ДНЕПРОПЕТРОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ НАРОДНОЙ МЕДИЦИНЫ КАФЕДРА ВАЛЕОЛОГИИ КУРС ОФТАЛЬМОЛОГИИ История болезни ФИО: Ленский Олег Николаевич.
DS. : Комбинированный ожог обоих глаз I ст. , травматический кератит. Руководитель: доц. Л. М. Одинцова.
Куратор: студент медицинского факультета, V курса, 1го десятка Д. В. Солоп. Днепропетровск – 2002г. Ф. И. О. Ленский Олег Николаевич Пол: мужской Домашний адрес: Днепропетровская область, г. Подгороднее Дата поступления: 1. 01. 2002г. Диагноз при поступлении: Комбинированный ожог обоих глаз. Возраст: 19 лет
Диагноз клинический: Комбинированный ожог обоих глаз I ст. , травматический кератит. Жалобы больного:
При поступлении больной жаловался на боли в области век и в глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение. Anamnesis morbi:
Больным себя считает с 1. 01. 2002 года, когда в 0015при попытке использования пиротехники кустарного производства, взорвалась магниево-марганцевая смесь в результате чего и получил травму глаз. Дома промывали глаза водой и закапывали капли (названия не указаны). Была вызвана карета скорой помощи, которая и доставила пострадавшего в офтальмологическое отделение областной клинической больницы им. Мечникова. Anamnesis vitae:
Социально-бытовые условия удовлетворительные. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Болезнь Боткина, кожвен-заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, аллергологический анамнез без особенностей, популяция“А”. Status praesens obgectivus:
Положение больного активное, телосложение правильное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти без деформации, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо. Со стороны костно-мышечной системы патологий не выявлено. Органы дыхания:
Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично.
Сравнительная перкуссия легких: над легкими определяется легочной звук, симметричный с обеих сторон. Топографическая перкуссия легких: Линия перкуссии правое легкое левое легкое 1. L. parasternalis 5 м/р 2. L. clavicularis media 6 ребро 3. L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро 4. L. axillaris media 8 ребро 8 ребро 5. L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро 6. L. scapularis. 10 ребро 10 ребро
7. L. paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка Экскурсия нижних краев легких в пределах нормы. Органы кровообращения
Шейные вены в горизонтальном положении не набухшие . Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье. Относительная граница тупости сердца: Правая: По правому краю грудины.
Левая: На один сантиметр кнутри от ЛСКЛ по пятому межреберью. Верхняя: Третье ребро по левой парастернальной линии. Абсолютная граница тупости сердца: Правая: По левому краю грудины
Левая: На один сантиметр кнутри от границы относительной тупости. Верхняя: Четвертое ребро по левой парастернальной линии. Аускультация сердца: Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 130 /80 мм. рт. ст.
Пульс на периферических артериях симметричный . ЧСС 80 ударов в минуту. Органы пищеварения:
Аппетит хороший, язык влажный обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет . Селезенка не пальпируется. Размеры печени по Курлову: 1. По правой СКЛ 9 см. 2. По срединной линии 8 см. 3. По левой реберной дуге 6 см. Органы выделения:
Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются . Симптом поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон. Органы кроветворения:
Кровотечений нет. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек обычной окраски. Нейро-психическое состояние:
Сон нормальный. Отмечает боли в левой половине головы. Сознание ясное. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено. Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена, жалоб не предъявляет. Status lokalis: Левый глаз (S) Правый глаз (D)
Рефракция эметропическая. Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Отмечается умереновыраженная, смешанная иньекция глазного яблока, преимуощественно перикорнеальная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре (под атропином), реакция на свет прямая и содружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета, хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены.
В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме. Поле зрения в норме: Цветоощущение нарушено по врожденному типу.
Рефракция эметропическая. Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Отмечается умереновыраженная, смешанная иньекция глазного яблока, преимуощественно перикорнеальная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре (под атропином), реакция на свет прямая и содружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета, хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены. В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме. Поле зрения в норме: Цветоощущение нарушено по врожденному типу. Клинический диагноз:
Комбинированный ожог обоих глаз I ст. , травматический кератит. Обоснование клинического диагноза:
Клинический диагноз выставлен на основании данных жалоб больного на боли в области век и в глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение. На основании данных анамнеза болезни: болеет с 1. 01. 2002 года, травму получил при взрыве магниево-марганцевой смеси. На основании локального статуса:
Правый глаз: Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме. Левый глаз: Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме. Данные лабораторных методов исследования: Клинический анализ крови гемоглобин эритроциты цветной показатель количество лейкоцитов эозинофилы сегментоядерные лимфоциты моноциты СОЭ 146 г\л 4. 7 х 1012/л 0. 96 3 х 109/ л 1 56 35 4 7 мм\ч Анализ мочи цвет реакция удельный вес белок сахар лейкоциты эритроциты эпителий светло-желтый кислая 1012 0. 033 г\л 0 1-2 в поле зрения свежие 0-2 в поле зрения плоский 1-3 в поле зрения Биохимический анализ крови: мочевина креатинин холестерин билирубин АЛТ 6. 4 0, 07 8. 3 10. 88 0. 4 Лечение: А) воздействие на вторичную инфекцию: Rp. : Penicillini 200000 ED Sol. Natrii chlorati 0. 85% 20. 0 MDS. Глазные капли, закапывать по 2 капли каждый час. Rp. : Sol. Furacilini 1: 5000 200. 0 DS. Для промывания коньюнктивального мешка 4-6 раз в сутки. Б) лечение осложнений, в частности иридоциклита: Rp. : Sol. Atropini sulfurici 1% 10. 0 DS. Глазные капли, по 1-2 капли 3 раза в день в оба глаза. Rp. : Em. Cortisoni 1% 10. 0
DS. По 1-2 капли закапывать в коньюнктивальный мешок обоих глаз каждые 2 часа.
Эпикриз: Больной Ленский Олег Николаевич 1982 года рождения, проживающий по адресу Днепропетровская область, г. Подгороднее, поступил 1. 01. 2002г. в глазное отделение областной клинической больницы им. Мечникова с диагнозом: Комбинированный ожог обоих глаз I ст. , травматический кератит.
При поступлении больной жаловался на боли в области век и в глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение. Из анамнеза болезни: болеет с 1. 01. 2002 года, травму получил при взрыве магниево-марганцевой смеси. Из анамнеза жизни: патологий не обнаружено.
Из объективного статуса: особых изменений не выявлено. Локальный статус: Правый глаз: Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.
Левый глаз: Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме. В отделении больной получает: раствор пенициллина в каплях, раствор фурацилина в каплях, атропин в каплях и эмульсию кортизона в каплях. В динамике: Без изменений . Продолжается лечение. Дневник:
4. 01. 02г. состояние больного удовлетворительное. При осмотре Роговая оболочка левого глаза умеренно отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная. Роговая оболочка правого глаза умеренно отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Со стороны других органов и систем больной жалоб не предъявляет. Список используемой литературы:
Ковалевский Е. И. Офтальмология: учебник. -М. : Медицина, 1995. – 170-180с. А. І. Дашевський, О. І. Кузіна, С. П. Шмуль Практичні заняття з очних хвороб: підручник. -Київ: “вища школа”, 1971. – 144-160, 203-206с.
Одинцова Л. М. Офтальмология и ирридодиагностика: конспект лекций. -Днепропетровск, 2001.