Тверская ГосударственнаяМедицинская Академия.
Кафедра ХирургическихБолезней стоматологического и педиатрического факультетов.
Заведующий кафедрой: доцентСергеев Н.А.
Руководитель группы:Романовский А.В.
История болезни:
Больной: Морозов Г.С.
Клинический диагноз:Хроническая язва тела желудка, осложненнаякровотечением.
Куратор:
студент313гр стомат. ф-та.
КучевскийП.Е.
Началокурации: 23.05.08г
Конецкурации: 30.05.08г.
Тверь 2008г.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.
1. Ф.И.О.
Морозов Г.С.
2. Возраст
43г
3. Пол
Муж.
4. Национальность
Русский
5. Домашний адрес
Ул. Строителей, 14-5
6. Место работы
ОАО «ТГК-2»
7. Должность
Электромонтер.
8. Дата и час поступления
23.05.2008, 14:05
9. Предварительный диагноз
Язва желудка с кровотечением.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
· на слабость, головокружение
· на тошноту
· кал черного цвета
· потеря сознания
ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Заболел 20.05.08г. появилсячерный стул, слабость, рвота «кофейной» гущей.
В экстренном порядкегоспитализирован в ХО ГБ №4
23.05.2008г с DS: Язва желудка с кровотечением.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.
Родился 09.05.1965 г. в городеТвери. В школу пошёл в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстниковне отставал. Получил среднее специальное образование.
Семейная жизнь: Женат. Имеет сына 11лет.
Наследственность не отягощена.
Профессиональный анамнез: Трудовуюдеятельность начал с 20 лет. Рабочий день был нормирован. Отпуск предоставлялсяежегодно, как правило, в летнее время.
Материально-бытовые условия: проживает вотдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспеченудовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточномколичестве.
Перенесенные заболевания: Частые простудные заболевания.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы,кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает.
Вредныепривычки: курит (10-15 сигарет в день), алкоголем злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимостилекарственных средств, бытовых веществ ипищевых продуктов не отмечает.
Аутогемотрансфузии: не проводились
Сахарный диабет нет, ОВГ нет, tbeнет, венерич. заболеваний нет.
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ КУРАЦИИ.
Общеесостояние больного
Общеесостояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больногопассивное. Тип телосложение — нормостенический. Рост — 183 см., масса тела — 98 кг. Нарушение осанки ипоходки не отмечается. Отмечается бледность кожных покровов. При осмотреголовы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражаетболезненных проявлений. Температура тела 36,7 градусов.
Кожныепокровы
Кожныепокровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Очагов кровоизлиянияне наблюдается. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен, ногти не изменены.
Подкожнаяжировая клетчатка
Подкожныйжировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Отеков нет.
Лимфатическаясистема
При осмотрелимфатические узлы не видны. При пальпации не определяются. Прилегающие климфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.
Щитовиднаяжелеза
Не увеличена, мягко эластической консистенции.Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Мышечнаясистема
Жалоб нет,общее развитие мышечной системы — умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельныхмышц и мышечных групп не отмечается.Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный, мышечнаясила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костнаясистема
Жалоб нет.При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза иконечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании неотмечается.
Исследованиесуставов
Жалоб нет.При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычнойокраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, измененийоколосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных ипассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст икрепитация при движении отсутствуют.
СИСТЕМАКРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр области сердца и крупных сосудов
При осмотре сосудов шеи не отмечается пульсация сонныхартерий. Грудная клетка в области сердца не изменена.
Верхушечный толчок невидимый, сердечный толчок ипульсация в эпигастральной области отсутствуют.
Пальпация области сердца
Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р по левойсреднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца: правая — 1 см. кнаружи от правого краягрудины в 4 м/р: левая — по левой среднеключичной линии в 5м/р; верхняя — науровне IIIребра (по линии, проходящей на 1 см. кнаружи от левого краягрудины и параллельно ему). Конфигурация сердца не изменена.
Границы абсолютной тупости сердца: правая — левый крайгрудины; левая — 1 см.кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя — на уровне 3 м/р. Поперечникабсолютной тупости сердца — 6,5 см.
Правая и левая границы сосудистого пучкарасполагаются во 2 м/р по соответствующимкраям грудины. Поперечник сосудистого пучка — 5 см.
Аускультация сердца
Тоны сердца нормальной звучности. Шумов нет.
Исследование сосудов
Жалоб нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные,подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии иартерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичными стенками.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях,ритмичный, с частотой 78 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения.Капиллярный пульс не определяется.
При аускультации артерий патологических изменений нет.
АД — 110/80 мм.рт.ст.
При осмотре, пальпации и аускультации вен измененийнет.
