Убедительнаяпросьба не использовать документ полностью, без изменений. Уважайте трудавторов!!!
Обществопульмонологов России
НИИпульмонологии МЗМП РФ
ЦНИИ туберкулезаРАМН
ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ
методическиерекомендации для врачей — терапевтов
Определение:Хронический обструктивньй бронхит (ХОБ) заболевание,характеризующееся хроническим диффузным нщллергмчсскнм воспалением бронхов,ведущее к прогрессирующему нарушению легочной веигиляции и газообмена пообструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, несвязанными с поражением других органов и систем.
Хронический обструктивный бронхит и эмфизема легкихобъщиняются понятием хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ)
Хронический обструхтивный бронхит характеризуетсяпрогрессирующей обструкцией дыхательных путей и усиленной бронхоконстрикцией вовет на неспецифические раздражители. Обструкция при ХОБ складываргся из необратимого и обратимого компонентов. Необратимыйкомпонент определяется деструкцией эластичной коллагеновой основы легких ифиброзом, изменением формы и облитерацией бронхиол. Обратимый компонент формируется вследствие воспаления сокращениемгладкой мускулатуры бронхов и гиперсекрецей слизи.
Существуюттри известных безусловных фактора риска развития ХОБ:
— курение,
—тяжелая врожденная недостаточность альфа-1-антитрипсина,
—повышенный уровень пыли и газов в воздухе, связанный с профессиональнымивредностями и неблагополучным состоянием окружающей среды.
Имеются множество вероатных факторов: пассивноекурение, респираторные вирусные инфекции, социально-экономические факторы,условия проживания, потребление алкоголя, возраст, пол, семейные и генетическиефакторы, гиперреактивность дыхательных путей.
Диагностика ХОБ.
Установление диагноза ХОБ основано навыявлении главных клинических признаков болезни с учетом предраспологающих факторовриска и
исключениизаболеваний легких со сходными признаками.
Большинство больных — заядлые курильщики. В анамнезе частоналичие респираторных заболеваний, преимущественно зимой.
Основными симптомами заболевания, которые заставляютпациента обратится к врачу, являются нарастающая одышка, сопровождающаясякашлем иногда продукцией мокроты и свистящими хрипами.
Одышка — может варьировать в очень широкихпределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках дотяжелой дыхательной нщостаточности. Одышка обычно развивается постепенно. Длябольных ХОБ одышка являртся главной причиной ухудшения качества жизни.
Кашель — в подавляющем большинстве — продуктивный. Количество и качество выделяемой мокроты может изменяться взависимости от выраженности воспалительного процесса. Вместе с тем большоеколичество мокроты не характерно для ХОБ.
Диагностическаязначимость объективного обследованияпри ХОБ незначительна. Физикальные изменения зависят от степени обструкциидыхательных путей, выраженности эмфиземы легких. Классическими признакамиявляются свистящие хрипы при единичном вдохе или при форсированном выдохе,указывающие на сужение дыхательных путей. Однако, эти признаки не отражаюттяжесть заболевания, а их отсутствие не исключает наличие ХОБ у пациента.Другие признаки, такие как ослабление дыхания, ограничение экскурсии груднойклетки, участие дополнительных мышц в акте дыхания, центральный цианоз также непоказывают степень обструкции дыхательных путей.
Неуклонное прогрессироваинс болезни — важнейшийпризнак ХОБ. Выраженность клинических признаков у больных ХОБ постояннонарастает. Для определения прогрессирования болезни используется повторноеопределение ОФВ 1. Уменьшение ОФВ1 более, чем на 50 мл. в год свидетельствурго прогрессировании заболевания.
Качество жизни — интегральный показатель, опрщеляющийадаптацию больного к наличию болезни и возможность выполнения привычных длябольного функций, связанных с его социально-экономическим положением (на работеи в быту). Для определения качества жизни применяются специальные анкеты.
Функция внешнего дыханма
Определение функции внешнего дыхания использургся длядиагностики ХОБ, оценки тяжести, прогрессирования и прогноза заболевания.
