Стандарты протоколы диагностики и лечения болезней органов пищеварения

МинистерствоздравоохраненияРоссийскойФедерации
Утвержденыприказом МинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерации №125 от 17.04.98г.

СТАНДАРТЫ
(ПРОТОКОЛЫ)диагностикии лечения органовпищеварения

Москва, 1998 г.

Авторы:
3. д. и. РФ АкадемикМАН, проф. П. Я.Григорьев — зав. кафедройгастро­энтерологииРГМУ, руководительфедеральногогастроэнтерологическогоцентра. ГлавныйгастроэнтерологМинздраваРоссии
АкадемикРАМН, проф. В.Т. Ивашкин, президентРоссийскойгастро-энтерологическойАссоциации
АкадемикРАМН, проф. Ф.И. Комаров, председательправлениямежрегиональнойАссоциациигастроэнтерологов
Проф. В. Д.Водолагин —зав. кафедройгастроэнтерологииРМА постдипломногообразования
Проф. А. Р. 3 ла т кип а — главныйгастроэнтерологМосковскойобласти
Проф. Е. И. Ткаченко- начальниккафедры гастроэнтерологииВМА, главныйгастроэнтерологС.-Петербурга
Проф. О. Н. Мипушки и — зав.кафедройгастроэнтерологии, главный гастроэнтерологмедицинскогоцентра управленияделами Президента
Ст. научныйсотрудник ЦНИИГП. П. Еращенко— главныйгастроэнтерологг. Москвы
Проф. В. А.Максимов- главныйтерапевт игастроэнтерологмедотдела МНТО«Гранит»
Проф. И. С.Клемашев—главный терапевтФедеральногоуправлениямедико-биологическихи экстремальныхпроблем приМинздравеРоссииК.м.н. А. В.Яковснко — РГМУ
Рецензенты:
АкадемикРАМН, проф. А.С. Логинов—директор ЦНИИГ, председательнаучного обществагастроэнтерологовРоссии
Проф. А. С.Мелентьев — главный терапевтМинздраваРоссии, зав.кафедрой терапииРГМУ
Проф. П. Х. Дж а и а ш и я — зав.кафедрой терапииРГМУ
ГлавныегастроэнтерологиОмской, Свердловской, Воронежскойобластей идругих регионов(всего 11 специалистов)

