Лечение ВСД
ВСД-состояние, определяемое нарушением вегетативной регуляции сердца, сосудов, внутренних органов, желез внутренней секреции, связанное с первичными или вторичными отклонениями в структуре и функции центральной и периферической нервной системы. ВСД, не самостоятельная нозологическая форма, а синдром, возникающий при многих видах патологии.
Единой приемлемой для практики классификации ВСД не существует. А. М. Вейн с соавт. (1981) предлагают выделять вегетативные нарушения по симпатикотоническому, ваготоническому и смешанному типу с учетом их возможного латентного, перманентного и пароксизмального характера. Принципы лечения ВСД у детей следующие:
необходимо у ччитывать этиологию и атогенез В С Д у конкретного ребенка, так как симптоматическая терапия дает временный эффект;
лечение должно быть комплексным и включать различные виды воздействия на организм;
целесообразно проводить лечение длительно - для ликвидации изменений в ВНС нередко требуется больше времени, чем для их формирования;
терапия должна быть своевременной, так как эффект от лечения при ВСД тем лучше, чем раньше оно начато; по мере прогрессирования патохарактерологических изменений эффективность лечения снижается; патогенетическую терапию следует проводить обязательно с учетом типа ВСД. При различных исходном вегетативном тонусе и вегетативном кризе правильнее ориентироваться на межпароксизмальное состояние
психотерапевтические мероприятия должны касаться не только ребенка, но и родителей;
лечение проводит педиатр, кардотревматолог совместно с невропатологом, эрудированным в вопросах вегетологии и кардиоцеребральных взаимоотношений.
Основные виды терапии ВСД включают комплекс немедикаментозных и медикаментозных мероприятий. Детям с незначительными признаками ВСД (вегетативная лабильность) показана немедикаментозная коррекция вегетативной дисфункции, и только в случаях выраженных и/или длительно существующих прояв лений прибегают к лекарственным препаратам. Большое значение в ликвидации ВСД имеет нормализация труда, отдыха, распорядка дня. В настоящее время повсеместно повышается умственная и снижается физическая нагрузка (гиподинамия) у детей с первых лет жизни. Однако умственное и эмоциональное напряжение можно устранить только с помощью физических упражнений. Лучшими видами спорта для детей с ВСД являются плавание, лыжи, коньки, катание на велосипеде, ходьба. Нежелательны (в частности, детям с симпатикотонией) занятия спортом с толчнообразными движениями (прыжки, упражнения на брусьях, борьба, карате). Нередко детей с ВСД и функциональной кардиопатией необоснованно освобождают от занятий физкультурой. Созникающие при этом гиподинамия, психологический стресс, ожирение еще больше усугубляют вегетативную дисфункцию. Большое значение имеет также достаточный по глубине и продолжительности сон ребенка. Следует избегать злоупотребления просмотром телепередач. Детям показаны активное санаторно-курортное лечение, ЛФК. Детей с сердечно-сосудистыми изменениями на почве вегетативной дисфункции необходимо не только лечить, но и учить приспосабливаться и сохранять равновесне в постоянных условиях, а не искусственно изолировать от жизненной среды. Полный физический и психический покой неблагоприятно влияет на ВСД Определенное значение в лечении и профилактике ВСД имеет п и т а н и е. Основы профилактики раннего атеросклероза и гипертонической болезни (не переедать, ограничивать жидкость и соль, есть часто и понемногу, избегать гиперкалорийных продуктов) абсолютно справедливы и для детей с ВСД. При симпатикотонии рекомендуется ограниченное употребление кропкого чая, кофе. В лечении ВСД как психовегетативного синдрома особое значение придается психотерапии, которую врач должен проводить с ребенком и родителями с целью выработки адекватной реакции на заболевание. Психотерапия детей и подростков (аутотренинг, релаксация и др. ) имеет огромное значение в связи с увеличивающимся числом пограничных нервно-психических нарушений. Пренебрежение психотерапией в конечном счете приведет к невосполнимым социальным и экономическим потерям, к росту расходнее еа поддержание психического здоровья тех, кому в детстве своевременно не помогли. В процессе беседы врач выявляет характерологические особенности больного, обстановку в семье, но возможности уточняет психотравмирующий фактор. Детям и родителям необходимо разъяснить сущность заболевания, безопасность для жизни изменений сердечно-сосудистой системы, и в то же время подготовить их к длительному лечению. Результаты терапии детей с ВСД во многом будут определяться глубиной контакта с врачом. Педиатр, назначая лечение ребенку с психовегетативным синдромом, должен показать свою веру в его эффективность и полезность. Частная психотерапия у детей может быть индивидуальной, групповой, семейной. Она должна по возможности перестраивать личность ребенка, изменять и гармонизировать его отношения с социальной микросредой. Необходима работа с родителями (“психотерапия среды”), поскольку аналогичные отклонения обнаруживаются у одного из них (чаще у матери). Психотравмирующее воздействие матери на ребенка называют “материнским неврозом”. Неправильное поведение родных поддерживает и усугубляет психоэмоциональные расстройства у детей, а формирование оптимального настроя родителей на лечение, изменение их взглядов на воспитание и привлечение к сотрудничеству с врачом в разрешении ряда семейных проблем создают предпосылки для психотерапии детей. Ф и з и о т е р а п и ядостигла больших успехов в лечении ВСД; применяются ультразвук, синусоидальные модулированные токи, индуктотермия, электросон, гальванизация по рефлекторно-сег ментарной методике или методом общего воздействия, аппликации парафина и озокерита на шейно-затылочную область. Особенно широко распространен электрофорез лекарственных веществ поперечно па верхнешейный отдел позвоночника. При ваготонии проводится электрофорез с кальцием, кофеином, мезатоном, при симпатикотонии-0, 5% раствором эуфиллина, папаверином, магнием, бромом. На курс рекомендуется 10-12 процедур, через 1, 5-2 мес лечение можно повторить.
