ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Пол — мужской
Дата и час поступления в клинику:
26.02.98, 20 00
Группа крови — А(II) Rh(+) пол.
Вес — 69 кг.
Фамилия, имя, отчество- ПетрушкинПетр Иванович.
Возраст- 74 года. Национальность- русский.
Домашнийадрес: г. Днепропетровск, ул. Леваневского,7/53.
Пенсионер.
Диагноз: а) предварительный- острый холецистит(обострениехронического).
Подписькуратора_________________ .
Клиническийдиагноз:
1) основной- хроническийкалькулезныйхолециститв фазе обострения;
2) сопутствующий- ишемическаяболезнь сердца, гипертоническаяболезнь, бронхит, эмфизема легких;
3) осложнения- гепатит.
Дата: 12марта 1998 г.
Подписькуратора__________________ .
ЖАЛОБЫ
Главнаяжалоба:острая, приступообразнаяболь “царапающего”характера вправом подреберье, появляющаясяили усиливающаясяобычно в связис приемом пищи, особенно жирнойи в большомколичестве, иррадиирующаяв эпигастральнуюобласть и вспину в областинижнего углаправой лопатки.
1. ОБЩЕЕСОСТОЯНИЕ
Самочувствие- удовлетворительное.Похудание — незначительное.Общей слабостинет. Работоспособностьпонижена. Температуратела на моменткурации нормальная.
2. КОЖА
Жалобысо стороныкожных покрововотсутствуют.
3. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙАППАРАТ
Пациентжалуется напериодическиеноющие болив костях и суставахконечностей, в позвоночнике, связанные спеременойпогоды. Мышечнаясила — достаточная.
4. СИСТЕМАДЫХАНИЯ
Дыханиечерез нос свободное.Жалуется напериодическийкашель среднейинтенсивности- обычно сухой, по утрам с отделениемнебольшогоколичестваслизистоймокроты. Жалуетсяна одышку, возникающуюпри физическойнагрузке.
5. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯСИСТЕМА
Пациентжалуется напериодическивозникающиеприступы учащенногосердцебиения.4 раза (май, июльи сентябрь 1997г., январь 1998 г.) — с потерей сознания.
Боли вгрудной клетке- сильные, острые, колющего илисжимающегохарактера, сопровождающиесячувством тоски; локализация- в области сердцас иррадиациейв левую рукуи в областьлевой лопатки; возникают оченьчасто, при физическойнагрузке, атакже в покоепри эмоциональномнапряжении; купируютсяприемом нитроглицерина.
Отекинижних конечностей, возникающиек вечеру, особеннопри длительномпребываниив вертикальномположении.
6. СИСТЕМАПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит- средний, насыщаемость- нормальная.За сутки выпиваетоколо 2000 мл воды.Пища прожевываетсяи глотаетсяхорошо. На изжогуи отрыжку нежалуется. Иногдавозникаетнезначительнаятошнота, связаннаяс болями в животе.В то же время, после приступовпотери сознанияу пациента быласильная тошнотаи рвота.
Боли вживоте — см. главнуюжалобу.
Стул — регулярный, оформленный, цвет — несколькосветлее нормы.
7. СИСТЕМАМОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Мочеиспусканиепроизвольное, учащенное(поллакиурия), затрудненное, небольшимипорциями. Моча- прозрачная, желтого цвета.
8. ПОЛОВАЯСИСТЕМА
Потенцияутрачена.
9. НЕРВНАЯСИСТЕМА
Жалуетсяна бессонницу.Настроениеспокойное.Память — ослабленная.Часто бываютголовные боли, головокружение.Были обмороки, связанные сприступамитахикардии- 4 раза (май, июльи сентябрь 1997г., январь 1998 г.).Зрение — понижено, пользуетсяочками. Слух- ослаблен вобеих ушах.Обоняние и вкус- без изменений.
