Наследственные нарушения метаболизма
Гемохроматоз
Гемохроматоз
развивается, когда увеличивается всасывание железа в кишечнике, вызывающее его
отложение, фиброз и недостаточность печени, сердца, поджелудочной железы и
гипофиза. Причины: мутации гена, нарушение гемопоэза (как при
сидеробластической анемии и талассемии) или чрезмерное потребление Fe.
Заболевание печени, обусловленное алкоголизмом, также может быть связано с
умеренным повышением содержания железа в печени и запасов Fe в организме (табл.
1591).
Таблица
1591 Содержание железа у здоровых лиц, больных гемохроматозом и алкогольным
поражением печени
Показатель
Норма
Симптоматический Гемохроматоз
Гомозиготы с ранним
бессимптомным гемохроматозом
Алкогольное поражение печени
Концентрация железа в плазме
крови, мкмоль/л
927
3254
Обычно увеличена
Часто увеличена
Общая железосвязывающая
способность, мкмоль/л
4666
3654
3654
4566
Насыщение трансферрина, %
2246
50-100
50-100
2760
Ферритин в сыворотке крови,
мкг/л
10-200
9006000
200500
10500
Суточная экскреция железа с
мочой*, мг/24 ч
02
923
2,5
Обычно
Содержание железа в печени,
мкг/г сухой массы
3001400
600018000
20004000
3002000
*
После внутримышечного введения 0,5 г дефероксамина. Источник: Powell L.W., Iselbacher К.: НРШ13, р. 2071.
Симптомы
Включают
слабость, утомляемость, потерю массы тела, бронзовую пигментацию или потемнение
кожи, боль в животе и потерю libido. Гепатомегалия развивается у 95% больных
иногда при нормальных показателях функциональных проб печени. Другие признаки:
паукообразные ангиомы, спленомегалия, артропатия, асцит, сердечные аритмии,
ЗСН, алопеция, ладонная эритема, гинекомастия и атрофия яичек. Последняя
обусловлена поражением гипофиза и дефицитом гонадотропинов, а также печеночной
недостаточностью и избытком эстрогенов. Сахарный диабет развивается примерно у
65 % больных обычно с отягощенной наследственностью по диабету. Недостаточность
надпочечников, гипотиреоз и гипопаратиреоз встречаются редко.
Концентрация
Fe в сыворотке крови, процент насыщения трансферрина и содержание ферритина в
сыворотке крови повышены. Экскреция Fe с мочой увеличивается после
внутримышечной инъекции дефероксамина. Биопсия печени служит определяющим тестом
и должна быть проведена в подозрительных случаях. Если диагноз установлен,
члены семьи, составляющие группу риска, должны быть подвергнуты скрининговому
обследованию, включающему процент насыщения трансферрина и уровень ферритина в
сыворотке крови. Если любая из проб изменена, необходима биопсия печени.
Лечение
Заключается
в удалении избытка Fe из организма, обычно путем периодического кровопускания.
Поскольку 1 единица крови содержит около 250 мг Fe и, так как 25 г Fe или более
должны быть удалены, кровопускание проводят еженедельно в течение 23 лет. Затем
проводят менее частые флеботомии для поддержания уровня Fe в сыворотке крови
менее 27 мкмоль/л.
Причины
смерти больных, не получавших лечения, включают сердечную недостаточность (30
%), цирроз печени (25 %) и гепатоцеллюлярную карциному (30 %), которая может
развиться, несмотря на адекватное удаление Fe.
Болезнь Вильсона
Болезнь
Вильсона - нарушение, передающееся по аутосомнорецессивному типу и вызванное
накоплением меди в печени и других органах. Находящийся в основе заболевания
дефект заключается в неспособности экскретировать медь в желчь. Избыточное
количество меди тормозит образование церулоплазмина из апоцерулоплазмина и
меди, и при накоплении избытка меди в печени начинается ее поступление в кровь
и отложение за пределами печени. Патологические последствия включают некроз,
воспаление, фиброз и цирроз печени. Отмечаются случаи, когда причиной смерти
является поражение ЦНС при минимальной дисфункции печени.
