Сексуальный дизонтогенез и расстройства половой
идентичности у лиц с аномальным сексуальным поведением
А. А. Ткаченко
В
настоящее время имеются достаточные основания полагать, что парафилии
представляют собой дизонтогенетические состояния (Васильченко Г.С. с соавт.,
1983; Ткаченко А.А.,1994). Поэтому рассмотрение особенностей сексуального
развития и половой идентичности у лиц с аномальным сексуальным поведением
позволит не только расширить и уточнить клиническое и феноменологическое
описание таких пациентов, но и приблизиться к пониманию патогенетических
механизмов подобного поведения.
1 Детерминация пола
В
соответствии с современной многоуровневой моделью детерминации пола
(Г.С.Васильченко с соавт.,1977) выделяются следующие ее уровни:
1.
Физикальные детерминанты половой принадлежности:
а)
генетический пол, определяющийся кариотипом (ХХ/ХУ);
б)
гонадный пол, который определяется по гистологическому строению половой железы
(семенники/яичники);
в)
гаметный пол - характеризуется способностью половой железы образовывать
сперматозоиды или яйцеклетки, т.е. выявляет роль данного индивидуума в процессе
воспроизводства;
г)
гормональный пол - отражает способность половой железы секретировать
специфические половые гормоны), при этом надо учитывать, что в эмбриональном
периоде функционируют только семенники, в пубертатном же периоде начинается
регулярное продуцирование специфических половых гормонов как в семенниках, так
и в яичниках;
д)
морфологический (соматический) пол - определяется по фенотипу субьекта, то есть
по строению его внутренних и наружных половых органов, а также вторичных
половых признаков.
2.
Промежуточная (первая конвенциональная) детерминанта, к которой относится
гражданский пол (мужской/женский), выводимый акушерами непосредственно из пола
морфологического.
Связь
между этими двумя детерминантами не носит характера жесткой функциональной
зависимости, а в некоторые критические периоды оказывается настолько рыхлой,
что порождает ряд диссоциаций между соматическими и психосоциальными
детерминантами, на почве которых и формируются некоторые нарушения.
Социально - психологические детерминанты
связаны с полом воспитания, определяющимся многими факторами - от выбора формы
одежды, прически и игр до применения наказания за неконформное сексуальное
поведение. К этой же группе детерминант относятся также половая идентичность,
половая роль и психосексуальные ориентации, являющиеся этапами психосексуального
развития.
Однако
главным фактором, определяющим поведение индивида, является психический пол.
Под
психическим полом следует понимать совокупность характеристик психической
деятельности и поведения индивида, которые в субъективной и объективной
интерпретации могут быть отнесены к признакам пола.
Понятие
объективной интерпретации охватывает оценку параметров экспертами, которые
исходят из концепций пола, различающихся в разных научных школах.
Использующаяся концепция определяет качественную и количественную
характеристику параметров пола. На данном этапе развития медицины
представляется необходимым учет трех основных групп таких параметров,
выявляемых с помощью сексологического, психиатрического и психологического
методов обследования.
Понятие
субъективной интерпретации отражает оценку параметров самим индивидом, которая
может происходить как на уровне сознания, так и подсознания, определяя его
самооценку как представителя определенного пола.
2. Онтогенез
Термин
"онтогенез" соответствует индивидуальному развитию биологической
особи. Для него характерны три процесса (Needham J.,1933): рост - увеличение
объема и веса; развитие - дифференцировка и возрастание сложности; созревание и
прекращение роста с наступлением репродукции. C.Waddington (1957) считал, что
существует жесткая направленность развития по определенному пути с
последовательным включением механизмов дифференциации. Считается, что
существуют два главных механизма онтогенеза: синхрония - коррелирующее развитие
разных систем и гетерохрония - изменение относительных сроков, процессов
развития систем организма.
Воздействие
внешних факторов на онтогенез неодинаково в различных стадиях, существуют так
называемые критические периоды, когда это воздействие может изменить
особенности роста, дифференцировки и интеграции систем организма. Известна роль
пубертата и климакса в генезе психических заболеваний и сексуальных
расстройств. Относительно аномального сексуального поведения можно с
уверенностью говорить, что оно в большинстве случаев связано с патологией
пубертата, хотя встречаются и случаи патологии инволюции.