ANAMNESISMORBI
Пациентсчитает, чтозаболел 26 февраля1998 г., когда онпочувствовалострую больв области правогоподреберьяс иррадиациейв эпигастральнуюобласть. Ранееу пациентатакже бывалиболи в правомподреберье, но они былинезначительнымипо своей интенсивности, поэтому он необращался кврачу. В связис усилениемболевого синдромаи ухудшениемобщего состоянияобратился вскорую помощь.Машиной скороймедицинскойпомощи былдоставлен встационар, гдебыл осмотрендежурным врачоми помещен вхирургическоеотделение.После поступленияу больногонаблюдаласьлихорадка ивыраженныйболевой синдром, а также общаяслабость иразбитость.После проведеннойинфузионнойтерапии наступилонекотороеулучшениесостоянияпациента.Интенсивностьи продолжительностьболей снизились, температуратела возвратиласьк нормальнымвеличинам.Самочувствиепациента улучшилось.
Такимобразом, заболевание:
по началу — острое;
по течению — прогрессирующее;
по патогенезу — обострение хронического.
ANAMNESISVITAE
Родилсяв Пензенскойобласти. Развивалсяв детстве нормально.Был здоровымребенком. Учитьсяначал в 7 лет.Учился легко.
Жилищныеусловия в настоящеевремя — удовлетворительные.Материальноеобеспечение- неудовлетворительное.Питание — регулярное.Трудовая жизнь: пенсионер; ванамнезепрофессиональныевредности необнаружены.
Перенесенныезаболевания- язвенная болезнь, малярия, инфарктмиокарда, аденомапредстательнойжелезы, острыйаппендицит.На протяжениидлительногопериода времени(более 10 лет)страдает стойкимповышениемартериальногодавления. Туберкулез, венерическиезаболевания, СПИД отрицает.
Травмы- ранение правойголени, полученноево время Великойотечественнойвойны. Операции: аппендэктомия.
Плановыепрививки переносилнормально, безреакции на них.Переливаниякрови в анамнезене было. Повышеннойчувствительностик лекарственнымпрепаратамне наблюдается.
Вредныепривычки: курениеотрицает, алкогольпринимаетспорадическив малых количествах.Употреблениенаркотиковотрицает. Контактс инфекционнымибольными запоследний месяцотрицает.
Заболеванияродственников: дочь прооперированапо поводужелчекаменнойболезни; внукимеет патологиюклапанногоаппарата сердца.
Женат, имеет двоихдетей.
STATUSPRAESENS COMMUNIS
1. ОБЩЕЕСОСТОЯНИЕ
На моменткурации общеесостояниепациента — удовлетворительное.Сознание ясное.Положениебольного — активное.В контакт вступаетлегко. Температуратела — 36,7 0С.Вес — 69 кг. Рост- 166 см. Выражениелица — обычное.
2. ПОКРОВЫТЕЛА
Цветкожи — нормальный, видимые слизистыеимеют розовыйцвет. Наблюдаетсяиктеричностьсклер. В правойпаховой областиимеется послеоперационныйрубец длиной9 см (после аппендэктомии).На коже правойголени такжеимеются рубцывследствиеранения.
Кожа — обычной влажности, эластичность- в пределахвозрастнойнормы. Волосыседые, редкие
Ногтиимеют нормальнуюформу и толщину.
Подкожнаяклетчаткаразвита умеренно.
Отеки- местные, в обеихнижних конечностях.
Лимфоузлыне увеличены, подвижны, имеютэластичнуюконсистенцию, безболезненны.
3. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙАППАРАТ
Мускулатураразвита удовлетворительно.Мышечная сила- удовлетворительная.Тонус мышц — нормальный.
Выраженныхпатологическихизменений вкостно-суставнойсистеме невыявлено. Объемактивных ипассивныхдвижений всуставахудовлетворительный.
Голова- обычная, овальнойформы, соотношениемозгового илицевого черепа- 2:1. Нос прямой, без дефектови деформаций, глазные щелинормальные.Симптомы Горнера, Штельвага, Мебиуса, Дельримпляотрицательные.
Шея — короткая, нормальнойтолщины, симметричная.Симптом глоткаотрицательный.
4. СИСТЕМАОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Формагрудной клетки- нормостеническая; бочкообразная.Тип дыхания- смешанный спреобладаниемнижне-реберного(брюшного). Частотадыхательныхдвижений — 16 в1 минуту. Дыханиедостаточноглубокое.Незначительнаяэкспираторнаяодышка.
При пальпацииопределяетсяригидностьгрудной клеткив продольноми поперечномнаправлениях.Окружностьгрудной клеткипри спокойномдыхании — 99 см, при глубокомвдохе — 101 см, приполном выдохе- 97 см.