СИСТЕМАДЫХАНИЯ
Исследованиеверхних дыхательных путей
Дыханиечерез нос свободное. Ощущений сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов ненаблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей укорня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух(самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании нет. Гортань: жалобнет. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортаньнормальной формы, при ощупывании области гортани болезненность не определяется.
Осмотргрудной клетки
Груднаяклетка цилиндрической формы, без деформаций. Правая и левая половины груднойклетки симметричны. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выраженысправа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотноприлегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыханиидвижутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания неучаствуют. Тип дыхания — смешанный. Частота дыхания — 18 в минуту. Ритм дыханияправильный.
Пальпациягрудной клетки
Припальпации болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовоедрожание немного ослаблено в симметричных участках грудной клетки.
Перкуссиялегких
Присравнительной перкуссии легких над симметричными участками грудной клетки звукясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Топографическая перкуссия легких
Справа
Слева
Верхняя граница
Спереди
Сзади
Ширина поля Кренига
Нижняя граница
Окологрудинная линия
Среднеключичная линия
Пер. подмышечная линия
Сред. подмышечная линия
Задн. подмышечная линия
Лопаточная линия
Околопозвоночная линия
Подвижность нижнего края
Среднеключичная линия
Средн. подмышечная линия
Лопаточная линия
4 см. над ключицей
на уровне остистого отростка YIIшейного позвонка
5 см.
4 м/р
5 м/р
YIребро
YIIребро
7 м/р
8 м/р
остистый отросток Xгрудного позвонка
±2 см.
= 4 см.
— 1,8 см.
+ 2 см.
= 3,8 см.
— 1,5 см.
+ 2,5 см.
= 4 см.
4,5 см. над ключицей
на уровне остистого отростка YIIшейного позвонка
5 см.
5 м/р
6 м/р
7 м/р
YIIIребро
остистый отросток IXгрудного позвонка
±1,8 см.
= 3,6 см
±1,8 см.
= 3,6 см.
Аускультациялегких
Приаускультации над легкими определяется везикулярное дыхание с жестким оттенком.Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) невыслушиваются. Бронхофония не изменена.
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Жалоб нет.Мочеиспускание днем 4-5 раз, ночью — нет. При осмотре области почекпатологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненностьпри пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. СимптомПастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевойпузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙСТАТУС
Больнойправильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.Контактен, охотно общается с врачом, восприятие не нарушено, внимание неослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена,интеллект высокий, мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное.
Головныхболей, головокружений нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов,засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.
Приисследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологическихизменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечает.
МЕСТНЫЙ СТАТУС
На момент поступления:
У больногонаблюдалась слабость, головокружение, тошнота.
Осмотр живота
Животсимметричный, не вздут, мягкий и безболезненный. Патологической перистальтики,рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.
Перкуссия живота
При перкуссии живота отмечается тимпанит различнойинтенсивности.
Пальпация живота
Приповерхностной ориентировочной пальпации живот мягкий и безболезненный. Приисследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневрозбелой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.
Результатыглубокой пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко: слепая кишкапальпируется в правой паховой области в виде цилиндра с грушевидным расширениемкнизу, мягко-эластической консистенции, диаметром 3 см., смещаемого в пределах1-2 см.,безболезненная, неурчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Аускультацияживота
Приаускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
На момент курации:
Осмотр полости рта
Запахобычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердогонеба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовойокраски, не кровоточат. Зубы санированы, 28 зубов.
Языкнормальной величины и формы, влажный, слегка обложенный беловатым налетом.Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.
Зев розовойокраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небныедужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность гладкая.
Осмотр живота
Животсимметричный, не вздут, мягкий и безболезненный. Патологической перистальтики,рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.
Перкуссия живота
При перкуссии живота отмечается тимпанит различнойинтенсивности.
Пальпация живота
Приповерхностной ориентировочной пальпации живот мягкий и безболезненный. Приисследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневрозбелой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.
Результаты глубокой пальпации поОбразцову-Стражеско-Василенко: слепаякишка пальпируется в правойпаховой области в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу,мягко-эластической консистенции, диаметром 3 см., смещаемого в пределах 1-2 см., безболезненная,неурчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Пальпация желудка и определение его нижней границы
Методомперкуссии и методом стетоакустической пальпации большой кривизны нижняя границажелудка определяется на 3 см.выше пупка. Методом глубокой пальпации большой кривизны и методом перкуторнойпальпации (определение шума плеска) нижняя граница желудка не определяется.
Малаякривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от среднейлинии живота (симптом Василенко) не определяется.
Исследованиежелчного пузыря
Желчныйпузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыряотсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси- отрицательные.
Исследованиеселезенки
По линии,проходящей на 4 см.кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границыселезеночной тупости: верхняя — на уровне IXребра, нижняя — на уровне XIребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходитза левую реберно-суставную линию. Размеры селезеночной тупости: поперечник — 6 см., длинник — 10 см.