Наличие обструкции дыхательных путей определяетсяуменьшением соотношения объема форсированного выдоха в 1 сек.(ОФВ1)к жизненнойемкости легких (ЖЕЛ) или к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ).Тяжесть бронхиальной обструкции лучше оценивать по снижению ОФВ1 по отношению кнормальным величинам. Наиболее широко в клинической практике проводитсяопределение ОФВ1 и ЖЕЛ, что дает достаточную информацию. Для более полнойинформации возможно исследование проходимости с помощью определениямаксимальной скорости выдоха на уровне 75-25% ЖЕЛ (МСВ 75-25).
Установление обратимого компонента бронхиальной обструкциии более детальная ее характеристика осуществляется при проведении ингаляционныхпроб с бронходилятаторами (холинолитики и бета-2 -агонисты). Проба с беродуаломпозволяет объективно оценить как адренергический, так и холинергическийкомпоненты обратимости бронхиальной обструкции. У большинства больныхпроисходит возрастание ОФВ1 после ингаляции антихолинергических препаратов илисим патом иметиков. Бронхиальная обструкция считается обратимой при возрастанииОФВ1 на 1 5% и более после ингаляции фармпрепаратов. Рекомендуется проведениефармакологической пробы перед назначением бронходилятационной терапии.
В домашних условиях для мониторирования функции легкихрекомендуется определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с использованиемпикфлоуметров.
Проба с физической нагрузкой.
Пробас физическа и нагрузка и рекомендуется в тех случаях, когда степень
одышки не коррелирует с изменениями ОФВ 1. Также онаиспользуется для отбора пациентов дляпрохождения реабилитационных программ. Обычно используется простая шаговаяпроба.
Определение газового состава крови.
Определение газового состава крови рекомендуется у больныхХОБ среднего и тяжелого течения. Корреляция между ОФВ1 и газовым составом кровинезначительная. Определение рекомендуется для оценки нарушения газообмена влегких, степени прогрессирования заболевания и уточнения выраженностидыхательной недостаточности.
Рентгенография легких
Рентгенографиялегких не является диагностически значимым методом для диагностики ХОБ, однако,проведение ее необходимо при первичном обследовании больного. Возможнообнаружение низкого стояния купола диафрагмы, ограничение ее подвижности,ретростернального вздутия легких, что характерно для эмфиземы. Наиболее важно исключениедругих заболеваний легких, в частности, неопластических процессов итуберкулеза. При обострении ХОБ рентгенография легких производится с цельюисключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса или бругих осложнений.
Исследования мокроты.
Цитологическос исследованиемокроты рекомендуется для уточнения фазы процесса и формы воспаления.
Микробиологические(культуральные)исследования мокроты следует выполнять при неконтролируемом прогрессированиивоспалительного процесса.
Бронхологическое несладование.
Целесообразно для оценки состояния слизистой бронхов и длядифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких.
Иммунологические исследования.
Иммунологические исследования крови, бронхиальногосодержимого следует проводить при неконтролируемом прогрессировании процесса.
По специальным показаниям проводится углубленноеисследование легочной функции с определением бронхиального сопротивления,диффузионной способности легких, исследование легочной циркуляции сопределением давления в легочной артерии, обследование на наличие ночногоапноэ, компъютерная томография.
Оценкатяжести заболевания.
Существует оценка тяжести ХОБ по значениям ОФВ 1 (порекомендациям Европейского респираторного союза) (таб. 1).
Таб. 1. Тяжесть заболевания ХОБ взависимости от величины ОФВ1.
тяжестьзаболевания (% от должных величин)
легкая >=70
средняя 50-69
тяжелая
Подход к оценке тяжести больных ХОБ дополняется посредствомопределения стадии заболевания,основанной на общей картине тяжести болезни, нарушениях бронхиальнойпроходимости (по роком. Американского торакального общества).
Стадия 1. ОФВ1 >50%. Заболевание имеет незначительное в оздействие на качество жизни.Пациенты нуждаются в редких наблюдениях врачом общей практики. Наличие тяжелойодышки у таких больных требует дополнительных обследований и консультациипульмонолога.