Перкуссиялегких:
1). Топографическаяперкуссия:
высота стояния верхушек легких спереди — 5 см от середины ключицы;
высота стояния верхушек легких сзади — на 1 см выше остистого отростка VII шейного позвонка;
ширина полей Кренига — 7 см;
нижние границы легких — см. табл. 1.
Таблица1. Нижниеграницы легкихпациента потопографическимлиниям.
Топографические линии
Правое легкое
Левое легкое Linea paravertebralis VII межреберье -- Linea medioclavicularis VII ребро -- Linea axillaris anterior VIII ребро VIII ребро Linea axillaris media IX ребро IX ребро Linea axillaris posterior X ребро X ребро Linea scapularis XI ребро XI ребро Linea paravertebralis
остистый отросток
XII грудного позвонка
остистый отросток
XII грудного позвонка
2). Сравнительнаяперкуссия: перкуторныйзвук коробочныйнад всей поверхностьюлегких.
Голосовоедрожание равномерноослаблено надвсей поверхностьюлегких.
Аускультациялегких: дыханиежесткое, ослабленноенад всей поверхностьюлегких.
5. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯСИСТЕМА
Артериине извитые, мягкие. Пульс- 72 удара в минуту, симметричный, умеренногонаполнения, напряженный, ритмичный.Пульс на лучевой, плечевой, тыльнойартерии стопы, задней берцовой, подколенной, бедреннойартериях неизменен.
Артериальноедавление — 190 / 110мм рт. столба.Повышенноеартериальноедавление сохранялосьна протяжениивсего периодакурации, чтоговорит о стойкомповышенииартериальногодавления.
Заметнонекотороерасширениевен нижнихконечностей.
При осмотреобласти сердцасердечныйтолчок визуальноне определяется.Пальпаторноверхушечныйтолчок расположенв V межреберьена уровне левойсреднеключичнойлинии, толчокусиленный.
При перкуссиисердца определяютсяграницы егоабсолютнойи относительнойтупости (табл.2).
Таблица2. Границыабсолютнойи относительнойтупости сердцапациента.
Граница
Относительная тупость
Абсолютная тупость Правая По правому краю грудины На 1 см левее левого краю грудины Левая По левой среднеключичной линии На 2 см кнутри от левой среднеключичной линии Верхняя На уровне III ребра На уровне IV межреберья
Аускультациясердца: тонысердца равномерноослаблены вовсех точкахаускультации.Ритм — правильный.
Функциональныепробы: Штанге- 18 с., Собразе — 20с.
6. СИСТЕМАОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Губыимеют обычныйцвет. Слизистаяоболочка внутреннихповерхностейгуб, щек, твердогои мягкого неба- влажная, розовогоцвета.
Зубы: 8 7 6 5 4+ 3 2 (1) 1 2 3 (4) 5 (6) 7 8 8 7 6 5 (4) 3 (2) 1 1 2 3 (4) 5 6+ 7о 8
Условныеобозначения:
“х” — зуботсутствует;
“4о” — кариозный зуб;
“7+” — зубпломбированный;
(3) — коронка;
(3,4,5) — мост.
Язык — умеренно обложенбелым налетом; сосочки выражены.Зев — обычнойокраски, миндалины- обычной величины.
Формаживота — обычная.Окраска кожи- обычная. В правойпаховой областирасположенрубец. Эпигастральныйугол близокк прямому. Животсимметричен, участвует вакте дыхания, хотя наблюдаетсянекотороещажение областиправого подреберья.
Приповерхностнойпальпацииживота определяетсяболезненностьи некотороенапряжениепередней брюшнойстенки в областиправого подреберья, особенно вточке Кера(точка желчногопузыря).
СимптомЩеткина-Блюмбергаотрицательный.
Глубокаяпальпация:
сигмовидная кишка — в виде гладкого, слегка плотного подвижного цилиндра, безболезненная;
слепая кишка — в виде эластичного безболезненного малоподвижного цилиндра, при глубокой пальпации наблюдается некоторое урчание;
нисходящая ободочная кишка — в виде безболезненного цилиндра;
восходящая ободочная кишка — в виде безболезненного цилиндра;
поперечно-ободочная кишка: в виде эластичного безболезненного цилиндра;
желудок: нижняя граница — на 4 см выше пупка; большая кривизна пальпируется в виде гладкого эластичного валика;
печень: нижний край печени на 1,5-2 см выступает из-под правой реберной дуги, гладкий, болезненный;
селезенка не пальпируется;
желчный пузырь пальпируется, несколько увеличен в размерах и незначительно уплотнен; при глубокой пальпации в области желчного пузыря определяется точка наибольшей болезненности живота.
