СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ.
Медицинский институт
Кафедра факультетской терапии
Кафедра факультетской терапии
Зав.кафедрой: д.м.н., профессор, В.А. Карпин
Преподаватель:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больного: Некрасова Евгения Николаевича
Диагноз:
Основной: Язвенная болезнь, ремиссия, поверхностный гастродуоденит, обострение.
Сопутствующий: хронический панкреатит, умеренное обострение.
Осложнения: нет.
Куратор: Кондрашова Т.А.
Группа № 31-53*
Время курации: 09.03.-16.03.09.
Сургут, 2009г.
Гр. крови II Rh –
Паспортная часть:
Ф.И.О. Некрасов Евгений Николаевич
Возраст 31 год
Семейное положение Холостой
Пол Мужской
Образование Среднее специальное
Постоянное место жительства г.Лянтор 4 мкр д.2 кв.28
Место работы ООО «Сибирьстройремонт»
Профессия охраник
Ф.И.О., адрес, тел. ближайших родственников сестра Волкова Людмила Алексеевна 25-5-50
Дата поступления в клинику 04.03.09.
Жалобы при поступлении на: интенсивные колюще-режущие боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения, отсутствие аппетита, снижение массы тела, повышение температуры до 37,8ºС, слабость, недомогание.
Жалобы на день курации:
Основные жалобы: на режущие колющие боли в эпигастральной области, отсутствие аппетита.
Дополнительные жалобы: на общую слабость, недомогание, головную боль.
Anamnesismorbi:
в 2005 впервые была выявлена ЯБ ДПК, (были жалобы на режущие боли в эпигастральной области, которые проходили через пол часа после приема пищи, затем через некоторое время снова возобновлялись, изжогу и тошноту после приема жирной пищи), прошел курс лечения в гастроэнтерологическом отделении, после чего ежегодно проходил обследование по поводу ЯБ, регулярно принимал Омес, соблюдал диету. На данный момент считает себя больным в течении суток (с 03.03. на 04.03), когда на фоне интенсивных болей в эпигастральной области, упал, потерял сознание. Прийдя в себя, обратился в приемное отделение ж/д больницы, так как боли сохранялись, появились тошнота, однократная рвота. От госпитализации отказался, принято симптоматическое лечение. Через 2 часа снова появились боли того же характера, тошнота, рвота. Больной вызвал бригаду скорой помощи, после чего был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение СОКБ.
Anamnesisvitae:
Место рождения – родился в Казахстане. В развитии от сверстников не отставал. Жилищно-бытовые условия детства — удовлетворительные. Получил высшее образование.
Трудовой анамнез: после окончания училища работал слесарем. В 1992 году переехал Север.
Материально-бытовые условия: удовлетворительные.
Характер питания: соблюдает диету.
Семейное положение: холостой.
Перенесённые заболевания:
В детском возрасте болел ОРВИ, ветрянкой. В 2002 году ЧМТ после дорожно-транспортного происшествия, 6 месяцев пролежал в коме. С 2005 года ЯБ ДПК.
Вредные привычки: курит по 1 пачке сигарет в день.
Наследственность: не отягощена.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Данные физикальных методов исследования:
Настоящее состояние больного – status praesens
Общий осмотр:
Общее состояние – средней степени тяжести.
Положение – активное.
Сознание – ясное.
Выражение лица – спокойное.
Телосложение – нормостеник.
Вес – 68 кг.
Рост – 184 см.
ИМТ= 20
Походка – нормальная.
Осанка – правильная
Кожные покровы, слизистые, подкожно – жировая клетчатка.
Кожные покровы бледные, умеренно влажные, физиологической окраски. Слизистые бледно розового цвета, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно (толщина кожной складки на уровне пупка 2,5 см.), распределена равномерно. Отеки на ногах не отмечаются.
Лимфатические узлы.
Затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не пальпируются.
Костно-мышечная система
.
Степень развития мышц – умеренная, тонус – нормальный.
Кости без видимых деформаций, при поколачивании — болезненности не отмечается.
Суставы при осмотре без видимых деформаций. Объём активных и пассивных движений – не ограничен.
Система дыхания.
Дыхание носом.
Осмотр грудной клетки: грудная клетка без видимых деформаций, форма – гиперстеническая. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания.
