Этические проблемы трансплантологии
В.В. Розанов утверждал: «Смерть также метафизична, как и зачатие». Длярелигиозного сознания это очевидно. Для антропоцентризма данное суждениеприобретает смысл лишь в конкретных ситуациях Одна из таких ситуаций — стремительныйвыход трансплантации на уровень массовой практики и столь же стремительныйрост деклараций и документов этического характера, принимаемых профессиональнымиассоциациями, инструкций и новых законов, которые разрабатывает и предлагаетсовременное право и принимают современные государства Европы и Америки, Азии иАфрики. В 1992 году в России также начинает действовать специальноразработанный Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека».
Нельзяне обратить внимание, что даже такие выдающиеся открытия, как изобретение,например, шприца и игл, или использование рентгеновского излучения, илиоткрытия микробиологии и бактериологии и даже формирование «эры антибиотиков»не сопровождались созданием и принятием новых законодательных актов. Этосвидетельствует о том, что выход трансплантации на уровень «физического»управления смертью человека является не узкоспециальным, частным медицинскимвопросом, но серьезной социокультурной проблемой.
Вчем заключается это «физическое» управление? Физиологии, философии и религиидавно известно, что естественная смерть есть не мгновенный акт, а относительнодлительный процесс. Биологическая смерть определяется как «состояниенеобратимой гибели организма» и традиционно исчисляется единством трехпризнаков: прекращением сердечной деятельности (исчезновение пульса на крупныхартериях, прекращением биоэлектрической активности сердца); прекращениемдыхания; исчезновением всех функций центральной нервной системы. В 1959 годуфранцузские невропатологи Моллар и Гулон описали состояние запредельной комы,что было началом становления концепции «смерти мозга».
Втечение 20 лет вопрос о тождестве понятий «биологическая смерть» и «смертьмозга» не стоял. Это четко зафиксировано в Большой Медицинской Энциклопедии:«Понятие «смерть мозга» неидентично понятию «биологическая смерть», хотя наступление биологической смертив этих случаях неизбежно». В 80-е годы под влиянием целей и задачтрансплантологии начинается процесс сближения и идентификации этих понятий. Н.В. Тарабарко констатирует, что в 80-х годах «концепция смерти мозга какбиологической смерти индивидуума применительнок задачам трансплантации была законодательно закреплена во многих странах».Вполне закономерно, что в обществе возникает конкретная оценка подобного ивесьма условного отождествления как «исключительно прагматической констатацииконца жизни». Если общество принимает «прагматическую смерть мозга», то нетоснований не придерживаться аналогичной логики и при решении вопроса об искусственномподдержании умершего в его жизненных функциях до тех пор, пока его органы нестанут необходимы, и лишь после «забора» или «изъятия» (опять же искусственно)обеспечить смерть, теперь уже биологическую. «Прагматический» исходтрансплантации в значительной степени способствует формированию у медицины,наряду с традиционно здравоохранительной, новой функции — смертеобеспечения. Аэто, в свою очередь, равнозначно принципиальной переоценке отношения обществак медицине и здравоохранению, пациента к врачу, переосмыслению традиционногосоциального доверия к этическойбезупречности врачевания.
Внастоящее время трансплантация — одно из направлений практическогоздравоохранения. По данным IX Всемирного конгресса трансплантологов (1982 г.),пересажено сотни сердец (723), десятки тысяч почек (64000) и т. д. Покатрансплантологические операции исчислялись единицами и носили экспериментальныйхарактер, они вызывали удивление и даже одобрение. 1967 год — год, когда К.Бернардом была произведена первая в мире пересадка сердца. За ней в течение1968 года была произведена еще 101 подобная операция. Эти годы называли впрессе временем «трансплантационной эйфории». Она была вызвана не толькопрофессиональной уникальностью подобных операций. Пересадка сердца, какникакое другое достижение современной культуры, с особой остротой поставилоперед ней блок философско-антропологических проблем: что такое человек? чтоопределяет личность? в чем заключается человеческая самоидентичность?