Оглавление
Введение…5
Гастроэзофагальныйрефлюкс с эзофагитом(рефлюкс-эзофагит)…8
Язва желудка(язвенная болезньжелудка), включаяпептическуюязву
пилорическогои других отделовжелудка…10
Язва двенадцатиперстнойкишки (язвеннаяболезнь двенадцатиперстной
кишки), включаяпептическуюязву всех отделовдвенадцатиперстной
кишки…10
Гастроеюнальнаяязва, включаяпептическуюязву анастомозажелудка,
приводящейи отводящейпетель тонкойкишки, соустьяс
исключениемпервичной язвытонкой кишки… 10
Хроническийгастрит антральный, фундальный… 14
Целиакия(глютенчувствительнаяэнтеропатия, идиопатическаястеаторея,
нетропическаяспру)…16
Язвенныйколит (неспецифический)…18
Дивертикулярнаяболезнь толстойкишки без прободенияи абсцесса… 21
Дивертикулярнаяболезнь толстойи тонкой кишкибез прободения
и абсцесса…21
Дивертикулярнаяболезнь кишечниканеуточненнойлокализации
(Дивертикулярнаяболезнькишечника)…21
Синдромраздраженногокишечника(СРК)…22
Хроническийактивный гепатит(люпоидныйгепатит),
не классифицированныйв других рубриках… 24
Хроническийвирусныйгепатит…24
Хроническийвирусный гепатитВ с дельта-агентом(вирусом)…24
Хроническийвирусный гепатитВ без дельта-агента(вируса)… 24
Хроническийвирусный гепатитС…24
Постхолецистэктомическийсиндром(ПХЭС)…27
Хроническийпанкреатиталкогольнойэтиологии… 28
Другие хроническиепанкреатиты(хроническийпанкреатит
неуточненнойэтиологии, инфекционный, рецидивирующий)… 28
Алкогольнаяжировая дистрофияпечени (жирнаяпечень)…30
Алкогольныйгепатит (острый, хронический)… 30
Алкогольныйфиброз и склерозпечени (исходпредшествующих
жировойдистрофии игепатита)…30
Алкогольныйцирроз печени…30
Желчнокаменнаяболезнь(холелитиаз)…33
Камни желчногопузыря с острымхолециститом… 33Камнижелчного пузырябез холецистита(холецистолитиаз)… 33
Камни желчногопротока (холедохолитиаз)с холангитом(не первичный
склерозирующий)…33
Камни желчногопротока схолециститом(любые варианты)(холедохо-
ихолецистолитиаз)…33
Холецистит(без холелитиаза)…36
Острый холецистит(эмфизематозный, гангренозный, гнойный, абсцесс,
эмпиема, гангрена желчногопузыря)…36
Хроническийхолецистит…36
Фиброз ицирроз печени…38
Первичныйбилиарныйцирроз печенинеуточненный… 38
Портальнаягипертензия(сосложнениями)…38
Хроническаяпеченочнаянедостаточность… 38
Синдромыоперированногожелудка (демпинги др.), т. е. последствия
желудочнойхирургии…41
Список сокращений:АлАТ —аланинаминотрансфераза
АсАТ —аспартатаминотрансфераза
ГГТП —гамма-глутамилтранспептидаза
К.Т — компьютернаятомография
ПХЭС — постхолецистэктомическийсиндром
СО — слизистаяоболочка
СОЖ — слизистаяоболочка желудка
УЗИ — ультразвуковоеисследование
ЩФ — щелочнаяфосфатаза
ЭХДЗ — этапноехроматическоедуоденальноезондирование
ЭРХПГ —эндоскопическаяретрограднаяхолангиопанкреатография
Я Б — язвеннаяболезнь
ЯБЖ — язвеннаяболезнь желудка
ЯБДК — язвеннаяболезнь двенадцатиперстнойкишки
Введение
В Россиикаждый десятыйвзрослый жительстрадает, поданным регистра­циизаболеваемости, тем или инымзаболеваниеморганов пищеварения.В неко­торыхрегионах онасущественнопревышаетсредние показателипо стране(рес­публикиМарий Эл, Удмуртия, Омская, Томскаяобласти, Приморскийкрай и некоторыедругие регионы).
Среди болезнейпищевода чащедругих диагностируетсярефлюкс-эзофагит.Судя по частотедиагностированияхроническогогастрита вамбулаторно-поли-клиническихусловиях, очевидно, это заболеваниеимеет не менееполовины взрослогонаселенияРоссии. Анализпоступившихв Минздравотчетов свиде­тельствует, что по-прежнемудиагноз хроническогогастрита неподтверждаетсярезультатамигистологическогоисследованиябиопсийногоматериала ипоэто­му непринимаетсяво вниманиеэтиология, эндоскопическаяи гистологичес­каякартина.
Язвеннаяболезнь, поотчетным данным, является едвали не самымрас­пространеннымзаболеваниемсреди взрослогонаселения. Научете находитсяоколо 3 млн больных, из них каждый10-й был прооперирован(в 10% случаев).Частые осложнения, особенно язвенноекровотечение, свидетельствуюто том, что большинствобольных язвеннойболезнью неполучают адекватнуюмедикаментознуютерапию, являющуюсяединственнымметодом, обеспе­чивающимбезрецидивноетечение болезни.
