МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА БИОХИМИИ И ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ РЕФЕРАТ На тему: Классификация лейкозов Студентки курса факультета группы Запорожье 2009 СОДЕРЖАНИЕ: ВВЕДЕНИЕ…3 КЛАССИФИКАЦИЯ….4 ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ….5 ХРОНИЧЕСКИЕ
ЛЕЙКОЗЫ… 10 ПРЕДЛЕЙКОЗЫ… 16 ЛИТЕРАТУРА….17 ВВЕДЕНИЕ Лейкоз — заболевание опухолевой природы, возникающее из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга. Это системное заболевание кроветворной ткани, возникающее из крове-творных клеток и обязательно поражающее костный мозг. В настоящее время опухолевая природа лейкозов не вызывает сомнения, и для большинства лейкозов установлена их клоновая природа. Выявлено, что все опухолевые клетки представляют собой клон,
то есть потомство одной изменённой клет-ки, которое затем распространилось и метастазировало по всей кроветворной системе. Источником опухолевого роста является ближайшее потомство (клон) родоначальной - стволовой клетки кроветворения. Способность к ме-тастазированию определяет системный характер процесса, причём основным местом распространения этих опухолевых клеток является костный мозг, вследствие чего вытесняются клетки нормального кроветворения. Лейкоз – достаточно редкое заболевание, встречающееся 1
раз на 50 тыс. че-ловек или, по другим данным, 1 раз на 23-15тыс человек. Но в детском воз-расте лейкоз является одной из самых распространенных онкопатологий. У детей наиболее часто встречается острый лимфобластный лейкоз. КЛАССИФИКАЦИЯ Лейкозы входят в группу опухолевых заболеваний кроветворной ткани, на-зываемую гемобластозами. Лейкоз подразделяют на острый и хронический в зависимости от того, что служит субстратом опухолевого
роста и насколько лейкозные клетки со-хранили способность дифференцироваться до зрелых. При остром лейко-зе основным субстратом опухоли являются бластные клетки II, III, IV клас-сов гемопоэза, утратившие способность к созреванию, при хрониче-ском — созревающие и зрелые клетки, так как основная масса лейкозных клеток дифференцируется до зрелых клеток. Также могут выделять пред-лейкозы. По морфологическим и цитохимическим особенностям клеток различают
миело лимфо моно мегакариобластный острый лейкоз, эритромиелоз и недифференцируемые формы (происходят из клеток II и III класса кроветво-рения, которые морфологически не идентифицируются). В свою очередь хронический лейкоз подразделяют на миело лимфолейкоз, моноцитарный, мегакариоцитарный, хронический эритромиелоз. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ Под термином "острые лейкозы" понимают группу клональных заболеваний, первично возникающих в костном мозге в результате мутации стволовой клетки крови.
Следствием мутации является потеря потомками мутировав-шей клетки способности к дифференцировке до зрелых клеток крови. Группу острых лейкозов объединяет общий морфологический признак: суб-страт опухоли представлен незрелыми молодыми клетками - бластами. Клас-сификация острых лейкозов основана на признаках принадлежности опухо-левых клеток к тому или иному ростку гемопоэза. Принадлежность опухоле-вых клеток может быть определена цитохимическим методом на
основании выявления в цитоплазме этих клеток специфических включений (например гликогена в клетках лимфоидного ростка гемопоэза, миелопероксидазы в клетках миелоидного ростка гемопоэза или альфа-нафтилэстеразы в клетках моноцитарного ряда). Кроме того, для определения гистогенеза опухолевых клеток используется иммунологический метод (иммунофенотипирование), выявляющий на цитоплазматической мембране клетки антигены (кластеры дифференцировки - CD), указывающие на происхождение клетки и степень ее зрелости.