Стадия 2. ОФВ1- 35-49% должной. Заболевание значительно снижает качество жизни.Требуются частые визиты в лечебное учреждение и наблюдение у врача-пульмонолога.
Стадия 3.ОФВ1
Формулировка диагноза»
При формулировке диагноза следует указывать фазу болезни(обострение или ремиссия), наличие осложнений и степень функциональной недостаточностилегких и сердечно-сосудистой системы.
Дифференциальный диагноз.
Наибольшие трудности наблюдаются при дифференциальнойдиагностики ХОБ и бронхиальной астмы (БА). Рекомендуется разделение этихнозологических форм по признакам, приведенным в таблице 2
Таб.2.Дифференциально-диагностические критерии ХОБ и ЕА
Признаки ХОБ БА
Аллергия нехарактерна характерна
Кашель постоянный, приступооб разнойинтенсивности разный
Одышка постоянная без приступы резкихколебаний экспиратор- выраженности ной одышки
Суточные
изменения менее 10% должи . более 1 5% ОФВ1 должн.
Обратимость нехарактерна характернабронхиальной обструкции
Эозинофилия нехарактерна характерна
крови и мокроты
Понятие «астматический бронхит» не рекомендуетсяупотреблять, так как оно препятствует четкому разграничению больных БА и ХОБ.
При длительном течении ХОБ или БА и формированиинеобратимой обструкции бронхов дифференциальная диагностика между этимизаболеваниями крайне затруднительна.
Прогноззаболеваниям
Прогностическинеблагоприятными факторам и являются
— пожилойвозраст,
— тяжелаябронхиальная обструкция (по показателям ОФВ1),
— тяжестьгипоксемни*
— наличиегиперкапнии.
Смерть больных обычно наступает от таких осложнений, какострая дыхательная недостаточность, декомпенсация легочного сердца, тяжелаяпневмония, пневмоторакс, нарушения сердечного ритма.
Лечение.
Цель лечения — снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, ведущего кнарастающей дыхательной недостаточности, снижение частоты обострений, удлинениеремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качестважизни.
Несмотря на то, что ХОБ является необратимымпрогрессирующим заболеванием, тактика минимального терапевтического воздействиянеоправданна. Терапия должна включать в себя все доступные методы и средства.
Обучениепациентов.
Активное участие пациентов в лечебномпроцессе — одно из главных условий эффективности лечения ХОБ. Это достигаетсяпутем информирования пациентов о природе болезни, лечебных мероприятиях иформулировке совместно с пациентом реалистической цели лечения, индивидуальнойпрограммы его, а также обучение пациента основным принципам самоконтроля.
Прекращение курения.
Прекращение курения — первый обязательный шаг. Необходимообъяснит; пациенту вредное воздействие курения, преимущества его прекращенияподдержать его в стремлении бросить курить, вести здоровый образ жизни Вдальнейшем, возможно использование никотин-замещающих препаратов
Устранение действия других ирритантов респираторной системь возможно осуществлять в настоящих условиях только путем профессиональнойориентации больных.
Однако,выполнение этих условий не гарантирует прекращения болезни
Лекарственная терапия.
Бронхорасширяющаятерапия.
Бронходилятаторы занимают ведущее место в лечении ХОБ,являясь средствами, так называемой, базисной терапии. Существуют три группы названныхпрепаратов:
· антихолинергические средства
· бета — 2-агонисты,
· метилксантины.
Возможны различные пути введения в организм названныхлекарственн ых препаратов. Наиболее предпочтителени безопасен ингаляционный путь введения,который обычно не вызывает серьезных побочных эффектов. Существует большоеразноообразие ингаляторов, наиболее распространены дозированные ингаляторы.Пациент должен быть обязательно обучен правильному пользованию ингалятором. Впроцессе наблюдения за больн ы м необходимо проверять правильность примененияингалятора.
Антихолинергические препараты.
Антихолинергические препараты обладают бронхолитическимэффектом благодаря угнетению парасимпатической импульсации, что являетсяследствием их конкурентного антагонизма с ацетилхолином на рецепторах.