Болезнижелчного пузыряи желчных протоковчаще всегоассоциируютсяс желчнокаменнойболезнью (ЖКБ)и теми осложнениями, которые в связис этим возникают.Диагностикаэтих заболеванийосновываетсяне только накли­нике, нои на результатахУЗИ и эндоскопическойхолангиографии(ЭРХ). Во многихрегионахфункционируютдесятки кабинетовУЗИ. Во всехреспубли­канских, краевых и областныхбольницахпроводятсяЭРХ, наряду сполостны­миоперациямина желчномпузыре в большинствемногопрофильныхбольниц производятсялапароскопическиехолецистэктомии.
Среди диффузныхболезней печенипреобладаютхроническиевирусные гепатитыи циррозы печени.Количествотаких больныхтакже довольнозначи­тельное, но вирусологическийдиагноз с помощьюсерологическихисследо­ванийподтверждаетсяредко, особенноесли учесть, что при этомнеобходимодиагностироватьгепатит В, С иД по наборусоответствующихсывороточныхмаркеров, определятьбиологическийцикл вирусаи проводитьсоответствую­щуюадекватнуютерапию. В странеимеются квалифицированныекадры инфек­ционистови гастроэнтерологов, которые, объединившись, смогут решатьэту проблемуна международномуровне.
Проанализироватьраспространенностьзаболеванийкишечника, качество ихдиагностикии лечения поотчетным даннымне представляетсявозможным.Например, дажене удаетсявыяснить, какчасто средивзрослогонаселениявстречаетсяязвенный колит: так, при равномколичествевзрослогонаселения внекоторыхрегионах былозарегистрированоединичноеколичествотаких боль­ных, а в других — ихколичестводостигалонесколькихтысяч, так какне унифицированыметоды диагностикии лечения этойкатегориибольных.
Предварительныйдиагноз заболеванияобычно основываетсяна данных анамнезаи физикальногообследованиябольного, аокончательный— на ре­зультатахлабораторногои инструментальногоисследований, объем которыхобычно определяетсялечащим врачом.Правильныйвыбор и проведениеих яв­ляетсяодной из трудныхдля врача задач.В предлагаемыхмедицинскихстандар­тахавторы стремилисьдать ответына некоторыевопросы, возникающиеу врача в егопрактическойдеятельности.Наряду с этимв стандартахпредставленыре­комендациипо лечению сиспользованиемжизненно важныхлекарственныхсредств, которыецелесообразноприменять втерапии тогоили иного больногос учетом диагносцированногозаболевания.Обследованиеи лечение могутпро­водитьсякак и амбулаторно-поликлинических, так и в стационарныхусловиях;
важно диагностическийи лечебныйкомплексыиспользоватьв оптимальномрежиме и обеспечитьнаилучший исходзаболевания.
Одним изважнейшихнаправленийв организацииреабилитацииболь­ных спатологиейорганов пищеваренияявляется созданиенаиболее опти­мальныхрежимов диагностикии лечения, которыедолжны прийтина смену множествуразработанныхв отдельныхучрежденияхи на различныхтеррито­рияхстандартовобъема и качестваобследованияи лечениягастроэнтероло-гическихбольных.
Стандартыпредназначеныдля обеспечениясовременногоуровня диаг­ностикии лечениярассматриваемыхзаболеваний, они сделаютсопоста­вимымирезультатыведения больныхв разных лечебныхучрежденияхстраны. МедицинскиеСтандарты —существенныйгарант необходимостии достаточно­стиобъемов медицинскойпомощи в условияхфинансирования, лимитирован­ногообязательныммедицинскимстрахованиемграждан России.
В СтандартахиспользованаМеждународнаяклассификацияболезней деся­тогопересмотра(МКБ-10), котораявводится внашей странес 1999 г.
Стандартыобязательныдля примененияво всех медицинскихучрежденияхРоссии. Руководителиорганов и учрежденийздравоохранениявсех ведомствобязаны ознакомитьс ними исполнителей.Незнание медицинскихСтандартовне является оправданиемнедостаточныхлечебных действийили
бездействияврача.
Однако, дляобеспеченияточной диагностикии адекватнойтерапии сле­дуетпровести консилиумспециалистови обосноватьцелесообразностьисполь­зованиятех или иныхметодов диагностикии лечения дляобеспечениялечебно-диагностическогопроцесса насовременномуровне.
Стандартыопределяютгарантированныйпереченьдиагностических, ле­чебных ипрофилактическихназначений, подлежащихвыполнениюв стациона­ре, амбулаторно-поликлиническихусловиях и надому. Стандартывводятся сцелью унификациитребованийлечебно-диагностическойпомощи и стандарти­зацииее объемов, ноони не являютсяпособиямиоказания медицинскойпомощи при техили иных заболеванияхи не заменяютсоответствующихруко­водств.
МедицинскиеСтандартывключают: наименованиезаболевания, шифр по МКБ-10, определение, перечень икратностьдиагностическихисследований, ле­чебныемероприятия, сроки леченияв стационареи в амбулаторно-поликлиничес­кихусловиях итребованияк результатамлечения.

СТАНДАРТЫДИАГНОСТИКИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
I. Международнаяклассификацияболезней (МКБ-10)
1. Гастроэзофагальныйрефлюкс с эзофагитом(рефлюкс- ШифрК 21.0
эзофагит)
Определение
Рефлюкс-эзофагит— воспалительныйпроцесс в дистальнойчасти пище­вода, вызванныйдействием наСО органа желудочногосока, желчи, атакже ферментовпанкреатическогои кишечногосекретов пригастроэзо-фагалыюмрефлюксе. Взависимостиот выраженностии распространенно­стивоспалениявыделяют пятьстепеней РЭ, но они дифференцируютсятолько на основаниирезультатовэндоскопическогоисследования.
ОбследованиеОбязательныелабораторныеисследования
• Общийанализ крови(при отклоненииот нормы исследованиеповто­рять1 раз в 10 дней)
Однократно
• Группакрови
• Резус-фактор
• Анализкаланаскрытую кровь
• Общий анализмочи
• Железосыворотки крови
Обязательныеинструментальныеисследования
Однократно
• ЭлектрокардиографияДвукратно
• Эзофагогастродуоденоскопия(до и после лечения)
Дополнительныеинструментальныеи лабораторныеисследованияпроводятсяв зависимостиот сопутствующихзаболеванийи тяжести основногозабо­левания.
Консультацииспециалистовпо показаниям.Характеристикалечебных мероприятийРекомендациипо изменениюстиля жизни:
• спатьс приподнятымне менее чемна 15 см головнымконцом кровати;
• снизитьмассу тела, если имеетсяожирение;
• не лежатьпосле еды втечение 1,5 ч;
• не приниматьпищу передсном;
• ограничитьприем жиров;
• прекратитькурение;
• избегатьтесной одежды, тугих поясов;
• не приниматьлекарственныхсредств, оказывающихотрицательныйэффект на моторикупищевода итонус нижнегопищеводногосфинктера(пролонгированныенитраты, антагонистыкальция, тео-филлин), повреждающихслизистуюоболочку пищевода(аспирин и другиеНПВС) и др.
Пригастраэзофагальномрефлюксе безэзофагита(есть симптомырефлюкснойболезни, ноотсутствуютэндоскопическиепризнаки эзофагита)на 7-10 дней назначить:
домперидон(мотилиум и др.аналоги) илицизаприд (координакси др. аналоги)по 10 мг 3 раза вдень в сочетаниис антацидом(маалокс илианалоги) по 1-йдозе через 1час после еды, обычно 3 разав день и 4-й разнепосредственноперед сном.
Прирефлюкс-эзофагитеI и II степенитяжестина 6 нед. внутрьназначить:
ранитидин(зантак и др.аналоги) 150-300 мг2 раза в деньили фамотидин(гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др.аналоги) — 20-40 мг2 раза в день, для каждогопрепарата приемутром и вечеромс обязатель­ныминтерваломв 12 часов);
маалокс(ремагель и др.аналоги) — 15 млчерез 1 ч послееды и передсном, т. е. 4 разав день на периодсимптомов.
Через 6 нед.лекарственноелечение прекращается, если наступиларемиссия. Прирефлюкс-эзофагитеIII и IV степенитяжестиназначить:
омепразол(зероцид и др.аналоги) 20 мг2 раза в деньутром и вечером, с обязательныминтерваломв 12 часов в течение3 недель (всегов течение 8 нед.);
одновременноназначаютвнутрь сукральфат(вентер, сукратгель и др. ана­логи)по 1 г за 30 мин доеды 3 раза в деньв течение 4 нед.и цизаприд(координакс)или домперидон(мотилиум) 10 мг4 раза в деньза 15 мин до едыв течение 4 нед.