В.П.Самохвалов
(1993) предлагает различать три ключевых понятия онтогенеза: морфогенез -
развитие генотипа, конституции, фенотипа; этогенез - развитие поведенческих
паттернов; психогенез - развитие психики индивида в социальном окружении.
2.1.Морфогенез
Для
определенных соматотипов выявлены некоторые закономерности становления, в
частности, различия в сроках начала пубертатного периода. У нормостеников
пубертат начинается на год раньше, чем у астеников, но в дальнейшем его течение
затягивается, у астеников же он протекает быстрее. Лица с пикническим
соматотипом занимают промежуточное положение.
Каждый
нормотип (астенический, нормостенический, пикнический) представляет собой
филогенетически закрепившийся канал развития, с определенным стереотипом
развития индивидуума (Самохвалов В.П., 1993).
2.2.Этогенез
Поскольку
процесс развития канализирован генетическими и конституциональными факторами,
то в каждый онтогенетический отрезок времени ет наблюдается определенное
эпифенотипическое свойство развивающегося организма (Самохвалов В.П., 1993).
Это означает, что каждому периоду развития присуща некоторая определенность
набора поведенческих паттернов. В рамках данной работы имеют значение:
1)
освоение пространства собственного тела (манипуляции с телом);
2)
освоение экстракорпорального пространства (в частности, через манипуляции с
игрушками);
коммуникативное
поведение (с матерью, группой), депривация и стресс в раннем возрасте.
2.3. Психогенез
Общим
закономерностям психосексуального развития присущи некоторые основные
характеристики (Васильченко Г.С. с соавт,.1977):
а)
фазность - на каждом этапе различаются фазы научения и реализации;
б)
относительное ослабление биологической детерминации с каждым последующим
этапом, что проявляется в большей стабильности и меньшем диапазоне
ориентировочного поиска в начале ранних стадий. В динамике формирования каждого
отдельного компонента сексуальности (половая идентичность, половая роль,
психосексуальная ориентация) поиск постепенно сужается и становится конкретным
к завершению этапа;
в)
преемственность и взаимосвязь этапов (стадий) и их нарушений, проявляющаяся в
том, что выпадение любого этапа или фазы искажает течение последующих и в итоге
- становление всей сексуальности.
Все
эти характеристики определяют развитие трех составляющих сексуальности:
2.3.
1. Половое самосознание (половая идентичность)
2.3.1.1.
Идентичность и самосознание
Не
вдаваясь в дискуссию о сходстве и различии понятий "идентичность" и
"самосознание", отметим лишь, что с прагматической точки зрения
первый термин позволяет иметь ввиду тот факт, что индивид не всегда может
осознать (то есть дать вербальный отчет) какую-то часть своей психической
деятельности. Поэтому понятие "идентичности" дает возможность
учитывать и неосознаваемые процессы.
Идентичность
означает сознание тождественности самому себе, непрерывности во времени
собственной личности, несмотря на ее изменения и развитие, и связанное с этим
ощущение, что другие также признают это (Erikson Е., 1996). В индивидуальной
идентичности автор также различал личностную и Я-идентичность: если первая в
основном совпадает с данным выше определением идентичности, то вторая означает
более узкую, глубинную область, ответственную за постоянство личности.
Идентичность,
согласно взглядам E.Erikson, является некоторой "промежуточной
стадией" между чрезвычайно подавленным состоянием и интенсивным ощущением
благополучия, временное "затишье" вечного конфликта между
депрессивными и маниакальными, сменяющими друг друга, тенденциями. Он выделяет
несколько этапов формирования идентичности, каждому из которых соответствует
свой тип нормативных конфликтов.
По
мнению А.Е.Личко (1983), личность - представление об индивидууме, которое
складывается у других, идентичность - представление о самом себе.
2.3.1.2.
Идентичность и идентификация
Важнейшим
механизмом формирования и поддержания стабильности самосознания является
идентификация. С одной стороны, это понятие означает уподобление,
отождествление с кем-либо или чем-либо, с другой - опознание чего-либо или
кого-либо. Эти две стороны идентификации представляются неотторжимыми друг от
друга - человек опознает, уподобляясь, и уподобляется, опознав.