На сегодняшний день для практических и научно-исследовательских целей используется Франко-Америко-Британская (FAB) классификация острых лейкозов. Классификация подразделяет все острые лейкозы на две главные подгруппы - острые нелимфобластные лейкозы (составляют около 70% всех острых лейкозов) и острые лимфобластные лейкозы (составляют 30% всех острых лейкозов). Для разграничения различных вариантов острых лейкозов (ОЛ)
FAB класси-фикация использует ряд цитологических критериев аспирата костного мозга и мазка периферической крови, а также цитохимические тесты. Острые лейкозы подразделяются на: 1. Миелобластный. (М1) 2. Миеломонобластный.(М4) 3. Монобластный.(М5) 4. Промиелоцитарный. (М3) 5. Эритромиелоз. 6. Мегакариобластный.(М7) 7. Малопроцентный. 8. Лимфобластный детей.
9. Лимфобластный взрослых. 10. Плазмобластный. 11. Макрофагальный. 12. Недифференцируемый. 13. Неклассифицируемый. Кроме цитоморфологической, существует иммунологическая классифика-ция острого лимфобластного лейкоза: Т - лимфобластный вариант, В - лимфобластный вариант ни Т- ни В- острый лимфобластный лейкоз (нуль- лимфобластный)
Согласно FAB варианты ОНеЛЛ(острые нелимфобластные лейкозы) харак-теризуются такими признаками(по Bennett J.M. et al 1985): Острый миелобластный лейкоз (М1) Аспират костного мозга: • бластные клетки составляют не менее 90%; • созревающие гранулоциты (под этим термином FAB-классификация понимает все гранулоцитарные клетки от промиелоцитов до сегмен-тоядерных) составляют менее 10%. Острый миелобластный лейкоз с частичным созреванием (М2)
Аспират костного мозга: • бластные клетки составляют не менее 30%, но менее 90%; • клетки моноцитарного ростка кроветворения составляют менее 20%; • созревающие гранулоциты составляют не менее 10%; Острый промиелоцитарный лейкоз (М3) Этот вариант ОНеЛЛ устанавливают на основании типичного морфологиче-ского субстрата (характерного вида промиелоциты в аспирате костного моз-га) без использования каких-либо дополнительных тестов. Острый миеломонобластный лейкоз (М4) 1.
Аспират костного мозга: - клетки миелоидного ростка кроветворения составляют не менее 30%, но менее 80%. 2. Периферическая кровь: - клетки моноцитарного ростка кроветворения составляют не менее 5.0 х 10^9/л; • Если 1 и 2 условия выполнены, то устанавливают диагноз - М4 вариант ОНеЛЛ. • Если 1 условие выполнено, а 2 не выполнено, то оценивают результаты цитохимической окраски бластных клеток на альфа-нафтилэстеразу. Если определяется не менее 20% бластов, дающих положительную
ок-раску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз - М4 вари-ант ОНеЛЛ. • Если определяется менее 20% бластов, дающих положительную окра-ску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз - М2 вариант ОНеЛЛ. • Если аспират костного мозга соответствует описанию при М2 варианте ОНеЛЛ, а 2 условие выполнено, то оценивают результаты цитохимиче-ской окраски бластных клеток на альфа-нафтилэстеразу. • Если определяется не менее 20% бластов, дающих положительную ок-раску на
альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз - М4 вари-ант ОНеЛЛ. • Если определяется менее 20% бластов, дающих положительную реак-цию на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз - М2 вариант ОНеЛЛ. • Если в аспирате костного мозга присутствует не менее 5% эозинофи-лов, то устанавливают диагноз М4э вариант ОНеЛЛ (острый миеломо-нобластный лейкоз с эозинофилией).