Через8 нед. перейтина однократныйприем вечеромранитидина150 мг или фамотидина20 мг и на периодическийприем (при изжоге, чувстве тяжестив эпигастральнойобласти) маалоксав виде геля (15мл) или 2 таблеток.
При рефлюкс-эзофагитеVстепенитяжести— операция.Продолжительностьстационарноголечения
При 1-11 степенитяжести — 8-10 дней, при 111-IVстепени тяжести- 2-4 нед. Требованияк результатамлечения
В основномлечение проводитсяв амбулаторно-поликлиническихусловиях.
Купированиеклиническихи эндоскопическихпроявленийболезни (пол­наяремиссия). Причастичнойремиссиирекомендуетсяпроанализи­роватьдисциплинированностьпациента ипродолжитьлекарственноелече­ние ещев течение 4 нед.в объеме, предусмотренномдля 1I1-1Vстепени
тяжестирефлюкс-эзофагита, если при этомисключаетсясопутствующаяотягощающаятечение основногозаболеванияпатология.
Больные срефлюке-эзофагитомподлежатдиспансерномунаблюдениюс проведениемкомплексаинструментально-лабораторногообследованияпри каждомобострении.
II. Международнаяклассификацияболезней (МКБ-10)
1. Язва желудка(язвенная болезньжелудка), включаяпепти- Шифр К25 ческую язвупилорическогои других отделовжелудка
2. Язва двенадцатиперстнойкишки (язвеннаяболезнь двенад- Шифр К 26 цатиперстнойкишки), включаяпептическуюязву всех отделовдвенадцатиперстнойкишки
3. Гастроеюнальнаяязва, включаяпептическуюязву анастомоза Шифр К 28 желудка, приводящейи отводящейпетель тонкойкишки, соустьяс исключениемпервичной язвытонкой кишки
При обостренииЯ Б обычнообнаруживаетсярецидивирующаяязва, хро­ническийактивный гастрит, чаще — активныйгастродуоденит, ассо­циированныес пилорическимгеликобактериозом.
ОбследованиеОбязательныелабораторныеисследования
• Общийанализ крови(при отклоненииот нормы исследованиеповто­рять1 раз в 10 дней)
Однократно
• Группакрови
• Резус-фактор
• Анализ калана скрытуюкровь
• Общий анализмочи
• Железосыворотки крови
• Ретикулоциты
• Сахар крови
• Гистологическоеисследованиебиоптата
• Цитологическоеисследованиебиоптата
• Уреазныйтест (CLO-тест идр.)
Обязательныеинструментальныеисследования
Однократно
• УЗИ печени, желчных путейи поджелудочнойжелезы Двукратно
• Эзофагогастродуоденоскопияс прицельнойбиопсией ищеточнымцитологическимисследованием
Дополнительныеисследованияпроводятсяпри подозрениина злокачественнуюязву, при наличииосложненийи сопутствующихзаболеваний.
Консультацииспециалистовпо показаниям.
Характеристикалечебных мероприятий
Рекомендациибольномув отношениирежима питанияи образа жизнис учетом диагностированногозаболевания.
Лекарственноелечение гастродуоденальныхязв, ассоциированныхсHelicobacter pylori (HP)
Обследованиеи лечение больныхЯБ может проводитьсяв амбулаторно-поликлиническихусловиях.
Цельлечения:эрадикацияHP, заживлениеязв, профилактикаобостренийи осложненийЯ Б.
Лекарственныекомбинациии схемы дляэрадикацииHP (используетсяодна из них)
Семидневныесхемы:
Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды.
--PAGE_BREAK--

Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил и др. аналоги) 1 г 2 раза в день в конце еды + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды.


Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день в конце еды + кларитромицин (клацид) 250 мг или тетрациклин 500 мг, или амокси­циллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 400-500 мг 2 раза в день с едой.


Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + коллоидный субцитрат висмута (вентрисол, де-нол и др. аналоги) 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды перед сном + метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500 мг 2 раза в день после еды + тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после еды.

Частота эрадикации достигает 95 %.


Десятидневныесхемы:
Ранитидин (з (гастросидин, (не позже 20 + калиевая сол после еды + метролидазол + тетрациклина

штак и др. аналоги) 300 мг 2 раза в квамател, ульфамид) 40 мг 2 раза в часов) с обязательным интервалом
ь двузамещенного цитрата висмута*
* 200 мг 5 раз в день после еды гидрохлорид* 250 мг 5 раз в день п

день или день утро\ в 12 часов
108 мг 5 осле еды.

фамотидин л и вечером
раз в день


Частотаэрадикациидостигает85-90%.
После окончаниякомбинированнойэрадикационнойтерапии продол­житьлечение ещев течение 5 недельпри дуоденальнойи 7 недель прижелудочнойлокализацииязв с использованиемодного из следующихпрепаратов:
ранитидин(зантак и др.аналоги) — 300 мгв 19-20 часов;
фамотидин(гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др.аналоги) — 40 мгв 19-20 часов.
Продолжительностьстационарноголечения
(зависит отобъема исследованийи интенсивностилечения)
Приязве желудкаи гастроеюнальнойязве — 20-30 дней, при язведвенад­цатиперстнойкишки — 10 дней.Общий курслекарственнойтерапии в ос­новномдолжен проводитьсяв амбулаторно-поликлиническихусловиях.
ДляпрофилактикиобостренийЯБЖ и особенноЯ БД К, а следовательно, и их осложнений, рекомендуютсядва вида терапии:
1. Непрерывная(в течение месяцеви даже лет)поддерживающаятерапия антисекреторнымпрепаратомв половиннойдозе, например, приниматьежедневновечером по 150мг ранитидинаили по 20 мг фамотидина(гаст­росидин, квамател, ульфамид).
Показаниямик этому видутерапии являются:
— неэффективностьпроведеннойэрадикационнойтерапии;
— осложненияЯБ (язвенноекровотечениеили перфорация);
— наличиесопутствующихзаболеваний, требующихпримененияне-стероидныхпротивовоспалительныхпрепаратов;
— сопутствующийЯ Б эрозивно-язвенныйрефлюкс-эзофагит;
— больныестарше 60 лет сежегоднорецидивирующимтечением ЯБ, несмотря наадекватнуюкурсовую терапию.
2. Профилактическаятерапия «потребованию», предусматривающаяпри по­явлениисимптомов, характерныхдля обостренияЯБ, прием одногоиз анти-сскреторныхпрепаратов(ранитидин, фамотидин, омепразол) вполной су­точнойдозе в течение2-3 дней, а затемв половинной- в течение 2 нед.
* Входит вкомбинированныйпрепарат, зарегистрированныйв России подназваниемГастростат
Если послетакой терапииполностьюисчезают симптомыобострения, то терапиюследует прекратить, но если симптомыне исчезаютили рецидиви-руют, то необходимопровестиэзофагогастродуоденоскопиюи другие ис­следования, как это предусмотреноданными стандартамипри обострении.
Показаниямик проведениюданной терапииявляется появлениесимпто­мовЯ Б после успешнойэрадикацииHP.