В настоящее время применяются ингаляционные четвертичныеантихолинергические препараты. Наиболее известным из них является ипратропиумбромид. Используется преимущественно в дозированных аэрозолях.
Благодаря низкой всасываемости через слизистую оболочкубронхов, ингаляционные холинолитики не вызывают системных побочных эффектов.Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом. Этоособенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБи у пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями.
Действие ингаляционных антихолинергических препаратовразвивается медленно, достигая максимума через ЗО-бО мин, и продолжается втечение 4-8 часов.
Ингаляционные холинолитики являются препаратами первоговыбора при лечении ХОБ. Отсутствие побочных эффектов позволяет рекомендоватьчетвертичные антихолинергические средства для базисной длительнойбронхорасширяющей терапии. Данные препараты менее эффективны при БА, так как немогут быть использованы для купирования приступа удушья.
Применение антихолинергических аэрозолей наиболееэффективно при ХОБ с постоянной одышкой при наличии или отсутствии эмфиземы.
Наиболее распространенным препаратом являетсяАтровент.содержащий, 20 мкгипратропиума бромида в одной ингаляционной дозе.Рекомендуемая дозировка 2-4ингаляции 3-4 раза в день.
Бета — 2-агонисты.
Бета -2-агонисты оказывают менее выраженныйбронходилятирующий эффект при ХОБ, чем при астме. Селективные бета- 2-агонистырекомендуется назначать больным с интермиттирующей симптоматикой для уменьшенияклинических проявлений. Данные препараты рекомендуется использовать не более3-4 раз в день, или в качестве профилактики перед физической нагрузкой.
Предпочтительнее назначение бета- 2-агон истов в ингаляциях,однако, возможно их назначение перорально или парентерально. По показаниямрекомендовано применение спейсеров для лучшей доставки препарата и уменьшенияпобочных эффектов.
Действие бета- 2- агон истов начинается в течениенескольких минут, достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-5часов.
Необходима осторожность при назначении бета- 2-агон истовпожилым больным, при наличии сердечно-сосудистых заболеваний.
Возможно назначениепролонгированных бета- 2-агон истов.
Наиболее распространенными препаратами являются следующие:Беротек- 100 (100 мкг фенотерола в одной ингаляционной дозе). Береток (200 мкгфенотерола в одной дозе), сальбутамол ( 100 мкг сальбутамола в одной дозе).
Наилучшийбронходилятирующий эффект достигается при комбинацииантихолинергических и адреномиметических средств, комбинированноеприменение которых оказывает взаимнопотенциирующее действие при меньшей дозе адреномиметиков.
Устойчивой комбинацией данных препаратов являетсядозированный аэрозоль Беродуал, содержащий 20 мкг ипратропиума бромида и 50 мкгфенотерола в одной ингаляционной дозе.
Метилксантины.
Бронходилятирующий эффект теофиллинов ниже, чемухолинергических и адреномиметических препаратов, однако, они увеличиваютсердечный выброс, снижают сопротивление сосудов легких. Теофиллины назначаютсяперорально, внутривенно, в свечах, и могут применяться у больных, которымтрудно использовать ингаляторы. Широкое распространение получило применениепролонгированных теофиллинов, которые назначаются 1 -2 раза в день. Необходимаосторожность при назначении теофиллинов больным с нарушениями сердечного ритма.Международный консенсус рекомендует пооволить терапию теофиллином пол контролемуровня теофиллина в крови.
Хорошо известным теофиллином пролонгированного действияявляется теопэк. Раствор эуфиллина рекомендуется вводить по специальнымпоказаниям.
Мукорегуляторные средства.
Мукорегуляторные средства целесообразно применять принарушении выделения мокроты. Различают муколитики и мукорегуляторы. Муколитикисодержат вещества, разрушающие муке протеин ы, мукорегуляторы уменьшаютвязкость мокроты путем нарушения синтеза сиаломуцинов.
Эти препараты назначаются пероральноили парентерально.
Наиболее эффективны Амброксол (Лазолван),Ацетилцистеин.