Водные процедурыоказывают значительное положительное влияние на детей с ВСД. Рекомендуют плавание, контрастные ванны, веерный и циркулярный душ; при симпатикотонии помогают углекислые и сульфидные ванны, при ваготонии - солено-хвойные (100 г морской соли на 10 л воды с хвойным экстрактом) и радоновые ванны (35°С). Температура воды при гидротерапии должна быть не намного ниже температуры тела, ее постепенно понижают, после чего энергично растирают жестким полотенцем и согревают ребенка. М а с с а ж п о з в о н о ч н и к а (шейного и поясничного отделов), воротниковой зоны, головы у детей с ВСД еще не занял достойного места. При артериальной гипотензии показан массаж конечностей п туловища сухими щетками. Несомненно, что в ближайшем будущем большее место в лечении ВСД у детей займет иглорефлексотерапия. Метод практически безвреден, сравнительно прост в руках специалиста и может успешно дополнять или заменять другое, в частности фармакологическое, лечение.
Медикаментозная терапия назначается, во-первых, после использования комплекса описанных выше мероприятий или в сочетании с ними; во-вторых, ее следует начинать с наиболее известных и обладающих наименьшими побочными действиями препаратов (валериана, бром, заманиха и др. ); в-третьих, в связи с длительным лечением не следует назначать сразу много лекарств; постепенно одно сменяют другим, чередуют различные методы воздействия на организм.
С е д а т и в н ы е п р е п а р а т ырегулируют торможение и возбуждение ЦНС. К ним относятся настой лекарственных растений (шалфей, боярышник, валериана, багульник, пустырник, зверобой), дающие одновременно и легкий дегидратирующий эффект, настойка валерианы с пустырником по 1-2 капли на год жизни ребенка 3 раза в день, микстура Павлова. Все эти средства дают длительно (6-12 мес и более) прерывистыми курсами по 2- 4 недели. Успокаивающие средства делят на транквилизаторы и нейролептики. Транквилизаторы действуют успокаивающе, уменьшают невротические проявления (страх, тревогу, боязнь), обладают вегетотропным свойством, дают хороший эффект при функциональных кардиопатиях (экстрасистолиях, кардиалгиях), сосудистых дистониях (устраняют лабильность АД), облегчают засыпание, некоторые из них оказывают противосудо рожное действие. При симпатикотонии, гиперсимпатикотонической реактивности применяют производные бензодиазепина: седуксен (диазепам) по 5-15 мг/сут, тазепам (оксазепам) по 15-30 мг/сут, элениум (хлордиазепоксид) до 5- 15 мг/сут и др. Эти препараты не рекомендуется давать детям с исходным ваготоническим тонусом, недостаточными обеспечением и реактивностью, наклонностью к гипотонии. При ваготонии применяют амизил по 1-3 мг/сут, который обладает М-холинолитическим центральным действием, уменьшает секрецию спинномозговой жидкости. При смешанных вариантах ВСД хороший аффект дает мепробамат по 0, 2-0, 8 г/сут, фенибут по 0, 25- 0, 5 г/сут, беллоид и белласпон (беллатаминал) не более 1-3 таблеток в сутки в зависимости от возраста; этим препаратам присуща одновременно адрено- и холинолитическая активность. Все транквилизаторы детям с ВСД и функциональными кардиопатия ми начинают давать с минимальных доз (по 1/3-1/2 таблетки в сутки) и медленно их увеличивают, не превышая указанных. Давать лекарство лучше в послеобеденные или вечерние часы. Малые дозы, например, седуксена, снимая внутреннюю напряженность, повышают активность больного, а более высокие дозы дают значительный седативный и даже снотворный эффект. Длительность лечения малыми дозами колеблется от 2 до 6-12 мес и более, проводят непрерывные курсы в течение 1-2 мес, затем суточную долу препаратов сокращают на 1/3. При стабилизации состояния через 3-4 мес доза может составлять 25-30% первоначальной. Если эффективность лечения уменьшается, то следует сменить препарат. При успешных результатах препарат отменяют постепенно, лучше с использованием прерывистых курсов (1 нед прием, 1 нед перерыв).