Острый монобластный лейкоз (М5) Аспират костного мозга: - клетки моноцитарного ряда гемопоэза составляют не менее 80%. • Если монобласты составляют более 80% от всех клеток моноцитарного ростка кроветворения, то устанавливают диагноз - М5а вариант ОНеЛЛ (острый монобластный лейкоз без созревания). • Если монобласты составляют менее 80% от всех клеток моноцитарного ростка кроветворения, то устанавливают диагноз - М5b вариант ОНеЛЛ (острый монобластный лейкоз с созреванием). •
В дополнениях к рассмотренной редакции FAB классификации выде-ляют еще два варианта ОНеЛЛ. Острый мегакариобластный лейкоз (М7) - диагноз устанавливают на ос-новании данных электронно-микроскопического исследования бластных кле-ток или на основании данных иммунофенотипирования. Острый ранний миелобластный лейкоз (М0) - диагноз устанавливают на основании отрицательных результатов всех цитохимических окрасок бласт-ных клеток или на основании данных иммунофенотипирования.
Для классификации ОЛЛ FAB классификация использует цитологические особенности бластных клеток. На основании этих признаков проводится подразделение на три варианта - L1, L2 и L3. Однако такое классификацион-ное построение оказалось условным. Выделенные варианты реально не отли-чались по особенностям течения, длительности выживания больных и ответу на терапии, что послужило основанием для отказа от этой части
FAB клас-сификации. В настоящее время используются иммунофенотипическая клас-сификация ОЛЛ, которая выделяет три основное группы: • Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки несут на своей поверхности антигенные маркеры принадлежности к Т-ряду лимфопоэза); • В-клеточный острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки несут на своей поверхности антигенные маркеры принадлежности к В-ряду лимфопоэза); • общий острый лимфобластный лейкоз (опухолевые
клетки при этом варианте лейкоза несут на своей поверхности антиген, специфичный для лимфоидных предшественников - общий антиген острого лимфоб-ластного лейкоза). ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ Классификация хронических лейкозов, так же как и острых, подчинена практическим целям. Все хронические лейкозы отличает одна особен-ность: они длительно (за редким исключением) остаются на стадии моно-клоновой доброкачественной опухоли.
Будучи зрелоклеточными опухолями, хронические лейкозы обозначаются по названиям зрелых и созревающих клеток, которые составляют суб-страт опухоли. Выделяют такие типы хронических лейкозов: 1 . Лимфопролиферативные. 1.1. Лимфолейкоз. 1.2. Волосатоклеточный. 1.3. Болезнь Сезари. 1.4. Парапротеинемические гемобластозы • макроглобулинемия Вальденстрема, • миеломная болезнь, • болезни тяжелых цепей, • болезни легких цепей,
2. Миелопролиферативные. 2.1. Миелолейкоз. 2.2. Эритремия. 2.3. Моноцитарный. 2.4. Мегакариоцитарный. 2.5. Тучноклеточный. 2.6. Сублейкемический миелоз. 1.1 Хронический лимфолейкоз. Хронический лимфолейкоз представляет собой опухоль лимфоидной ткани - иммунокомпетентной системы. Субстрат опухоли представлен морфологически зрелыми лимфоцитами.
Болезнь ха-рактеризуется лейкоцитозом, обязательной лимфоцитарной пролиферацией в костном мозге, увеличение лимфоузлов, печени и селезёнки. Поражение иммунокомпетентной системы характеризуется склонностью к развитию ин-фекционных осложнений и частое развитие аутоиммунных (гемолитических и тромбоцитопенических) состояний. 1.2. Волосатоклеточный" или ворсинчатоклеточный лейкоз представлен клетками типа В-лимфоцитов. Морфологической особенностью этих клеток является наличие ворсинчатых выступов цитоплазмы.
Заболевание характе-ризуется цитопенией, лимфоузлы увеличены умеренно, печент и селезёнка достигают больших размеров. В костном мозге преобладают "волосатые" клетки. 1.3. Болезнь Сезари (Т-клеточная лимфома кожи) Локальная, а позже диффузная гиперемия, шелушение и утолщение кожи (синдром эксфолиа-тивной эритродермии). Характерен мучительный зуд, нередко отмечается пигментация кожи.
