 10-15%. Синдром распада клинически характеризуется 4 - я основными симптомами: 1. Кровохарканье. 2. Появление кашля со скудной мокротой желтого цвета в течение 2 - 4 недель. 3. Появляются хрипы в зоне поражения. 4. Появление в мокроте микобактерии Твс. Лобит дает распады в 60% случаев.
Определение кавернозного туберкулеза (1973 год). Есть каверна со сравнительно тонкими стенками без перифокального воспаления, без выраженного фиброза и очагов дессиминации. Обычно лечение каверны проводят 6 месяцев. Если каверна не закрывается и не прекращается бацилловыделение, то применяют хирургическое вмешательство. Можно найти L - формы микобактерии Твс и ультрамелкие формы.
Основные осложнения: 1. Легочное кровотечение. 2. Спонтанный пневмоторакс. Нижнедолевой Твс встречается лишь в 6% случаев. Твс бронха может дать интересные осложнения - синдром раздутой каверны. При кавернозном туберкулезе обязательно надо проводить бронхоскопию. Заживление каверны идет путем рубцевания или путем образования на месте каверны фиброза или кисты (санированная полость). Примерно в 20% в санированной полости находятся микобактерии туберкулеза, следовательно это понятие не абсолютно. Фиброзно-кавернозный туберкулез может быть исходом любой формы Твс. Он составляет 15% от всех форм Твс. От туберкулеза умерли такие великие люди как Добролюбов, Шопен, Чехов, Белинский. Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием каверн с толстыми стенками, пневмофиброзом окружающей легочной ткани с развитием бронхоэктазий с поражением плевры (развитие пневмоцирроза), спутаенный путь распространения инфекции.
По классификации проф. Хоменко: 1. Ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулез со стабильным течением. 2. Фиброзно-кавернозный туберкулез прогрессирующий. Он может быть ограниченным и распространенным. Течение волнообразно с частыми вспышками. 3. Фиброзно-кавернозный туберкулез прогрессирующий с осложнениями.
Осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза. I Группа: неспецифические осложнения: 1. Развитие легочно - сердечной недостаточности по праволегочному типу (легочное сердце), одышка, увеличение печени, асцит, аускультативно: систолический шум на верхушке, аритмия, тахикардия. 2. Легочное кровотечение - обусловлено развитием аневризмы легочной артерии.
3. Амилоидоз внутренних органов. 4. Спонтанный пневмоторакс ----> спадение легкого ---> плеврит ----> эмпиема плевры. 5. Стафилококковый симптом. 6. Кандидоз, понос, сухость во рту, малиновый язык, больной худеет. Лечение - нистатин - аспергиллез. 7. Фтизис - чахотка: блестящие глаза, горящие щеки.
II Группа: специфические осложнения: 1. Спутогенное распространение инфекции интраканикулярное. 2. Твс гортани. 3. Твс кишечника. 4. Мочеполовой Твс. 5. Туберкулезная эмпиема. 6. Милиоризация процесса.
ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ Резкое массивное развитие фиброзной ткани в области легкого, средостения. Нетуберкулезные изменения выступают на первый план. Специфические изменения: каверны, туберкулемы и пр.
Классификация Хоменко 1. Ограниченный Твс с малосимптомным течением. 2. Распространенный с прогрессированием. 3. Распространенный с бронхоэктазами. 4. Цирротический с легочным сердцем. 5. Разрушенное легкое. Больные умирают от легочно - сердечной недостаточности.
Этапы выздоровления 1. Регрессия клинической симптоматики (за 2 - 4 недели у больного резко улучшается самочувствие и общее состояние, но это затрудняет дальнейшее лечение). Важен контроль за лечением. 2. Инволюция развившегося воспалительного процесса. 3. Заживление - развитие репаративных изменений.