Надключичные и подключичные ямки не выражены. Межреберные промежутки не выражены. Лопатки плотно прилегают к задней стенке грудной клетки.
Частота дыхательных движений 20/мин. Ритм правильный.
Пальпация грудной клетки: при пальпации болезненности не отмечается. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.
Перкуссия лёгких:
при сравнительной перкуссии по всей поверхности грудной клетки выслушивается ясный лёгочный звук.
Аускультация лёгких:
при аускультации по всей поверхности лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.
Заключение: без патологии.
Сердечно – сосудистая система.
Осмотр: при осмотре грудная клетка без видимых деформаций, патологические пульсации не выявляются.
Пальпация: верхушечный толчок локализованный
Перкуссия:
границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют норме.
Аускультация сердца:
тоны сердца приглушённые, ритм правильный, ритмичный.
Частота сердечных сокращений – 88 ударов в минуту.
Патологические шумы не выслушиваются.
Свойства пульса:
1) симметрия: aefferens
2) ритм: regularis
3) частота: frequens
4) дефицит: indificiens
5) напряжение: durus
6) наполнение: plenus
7) величина: magnus
8) равномерность: aequalis
9) форма: celer
10) свойство стенки: elasticus
Заключение: приглушение тонов сердца, ЧСС 88 уд/мин.
Система пищеварения:
Полость рта: неприятного запаха изо рта нет. При осмотре слизистая рта и щёк физиологической окраски. Слизистая оболочка без повреждений.
Дёсны: физиологической окраски, не кровоточат.
Язык: физиологической окраски, сосочки выражены, не отёчный.
Зев: физиологической окраски, миндалины не увеличены, слизистая умеренно влажная.
Живот: правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Болезненный при пальпации в эпигастралбной области. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.
Глубокая, скользящая, экспираторная, методическая пальпация по Образцову – Стражеско:
1) сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью;
2) слепая кишка пальпируется в виде упругого, безболезненного, умеренно плотного цилиндра;
3) конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в виде мягкого безболезненного тонкостенного цилиндра;
4) поперечно-ободочная кишка не пальпируется вследствии болезненности
5) восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде цилиндров умеренно плотной консистенции.
Желудок: методом аускультативной африкции была определена нижняя граница, которая располагается по обе стороны от средней линии тела на 2 см выше пупка. Пальпация болезненна.
Поджелудочная железа: не пальпируется.
Печень:
при поверхностной пальпации болезненности нет. При пальпации по методу Образцова-Стражеско поверхность печени гладкая, печень плотная, с острым краем.
При перкуссии наблюдается увеличение размеров печени: размеры печени по Курлову: 16, 10, 9.
Селезёнка: поперечник — 9 см, длинник – 5 см. Не пальпируется.
Стул ежедневный, оформленный, без патологических примесей.
Заключение: живот болезненный при пальпации в эпигастральной области, увеличение правой доли печени по среднеключичной линии – 16см.
Система мочевыделения.
Осмотр области почек: при осмотре патологические выпячивания и изменения окраски кожных покровов не наблюдаются.
Пальпация почек: пропальпировать почки не удалось.
Болевые точки не обнаружены.
Симптом Пастернацкого – отрицательный.
Диурез: частота мочеиспускания – до 5 раз в день. Болезненности при мочеиспускании пациент не испытывает. Недержания мочи не наблюдается. Соотношение дневного диуреза к ночному 5:1
Заключение: без патологии.
Эндокринная система.
Нарушения роста и массы тела – отсутствуют. Распределение подкожного жирового слоя – равномерное.
Щитовидная железа – не пальпируется. Сосудистые шумы над железой отсутствуют.
Глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, пучеглазие) – отрицательные.
Вторичные половые признаки: мужской тип оволосения.
Заключение: без патологии.
Нервная система и органы чувств.
Сон: нарушения ритма сна отсутствуют. Бессонница наблюдается при нарушении правильного распорядка дня.
Память: по словам пациента ухудшений состояния памяти не наблюдает.
Работоспособность: наблюдается снижение работоспособности,
Состояние слуха: слух в норме.
Состояние зрения: близорукость.
Зрачки: реакция на свет – содружественная.
Тремор пальцев – отсутствует. Нервно-психический статус без изменений.
Заключение: без патологии.