Г.Блюм
(1996) говорит о меньшей очерченности и смешанности процесса идентификации у
женщин по сравнению с мужчинами. E.Erikson (1996) писал: "Лингвистически
как и психологически идентичность и идентификация имеют общий корень. Является
ли идентичность простой суммой ранних идентификаций или это другой ряд
идентификаций ? Если предположить формирование интроекции, идентификации и
идентичности этапами превращения "эго" в более зрелое взаимодействие
с достижимыми моделями, то возникает следующая психосоциальная схема:
Механизм
интроекции (примитивное присвоение чужого образа) определяется тем, насколько
удовлетворительно взаимодействие между опекающим взрослым и опекаемым ребенком.
Только переживание такой исходной взаимности создает у ребенка то ощущение
безопасности, которое приводит его к первым "объектам" любви.
В
свою очередь, судьба детских идентификаций зависит от того, насколько
удовлетворительным является взаимодействие с заслуживающими доверия
представителями значимой для ребенка иерархии ролей, принадлежащих членам семьи
разных поколений.
Формирование
идентичности, наконец, начинается там, где идентификация становится
непригодной. Она вырастает от избирательного отказа от одних и взаимной
ассимиляции других детских идентификаций и их объединения в новую конфигурацию,
которая, в свою очередь, определяется процессом, посредством которого общество
(часто через субкультуры) идентифицирует юного индивида с тем, кем он, само
собой разумеется, должен стать."
Как
видно из вышеприведенной цитаты, E.Erikson уравнивает идентификацию и
идентичность как состояния, в то же время разграничивая их во времени развития
индивида. Однако в современных работах содержится и другой взгляд на
соотношение понятий "идентичность" и "идентификация", в
частности, как на "состояние" и "процесс" (Ремшмидт Х.,
1994).
Внешним
проявлением идентификации можно считать имитативное поведение, которое, по
мнению этологов, универсально для животного мира (Корнетов А.Н., Самохвалов
В.П. и др.,1990) и играет ведущую роль в межличностной коммуникации (Grinder
J., Bandler R.,1976).
В
литературе встречаются и попытки анализа внутренней динамики идентификации как
процесса становления идентичности. Так, А.И.Белкин (1979), описывая процесс
идентификации у транссексуалов при смене пола, выделяет следующие е7е стадии:
1)
отождествление (уподобление) "Я" чужому, принятому условно за эталон
(манеры, психологические черты);
2)
готовность к эмоциональному сопереживанию с эталоном, а также с другими людьми
со сходной идентификацией;
3)
признание референтной группой своим.
Идентификации,
по мнению автора, всегда предшествует дистинкция - негативизация черт
противоположного пола.
Референтные
группы (источники моделей поведения), по М.Кле (1990), включают:
1)
сверстников - эта группа определяет вкусы, предпочтения, язык и способы
индивидуальных или половых взаимодействий, т.е. модели поведения, соотносимые с
изменчивыми социальными и культуральными нормами;
2)
родителей - в тех сферах, где культурные нормы стабильны и тогда, когда решения
имеют долговременные последствия.
2.3.1.3.
Половая идентичность
Частным
аспектом самосознания является половая идентичность. И.С.Кон (1988) определяет
половую идентичность как "единство поведения и самосознания индивида ,
причисляющего себя к определенному полу и ориентирующегося на требования
соответствующей половой роли". Наиболее подробно понятие половой идентичности
у детей разработано в исследованиях Д.И.Исаева, В.Е.Кагана (1986,1988) и
В.Е.Кагана (1991). Последний определяет половую идентичность как
"соотнесение личности с телесными, психофизиологическими, психологическими
и социокультурными значениями маскулинности и фемининности" и различает
следующие ее виды:
1.
Базовая идентичность - соотнесение личности с традиционными, восходящими к
филогенетическим, половым различиям, альтернативным представлениям о
маскулинности/фемининности; этот вид идентичности детерминирован
психофизиологически.
2.
Ролевая идентичность - соотнесение поведения и переживаний личности с
существующими в данной культуре и в данное время полоролевыми стереотипами;
детерминирована влияниями среды.
Персональная идентичность - интегрирует первую
и вторую и характеризует соотнесение личности с маскулинностью/фемининностью в
контексте индивидуального опыта межличностного общения и совместной
деятельности.
По
представлениям автора, если базовая идентичность стабильна, то на уровнях
ролевой и персональной идет непрекращающийся процесс половой идентификации.