Расширениепрактики трансплантологии не снимает антропологическую «остроту» исопровождается усилением этико-правовой напряженности вокруг этого видамедицинской деятельности. Среди многочисленных видов и подвидов морально-этическихвопросов, которые сопровождают буквально каждую трансплантологическую операцию,можно выделить следующие: можно ли говорить о сохранении права человека насвое тело после смерти? каков морально-этический статус умершего человека?возможно ли научно-обоснованное донорство? морально ли продление жизни однихлюдей за счет других? обладает ли смерть этическим смыслом? каковысоциокультурные перспективы научно-практического использования человека? Одиниз способов нахождения ответов на эти вопросы заключается в обращении к историитрансплантации.
Историятрансплантации. Историки медицины не случайно выделяют в истории трансплантацииначало собственно научной трансплантации, датируя его XIX веком.
Первыеисследования по проблемам трансплантации историки медицины связывают ситальянским доктором Баронио, немецким врачом Райзиндером. Особое вниманиеуделяется деятельности по созданию костнопластической хирургии Н. И. Пирогова.Нельзя не упомянуть и о первой диссертации Пауля Берта (1865 г.) на тему «Отрансплантации тканей у животных».
ИсследователиЕ. К. Азаренко и С. А. Позднякова разделяют развитие трансплантологии на дваэтапа. На первом этапе трансплантация предполагала удаление хирургическим путемпатологических изменений тканей и аутопластику. Второй этап связан с собственно«гомотрансплантацией», т. е. заменой утратившего функциональность органа новым(будь то почка, сердце, легкие). Значимыми вехами второго этапа являютсяэкспериментальные пересадки почки А. Карреля; первая ксенотрансплантация почки(от свиньи) Ульмана (1902 г.); первая в мире пересадка кадаверной почки (оттрупа, так называемая аллотрансплантация) Ю. Вороным (1931 г.); перваяимплантация искусственного сердца В. П. Демиховым (1937 г.); первые успешныепересадки почки от живых доноров в клинике Д. Хьюма (1952 г.); разработкадействующей модели искусственного сердца для клинических целей У. Колффом и Т.Акуцу (1957 г.); первая в России успешная пересадка почки в клинике Б. Петровским(1965 г.); первая в мире пересадка сердца от человека к человеку К. Бернардом(1967 г.); публикация «гарвардских» критериев «смерти мозга» (1967 г.);организация Евротрансплантата В. Роодом для обмена органами по тестамгистологической совместимости (1967 г.); создание НИИ трансплантации органов итканей АМН СССР Г. Соловьевым (1967 г.); первая в России успешная пересадкасердца в клинике В. Шумаковым (1986 г.); принятие Верховным Советом РФ Закона«О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992 г.).
Выделениеистории научной трансплантацииозначает признание существования трансплантации «ненаучной», или точнее,донаучной. Ведущей идеей донаучной трансплантации, которая остается значимой идля современной медицины, является идея «переноса жизни». В древних языческихкультурах за субстанцию жизни принималась кровь. Возникновение болезни связывалис ослаблением жизненных сил в крови, и поддержание этих сил осуществлялось спомощью вливания «здоровой крови». История врачевания и знахарства полнаисториями переливания крови от животных, младенцев людям пожилого возраста сцелью достижения омоложения. У Овидия Медея именно так, вливая старцу Пелиюкровь овцы, возвращает ему юность. Гиппократ полагал, что употребление,например, злым человеком крови овцы может изменить душевные свойства человека.
Мифо-идеологическоеявление вампиризма с его ритуально-сакральными манипуляциями с кровьюпослужили основанием для практически 100-летнего запрещения Ватиканом любыхформ переливания крови. Одно несомненно: переливание крови как научный методвозникает из магии крови. Весьма характерно в этой связи суждение доктора И. Т.Спасского, который в 1834 году, принимая участие в обсуждении методапереливания крови во время родов, писал: «Вводимая в сих случаях (потеря кровипри родах) в вену кровь, вероятно, действует не столько своим количеством,сколько живительными свойствами, возбуждая деятельность сердца и кровеносныхсосудов».