Перкуссияживота.
Границыпечени по Курлову:
верхняя (по правой среднеключичной линии) — VI ребро;
нижняя по правой среднеключичной линии — на 2 см ниже края реберной дуги;
нижняя по передней срединной линии — на 1 см ниже границы верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;
нижняя по левой реберной дуге — на 1,5 см левее левой парастернальной линии.
Размерыпечени по Курлову:
по правой среднеключичной линии — 11 см;
по передней срединной линии — 10 см;
по левой реберной дуге — 8 см.
Аускультацияживота: кишечныешумы — обычные.
Исследованиепрямой кишки: патологическихобразованийв области заднегопрохода невыявлено.
7. МОЧЕПОЛОВАЯСИСТЕМА
При осмотрепоясничнаяобласть симметричная.
Почкипальпаторноне определяются.Симптом Пастернацкогоотрицательныйс обеих сторон.Мочевой пузырьпальпаторнои перкуторноне определяется(ввиду егоопорожненногосостояния).
Кожамошонки — обычная, ткани мошонкибез патологическихобразований.Яички расположеныв мошонке, симметричны, имеют гладкуюповерхность, безболезненны.Придатки яичкамягкоэластическойконсистенции, симметричные, безболезненные.
8. НЕРВНАЯСИСТЕМА И ОРГАНЫЧУВСТВ
Речьобычная, коленныерефлексы — симметричны, обычные. Глоточныеи роговичныерефлексы — обычные.Дермографизм- красный, появляетсячерез 10 сек., держится около100 сек.
STATUSLOCALIS
Исследуетсяправое подреберье(печень и желчныйпузырь).
1. ОСМОТР.При осмотреобласти правогоподреберьяопределяетсяослабленноеучастие брюшнойстенки в этойобласти в актедыхания.
2. ПАЛЬПАЦИЯ.При поверхностнойпальпации вправом подреберьенаблюдаетсянапряженностьи болезненностьпередней брюшнойстенки с эпицентромболи в точкежелчного пузыря.При топографическойпальпацииопределяетсяувеличениепечени — нижнийкрай на 2 см нижереберной дуги, болезненный.Желчный пузырьпальпируется, несколькоувеличен, незначительноуплотнен. Приглубокой пальпациижелчного пузырянаблюдаетсяего резкаяболезненность, наибольшаясреди органовбрюшной полости.
СимптомыЗахарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене- положительные, симптом Мюсси(правостороннийфреникус-симптом)- отрицательный.
3. ПЕРКУССИЯ.При топографическойперкуссиинаблюдаетсясмещение нижнихграниц печенипо Курлову повсем топографическимлиниям вниз(по правойсреднеключичной- на 2 см, по переднейсрединной — на1 см, по левойреберной дуге- на 1,5 см влевои вниз), увеличениеразмеров печенипо Курлову (поправой среднеключичнойлинии — на 2 см, по переднейсрединной — на2 см, по левойреберной дуге- на 1 см).
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ ОСНОВНОГОЗАБОЛЕВАНИЯ
У курируемогобольногопатологическийпроцесс локализуетсяв желчном пузыреи печени, таккак главнаяжалоба курируемогобольного — острая, приступообразнаяболь “царапающего”характера вправом подреберье, появляющаясяили усиливающаясяобычно в связис приемом пищи, особенно жирнойи в большомколичестве, иррадиирующаяв эпигастральнуюобласть и вспину в областинижнего углаправой лопатки;
а приобъективномобследованииобнаружено: при поверхностнойпальпации вобласти желчногопузыря наблюдаетсянапряженностьмышц переднейбрюшной стенкии эпицентрболезненности; при глубокойпальпациижелчного пузыряопределяетсяего некотороеувеличение, незначительноеуплотнениеи резкая болезненность; симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене- положительные; нижний крайпечени выступаетиз-под правойреберной дугина 2 см, болезненный; размеры печенипо Курловуувеличены; приосмотре склеробнаруженаих иктеричность.