Болезнь
может проявляться в виде острого гепатита, цирроза печени или бессимптомной
гепатомегалии. Зеленые или золотистые отложения в роговице (кольца Кайзера -
Флейшера) выявляют при обследовании щелевой лампой. Неврологические проявления
включают тремор в покое и при напряжении, мышечную спастичность, ригидность,
хорею, слюнотечение, дисфагию и дизартрию. Могут развиться шизофрения,
маниакальнодепрессивный психоз и неврозы.
Диагноз
Заболевание
следует заподозрить у любого больного в возрасте старше 40 лет с поражением
ЦНС, хроническим активным гепатитом или циррозом печени неизвестной этиологии.
Диагноз подтверждают путем определения: 1) концентрации церулоплазмина в
сыворотке крови выше 200 мг/л и наличия колец Кайзера - Флейшера или 2)
концентрации церулоплазмина выше 200 мг/л и меди в биоптате печени более 250
мкг/г сухой массы.
Лечение
Продолжается
всю жизнь; пеницилламин назначают в исходной дозе 1 г внутрь перед едой и перед
сном. В течение первого месяца лечения несколько раз в неделю определяют общее
содержание лейкоцитов, лейкоцитарную формулу и количество тромбоцитов, общий
анализ мочи, измеряют температуру тела. Часто развивается аллергия к
пеницилламину, для ее устранения назначают преднизон. Содержание свободной меди
в сыворотке крови должно быть ниже 2 мкмоль/л.
Порфирии
Порфирии
- наследственные или приобретенные нарушения биосинтеза тема, каждая из которых
вызывает уникальное сочетание избыточной продукции, накопления и выделения
промежуточных продуктов синтеза тема. Проявления включают перемежающуюся
дисфункцию нервной системы и (или) гиперчувствительность кожи к солнечному
свету.
Интермиттирующая острая порфирия
Аутосомнодоминантное
нарушение с различной экспрессивностью. Проявления включают колики в животе,
лихорадку, лейкоцитоз, рвоту, запор, мочу цвета портвейна, а также
неврологические и психические расстройства. Острые приступы редко развиваются
до пубертатного периода, их продолжительность варьирует от нескольких дней до
нескольких месяцев. Фоточувствительность отсутствует. Клинические и
биохимические проявления ускоряются приемом барбитуратов, противосудорожных
средств, эстрогенов, оральных контрацептивов и алкоголя. Диагноз устанавливают
с помощью пробы Ватсона - Шварца. Свежая моча темнеет при стоянии, так как
порфобилиногены спонтанно полимеризуются в уропорфирин и порфобилин. Лечение
включает внутривенное введение глюкозы со скоростью до 20 г/ч. Если симптомы не
купируются в течение 48 ч, проводят инфузии гематина (4 мг/кг) каждые 12 ч на
протяжении 36 дней.
Porphyria cutanea tarda
Наиболее
типичная форма порфирии, характеризующаяся хроническим поражением кожи и обычно
заболеванием печени, она обусловлена наследственным или приобретенным дефицитом
уропорфириногендекарбоксилазы. Фоточувствительность ведет к пигментации лица,
повышенной ранимости кожи, эритеме, везикулярным и язвенным поражениям области
лица, лба и предплечий. Поражение печени и печеночный сидероз могут быть
связаны с алкоголизмом. Могут сопутствовать сахарный диабет, СКВ и другие
аутоиммунные заболевания. В моче повышено содержание уропорфирина и копропорфирина.
Воздержание от алкоголя ведет к улучшению состояния, а снижение содержания
железа в печени может благоприятно сказываться на поражении кожи. Хлорохин
назначают больным, которых нельзя подвергать флеботомии.
Врожденная эритропоэтичесная порфирия
Редкий
аутосомнорецессивный дефект, ведущий к хронической фоточувствительности,
поражению кожи и гемолитической анемии. Летальный исход может наступить еще в
детстве. Больные должны избегать солнечного света.
Список литературы
Для
подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://max.1gb.ru/