Рассматриваяисторию трансплантации, мы не случайно останавливаемся на проблеме переливаниякрови. Переливание крови, как обеспечение «переноса жизни», является логическимначалом теории и практики пересадки органов и тканей. Но можно говорить нетолько о логической связи между трансплантацией и переливанием крови, но и освязи конкретно-исторической. Исследователи В. Прозоровский, Л. Велишева, Е.Бурштейн, Ч. Гусейнов, И. Воронова, А. Сокольский, А. Ульянов констатировали:«Развитию современной проблемы трансплантации органов послужило оригинальноеоткрытие русских хирургов — переливание трупной крови. Это явилось толчком ксозданию первого советского законодательства о праве изъятия у трупов крови,костей, суставов, кровеносных сосудов и роговиц». Первое в мире отделение позаготовке трупной крови в НИИ им. Н. В. Склифассовского стало прообразом «банкаорганов», созданного впоследствии в США. Опыт решения проблемы донорства вСоветской России нельзя не учитывать при характеристике современного положенияв области клинической трансплантации.
Этико-правовыепринципы трансплантации человеческих органов. С 1937 года по 1992 годы вРоссии «работало» Постановление Совнаркома «О порядке проведения медицинскихопераций», согласно которому, тела сограждан после смерти становились как бысобственностью государства и практически автоматически обслуживали «интересынауки и общества». Еще в 1980 году историки медицины констатировали: «Широкоеприменение в клинической практике кадаверных (трупных) тканей и органовсоставляет неоспоримый приоритет советской медицины». Этот «приоритет»основывался на отрицании права человека распоряжаться своим телом после смерти,что является естественным следствием прагматическо-материалистическогопонимания человека. Согласно этой позиции, со смертью человека теряют силу ивсе его права, так как он перестает быть субъектом воли, права и требований(тем более, если он, в силу определенных исторических условий, не получилвозможность стать субъектом права и при жизни).
В1992 году законодательство России было приведено в соответствие с принципамизащиты прав и достоинства человека в сфере медицины, разработанными Всемирнойорганизацией здравоохранения (ВОЗ). Основная позиция ВОЗ по вопросу о правечеловека на свое тело после смерти сводится к признанию этого права поаналогии права человека распоряжаться своей собственностью после смерти.
Основываясьна рекомендациях ВОЗ, Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканейчеловека» вводит презумпцию согласия (неиспрошенное согласие), согласно которой,забор и использование органов из трупа осуществляется, если умерший при жизнине высказывал возражений против этого, или если возражения не высказывают егородственники. Отсутствие выраженного отказа трактуется как согласие, т. е.каждый человек практически автоматически превращается в донора после смерти,если он не высказал своего отрицательного отношения к этому.
«Презумпциясогласия» является одной из двух основных юридических моделей регулированияпроцедурой получения согласия на изъятие органов от умерших людей.
Второймоделью является так называемое «испрошенное согласие», которое означает, чтодо своей кончины умерший явно заявлял о своем согласии на изъятие органа, либочлен семьи четко выражает согласие на изъятие в том случае, когда умерший неоставил подобного заявления. Доктрина «испрошенного согласия» предполагает определенноедокументальное подтверждение «согласия». Примером подобного документа являются«карточки донора», поучаемые в США теми, кто высказывает свое согласие надонорство. Доктрина «испрошенного согла-сия» принята в законодательствах поздравоохранению США, Германии, Канаде, Франции, Италии. При этом специалистыполагают, что принцип «презумпция согласия» является более эффективным, т. е.более соответствует целям и интересам клинической трансплантации. Российские жетрансплантологи считают, что «процесс получения согласия на изъятие органовпо-прежнему является в нашей стране основным фактором, сдерживающим развитие(расширение) донорства. Прямое обращение врачей к пациенту или егородственникам («испрошенное согласие») в силу культурно-историческихособенностей России, как правило, ответного движения не вызывает (одни исследователиназывают это «недостаточной цивилизованностью», а другие — «нравственнойчуткостью»). В то же время принятие врачом «решения о «неиспрошенном согласии»в условиях почти полной неинформированности населения по правовым вопросаморганного донорства может иметь в дальнейшем негативные последствия длядолжностного лица со стороны родственников умершего».
