--PAGE_BREAK--
II
I
. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (
ANAMNESIS
VITAE
)
1. Место рождения, в какой семье вырос? .
2. Где и в каких условиях рос и развивался.
3. Когда начал учиться, сколько времени учился, как учился.
4. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом. Последующие изменения работы и места жительства, условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом воздухе. Характеристика рабочего помещения (температура, ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего дня и перерыва в работе, использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на работе.
5. Бытовые условия: жилплощадь и количество проживающих на ней лиц, какой этаж, теплая или холодная квартира, вид отопления, наличие и отсутствие сырости.
6. Численность семьи, состояние здоровья членов семьи.
7. Характер питания, питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню в течение недели, дня.
8. Пребывание на воздухе, занятия физкультурой и спортом
9. Привычные интоксикации:
а) курит ли, с какого возраста, количество папирос (сигарет) в сутки, курение натощак и ночью, что курит.
б) употребляет спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в каком количестве, как их переносит.
в) злоупотребление кофе, чаем и т.д.
г) прочие привычки.
10. Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции. Подробно опросить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства и до поступления в клинику, с указанием возраста больного, года перенесенного каждого заболевания, длительности, тяжести его, осложнений и проводившегося лечения (в стационаре, амбулатории, на дому). Отдельно спросить о эпиданамнезе: перенесенные инфекционных заболеваниях: тифы, гепатит, венерические заболевания, туберкулез, сахарный диабет. Было ли раньше заболевание, похожее на настоящее и когда?
11. Гинекологический анамнез:
а) для женщин — когда начались менструации и их характер, нарушение
менструального цикла, если кончились менструации, то когда, течение климакса.
б) замужество или женитьба (в каком возрасте).
в) количество беременностей и их течение у больной или жены больного, были ли выкидыши, количество родов, сколько детей в настоящее время.
г) половые извращения.
12. Был ли на военной службе (если нет, то по какой причине), пребывание на фронте. Наличие контузий, ранений.
13.Наследственность: состояние здоровья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, нарушение обмена веществ, сахарный диабет, по возможности составить семейную родословную.
14. Переносимость лечебных средств (медикаментов и прочее). Аллергологический анамнез подробно изложен выше.
15. Переливалась ли ранее кровь и кровезаменители и были ли реакции на переливание?
16. Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за календарный год, наличие группы инвалидности, срок переосвидетельствования.
16. Прочие сведения — в зависимости от характера заболевания и личности больного.
IV
. ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (
STATUS
PRAESENS
)
1. Наружное исследование
А. ОБЩИЙ ОСМОТР
1… Общее состояние: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, агонирующее (характеристика общего состояния здесь дана по данным анамнеза и общего осмотра больного).
2. Сознание: ясное, нарушенное (помрачнение, ступор, сопор, кома), расстройства (возбуждение, раздражительность, беспокойство, бред).
3. Положение больного; активное, пассивное, вынужденное (какое именно).
4. Осанка и походка.
5. Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.
6. Телосложение: правильное, неправильное (какое именно).Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое, одутловатое, лихорадочное и др.
7 Особенности головы, шеи, глаз, носа, ушных раковин.
Б. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ
1. Цвет: телесный, бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый или бронзовый (с указанием места данной окраски).
2. Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация.
3. Сыпи: их характер — эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь. Чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, «сосудистые звездочки» (с указанием их локализации), телеангиоэктазии.
4. Геморрагические явления: локализация, характер, выраженность.
5. Рубцы, их характер и подвижность.
6. Эластичность кожи: нормальная, пониженная.
7. Степень влажности: нормальная повышенная. Сухость кожи, шелушение.
8. Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.)
9. Ногти: форма («часовые стекла»), окраска, продольная исчерченность, ломкость, разрушение ногтей.
10. Волосы: выпадение волос (указать где), бровей, гнездное облысение головы. Поседение волос. Чрезмерное развитие волос (указать где), у женщин — наличие гирсутизма.
В. ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ (глаз, носа, губ, рта)
1. Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный.
2. Энантема — высыпание на слизистых: область и характер высыпания.
Г. ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА
1. Подкожно-жировой слой: отсутствует, развит слабо, умеренно, чрезмерно (указать толщину складки в см на уровне пупка.) Места локального исчезновения или наибольшего отложения жира. Общее ожирение. Кахексия.
2. Отеки: их консистенция, выраженность и распределение (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки). Пастозность кожи.
3. Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикозное расширение вен (локализация, выраженность, их болезненность).
4. Жировики и другие подкожные опухоли и образования.
5. Болезненность подкожной жировой ткани при давлении, чувство пушистости и нежного хруста (при эмфиземе подкожной клетчатки).
Д. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
1. Локализация прощупываемых узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные (доступны пальпации в норме), подъязычные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, субпекторальные (у детей), подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные, мезентериальные.