Волосы на участках поражения выпадают. В биоптате пораженной кожи в верхних слоях дермы видны диффузные, образующие сплошной пласт разрастания лимфоцитов; в отпечатке кожи — зрелые лим-фоциты с характерными дольчатыми ядрами (клетки Сезари —Лутцнера). При лейкемизации (ее может долгое время не быть) такие же клетки появля-ются в крови и костном мозге. Эта опухоль часто перерождается в саркому. Одним из признаков перерождения служит появление в крови и костном моз-ге атипичных лимфоидных клеток
и подавление нормального кроветворе-ния. 1.4. Парапротеинемические гемобластозы Эта группа объединяет опухолевые процессы в системе иммунокомпетент-ных клеток, осуществляющих функции гуморального иммунитета. К ней от-носятся три нозологические формы : плазмоцитома, миеломная болезнь, бо-лезни тяжёлых цепей и другие. Главной особенностью этой группы является способность опухолевых кле-ток синтезировать однородные иммуноглобулины или их фрагменты - пара-протеины.
Как известно, синтез антител осуществляется в норме поликлоно-вой системой плазматических клеток и лимфоцитов, способных специфиче-ски реагировать практически с любым из возможных антигенов. При этом каждый представитель клона - одна клетка - генетически запрограммирована для синтеза только одного вида антител - однородного иммуноглобулина. При парапротеинемических гемобластозах вся масса опухоли, представ-ляющей потомство одной клетки, генотипически
однородна, однородна и её продукция - моноклоновый иммуноглобулин. Парапротеин всегда является патологическим белком. В соответствии с современной классификацией им-муноглобулинов парапротеины делятся на 5 классов : A,C,M,D и E. Макроглобулинемия Вальденстрема представляет собой костномозговую опухоль, состоящую из лимфоцитов или лимфоцитов и плазмоцитов и харак-теризующуюся высокой продукцией моноклонового макроглобулина
- IgM. По гематологическим и клиническим признакам, особенно в начале болезни, процесс мало отличается от хронического лимфолейкоза. Однако повышен-ная продукция крупнодисперсного белка ведет к развитию синдрома повы-шенной вязкости. Характерны множественные мелкие тромбозы, тромбоци-топения, геморрагический синдром. Миеломная болезнь (от греч. μυελ ός — костный мозг и -ωμα — окончание в названиях опухолей, от ὄ&
#947;κω ;μα — опухоль), болезнь Рустицкого-Калера, множественная миелома, генерализованная плазмоцитома — заболевание системы крови, относящееся к парапротеинемическим лейкозам. Свое назва-ние заболевание и опухолевая клетка получили в связи с преимущественной локализацией процесса на «территории» костного мозга. Морфология: Опухолевая ткань разрастается преимущественно в плоских костях (череп, рёбра, таз) и в
позвоночнике, инициируя в них остеолизис и остеопороз. На рентгенограмме очаги поражения имеют вид гладкостенных пробоин. Полос-ти образуются в местах роста миеломных клеток за счет активации ими ос-теокластов, осуществляющих лизис и резорбцию костной ткани (пазушное рассасывание). Помимо костного мозга, опухолевые инфильтраты могут об-наруживаться и в других органах.
Выделяют несколько вариантов миеломной болезни в зависимости от харак-тера распространения миеломных инфильтратов в костном мозге, от характе-ра миеломных клеток и от типа синтезируемого парапротеина.  По характеру распространенности опухолевого инфильтрата в костном мозге выделяют  диффузную,  диффузно-узловатую,  множественно-узловатую формы миеломы;  по клеточному составу -  плазмоцитарную,  плазмобластную, 
полиморфно-клеточную,  мелкоклеточную миелому [Струков А. И 1959]. В зависимости от способности секретировать различные типы парапротеинов различают несколько вариантов миеломной болезни: несекретирующие, ди-клоновые миеломы, миелому Бенс-Джонса, G A M-миеломы. Наиболее часто встречаются G A-миелома, миелома Бенс-Джонса, на долю которых приходится 75, 20 и 15 % наблюдений соответственно.