Предварительный диагноз: ЯБ ДПК, обострение.
План дополнительного обследования:
ОАК
ОАМ
Общий анализ кала, исследование испражнений на ротавирус.
Исследование альфа-амилазы мочи и крови
Эзофагодуоденоскопия
УЗИ органов брюшной полости
ЭКГ
Изложение результатов исследования, оценка и сопоставление анализов с нормой:
1) клинический анализ крови (04.03.09)
норма:
СОЭ – 4мм/час 1-10 мм/час
Нв –170 г/л 130-160 г/л
Лейкоциты – 13,2*10/л 4-9*109/л
Эритроциты –5,52*1012/л 4,1-5,1*1012/л
Тромбоциты –284*109/л 180-320*109/л
Лимфоциты – 38 19-37
Моноциты – 2 3-11
Эозинофилы -0 0-5
Базофилы – 0 0
Палочкоядерные-2 1-5
Сегментоядерные-61 47-72
Заключение: Лейкоцитоз
(12.03.09)
норма:
СОЭ – 5мм/час 1-10 мм/час
Нв –165 г/л 130-160 г/л
Лейкоциты – 8,6*10/л 4-9*109/л
Эритроциты –5,4*1012/л 4,1-5,1*1012/л
Тромбоциты –284*109/л 180-320*109/л
Лимфоциты – 36 19-37
Моноциты – 2 3-11
Эозинофилы -0 0-5
Базофилы – 0 0
Палочкоядерные-2 1-5
Сегментоядерные-61 47-72
Заключение: показатели в норме.
2) клинический анализ мочи (04.03.09.)
Цвет – оранжевый. Реакция – кислая.
норма:
удельный вес – 1012 1008 – 1026
сахар – отсутствует
белки – отсутствует
лейкоциты – 2-3 в поле зрения 0 – 2 в поле зрения
эпителий – 3-4 в поле зрения 0 –3 в поле зрения
Заключение: Показатели в норме.
3) биохимический анализ крови (05.03.09.):
норма:
общ. билирубин – 14,0 ммоль/л 8,3-22,1 ммоль/л
общ. белок – 69,0 г/л 65-85г/л
мочевина – 6,7 ммоль/л 3,3-6,6 ммоль/л
глюкоза – 4,3 ммоль/л 3,3-5,5 ммоль/л
ALT – 0,2ммоль/(ч*л) 0,1-0,68 ммоль/(ч*л)
AST – 0,2ммоль/(ч*л) 0,1-0,45 ммоль/(ч*л)
Общий холестерин – 5,0ммоль/л 3,11-6,48 ммоль/л
Триглицериды – 2,5 ммоль/л 0,565-1,695 ммоль/л
Натрий – 134ммоль/л 130,5-156,6 ммоль/л
Калий – 3,1 ммоль/л 3,48-5,3 ммоль/л
Хлориды – 97 98-100
АМУ – 113 U/L 28-100U/L
Заключение: Наблюдается увеличение альфа-амилазы, незначительное снижение калия.
(12.03.09.)
общ. билирубин – 15,0 ммоль/л 8,3-22,1 ммоль/л
общ. белок – 70,0 г/л 65-85г/л
мочевина – 6,5 ммоль/л 3,3-6,6 ммоль/л
глюкоза – 4,2 ммоль/л 3,3-5,5 ммоль/л
ALT – 0,3ммоль/(ч*л) 0,1-0,68 ммоль/(ч*л)
AST – 0,2ммоль/(ч*л) 0,1-0,45 ммоль/(ч*л)
Общий холестерин – 5,3ммоль/л 3,11-6,48 ммоль/л
Триглицериды – 2,5 ммоль/л 0,565-1,695 ммоль/л
Натрий – 136ммоль/л 130,5-156,6 ммоль/л
Калий – 3,1 ммоль/л 3,48-5,3 ммоль/л
Хлориды – 97 98-100
АМУ – 173 U/L 28-100U/L
Заключение: Наблюдается увеличение альфа-амилазы
4) Альфа-амилаза мочи (04.03.09.)
норма
AMY – 763,0 (U/L) до 450
Заключение: повышение альфа-амилазы мочи
(12.03.09)
AMY – 447,0 (U/L) до 450
Заключение: показатель в норме.
5) Общий анализ кала (05.03.09.)