2. Величина(в см)
3. Форма: овальная, круглая.
4. Поверхность: гладкая, бугристая.
5. Консистенция: твердая, мягкая, эластичная.
6. Спаяны ли узлы с кожей, окружающей клетчаткой и между собой, их подвижность.
7. Болезненность при прощупывании.
8. Состояние кожи над ними.
Е. МЫШЦЫ
1. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая. Атрофия и гипертрофия мышц (общая, местная).
2. Тонус: нормальный, повышенный (ригидность), пониженный.
3. Сила мышц в баллах.
4. Болезненность мышц при ощупывании.
Ж. КОСТИ
1. Пропорциональность соотношения частей скелета. Деформация костей, Форма черепа.
2. «Барабанные пальцы» — утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног.
3. Болезненность при пальпации и поколачивании (особенно грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).
4. Утолщение и неровность надкостницы при пальпации (особенно большеберцовой, лучевой и локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг).
5. Размягчение костей.
6. Стопы (нормальные, уплощенные, плоские).
3. СУСТАВЫ
1. Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия кожи над суставами.
2. Ощупывание: изменение местной температуры, болезненность, состояние кожных покровов над суставами, состояние суставных концов и костных выступов.
3. Шумы при движении (хрустящие, скрипящие, щелкающие).
4. Объем движений в суставах (активных и пассивных). Ограничение подвижности: ригидность, контрактура. Избыточные движения.
5. Форма позвоночника, степень подвижности его в грудном, шейном и поясничном отделах, болезненность, симптом нагрузки. Искривление позвоночника: физиологические, патологическое. Величина лордоза, кифоза, сколиоза.
И. ПРОСТЕЙШИЕ ИЗМЕРЕНИЯ ТЕЛА
1. Рост (в см).
2. Масса тела (в кг).
3. Окружность грудной клетки (в см на уровне 4-го межреберья):
при спокойном дыхании _________
на глубоком вдохе ----------------
выдохе ----------------------
экскурсия ________________
4. Соотношения между ними:
а) росто-весовой показатель = (вес: рост) х 100, (норма 37-40);
б) индекс пропорциональности = (окружность грудной клетки: рост) х 100, (норма 50-55);
в) индекс Пинье = рост — (окружность грудной клетки + вес), (показатель у нормостеников 10-30, у астеников больше 30, у гиперстеников меньше 10).
5. Термометрия.
II. Система органов дыхания
Состояние верхних дыхательных путей
1. Нос: затрудненность дыхания, выделения из носа, болевые ощущения. Участие крыльев носа в дыхании.
2. Придаточные пазухи носа — пальпация, перкуссия.
3. Гортань: охриплость голоса.
Осмотр и пальпация грудной клетки
1. Форма грудной клетки нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологически измененная (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная), характеристика эпигастрального угла.
2. Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западение различных областей.
3. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер (обычное, ближе к вертикальному или горизонтальному).
4. Положение лопаток, плотность прилегания, отставание их (крыловидные лопатки), симметричность.
5. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).
6. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (чейн-стоксовское), куссмаулевское дыхание.
7. Число дыханий в минуту. Соотношение вдоха и выдоха.
8. Движение грудной клетки при дыхании: равномерное дыхание, отставание той или иной половины грудной клетки.
9. Болезненность при пальпации грудной клетки:
а) в местах, где имеется боль;
б) трапециевидных мышц;
в) ребер и межреберных мышц;
г) точек выхода межреберных нервов.
10. Резистентность грудной клетки.
11. Определение голосового дрожания.
12. Определения трения плевры на ощупь и шума плеска.
Перкуссия легких
1. Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки: при наличии патологического очага (зона измененного перкуторного звука), указать его расположение, размеры, форму;
2. Данные топографической перкуссии:
а) высота стояния верхушек легких спереди и сзади;
б) ширина полей Кренига;
в) определение нижних границ легких (с указанием положения больного — горизонтального или вертикального);
г) подвижность нижних легочных краев (в см) по срединно-ключичной (только справа), средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.
Аускультация легких
1. Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких.
2. Побочные дыхательные шумы: их локализация, характер, звучность, калибр влажных хрипов.
3. Выслушивание шепотной речи (бронхофония): изменена или не изменена.
III.Система кровообращения
Исследование артерий и шейных вен
1. Видимая пульсация артерии: височных, сонных, в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом «червячка». Состояние шейных вен. Венный пульс: не выражен, положительный, отрицательный.
2. Состояние артерий при пальпации: височных, сонных, дуги аорты, плечевых (сравнение пульсации с двух сторон, уплощение стенки, извилистость).