Типы выздоровления 1. Оптимальный исход - полное рассасывание. 2. Небольшие фиброзные изменения. 3. Наличие единичных или множественных небольших очагов. 4. Мощные фиброзные изменения, на фоне которых крупные индуративные очаги. 5. Метатуберкулезный синдром - выраженные остаточные изменения. 1, 2, 3, 4 - без клинических проявлений. 5 - с клиникой.
Лечение комплексное 1. Этиотропная терапия. 2. Патогенетическая терапия, повышающая сопротивляемость организма. 3. Симптоматическая терапия, направленная на уменьшение особо тягостных симптомов для больного. 4. Коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум. 5. Хирургические методы лечения.
Характеристика этиотропной терапии 1. Длительность (не менее 1 года, в среднем 1,5 года). Обусловлена: живучестью МБТ, длительностью заживления субстрата, препараты бактериостатического действия. 2. Непрерывность (ежедневно). К стрептомицину у больного может развиться зависимость - при введении МБТ активируются. К другим препаратам может развиться устойчивость. Если больной плохо переносит лекарства, то проводят интерниттирующее лечение. 3. Сочетанность. При лечении активного туберкулеза не назначают менее трех препаратов. При обширном процессе деструкции используют 4 препарата. при казеозной пневмонии - 5 препаратов. При этом устойчивость возникает позже. 4. Достаточность. Каждый препарат должен быть в оптимальной дозе. 5. Своевременное (раннее) начало лечения. 6. Приемственность. В стационаре 4 - 9 месяцев, в санаториях - не менее 2 месяцев, долечивается в диспансере. 7. Комплексность. Витаминотерапия В, С, А. Стимулирующая терапия или десенсибилизирующая - по показаниям. Гормональная терапия. Искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум. Способы введения: Самый эффективный удар по микобактерии туберкулеза - это внутривенный путь введения препарата, но в то же время действие осуществляется и на другие органы и системы.
Показания к внутривенному введению препаратов Процессы с распадом, обширные распространения, при неэффективности других способов введения, у больного с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, пред и послеоперационный период, недисциплинированность больного. Сейчас изониазид вводят внутривенно. От внутривенно введенного стрептомицина наступает отсроченная необратимая глухота. Показания к хирургическому лечению 1. Фиброзно - кавернозный туберкулез. 2. Неэффективность лечения в течение 4 - 6 месяцев. 3. Кровотечения. 4. Туберкулемы. Операция - резекция. Раньше применяли торакопластику, но это жестокая колечащая операция.
Гормональная терапия Ганс Селье создал учение об общем адаптационном синдроме. Периоды применения препаратов глюкокортикоидов: увлечение, разочарование, стабилизация.
Механизмы действия ГК 1. Противовоспалительное действие, обусловленное уменьшением проницаемости сосудов. 2. Противоаллергическое действие обусловлено торможением синтеза АГ. 3. Противосклеротическое действие, обусловленное антифиброластическим действием и рассасыванием свежевыпавшего фибрина. 4. Подавление клеточного и гуморального иммунитета. Активизируются МБТ, становясь тем самым чувствительнее к препаратам. МБТ выходят из клетки, лизируя мембрану. Показания к применению 1. Распространенные, остропротекающие с выраженными экссудативными реакциями процессы (обширные диссоциированный Твс легких, лобит, милиарный Твс, казеозная пневмония). 2. Туберкулезный экссудативный плеврит. 3. Туберкулез бронхов. 1 - абсолютное показание, 2, 3 - если нет абсолютных противопоказаний. 4. Вялотекущий процесс Твс. 5. Сопутствующие заболевания аллергического характера. 6. Выраженная недостаточность функции коры надпочечников. 7. Выраженная дыхательная недостаточность. 8. Кровохаркание. 4 - 8 - теоретически возможны. Противопоказания 1. Субплевральнорасположенная каверна. 2. Наличие устойчивости МБТ к основным противотуберкулезным препаратам. 3. Язвенная болезнь желудка и 12/п кишки. 4. Гипертоническая болезнь (2Б, 3 стадии). 5. Эпилепсия. 6. Ожирение. 7. Беременность. 8. Заболевания сердца и почек. Курс лечения 1 - 1,5 месяцев. Начало применения преднизолона с 20 мг. Отменять постепенно, не быстрее чем 5 мг за 3 дня.