Нейролептики обладают вегетотропным свойством, антипсихотической антифобической активностью, уменьшают реакцию на внешние раздражители. У детей с ВСД применяют нейро- лептики “мягкого действия”, обычно хорошо переносимые больными, при неэффективности транквилизаторов: френолон по 5- 15 мг/сут, сонапакс (меллерил) детям дошкольного возраста по 10-20 мг/сут, школьникам по 20-30 мг/сут, терален по 5-15 мг/сут. Возможна комбинация седуксена, амизила с сонапаксом. Следует отметить некоторое преимущество нейролептиков перед транквилизаторами в лечении кардиалгии (френолон, сонапакс) и важные антпгистаминные и антидепрессивные свойства тералена. При сочетании ВСД с неврозами и неврозоподобными состояниями по показаниям и после консультации с психоневрологом назначают антидепрессанты. Они снимают невротические проявления в виде астении, депрессии, уменьшают тоску, улучшают настроение. Применяют имизин (ме липрамин) в дозе 12, 5-50 мг/сут, амитриптилин по 25-50 мг/сут, азафен до 100 мг/сут и их комбинации. Следует помнить, что превышение доз может привести к побочным действиям, в частности к выраженному холинолитическому эффекту. Комбинация антидепрессантов с транквилизаторами и нейролептиками показана при повышенной раздражительности, вспыльчивости, нарушении сна. Большинство антидепрессантов снижают тонус парасимпатической нервной системы. Применение антидепрессантов у детей с выраженной симпатикотонией должно быть осторожным. Средства, стимулирующие ЦНС (п с и х о с т и м у л я т о р ы) обладают адреномиметическим действием и назначаются при ВСД по ваготоническому типу. Наиболее распространены кофеин, дуплекс. Сиднокарб дают по 5-10 мг/сут в первую половину дня в течение 2-4 мес, хорошо сочетать с амизилом. Используют настойку плодов лимонника (1 капля на год жизни), корня женьшена (1 капля на год жизни), заманихи (2 капли на год жизни), аралии манчжурской (2 капли на год), радиолы розовой (2 капли на год), экстракта элеутерококка (по 1/2-1 чайной ложке). Все препараты дают 3 раза в деаь за 30 минут до еды, длительно, прерывистыми курсами. При раздражительной слабости, ваготонии с гипер симпатикотонической реактивностью можно чередовать микстуру Павлова, валериану с пустырником и стимулирующие препараты. При синдроме внутричерепной гипертензии у детей с ВСД улучшение приносит легкая дегидратационная терапия. В стационаре с этой целью применяют диакарб в возрастной дозе 1 раз в день по схеме (3 дня дают, 1 день перерыв), фуросемид в сочетании с препаратами калия. В зависимости от эффекта курсы лечения можно повторять 2-3 раза в год. В домашних условиях рекомендуется длительный прием мочегонных трав (толокнянка, крапива, можжевельник, петрушка, брусника и др. ). С целью уменьшения секреции спинномозговой жидкости детям с ваготонией назначают амизил. Хороший эффект дают глицерол, микстура из растворов сульфата магния и цитраля. Указанная терапия должна проводиться длительно в течение 6-12 мес и более.
Детям с ВСД в сочетании с функциональной кардиопатией и без нее показаны препараты калия и кальция: при слабости парасимпатического отдела применяют препараты калия (панангин, хлорид), при снижении тонуса симпатикуса (ваготония) - препараты кальция (глицерофосфат, глюконат). Хорошее действие при ваготонии оказывают аскорбиновая кислота, витамин В6, при симпатпкотопип - витамин В1, Е. Детям с выраженной клиникой ВСД, перенесшим внутричерепную травму, включая родовую, целесообразны курсы терапию с применением препаратов рассасывающего действия: лидаза (содержимое ампулы - 64ЕД растворить в 1 мл 5% раствора новокаина, вводить подкожно в зависимости от возраста от 32 до 64 ЕД через день, 10-15 инъекций на курс), бийохинол, ФиБС по 0, 5-1 мл. В зависимости от эффективности курсы лечения можно повторять 2-3 раза в год. В ряде случаев сочетания ВСД со снижением памяти, интеллекта, головной болью показаны препараты, улучшайщие микроциркуляцию сосудов головного мозга: пирацетам, кавинтон, циннаризин.