3. Артериальный пульс на лучевых артериях:
а) сравнение пульса на обеих лучевых артериях (симметричность);
б) наличие неравномерности и нерегулярности пульса (ритмичность);
в) частота, наличие дефицита пульса (чему он равен);
г) наполнение;
д) напряжение;
е) величина;
ж) форма (скорость) пульса;
з) состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны.
4. Пульс на тыльной поверхности стопы. В случае необходимости исследуется вышележащие артерии нижних конечностей.
5. Псевдокапиллярный пульс Квинке.
6. Выслушивание сонных и бедренных артерий и яремной вены («шум волчка»).
7. Артериальное давление на обеих плечевых артериях. При необходимости измеряется также на бедренных артериях.
Осмотр и ощупывание области сердца
1. Выпячивание области сердца — сердечный горб.
2. Видимость пульсации в области сердца, надчревная.
3. Верхушечный толчок:
а) местоположение
б) характер: положительный или отрицательный
в) ширина (площадь): локализованный или разлитой
г) высота: высокий, низкий
д) сила: нормальный, ослабленный, усиленный
е) форма: приподнимающийся, куполообразный
ж) смещаем ость
4. Дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье», локализация, в какие фазы работы сердца определяется).
6. Ощупывание эпигастральной пульсации при спокойном дыхании, при глубоком вдохе, глубоком выдохе
6.Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии.
Перкуссия сердца
1. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости (порядок определения: правая, верхняя, левая границы).
2. Ширина сосудистого пучка (в см).
3. Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аортальная
4. Поперечник и длинник сердца в см (сопоставление с должными) соответственно:
Рост (в см) — 4 и Рост (в см) -3
10 10
Аускультация сердца
1. Тоны сердца: количество, частота, ритм, громкость (ясные, глухие). Соотношение пауз. Соотношение силы тонов: усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации. Расщепление или раздвоение тонов. Ритмы галопа (какой именно), перепела.
2. Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности, их громкость, места максимального выслушивания, проведение, тембр, продолжительность. Шум трения перикарда.
IV. Система пищеварения
Осмотр полости рта
1. Язык: величина, окраска, характер и выраженность сосочкового слоя, влажность, наличие налетов, глоссита, трещин, язв.
Зубы: зубная формула, подвижность, кариозные изменения, протезы и т.д.
2. Десны: окраска, разрыхленность, некрозы, геморрагии, гнойные выделения, болезненность.
4. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии и т.д.
5. Зев: задняя стенка глотки.
6. Миндалины: величина, цвет, консистенция, состояние лакун.
Исследование живота
1. Осмотр живота (стоя и лежа):
а) конфигурация: обычная, выпячивание живота (равномерное и неравномерное), втянутый живот, симметричность живота;
б) состояние средней линии живота, пупка, паховых областей;
в) перистальтика;
г) участие брюшной стенки в дыхательных движениях;
д) наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление тока крови, рубцов после операции;
е) данные перкуссии живота, наличие свободной жидкости (асцит) и уровень ее, шум плеска.
2. Окружность живота в см ( на уровне пупка).
3. Ориентировочная пальпация поверхностная:
а) степень напряжения брюшной стенки, локализация напряжения и ригидность;
б) болезненность;
в) перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольского-Воскресенского);
г) зоны гиперстезии;
д) симптомы Менделя, Мейо-Робсона;
е) наличие грыж живота.
4. Глубокая пальпация, перкуссия и аускультация желудочно-кишечного тракта:
а) глубокая пальпация кишечника (выполняется против хода кишечного содержимого от сигмовидной кишки; далее — слепая кишка, нисходящая и восходящая часть толстой кишки, поперечно ободочная кишка, конечный отдел подвздошной кишки). Определить локализацию, форму, толщину, подвижность, болезненность, консистенцию, поверхность различных отделов толстого кишечника, урчание;
б) определение шума плеска ( при стенозе привратника);
в) аускультация кишечника — выслушивание перистальтики, шума трения брюшины. Глубокая пальпация желудка (большой и малой кривизны, привратника). Если большая кривизна привратника не пальпируется, проверить нижнюю границу его методом аускультаторной аффрикции.
6. Глубокая пальпация поджелудочной железы.
7. Печень: видимое увеличение области печени, ее пульсация. Пальпация печени — свойства края и поверхности, болезненность. Определение верхней границы. Размеры по Курлову, см.
8. Желчный пузырь: его прощупывание, болезненность, френикус-симптом (Мюсси- Георгиевского), симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Шоффара, Курваузье и др.
9. Селезенка: ее прощупываемость в положении на спине и на правом боку, размеры, свойства края, болезненность, консистенция (твердая, мягкая), поверхность. Перкуссия селезенки.
10. Осмотр области заднего прохода и пальцевое исследование прямой кишки проводятся при соответствующих показаниях: наличии крови и слизи в каловых массах, неудовлетворенности актом дефекации, болях, тенезмах, выпадении прямой кишки.