Коррекция осложнений 1. Уменьшить количество углеводов в рационе больного, иначе будет стероидный диабет. 2. 120 г белка. 3. ГК влияют на реабсорбцию калия, он выводится. Аспаркам, панангин, курага, печеный картофель. 4. Задержка натрия (повышается реабсорбция натрия) - отеки, гипертензия. 5. До 1 г витамина С. ГК влияют на интимные взаимоотношения в организме - могут возникать мутации.
Профилактика 1. Социальная. (массовые профилактические флюорографические исследования, самый длинный больничный лист (10 - 14 месяцев), бесплатное санаторное лечение). 2. Санитарная - мероприятия, проводимые в очаге туберкулеза, направленные на уменьшение массивности инфекции. Может быть текущей и полной. Текущая профилактика - проветривание, влажная уборка, индивидуальные плевательницы, дезинфекция посуды, белья в 2% растворе соды - кипячение 15 - 20 минут. Полная профилактика = заключительная - мебель 3% раствором хлорамина, книги, мягкие игрушки - в дез. камеру.
3. Специфическая ВСG- вакцина - это фивые ослабленные по вирулентности МБТ. Это сухая вакцина, ВСG М - половинная доза для ослабленных новорожденных. На 5 - 7 день вакцинируют новорожденных, если нет противопоказаний. Ревакцинация осуществляется через 5 - 7 лет. На ревауцинацию отбирают по пробе Манту. За 2 месяца до этого и после в течение двух месяцев никаких прививок не делают.
Вводят вакцину ВСJ внутрикожно в верхнюю треть плеча. Иммунитет формируется в течение 6 - 8 недель - появляется папула, инфильтрат. Это не что иное, как Твс кожи. Язвочки заживают через 2 - 3 месяца. Язва не более 10 мм (в норме). Если ввести подкожно, то образуется холодный абсцесс (натечник) без повышения температуры. Увеличение подмышечных лимфатических узлов и их изъязвление - это распространение инфекции - осложнение. Келлоидные рубцы - косметический дефект. Те, кто был вакцинирован, переносят инфекцию легче, не заболевают, или заболевают легкими формами и протекает наиболее нежно.
Химиопрофилактика Тубазид 0,3 ежедневно. 0,6 через день, в течение 3 месяцев. Проводится лицам с повышенным риском заболеть. Твс: контактные лица, лица с гиперергиеской реакцией Манту, подростки с виражом. Сахарный диабет, язвенная болезнь ЖКТ, силикоз, хронический алкоголизм, психические заболевания, СПИД, хронические неспецифические заболевания легких, лица, перенесшие Твс. (в 30 - 300 раз чаще), лица, только что закончившие основной курс терапии.
Список использованной литературы: 1. Александровский Б.П., Баренбойм А.М. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких, К., "Здоровье", 1972 г. стр. 3-8 2. Асеев Д.Д. Принципы построения дифференциального диагноза легочной патолоии в туберкулезных учреждениях. Рязань, 1968 г. стр.133 3. Баренбойм А.М, Поддубный А.Ф. К дифференциальной диагностике саркоидоза и туберкулеза лекгих. Харьков, 1978г. стр. 54-57 4. Бурчинский Г.И. Дифференциальная диагностика нагноительных заболеваний и туберкулеза легких. Врачебно дело, №12, 1979г. 5. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких. М., Медицина, 1972г. 6. Лола А.Т. Туберкулемы легкого. Автореферат канд. Дисс. Киев, 1984г. 7. Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких, т.1 и 2. М. Медицина , 1975г.