Недопустимым является практиковавшееся ранее использованиев качестве муколитиков протеолитических ферментов.
Противоинфекционная терапия.
Антибиотикиназначаютсяпри наличии клиническихпризнаков интоксикации и гнойных элементов в мокроте. При бактериальнойинфекции предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия. Обычнолечение назначается эмпирически на срок 7- 1 4 дней. При отсутствии эффектапроводится культуральное исследование мокроты, и подбирается соответствующийантибиотик.
Антибиотики неназначаются для профилактики обострений бронхита. Антибиотики неназначаются в ингаляциях.
Коррекция дыхательной недостаточности.
·Оксигенотерапия.
· Систем н ы екортикостеро иды.
· Тренировкадыхатель ной мускулатур ы.
Оксигенотерапия.
Оксигенотерапия жизненно необходима больным ХОБ с наличиемдыхательной недостаточности. Предпочтение отдается длительной (18 часов в суткии во время сна) мало поточной (2-5 л в мин.) кислородотерапии на дому, чтозначительно удлиняет жизнь и улучшает ее качество у больных ХОБ.
Для домашней оксигенотерапии используются концентраторыкислорода, а также неинвазивная вентиляция с отрицательным или положительнымэкстраторакальным давлением. Домашняя кислородотерапия
проводитсяпод контролем специально обученного среднего медперсонала и врача.
Кортикостероиды.
Кортикостероиды назначаются перорально, внутривенно или вингаляциях.
Системное назначение кортикостероидов показано приобострениях ХОБ с тяжелой формой дыхательной недостаточности, осложненнойгиперкапнией. Длительное системное применение кортикостероидов возможно толькопри наличии четкого функционального улучшения-Пробная терапия должнапродолжаться не менее 3 недель.
Возможно использование ингаляционных стероидов,преимущество которых состоит в значительном снижении или отсутствии побочныхэффектов по сравнению с системным применением. Однако, их роль в лечении ХОБостается окончательно не уточненной.
Тренировка дыхательной мускулатуры.
Лечебная дыхательная гимнастика рекомендована больным ХОБдаже при наличии выраженной обструкции. Индивидуально подобранная программаведет к улучшению качества жизни пациента.
Возможноприменение чрескожной электростимуляции диафрагмы.
Реабил итацион ная те ра п ия.
Назначается во все фазы ХОБ. В зависимости от тяжести, фазыболезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем лечащийврач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного,которая включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процедуры,санаторно-курортное лечение.
Другиефармакологические средства.
Назначение психотропных препаратовпожилым больным ХОБ для лечения депрессии, тревожности, бессоницы следуетпроводить с осторожностью в связи с их угнетающим действием на дыхательныйцентр.
Притяжелом ХОБ или при развитии легочного сердца возникает необходимость всердечно-сосудистой терапии, в таких случаях лечение может включать ингибиторыангиотензин-превращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, диуретики,возможно применение дигоксина. Назначение адренергических блокаторовпротивопоказано.
Показания для госпитализации больныхХОБ.
1.Обострение заболевания, выражающееся увеличением одышки,кашля, количества мокроты, при наличии одного или нескольких следующих условий:
· неэффективнесть амбул аторного лечения,
·высокий риск сопутствующих заболеваний легочных или внелегочных),
· длительноепрогрессирование симптоматики,
· нарастаниегипоксемии,
· в озн и кновение или н арастание гиперкап ни и.
2. Возникновение или декомпенсация легочного сердца, неподдающееся амбулаторному лечению.
В заключение, авторы выражают уверенность в том, чтолечение может существенно улучшить качество жизни больных ХОБ и надеятся, чтонастоящие рекомендации будут способствовать повышению качества оказания помощибольным.
Алгоритм формирования базиснойбонходилатирующей терапии.
ИПРАТРОПИУМ
малое действие оптимальное действие
продолжение лечения
добавление бета-2-агонистов
нет эффекта оптимальное действие
отмена бета-2-агонистов малое действие продолжениелечения
добавление пролонгированного
теофилина