V. Система мочеотделения
1. Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области.
2. Прощупывание почек (их свойства), смещаемость (лежа и стоя).
3. Болевые точки почек, мочеточников.
4. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом поколачивания).
5. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря.
VI. Половая система
1. Молочные железы у женщин и грудные железы мужчин: степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, сосуды, локальный отек в виде «лимонной корки», втяжение. Симметричность желез по величине, расположение ареолов. Форма сосков, наличие эрозий и язв на ареолах, деформация желез. Уплотнения, тяжистость и опухоли при пальпации.
2. Пальпация низа живота у женщин (матка и ее придатки).
VII. Эндокринная система
1. Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность.
2. Соответствие физического и умственного развития возрасту.
3. Соответствие вторичных половых признаков паспортному полу (наличие гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма).
4. Состояние кожи (влажность, истончение или огрубение, стрии, гиперпигментация).
5. Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.
6. Исхудание. Ожирение (степень выраженности, преимущественная локализация).
VIII. Нервная система и органы чувств
1. Черепно-мозговые нервы;
I пара (обонятельный нерв) — исследуется при помощи набора склянок с ароматическими веществами.
II пара (зрительный нерв) — острота зрения, поля зрения, глазное дно.
III, IV, VI пары (глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы) -ширина глазных щелей, птоз верхних век, выстояние глазных яблок (экзофтальм, энофтальм), форма и величина зрачков, зрачковые реакции на свет, аккомодация и конвергенция, объем движений глазных яблок, нистагм).
V пара (тройничный нерв) — болезненность точек выхода ветвей тройничного нерва при пальпации (надорбитального, подорбитального и ментального отверстий), чувствительность кожи лица, корнеальные и манди-булярный рефлексы, состояние жевательных мышц.
VII пара (лицевой нерв) — симметричность иннервации лица в покое и мимических движениях, вкусовая чувствительность передних 2/3 языка, слезоотделение, надбровные рефлексы.
VIII пара (слуховой нерв) — острота слуха, камертональное исследование, (проба Рине, Вебера, Швабаха) аудиометрия, (вестибулярный нерв) -калорическая, вращательная пробы, нистагм, указательная проба, поза Ромберга.
IX, Х пары (языкоглоточный и блуждающий нервы) — глотание, симметричность небесных занавесок, фонация, вкус на задней трети языка, глоточный и небный рефлексы.
XI пара (добавочный нерв) — движение и трофика мышц языка, речь.
2. Симптомы орального автоматизма: хоботковый, сосательный рефлексы, насильственный смех, плач.
3. Двигательная сфера:
а) трофика мышц (выявление атрофии);
б) объем движений и сила в конечностях;
в) состояние мышечного тонуса;
г) рефлексы (сухожильные, периостальные, кожные), выраженность и равномерность;
д) патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Бехтерева и ДР.).
4. Чувствительная сфера: определяется экстроцептивная, проприоцептивная и сложные виды чувствительности, характер чувствительных расстройств (гипер-, гипо-, анестезия), их локализация, тип расстройства чувствительности (невральный, полиневритический, проводниковый, корковый). Болезненность по ходу нервных стволов.
5. Координация движений: походка, поза Ромберга (выявление атаксии), пальценосовая; коленопяточняя пробы (выявление промахиваиия и интенционного дрожания) и др.
6. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского).
7. Симптомы натяжения (симптомы Лассега, Вассермана и др.).
8. Экстрапирамидная система:
а) при поражении паллидарной системы — выявление синдрома паркинсонизма (бледность, замедленность движений, дрожание в покое, ригидность мышц).
б) при поражении неостриарной системы — выявление гиперкинетического синдрома (гиперкинезы: форма, локализация, частота, интенсивность, мышечная гипотония).
9. Походка: обычная, атактическая, паретическая и др. формы.
10. Вегетативная нервная система: дермографизм, выявление температурных ассиметрий и ассиметрий артериального давления в динамике, диаметрическая проба, пульсовые пробы (ортостатическая, клиностатическая, глазосердечный рефлекс). Гипертрихоз, облысение, трофические язвы, нарушение потоотделения).
IX. Психическое состояние
Сохранность ориентировки в месте, времени и ситуации. Контактность. Устойчивость и направленность внимания. Истощаемость. Память на текущие и прошлые события. Психомоторика. Последовательность и правильность речи, ее темп и выразительность. Логичность мышления. Направленность интересов и уровень интеллекта. Доминирующие и навязчивые идеи. Настроение, его устойчивость и характер (подавленное, ровное, апатичное, эйфоричное. тревожное и т.д.). Аффекты. Суицидные мысли и намерения. Поведение. Особенности характера.
продолжение
--PAGE_BREAK--