Болезни тяжелых цепей представляют собой лимфопролиферативные забо-левания с разнообразной морфологией и клиническими проявлениями, ха-рактеризующиеся пролиферацией лимфоидных элементов В-клеточного фе-нотипа, синтезирующих и секретирующих тяжелые цепи. Болезни лёгких цепей (миелома Бенс-Джонса) составляют приблизительно 20% случаев миелом. При миеломе Бенс-Джонса образуются исключительно свободные лёгкие цепи, которые выявляют в моче (белок
Бенс-Джонса), при отсутствии сывороточного патологического Ig (М-градиента). 2.1 Хронический миелолейкоз - опухоль, которая возникает из клеток-предшественников миелопоэза, сохраняющих способность дифференциро-ваться до зрелых форм. Субстрат опухоли составляют преимущественно гранулоциты, главным образом, нейтрофилы. 2.2. Эритремия. Ранее её называли болезнь Вакеза или истинная полиците-мия.
Заболевание представляет собой доброкачественную опухоль системы крови, развивающуюся из клетки-предшественницы миелопоэза, хотя для не-которых вариантов нельзя исключить и её развитие из эритропоэтинчувстви-тельной клетки. В кровяном русле и сосудистом депо увеличивается масса эритроцитов, при этом изменяются и их качественные характеристики. Так, эти эритроциты дают резко замедленную СОЭ (1-4 мм/час), иногда вплоть до отсутствия оседания эритроцитов).
2.3. Хронический моноцитарный лейкоз - это опухоль миелоидной ткани. Чаще всего им заболевают люди пожилого возраста, как правило, старше 50 лет, крайне редки случаи заболевания детей первых лет жизни. Характеризу-ется значительным увеличением содержания моноцитарных клеток при нор-мальном или невысоком лейкоцитоз 2.4. Хронический мегакариоцитарный лейкоз характеризуется преимуще-ственным поражением мегакариоцитарного ростка костного мозга, что вы-ражается в его гиперплазии и значительном
увеличении количества тромбо-цитов в периферической крови. Является одной из форм хронических миело-пролиферативных лейкозов. Некоторые авторы склонны рассматривать его как сублейкемический миелоз, отличающийся своеобразной клинико-гематологической симптоматикой, другие как «геморрагическую тромбоци-темию», хотя повышенная кровоточивость не всегда встречается при хрони-ческом мегакариоцитарном лейкозе.
Характерным для хронического мегака-риоцитарного лейкоза является гипертромбоцитоз в крови, колеблющийся от 700*109/л до 1000*109/л и более (иногда до 2000—4000*109/л). В перифери-ческой крови обнаруживаются уродливые формы тромбоцитов. Иногда отме-чаются незначительно выраженные эритроцитоз, лейкоцитоз со сдвигом лей-коцитарной формулы влево. В гистологических препаратах костного мозга — гиперплазия мегакариоцитарного ростка (в поле зрения
более 5—7 мега-кариоцитов). 2.5. Хронический тучноклеточный лейкоз (мастоцитома) По современным представлениям мастоцитому следует отнести в группу ге-мобластозов. Помимо кожных поражений, известных как „пигментная кра-пивница", происходит инфильтрация тучными клетками увеличенной селе-зенки, печени, а также лимфатических узлов. При подобной генерализации процесса отмечается, как правило, тучноклеточная пролиферация костного мозга.
Количество этих клеточных элементов в костном мозге в некоторых случаях может достигать 50 %. Мастоциты отличаются сравнительно круп-ными размерами, присутствием ядрышек в ядрах, более крупной и различной по величине специфической зернистостью. Собственные наблюдения указы-вают на патогенетическую связь между так называемой пигментной крапив-ницей и мастоцитомой. Длительное (годы) доброкачественное течение забо-левания позволяет определить
эту форму как хронический тучноклеточный лейкоз. 2.6. Сублейкемический миелоз - (миелосклероз с миелоидной метаплазией, идиопатический-первичный миелофиброз, агногенная миелоидная метапла-зия, миелоидная спленомегалия, алейкемический миелоз, остеомиелопоэти-ческая дисплазия). Относится к хроническим миелопролиферативным лейко-зам, основным признаком является спецефическое, фиброзно-склерозированное, поражение костей и, в особенности, костного мозга.