Физические свойства: кашеобразный
Микроскопия:
Мышечные волокна: переваренные 10-12, непереваренные 2-4
Растительная клетчатка: непереваренная 2-3
Лейкоциты 4-8 в п/з
Дрожжи ++
ЯГ не обнаружены
Заключение: повышено количество непереваренных мышечных волокон, лейкоцитов и дрожжей.
6) Исследование испражнений на ротавирус (05.03.09.)
Результат: антигены ротавируса человека не обнаружены.
7) Эзофагодуаденоскопия (04.03.09.)
Пищевод – проходим
В просвете –
Слизистая – розовая
Кардия – проходима
Желудок расправлен
В просвете мутная желчь
Стенки растяжимы
Слизистая – ярко гиперемированна
Луковица ДПК – деформация рубцом
Слизистая – гиперемированна
Заключение: поверхностный гастродуоденит, обострение.
8) УЗИ (05.03.09.)
Печень
увеличена, размер правой доли по среднеключичной линии 165 мм
размер левой доли 100мм
контуры ровные
структура однородная
эхогенность повышена
зернистость обычная
звукопроводимость не снижена
внутрипеченочные желчные протоки не расширены
общий желчный проток расширен 4мм
воротная вена не расширена 12мм
нижняя полая вена на расширена
Желчный пузырь
не увеличен 75*17мм
форма: перетяжки в области тела
стенки не уплотненны, не утолщены
содержимое однородное
конкременты не определяются
Поджелудочная железа
не увеличена, толщина головки 27мм, тела 15мм, хвоста 21мм
контуры ровные, четкие
структура однородная
эхогенность не повышена
Вирсугов проток не расширен
Селезенка
не увеличена 96*38мм
конруры ровные
структура однородная
эхогенность не повышена
селезеночная вена не расширена
Свободная жидкость в брюшной полости не определяется
Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены
Заключение: умеренное увеличение, умеренно выраженные диффузные изменения печени.
9)ЭКГ (06.03.09.)
Заключение: ритм синусовый, ЭОС оклонена вправо, замедление проведения по правой ножке пучка гиса.
Синдромы
Болевой синдром– интенсивные колюще-режущие боли в эпигастральной области, приведшие к потери сознания, не связанные с приемом пищи, не стихающие после рвоты.
Диспепсический синдром – тошнота, рвота, отсутствие аппетита, снижение массы тела.
Интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 37,8ºС, бледность кожных покровов, Ps = 88 уд/мин, лейкоцитоз в крови (13,2*109/л).
Астеновегетативный синдром – слабость, недомогание, головокружение, потеря сознания.
Синдром недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы – повышенное содержание в кале непереваренных мышечных волокон, клетчаки, повышение альфа-амилазы в моче и крови.
Гепатомегалия – увеличение правой доли печени по среднеключичной линии – 16см.
Синдром избыточного роста бактерий – лейкоциты в кале (4-8 в п/з), дрожжи ++.
Клинический диагноз:
Основной: Язвенная болезнь, ремиссия, поверхностный гастродуоденит, обострение.
Сопутствующий: хронический панкреатит, умеренное обострение.
осложнения: нет.
Обоснование диагноза:
1. ЯБ ДПК, умеренное обострение – на основании данных анамнеза (ЯБ ДПК в 2005 году), диспепсического и болевого синдромов.
2. Поверхностный гастродуоденит, обострение – на основании данных ФГДС, болевого, диспепсического, интоксикационного синдромов.
3. Хронический панкреатит – на основании синдрома недостаточности внешнесекркторной функции поджелудочной железы, синдрома избыточного роста бактерий, диспепсического синдрома.
Лечение
Диета с низким содержанием жира (до 50-70г/сут) и белка и частым приемом небольших количеств пищи
Трехкомпонентная схема лечения (в течении 7 дней):
1. Блокаторы протонной помпы — Омепразол ( подавляет секрецию, но ниже физиологического уровня, при этом не влияет на базальную секрецию, является препаратом резерва).
— Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 14
DS.По 1 таблетке 2 раз в день.