Заболевание, послужившеепричиной поступлениябольного встационар, началось у неговнезапно, однако, на основанииданных анамнеза, учитывая наличиеу больногожалоб на незначительныеболи в правомподреберьезадолго допоступления, есть все основаниясчитать, чтопатологическийпроцесс у больногопо началу — острый, а по патогенезу- обострениехронического.
Заболеваниеможно считатьпрогрессирующим, так как, несмотряна успешнопроводимуюинфузионнуютерапию в стационаре, при рассмотрениидинамики болезнина более продолжительномотрезке времени(от моментапоявленияпервых жалоб, которые непослужилипричиной обращенияк врачу, до моментакурации) основныесимптомыпрогрессируют.Общее состояниебольного запериод леченияв стационареулучшилось.
По характерупатологическогопроцесса заболеваниекурируемогобольноговоспалительное, так как наблюдаютсяследующиеместные и общиепризнаки воспаления:
локальная напряженность мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, болезненность при поверхностной пальпации;
болезненность желчного пузыря и печени при глубокой пальпации;
четкая локализация боли при пальпации указывает на воспалительное поражение висцерального листка брюшины и раздражение париетального листка;
наличие у больного в начале заболевания общих проявлений в виде лихорадки, общей слабости и разбитости.
Такимобразом, патологическийпроцесс, локализующийсяжелчном пузыре,
по началу — острый;
по течению — прогрессирующий;
по патогенезу — обострение хронического;
по характеру — воспалительный
даетоснованиепоставитьпредварительныйдиагноз: острыйхолецистит, возникший какобострениехронического.
ПЛАНОБСЛЕДОВАНИЯ
Ввидутого, что у больногоустановленпредварительныйдиагноз “острыйхолецистит”, необходимопровести следующиедополнительныеисследования:
а) общие:
1. Общийанализ крови.
2. Общийанализ мочи.
3. Анализкрови на реакциюВассерманаи ВИЧ.
4. Обзорноерентгенологическоеисследованиеорганов груднойи брюшной полости.
5. Анализкала на яйцаглистов.
б) специальные:
1. Фиброгастроскопия.
2. Пероральнаяили внутривеннаяхолецистография.
3. Еслинеобходимо- эндоскопическаяретрограднаяхоледохопанкреатография.
4. УЗИжелчного пузыря.
5. Дуоденальноезондирование.
6. Биохимическийанализ кровис учетом изоферментныхспектров, количественноеопределениефракций билирубинав крови.
7. Радиоизотопноесканированиепечени и желчногопузыря.
Для оценкиосновных параметровгомеостазабольному необходимопровести следующиедополнительныеисследования:
1. ЭКГ снагрузочнымипробами.
2. Спирографияс функциональнымипробами илиинтегральнаяплетизмография.
4. Коагулограмма.
5. Анализмочи по Зимницкому.
6. Биохимическийанализ крови- определениепочечного ипеченочногокомплексов.
РЕЗУЛЬТАТЫДОПОЛНИТЕЛЬНЫХИССЛЕДОВАНИЙ
1. Общийанализ крови.
Эр. — 4,4 Т/л
Hb — 130 г/л
ЦП — 0,88
СОЭ — 10 мм/ч
Лейк. — 8,1 Г/л
Эозин.- 7 % (абс. — 0,57 Г/л)
Сегм. — 39 % (абс. — 3,16 Г/л)
Лимф. — 48 % (абс. — 3,89 Г/л)
Моноц.- 6 % (абс. — 0,49 Г/л)
Заключение: на гемограмменаблюдаетсяотносительнаяи абсолютнаяэозинофилия, абсолютныйи относительныйлимфоцитоз, относительнаянейтропенияс нормальнымабсолютнымколичествомнейтрофилов; имеется резкийсдвиг лейкоцитарнойформулы вправо; индекс сдвигаядра нейтрофилов= 0.
Сдвигформулы вправона фоне нормальногоабсолютногочисла лейкоцитоввообще и нейтрофиловв частностисвидетельствуето наличиивялотекущегохроническоговоспалительногопроцесса. Эозинофилияи лимфоцитозмогут свидетельствоватьоб аллергическомлибо аутоиммунномкомпонентезаболевания.