Селезенка непальпируется.
Пальпацияпечени
Нижний крайпечени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легкоподворачивающийся и безболезненный.
Перкуссияпечени
Верхняя
граница
Нижняя
граница
Высота
печеночной
тупости
Прав. пер. подмышечная линия
Прав. среднеключичная линия
Прав. окологрудинная линия
Передняя срединная линия
YIребро
5 м/р
4 м/р
Xребро
край реберной
дуги
на 2 см. ниже
края реб. Дуги
на 4 см. ниже основания мечевидного отростка грудины
12 см.
11 см.
10 см.
Граница левой доли
не выступает за левую околгрудинную линию по краю реберной дуги
Исследование поджелудочной железы
Поджелудочнаяжелеза не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара ипанкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсонаотрицательный.
Аускультацияживота
Приаускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ИЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
На основаниижалоб больного («голодные» боли в эпигастральной области, сезонного характера;общую слабость; кал черного цвета); данных общего осмотра (пульс с частотой 78ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, АД — 110/80 мм.рт.ст., гемоглобин112 г/л, эритроциты 3,7х1012/л, ЭФГДС язва н/3 тела желудка0,8х0,6х0,2 см, при пальпации живот мягкий, безболезненный). Был поставленпредварительный диагноз: язвенная болезнь, хроническая язва тела желудкаосложненная кровотечением.ДАННЫЕ АНАЛИЗОВ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЭКГот24.05.08г.
Ритмсинусовый, ЧСС — 76 в минутуПолувертикальная электрическая ось сердца.
Ректальное исследование:
На перчаткекал черного цвета, в ампуле оформленный кал.
УЗИот25.05.08г.
Печеньувеличена за счет обеих долей, контуры ровные, паренхима однородно изменена потипу стеатоза. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены.
Желчныйпузырь увеличен (поперечник 33 мм.), овальной формы, стенки уплотнены, камней нет.
Поджелудочнаяжелеза не увеличена, контуры ровные, паренхима умеренно диффузно уплотнена.Селезенка не увеличена.
Почкинормальных размеров и эхоструктуры. Справа отмечается умеренная дилятациячашечек до 15 мм.в диаметре. Патологических образований не выявлено.
Эзофагогастродуоденоскопияот 23.05.08г.
В пищеводебез особенностей, кардия смыкается. В нижней трети тела желудка по малойкривизне ближе к задней стенке имеется язвенный дефект диаметр дефекта0,8х0,6х0,2 см., остановившееся кровотечение F-2А, эрозивно-геморрагический гастродуоденит.
Заключение.Хроническая язва нижней трети желудка, осложненная кровотечением.
Патологогистологическое исследованиеот 26.05.08г. после эндоскопии
В цитограммеиз желудка клетки пролиферирующего железистого эпителия, клетки с признакамиметаплазии и лимфоцитарной инфильтрации. Атипичных клеток не выявлено.
Серологические реакцииот 27.05.08г.
RW — отрицательная.
Реакция наавстралийский антиген — отрицательная.
Биохимический анализ кровиот 25.05.08г.
АСТ 143 МЕ/л
АЛТ 165 МЕ/л
Креатинин 97,2 ммоль/л
Общий белок 69,0 г/л
билирубин 6,12 мкмоль/л
Калий 4,7 мкмоль/л
Натрий 137 ммоль/л
Исследование группы крови
Группа кровии резус-фактор А |II| Rh– (положительный)
Клинический анализ крови от 26.05.08г.
гемоглобин 112 г/л
эритроциты 3.7х1012 г/ л
цветной показатель 0.8
лейкоциты 5,9 х 109 /л
эозинофилы 1%
палочкоядерные 0%
сегментоядерные 73%
лимфоциты 23%
моноциты 3%
СОЭ 2 ммч
Коагулограмма от26.05.08г.
Фибриноген — 2-4 г/мл
Заключение:Коагулограмма без патологических изменений.
Общий анализ мочиот 25.05.08г.
Цвет — светло-желтый
Реакция — ph= 5(кислая)
Удельныйвес — 1020
Прозрачность — полная
Белок,сахар, ацетон, желчные пигменты — нет
Лейкоциты — 1-3 в п/зр
Эритроциты — 0-1 в п/зр
Заключение:Общий анализ мочи без патологических изменений.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Язва
Для кровотечения при язве желудка
характерно наличие соответствую-
щего диагноза в анамнезе, также
наличие общих и местных призна-
ков язвы желудка, кровотечение в
этом случае обильное.
Кал черного цвета, потеря сознания,
слабость, головокружение, тошнота.