Темне менее в современной медицине продолжается процесс расширения показаний кразличным видам пересадок, что является одним из объективных оснований того, что одной из устойчивых особенностейсовременного общества становится «дефицит донорских органов». Состояние«дефицита донорских органов» — это хроническое несоответствие между их«спросом» и «предложением». В любой момент времени приблизительно 8000-10000человек ожидают донорский орган. Это заставляет специалистов-трансплантологовискать, определять и прокладывать «пути» к стабильным источникам донорскогоматериала. Один из путей приводит к необходимости определения «момента смерти»,что значительно расширит, с точки зрения специалистов, возможности полученияорганов для трансплантации. Еще одним путем становится «ранняя констатациясмерти мозга» и выявление «потенциальных доноров».
Эти«пути» — движение в направлении к прагматическому отношению к смерти человекас возможностью недопустимых для общества последствий, например, к утверждениюпрагматико-потребительного отношения к человеку, тело или части тела которогостановятся объектом коммерческих сделок. С тенденциями коммерсализациитрансплантации связан запрет на куплю-продажу органов и (или) тканейчеловека, зафиксированный в статье 1 Закона РФ «О трансплантации», что лишьсвидетельствует о реальности этих процессов. Характерно, что самитрансплантологи на основании несложных расчетов приходят к выводу: «Приобретениеи использование живых почек и роговиц оказывается значительно доходнее, чемпромышленное предпринимательство». Формой противостояния коммерсализациитрансплантации является запрет на трансплантацию донорских органов от живыхнеродственных индивидуумов в Законе «О трансплантации».
Трансплантацияорганов от живых доноров не менее проблематична в этическом плане, чемпревращение умершего человека в донора. Нравственно ли продлевать жизнь накакое-то время ценою ухудшения здоровья, сознательной травматизации исокращения жизни здорового донора? Гуманная цель продления и спасения жизниреципиента теряет статус гуманности, когда средством ее достижения становитсянанесение вреда жизни и здоровью донора.
Неменее драматичными являются ситуации дефицита донорских органов. Относительнопроблемы выбора между получателями донорских органов российскими специалистамипринимаются два общих правила. Одно из них гласит: «Приоритет распределениядонорских органов не должен определяться выявлением преимущества отдельныхгрупп и специальным финансированием».
Второе:«Донорские органы должны пересаживать наиболее оптимальному пациентуисключительно по медицинским (иммунологическим) показателям».
Определеннойгарантией справедливости при распределении донорских органов являетсявключение реципиентов в трансплантологическую программу, которая формируетсяна базе «листа ожидания» регионального или межрегионального уровней.Реципиенты получают равные права на соответствующего им донора в пределах этихпрограмм, которыми предусмотрен также обмен донорскими трансплантантами междутрансплантационными объединениями. Обеспечение «равных прав» реализуется черезмеханизм выбора сугубо по медицинским показаниям, тяжестью состоянияпациента-реципиента, показателям иммунологической или генотипическойхарактеристик донора. К известным трансплантационным центрам относятсяЕвротрансплантант, Франс-трансплант, Скандиотрансплант, Норд-Италия-транспланти др. Оценивая такую систему распределения органов как гарантию от всевозможныхзлоупотреблений, рекомендация по созданию «системы заготовки донорских органовна региональном или национальных уровнях» оценивается как одно из общихэтических правил.
Либеральнаяпозиция. Либеральная позиция сводится к оправданию, обоснованию, пропагандетрансплантации как нового направления в медицине. В качестве характерногопримера либерального основания донорства может быть приведена концепция«физиологического коллективизма», разработанная в 30-е годы А. Богдановым,организатором первого в мире Института переливания крови. Согласно этойконцепции, донорство — это новая этическая и социальная норма, а переливаниекрови — один из способов «братания людей» (буквального) и создания из отдельныхиндивудуумов общества как (опять же буквального) единого «социальногоорганизма».