В.Е.Каган
выделяет также условия половой идентичности:
а)
внешние - существующие в культуре представления о половых ролях и стереотипах
поведения и переживаний;
б)
внутренние психические - связанные с нейрофизиологическими характеристиками
индивида (в частности, функциональной асимметрией полушарий головного мозга) и
задающие определенные особенности познавательной и эмоциональной переработки
средовых влияний и границы их восприятия;
в)
внутренние психологические - смысловые установки личности, которые опосредуют
влияние двух предыдущих условий.
Взаимосвязь
между пунктами "а" и "в" можно выразить и через
взаимоотношение "декларативного" (не определяющего поведение и
переживания индивида) и "реального" (на уровне убеждений и
побуждений) знаний (Шмелев А.Г., 1983).
Анализируя
взаимоотношение "реального" и "идеального" образов пола у
мальчиков и девочек, В.Е.Каган отмечает, что в характеристиках идеальных
образов мужчин и женщин у мальчиков преобладали предметно-инструментальные
признаки, у девочек - эмоционально-экспрессивные, однако реальные образы обоих
полов в восприятии мальчиков были окрашены негативно. Учитывая, что идеальные
образы играют ведущую роль в обучении (передаче информации о должном и
желательном), а реальные - в научении (выработке практических установок
поведения и отношений), у мальчиков вследствие их несовпадения больше
вероятность развития когнитивного диссонанса. Автор впервые описал потенциально
кризисный этап половой идентификации у мальчиков на 5-6 году жизни, когда
негативизация эмоционального образа "Я" совпадает с негативизацией
образа своего пола. Причиной этого он считает репрессивное отношение среды к
маскулинному поведению мальчиков при маскулинной ориентации половой культуры в
целом. У мальчиков с фемининными чертами с возрастом увеличивается риск
психологической дезадаптации, их системная организация характера представлена
более конфликтными и потенциально патогенными сочетаниями.
Зарубежными
авторами (Кле М., 1991) выделяются несколько другие этапы психосексуального
развития, в том числе родовая идентичность (по Douvan S.): телесные аспекты
представления о себе и своем поле как результат знакомства с телом
определенного пола и ранних эффектов социализации. Представление о поле
предшествует идентификации с родителями, и они не являются единственным
источником формирования родовой идентичности. В подростковом возрасте эта
проблема вновь оживляется, приобретая нормативный характер, которого она не
имела в детстве. У мальчиков принятие ее представляется более трудным, страдает
амбивалентностью, так как начальные привязанности фиксируются на женском
образе, поэтому у них сохраняются следы женской идентификации.
В
фазе научения складываются внешние по характеру равнозначные представления о
половых различиях (внешний вид, одежда, строение тела и гениталий) на
нейтральном эмоциональном фоне. В фазе реализации отмечаются игры с
разглядыванием и ощупыванием половых органов.
Формирование
половой идентичности происходит в период до 7 лет.
2.3.2.
Половая роль
Под
ней понимается модель поведения, система предписаний, которую должен усвоить и
которой должен соответствовать индивид, чтобы его признали мужчиной или
женщиной. Общая логика взаимосвязи половой роли и половой идентичности та же,
что и в других сферах соотношения ролевого поведения и индивидуального
самосознания (Кон И.С.,1988).
Понятия
половой роли и половой идентичности можно рассматривать в определенном единстве
(структура половая роль /идентичность), поскольку половая идентичность есть не
что иное как субьективное переживание половой роли, а половая роль - публичное
выражение половой идентичности.
Формирование
стереотипа полоролевого поведения, то есть выбор половой роли, наиболее
соответствующей психофизиологическим особенностям ребенка и идеалам
маскулинности/фемининности микросоциальной среды, захватывает период с 7 до 13
лет. В фазе научения происходит выработка полоролевой установки, а в фазе
реализации она осваивается в играх ("дочки-матери"и т.п.).
Согласно
стереотипам, свойственным в целом господствующей сейчас в российском обществе
культуре, маскулинность ассоциируется с силой, активностью, уверенностью,
властностью, доминантностью, агрессивностью, интеллектуальностью, а
фемининность - с мягкостью, слабостью, пассивностью, зависимостью и
подчиняемостью, конформностью, эмоциональностью. Само существование подобных
стереотипов и их содержание - объективный факт, влияющий на поведение людей и
их восприятие самих себя.
2.3.3.Психосексуальные
ориентации.