Со-гласно одной из новых концепций развития этой формы лейкоза, его патоге-нез обусловлен мегакариоцитами и тромбоцитами, производящими некий ростовый фактор, усиливающий пролиферацию фибробластов, которые впо-следствии вызывают грубоволокнистый коллагеновый миелофиброз, нару-шающий строение костного мозга, вплоть до перерождения костного мозга в фиброволокно и жировую ткань. ПРЕДЛЕЙКОЗЫ Эти состояния, как правило, рано или поздно трансформируются в острый миелолейкоз.
Для них обычно характерна панцитопения в периферической крови, а при исследовании костного мозга обнаруживается клеточная дис-плазия, захватывающая различные клеточные линии миелоидного ростка. Может доминировать эритроидная дисплазия, как при сидеробластной ане-мии или синдроме Ди Гульельмо, однако гораздо чаще наблюдается опреде-ленный сдвиг формулы влево для клеток гранулоцитарного и мегакариоци-тарного рядов с увеличением содержания бластных клеток до 5—25%.
В бла-стах иногда выявляются тельца Ауэра. Один из вариантов предлейкоза, ино-гда называемый хроническим миеломоноцитарным лейкозом, характеризует-ся относительным или абсолютным моноцитозом в крови и костном мозге и повышением продукции лизоцима. Хромосомные аномалии при всех вариан-тах миелодиспластических состояний обычно сходны с аномалиями, наблю-даемыми при ОМЛ, за исключением t (8; 21), t (15; 17) и t (9; 22), которые при предлейкозах не встречаются.
У пациентов пожилого возраста следует особо выделить 5q–-рефрактерную анемию с небольшим избытком бластов, но часто сопровождающуюся мегакариоцитарными аномалиями (соотноше-ние мужчин и женщин среди заболевших составляют 1:5), а также рефрак-терную анемию с избытком бластов (РАИБ) и малопроцентный лейкоз. Литература 1. http://www.leucosis.ru/subleukemicmyelos is/ 2. http://lekmed.ru/bolezni/opyholi/hronich eskii-megakariocitarnyi-leikoz.html 3. http://snickerswinter.com.ua/index.php?o ption=com_content&
task=view&id=6 8&Itemid=30 4. http://www.israelmedicine.ru/oncohaemato logy/monocytic-leukemia/ 5. http://likar.org.ua/content/view/4220/33 9/lang,ru/ 6. http://likar.org.ua/ 7. http://ru.wikipedia.org/wiki/Миеломная_б олезнь 8. http://dic.academic.ru/dic.nsf/medic2/64 37 9. http://lekmed.ru/bolezni/opyholi/bolezni -tyazhelyh-cepei.html 10. http://www.eurolab.ua/eurolab/pricelist/ tests/173/176/3378/ 11. http://www.medafarm.ru/php/content.php?i d=3020 12. http://www.4medic.ru/page-id-585.html 13. http://www.airmed.com.ua/4582.html 14.
http://lekmed.ru/spravka/zabolevaniya/kl assifikaciya-i-glavnye-citologicheskie-h arakteristiki-leikozov.html 15. http://hematologist.ru/view_page.php?pag e=132 16. http://polbu.ru/gasilin_diagnoses/ch63_i .html 17. http://www.rusmedserv.com/hematology/lei koz.htm 18. http://www.gematolog.info/leikozy klassifikaciya.html 19. http://pathophysiology.dsmu.edu.ua/study /books/zajko_byc/zajko_1996_384_389_leuk osis.htm#back1 20. http://bse.sci-lib.com/article069335.htm l