2. Общийанализ мочи:
Количество- 100 мл
Цвет — желтый; прозрачная.
pH = 6,0
Отн. плотн.= 1011
Белок- нет.
Глюкоза- нет.
Лейкоциты- 2-4 в поле зр.
Плоскийэпит. — 0-1 в полезр.
Заключение: основные показателиобщего анализамочи в пределахнормы.
3. Фиброгастроскопия.
Пищеводпроходим, кардиясмыкается.Желудок правильнойформы. Слизистаярозовая. Складчатостьобычная, перистостьумеренная, привратникпроходим, недеформирован.Луковицадвенадцатиперстнойкишки не деформирована, слизистаяобычная, просветне уменьшен.Воспалениене выражено.Желчь не поступает.
4. УЗИжелчного пузыря.
Заключение: острый калькулезныйхолецистит.
5. ЭКГ: признаки хроническойкоронарнойнедостаточности.
ЭПИКРИЗ
БольнойПетрушкин ПетрИванович 26 февраля1998 г. поступилв хирургическоеотделение КОСМПс жалобами наострую, приступообразнуюболь “царапающего”характера вправом подреберье, появляющуюсяили усиливающуюсяобычно в связис приемом пищи, особенно жирнойи в большомколичестве, иррадиирующуюв эпигастральнуюобласть, левоеподреберье, в спину в областинижнего углаправой лопатки.Объективнопри обследованиипо поводу главнойжалобы обнаружено: болезненностьи напряженностьпередней брюшнойстенки в правомподреберьес эпицентромв проекциижелчного пузыряпри поверхностнойпальпации; болезненностьпри глубокойпальпациижелчного пузыря, его увеличениеи незначительноеуплотнение; увеличениепечени, выступаниенижнего краяна 2 см ниже правойреберной дуги, его болезненностьпри пальпации; положительныесимптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене; при выполненииУЗИ желчногопузыря обнаруженыкамни в егополости; общийанализ кровиуказывает наналичие хроническоговоспалительногопроцесса.
Приобследованиисистемы органовдыхания обнаруженорасширениеграниц легких, эмфизематознаягрудная клетка, коробочныйзвук при перкуссиилегких, жесткоедыхание.
Исследованиесердечно-сосудистойсистемы показалоослаблениетонов сердца, наличие отековна ногах, появляющихсявечером, признакихроническойкоронарнойнедостаточностина ЭКГ, стойкоеповышениеартериальногодавления.
Такимобразом, наоснованииклассическогофизикальногообследованиябольного, дополнительныхисследованийи данных анамнезабыл поставлендиагноз: хроническийкалькулезныйхолециститв стадии обострения; сопутствующиезаболевания- ишемическаяболезнь сердца, гипертоническаяболезнь, бронхит, эмфизема легких; осложнения- гепатит. Врезультатепроведеннойтерапии наступилоклиническоеулучшение ибольной выбылиз стационара16.03.98. для дальнейшегоамбулаторноголечения.
ПРОГНОЗ
Для жизни- благоприятный.
Для полноговыздоровления- неблагоприятный.
СОВЕТЫБОЛЬНОМУ ПРИВЫПИСКЕ
1. Соблюдатьрациональныйрежим дня ипитания (дробноепитание 5-6 разв день, минеральныеводы).
2. Воздерживатьсяот приема большихколичествжирной и остройпищи, пряностей, копченостей.
3. Воздерживатьсяот чрезмерныхфизическихнагрузок, стрессов, нервно-психическогоперенапряжения.Вести подвижныйобраз жизни, чаще быватьна свежем воздухе.
4. Продолжатьлечение вамбулаторныхусловиях, выполняявсе предписанияи рекомендациилечащего врача.Особое вниманиеследует обратитьна нормализациюмоторной функциижелчного пузыря, борьбу с отложениемкамней в желчномпузыре (например, прием уродезоксихолевойи хенодезоксихолевойкислот). Проводитьпатогенетическое(антисклеротическаятерапия) исимптоматическое(купированиеприступов болив области сердца)лечение ИБС, а также активнуюантигипертензивнуютерапию. Длянормализациифункции внешнегодыхания показанприем отхаркивающихпрепаратов, ЛФК с элементамидыхательнойгимнастики.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗОСНОВНОГОЗАБОЛЕВАНИЯ
Калькулезныйхолецистит(синоним — желчекаменнаяболезнь, cholelithiasis) — заболевание, обусловленноеналичием конкрементовв желчном пузыреи желчных протоках.Различаютхолестериновые, пигментныеи смешанныекамни (конкременты).