Современныетрансплантологи не создают утопических концепций, но стремятся выйти на уровеньэтических правил и норм своей деятельности. Различные формы рекомендаций иправил, которые принимают специалисты-трансплантологи в границах либеральнойпозиции, имеют своим фундаментальным основанием два принципа антропоцентризма.Первый касается натуралистическо-материалистического понимания человека, второй— конечности жизни (отрицания бессмертия души).
Расширениепрактики трансплантации либеральные идеологи связывают с преодолением«мифического отношения к сердцу как вместилищу души» и символу человеческойидентичности, с преодолением отношения к смерти как «переходному состоянию».Они видят прямую связь между прогрессирующим развитием трансплантации ипреодолением общественного психологического барьера в виде традиционно-религиознойкультуры с ее системой ритуалов и отношением к смерти. Они полагают, что успехтрансплантологии возможен только в условиях«развитого и подготовленного общественного мнения, признающего безусловностьгуманистических ценностей по всему кругу вопросов практики трансплантацииорганов». Среди безусловных гуманистических ценностей особо выделяютсяследующие три:
«добровольность,альтруизм, независимость».
Особоеместо в либеральной биоэтике занимает понятие «анатомичесие дары». Подчеркивая«дарственность», т. е. безвозмездность «анатомических даров», либеральнаябиоэтика пытается преодолеть и исключить возможные экономические мотивыданного поступка. Включение любой формы экономического расчета означает потерюценностно значимого, нравственного статуса «дарения». Тем не менее либеральнаябиоэтика представлена и попытками объединения «экономической выгоды» и«гуманности». Широко известен аргумент, что высокая цена органов, которую всостоянии заплатить предприниматели, обеспечит донорам стран «третьего мира»нормальный уровень жизни и спасет многих людей от голода. В ряду подобныхаргументов оказывается и следующее суждение: «Не должна запрещаться оплата разумныхрасходов за медицинские услуги, связанные с предоставлением донорского органа(но не за орган)».
«Разумностьрасходов» и гуманность целей трансплантации может не вызывать сомнений. Носредства ее реализации, предполагающие экономические отношения по типу «купли-продажи»,включая и их превращенные формы («дарение»), с неизбежостью умаляют ееэтический смысл. Кантовский критерий этичности — рассмотрение человека как«цели», а не как «средства» — несоразмерен с подобной экономическойразумностью и целесообразностью. Именно кантовский критерий этичности положен воснование статьи 1 Закона РФ «О трансплантации», где четко оговорено: «Органы и(или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи».
ВПредисловии к Руководству по трансплантологии академик В. И. Шумаков ставитзадачу организации «научно обоснованной пропаганды донорства». Такая постановказадачи может иметь своим следствием лишь какой-нибудь новый вариант богдановского«физиологического коллективизма». Стремление науки научными средствами обосноватьдонорство не вполне корректно. Обоснование донорства не задача науки, будь тофизиология, биология, химия, генетика и т. п. Обоснование донорства — этозадача этики, в том числе этики религиозной. Об этом свидетельствует ипонятие «дарение органов», которое становится новым символом любви, взаимнойзаботы и спасения жизни, но, по сути дела, представляет собой современнуютрансформацию традиционно-религиозной идеи жертвы.
Консервативнаяпозиция. Консервативная позиция менее всего склонна содействовать тому, чтобысовременная российская наука вновь вставала на исхожий советским атеизмом вдольи поперек тупиковый путь противопоставления науки и веры. Сегодня естествознаниеполучило возможность понять, что, во-первых, действительное различие междунаукой и верой является условием их самоценности и, во-вторых, насколькопроизвольно и упрощенно их «воинственное» исключение друг друга.
ВПравославном Символе Веры утверждается вера в воскресение мертвых. Вопрос,включает ли «оживление костей» воссоздание целостности тела, которое сталожертвой трансплантологической практики, является исключительно предметом веры.И при этом главное, что какую бы научную форму ни принимал атеизм, он такжеобречен всего лишь на веру, правда атеистическую, в невозможность Воскресениямертвых, так как никакими научными доказательствами этой невозможности атеизмне располагает и располагать не может. Путь противопоставления одной верыдругой бесперспективен для сторонников и идеологов «научно обоснованногодонорства». Реальные же возможности обоснования донорства заключены не внауке, а в самой религии.