Рак
Для кровотечения при раке желудка
характерно наличие соответствую-
щего диагноза в анамнезе, также
наличие общих и местных призна-
ков рака желудка, кровотечение в
этом случае обычно не обильное,
возникает на фоне раковой кахексии.
Выявление атипичных клеток при
цитологическом исследовании.
КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ.
На основании следующих данных
· данные ЭФГДС язва н/3 тела желудка 0,8х0,6х0,2 см,остановившееся кровотечение F-2А,эрозивно-геморрагический гастродуоденит.
· данные анамнеза заболевания (кал черного цвета, общиепризнаки анемии(слабость, головокружение, тошнота).
· данные общего осмотра (бледность кожных покровов,низкое АД — 110/80 мм.рт.ст, пульс с частотой 78 ударов в минуту, слабогонаполнения и напряжения).
· данные анализовкрови (низкое содержание гемоглобина и эритроцитов крови). гемоглобин 112 г/л,эритроциты 3.7х1012 г/ л.
Мы можем поставить клинический диагноз:Язвенная болезнь,
хроническая язва тела желудкаосложненная кровотечением
ЛЕЧЕНИЕ.
1. Гемостатическая терапия: Кальций хлор 1% 200,0 в/в; Аминокапр.к-та 5% 100,0 в/в; Этамзилат натрия 12,5% 4,0 в/в; Глюкоза 5% 400,0 в/в;Квамател 20мг в/в 2 раз в день капельно;
2. Противоязвенная терапия – омез, де-нол, трихопол perosи т.д.
3. Холод на живот.ДНЕВНИК
Дата
Содержание
24.05.08
Состояние удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Тошноты и рвоты нет. Язык влажный. Пульс 76 ударов в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стула не было.
25.05.08
Жалоб не предъявляет. Объективно: температура 36.6, состояние больного средней тяжести. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный.
30.05.08
Жалобы: отсутствуют.
Объективно: температура 36.6, состояние удовлетворительное. Пульс 87 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный.
Заключение: Показания к выписке.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
МорозовГ.С., 43 года. Ул. Строителей, 14-5, находится на стационарном лечении вхирургическом отделении городской больницы № 4 с 23.05.08 по 30.05.08г.
Диагноз: Хроническая язва тела желудка,
Осложнение: желудочное кровотечение.
Поступил поэкстренным показаниям через 3 суток начала заболевания с клинической картинойжелудочно-кишечного кровотечения. Анализы крови при поступлении: гемоглобин 112г/л, эритроциты 3,7х1012/л, гематокрит 0,34. При поступлении поданным ЭФГДС язва н/3 тела желудка 0,8х0,6х0,2 см, остановившееся кровотечение F-2А, эрозивно-геморрагический гастродуоденит. В отделениипроводилось многокомпонентное инфузионное гемостатическая терапия, этамзилат,аминокапроновая кистола, квамател в/в, этамзилат в/м, противоязвенная терапия –омез, де-нол, трихопол peros.
За времялечения кровотечение не рецидивировало.
По просьбебольного выписывается для дальнейшего лечения у терапевта по месту жительства.
Клиническийанализ кровигемоглобин 100г/л,лейкоциты 5,9 х 109 /л, эр. – 2,92, эозинофилы 1%, п/я 0%, с/я 73%,лимфоциты 23%, моноциты 3%, СОЭ 2 мм/ч. RWотрицательная.
Сахар крови4,66 ммоль/л
Группа кровии резус-фактор А (2) Rh–(положительный)
Биохимическийанализ крови мочевина 8,03 ммоль/л, креатини 97,2 ммоль/л, билирубин 6,12ммоль/л, АСТ 143, АЛТ 165, холестерин 4,13 ммоль/л, общий белок 69,0 г/л,тимолова проба 1,0
Общий анализмочи цвет желтый, прозрачность полная, реакция кислая, удельный вес 1020,белок, сахар – отр., эритроциты 0-1, лейкоциты 1-3 в поле зрения, эпителий 0-1в поле зрения.
Альфа-амелазамочи – 60
ЭКГ: ритм синусовый. Правильное положение эос.
ФГЛ при выписке норма.
Рекомендовано:режим питания, диета с ограничение острой, жирной жареной пищи,лечение препаратами ОМЕЗ, Де-Нол, контроль ФГДС через 2 недели.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Хирургические болезни. Учебник. М.И.Кузин,О.С.Шкроб, Н.М.Кузин и др.; Под ред. М.И.Кузина — М.: Медицина, 1995 г.
Справочник практического врача / Ю.Е.ВельтищевФ.И.Комаров, С.М.Навашин и др. Под ред. А.И.Воробьева — М.: Медицина, 1992 г. — В 2 томах. Т.1.
Терапия: пер. с англ. доп. // гл. ред.А.Г.Чучалин — М.: Гэотар Медицина, 1997 г.
Язвенная болезнь. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1995 г.