Этиология
Выделяютследующиеосновные группыэтиологическихфакторов, приводящихк развитиюкалькулезногохолецистита:
1. Воспалительныйпроцесс в стенкежелчного пузырябактериальной, вирусной (вирусгепатита), токсическойили аллергическойэтиологии.
2. Холестаз.
3. Нарушениялипидного, электролитногоили пигментногообмена в организме.
4. Дискинезияжелчного пузыряи желчевыводящихпутей, котораячасто бываетвызвана нарушенияминейроэндокриннойрегуляциимоторикижелчевыводящихпутей и желчногопузыря, гиподинамией.
5. Алиментарныйфактор (несбалансированноепитание спреобладаниемв рационегрубодисперсныхживотных жировв ущерб растительным).
6. Врожденныеанатомическиеособенностиструктурыжелчного пузыряи желчевыводящихпутей, аномалииих развития.
7. Паренхиматозныезаболеванияпечени.
Патогенез
Выделяютдве основныеконцепциипатогенезакалькулезногохолецистита:
концепция метаболический нарушений;
воспалительная концепция.
На сегодняшнийдень эти двеконцепциирассматриваютсякак возможныепатогенетическиеварианты (механизмы)развитиякалькулезногохолецистита- печеночно-обменный(концепцияметаболическихнарушений) ипузырно-воспалительный(воспалительнаяконцепция).
Согласноконцепцииметаболическихнарушений, основной механизмобразованияжелчных камнейсвязан со снижениемхолато-холестериновогокоэффициента(желчные кислоты/ холестерин), т.е. при снижениисодержанияв желчи желчныхкислот и нарастаниихолестерина.К снижениюхолато-холестериновогокоэффициентамогут приводитьнарушениялипидногообмена (общееожирение, гиперхолестеринемия), алиментарныефакторы (избытокживотных жировв пище), пораженияпеченочнойпаренхимытоксическогои инфекционногогенеза. Снижениехолато-холестериновогокоэффициентаприводит кнарушениюколлоидныхсвойств желчии к образованиюхолестериновыхили смешанныхкамней.
Согласновоспалительнойконцепции, желчные камниформируютсяпод влияниемвоспалительногопроцесса вжелчном пузыре, приводящегок физико-химическимсдвигам в составежелчи. ИзменениеpH желчи в кислуюсторону, характерноедля любоговоспаления, приводит куменьшениюзащитных свойствколлоидов, вчастности — белковых фракцийжелчи, переходумицеллы билирубинаиз взвешенногосостояния вкристаллическое.При этом образуетсяпервичный центркристаллизации, на которыйнаслаиваютсяслущенныеклетки эпителия, микроорганизмы, слизь, другиекомпонентыжелчи.
По современнымпредставлениям, в начальнойстадии развитиякалькулезногохолециститаможет доминироватьодин из этихмеханизмов.Однако, на позднихстадиях болезнифункционируютоба механизма.Образованиекамней инициируетзастой желчи, воспалительныйпроцесс, камнислужат центрамикристаллизациижелчи. Такимобразом, порочныйкруг замыкаетсяи болезньпрогрессирует.
СПИСОКИСПОЛЬЗОВАННОЙЛИТЕРАТУРЫ
Малая медицинская энциклопедия: в 6-ти т. АМН СССР. Гл. ред. В.И.Покровский. — М.: Советская энциклопедия, 1991.
Общая хирургия. В.И.Стручков — М.: Медицина, 1978.
Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас /Учебное пособие / А.В.Струтынский, А.П.Баранов, Г.Е.Ройтберг, Ю.П.Гапоненков. — М.: Изд-во РГМУ, 1997.
Патологическая физиология / Под ред. А.Д.Адо, В.В.Новицкого. — Томск: Издательство Томского университета, 1994.
Пропедевтика внутренних болезней. Под ред. В.Х.Василенко, А.Л.Гребенева — М.: Медицина, 1983.
Терапия: пер. с англ. доп. // гл. ред. А.Г.Чучалин — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.