На
этом этапе, в возрасте 13-18 лет, происходит выбор объекта сексуального
влечения и вида сексуальной активности, то есть формируется либидо, становление
которого проходит несколько стадий:
а)
платоническая (романтическая) стадия, для которой характерен выраженный
эмоциональный компонент, имеющий возвышенную, романтическую окраску без
специфического интереса, в частности, к генитальной области. Научение
выражается в виде детской влюбленности, желания духовного общения, а реализация
осуществляется в совместной деятельности, играх, ухаживании;
б)
эротическая стадия, на которой в фазе научения отмечаются эротические фантазии,
интерес к соответствующей литературе, реализация же проходит в виде ласк и игр,
чаще без оргазма, на уровне фрустраций;
в)
сексуальная стадия, на которой после сексуальных фантазий в фазе научения
происходит реализация либидо, начало половой жизни с сексуальным
экспериментированием, сочетание сексуальных эксцессов с периодами абстиненции и
мастурбацией.
Зарубежными
авторами (Кле М., 1991) выделяется "половая идентичность": те стороны
представления о самом себе, которые соответствуют сексуальному поведению.По S.
Douvan 20% мужчин и женщин определяют себя как исключительно маскулинных и
фемининных, большинство же включают в свою половую идентичность черты
противоположного пола и спокойно соединяют в себе личностные, поведенческие или
ценностные особенности, выходящие за рамки "классических" половых
ролей.
.
В понимании Д.Н.Исаева, В.Е.Кагана (1988) это понятие ближе к термину
"сексуально-эротическая идентичность".
3. Дизонтогенез.
В.В.Ковалев
(1979,1983) выделяет три механизма дизонтогенеза: регрессию - появление
признаков, характерных для более ранних периодов развития; ретардацию -
задержку ожидаемых для возраста пациента признаков; асинхронию - неравномерность
развития отдельных систем. Г.С.Васильченко с соавт. (1977, 1983) выделяют три
вида сексуального дизонтогенеза: задержку, преждевременное половое развитие и
дисгармонию (расхождение психо- и соматосексуального развития). Однако
используемая ими шкала половой конституции не учитывает многокомпонентность
психосексуального развития.
3.1.Морфодизонтогенез.
Описаны
основные типы диспластических конституций (Строевский В.А., 1988), признаки
которых нами сведены в таблицу.
Диспластические
варианты конституции
Таблица
3.1.
Тип
телосложения
Рост
Конечности
Оволосение
Половые органы
Ведущий канал коммуникации
лобка
лица
астенически- евнухоидный
выше среднего
длинные, высокий и широкий таз
женское
юнош.
слабая пигментация и складчатость
мошонки
жесты
низкорослый
атлетико-диспластический
ниже среднего
короткие
мужское
мужское
норма
поза
инфантильно- грацильный
микросоматик
маленький
тонкие короткие
тенденция к горизонтали
слабое
маленький половой член
мимика
Астенически-евнухоидный
вариант воpникает вследствие гипогонадизма, низкорослый атлетико-
диспластический связан с ускорением темпов полового созревания,
инфантильно-грацильный микросоматический - с гипопитуитаризмом.
3.2.
Этодизонтогенез.
К
признакам преждевременного психосексуального развития авторами были отнесены:
1)
ранняя сексуализация поведения, которая выражалась в виде повторяющихся
эмоционально окрашенных сексуальных игр с ровесниками своего или
противоположного пола, чаще всего с имитацией коитуса, нормативного, орального
или анального;
2)
ранняя допубертатная мастурбация;
3)
фрустрационная псевдомастурбация.
При
задержке психосексуального развития наблюдались выпадения определенных этапов:
1)
отсутствие любопытства к половым признакам в период до 7 лет;
2)
отсутствие периода межполовой агрессии в возрасте от 7 до 12-13 лет.
На
базе описанных выше проявлений сексуального дизонтогенеза и с учетом шкалы
половой конституции по Г.С.Васильченко с соавт.(1977, 1983) была создана шкала,
в которой отдельно оценивались феномены опережения или задержки сомато- и
психосексуального развития. Обследование с помощью этой шкалы 102 школьников в
возрасте 16-17 лет позволило провести сравнение трех групп: нормативной, лиц с
аномальным сексуальным поведением без признаков аномалий сексуального влечения
(52 чел.) и лиц с парафилиями (81 чел.). Статистически достоверные различия (р