Известно,что все мировые религии сохраняют почтительное отношение к телу покойного. Ксожалению, понимание смерти в натуралистическо-материалистическоммировоззрении порождает весьма типичное к ней отношение. Оно проявляется,например, в следующей рекомендации врачам и сестрам, которые находятся всостоянии «эмоционального раздвоения» в своем восприятии человека с диагнозомсмерти мозга как определенной личности: «В таких случаях надо четко осознавать:при смерти мозга пациент перестает быть человеческой индивидуальностью».
Христианскаяпозиция, которую выразил профессор богословия В. И. Несмелов, исходит из того,что физическая смерть — не столько переход в новую жизнь, сколько «последниймомент действительной жизни». Понимание смерти как пусть последней, но «стадиижизни», как «личностно значимого события», отношение к которому — это областьчеловеколюбия, область собственно нравственного отношения между человекомумершим и человеком живым, в частности, между умершим больным и врачом каксубъектом нравственных отношений.
Вхристианстве мертвое тело остается пространством личности. Почтение к умершемунепосредственно связано с уважением к живущему. Утрата почтения к умершему, вчастности, нанесение повреждений телу, влечет за собой в конце концов потерю уважения к живущему.Прагматическое использование трупов в медицине влечет за собой усиление потребительскогоотношения к человеку. Это проявляется в устойчивой и, к сожалению, неизбежнойтенденции коммерсализации медицины. Закон Российской Федерации «О трансплантацииорганов и тканей» запрещает куплю-продажу человеческих органов, что как нельзяболее убедительно свидетельствует о реальности подобных сделок, создавая приэтом новый набор «мотивов» для так называемых преднамеренных убийств.
Возможнали оценка трансплантологической практики, и какой она может быть в контекстеПравославия? Отец Анатолий Берестов, настоятель домового храма преп. СерафимаСаровского при Институте трансплантации говорит, что Православной Церкви ещепредстоит определиться в этическом плане в отношении вопроса трансплантологии.Это определение, конечно же, будет включать анализ того, как произошел ипроисходит подмен добра злом, т. е. как стремление спасти человеческую жизньоборачивается уничижением другой жизни — нанесением вреда живому донору,использованием человеческих трупов в качестве доноров, отношением к пациенту сдиагнозом смерть мозга как к хранилищу запасных органов и т. д. и т. п.
Эти«явления» вопиют о том, что даже такая фундаментальная цель, как спасениечеловеческой жизни, требует соблюдения множества условий, среди которых соблюдениесвободы и добровольности, т. е. ценностей, которые составляют сутьсамопожертвования.
Вправославной этической традиции никогда не шла речь о том, что нельзяжертвовать собою во имя спасения жизни человека. Напротив, «нет больше тойлюбви, как если кто положит душу свою за друзей своих» (Ин., 15: 13). Самажертвенная смерть Спасителя является свидетельством этической ценностисамопожертвования. Но самопожертвование, как сознательное и добровольноедействие человека, исключает любое внушаемое воздействие и насилие.Определенным видом нравственного «насилия», с нашей точки зрения, может статьпревращение человеческой способности к жертвенности в норму, или правило, илиновый критерий гуманности.
Практикатрансплантации органов вышла сегодня из узкоэкспериментальных рамок на уровеньобычной медицинской отрасли. Своей несоразмерностью этическим христианскимориентациям она небывало увеличивает социальную опасность ошибки, котораяможет оказаться гибельной для каждого человека и для культуры в целом.
Найти,понять и принять меру сотворчества Бога и человека в спасении Жизни — этодействительно непростая задача разумного отношения к этическим проблемам трансплантации.Но путь разума, и особенно разума нравственного, не исключает, а напротив,предполагает и запреты, и самоограничение. Для религиозной нравственной философииочевидно, что все разумное имеет свои пределы, беспредельны только глупость ибезумие.