2. Антибактериальные средства (воздействие на этиологический фактор H.pylori)-Кларитромицин, Амоксициллин
— Rp: Tab. Claritromicini 0.5 N 14
DS.По 1 таблетке 2 раз в день
— Rp: Tab. Amocsicillini 1.N 14
DS.По 1 таблетке 2 раз в день
Для купирования недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ используют препараты экстрактов ПЖ, ферментная терапия
— Панкреатин внутрь 20000 – 80000 ЕД 4-6 р/сут в начале каждого приема пищи
Эффективность ферментной терапии может быть повышена назначением антисекреторных препаратов – Н2 -блокаторы (ранитидин, фамотидин) или невсасывающихся антацидов (алюминия гидроксид, магния гидроксид).
Дневник наблюдения больного:
09.03.09 – Жалобы: на режущие боли в эпигастральной области, сниженный аппетит, слабость.
Состояние: удовлетворительное.
Положение: активное.
Сознание: ясное.
Выражение лица: спокойное.
При поверхностной пальпации живота – болезненность в эпигастральной области.
Дыхание везикулярное. ЧД Д=20/мин.
Тоны сердца приглушённые, ритм правильный, ритмичный, патологических шумов не выслушивается АД=110/70 мм рт. ст. Ps=68уд/мин
Нарушений со стороны мочевыделительной системы нет
11.03.09 – Жалоб на ноющие боли в эпигастральной области, слабость.
Состояние: удовлетворительное.
Положение: активное.
Сознание: ясное.
Выражение лица: спокойное.
Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области.
Дыхание везикулярное. ЧД – 18/мин.
Тоны сердца -приглушены, ритм правильный, ритмичный, патологических шумов нет. АД – 120/70 м рт. ст. Ps – 65 уд мин.
Нарушений со стороны мочевыделительной системы нет
14.03.09. – Жалобы: пациент жалоб не предъявляет.
Состояние: удовлетворительное. Положение: активное.
Сознание: ясное.
Выражение лица: спокойное.
Живот мягкий, безболезненный.
Дыхание: везикулярное. ЧД: 16/мин.
Тоны сердца — приглушены, ритм правильный, ритмичный, патологических шумов нет. АД – 130/80 мм рт. ст. Ps – 66 уд/мин.
Нарушений со стороны мочевыделительной системы нет.
16.03.09. Жалобы: пациент жалоб не предъявляет.
Состояние: удовлетворительное.
Положение: активное.
Сознание: ясное.
Выражение лица: спокойное.
Живот мягкий, безболезненный.
Дыхание: везикулярное. ЧД: 18/мин.
Тоны сердца — приглушены, ритм правильный, ритмичный, патологических шумов нет. АД – 120/80 мм рт. ст. Ps – 68 уд/мин.
Нарушений со стороны мочевыделительной системы нет.
Выписной эпикриз
Ф. И. О.: Некрасов Евгений Николаевич
Возраст: 31 год
Поступил: 4 марта 2009г.
На момент поступления предъявлял жалобы на интенсивные колюще-режущие боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения, отсутствие аппетита, снижение массы тела, повышение температуры до 37,8ºС, слабость, недомогание.
Объективно — при поверхностной пальпации живот болезненный в эпигастральной области.
Были проведены исследования:
1) ОАК – лейкоцитоз;
2) ОАМ — без изменений;
3) Биохим. анализ крови — увеличение альфа-амилазы, незначительное снижение калия;
4) Исследование альфа-амилазы мочи – показатель завышен;
5) ЭКГ — ритм синусовый, ЭОС оклонена вправо, замедление проведения по правой ножке пучка Гиса;
6) ФГДС- поверхностный гастродуоденит, обострение;
7) Общий анализ кала — повышено количество непереваренных мышечных волокон, лейкоцитов и дрожжей;
8) УЗИ — умеренное увеличение, умеренно выраженные диффузные изменения печени.
9) Исследование испражнений на ротавирус— антигены ротавируса человека не обнаружены
В стационаре проведена терапия: омепразол, кларитромицин, амоксициллин, пакреатин.
На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли, состояние нормализовалось. Нормализовались показатели альфа амилазы в моче и крови, исчезли признаки интоксикации.
Выписанна из стационара 16.03.09.
Даны рекоменции:
1) Диета( исключить острую, соленую, жаренную, жирную пищу, исключить алкоголь)
2)Прекратить курение
3)Показанно периодическое санаторно-курортное лечение
4)Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.
5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.
6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период)
7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога( ФГДС, УЗИ)