Прогрессирующеетечение ЯБ срецидивом язвыв желудке илив двенадцати­перстнойкишке чащесвязано снеэффективностьюэрадикационнойтерапии и реже— с реинфекцией, т. е. с повторныминфицированномСО HP.
Лекарственноелечение гастродуоденальныхязв, неассоциированныхс Helicobacterpylori (HP)
(Отрицательныеморфологическийи уреазныйтесты из прицельныхбиоптатов, взятых в антральномотделе и тележелудка)
Цель лечения:купироватьсимптомы болезнии обеспечитьрубцеваниеязвы.
Лекарственныекомбинациии схемы (используетсяодна из них)
Ранитидин(зантак и др.аналоги) — 300 мгв сутки преимущественноодно­кратновечером (19-20 часов)и антацидныйпрепарат (маалокс, ремагель, гастерингель и др.) вкачествесимптоматическогосредства.
Фамотидин(гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) — 40 мгв сутки преимущественнооднократновечером (в 19-20 ч)и антацидныйпрепарат (маалокс, ремагель, гастерин-гельи др.) в качествесимптоматическогосредства.
Сукральфат(вентер, сукратгель) — 4 г в сутки, чаще 1 г за 30 мин.до еды и вечеромспустя 2 ч послееды в течение4 нед., далее 2 гв сутки в течение8 нед.
Эффективностьлечения приязве желудкаи гастроеюнальнойязве контроли­руетсяэндоскопическичерез 8 нед., апри дуоденальнойязве — через4 нед.Требованияк результатамлечения
Купированиеклиническихи эндоскопическихпроявленийболезни (пол­наяремиссия) сдвумя отрицательнымитестами наHP (гистологическийи уреазный), которые проводятсяне раньше 4-хнедель послеотмены ле­карственноголечения, а оптимально— при рецидивеязвы.
При частичнойремиссии, длякоторой характерноналичие незаруб­цевавшейсяязвы, необходимопроанализироватьдисциплинированностьбольного вотношениирежима леченияи продолжитьлекарственнуютера­пию свнесением внее соответствующихкорректив. Еслиязва зарубцева­лась, но при этомсохраняютсяактивныйгастродуоденити инфицирован-ностьСО HP, то это такжеозначает отсутствиеполной ремиссии.Такие больныенуждаются влечении, включаяэрадикационнуютерапию.
Профилактическомулечению подлежатбольные ЯБ, находящиесяпод диспансернымнаблюдением, с отсутствиемполной ремиссии.Если у дис­пансерногобольного ЯБв течение 3-хлет нет обостренийи он находитсяв состоянииполной ремиссии, то такой больнойподлежит снятиюс дис­пансерногоучета и в лечениипо поводу ЯБ, как правило, не нуждается.
III.Международнаяклассификацияболезней (МКБ-10)
1. Хроническийгастрит антральный, фундальный ШифрК 29.5
В новейшейМеждународнойклассификациигастрит (гастродуоденит)рас­сматриваетсяс учетом этиологии, патогистологическихи эндоскопичес­кихизменений итяжести процесса.
Преобладаютгастриты(гастродуодениты), ассоциированныес НР-инфекци-ей, а атрофический, как правило,- аутоиммунный, нередко проявляетсяВ„-дефицитнойанемией. Выделяютсягастриты, ассоциированныес желчью илекарствами, гранулематозные, эозинофильныеи другие формыгастритов.
ОбследованиеОбязательныелабораторныеисследования
Однократно
• Общийанализ крови
• Анализ калана скрытуюкровь
• Гистологическоеисследованиебиоптата
• Цитологическоеисследованиебиоптата
• Два тестана HP
• Общий белоки белковыефракции
• Общий анализмочи
Обязательныеинструментальныеисследования
Однократно
• Эзофагогастродуоденоскопияс прицельнойбиопсией ищеточнымци­тологическимисследованием
• УЗИ печени, желчных путейи поджелудочнойжелезы
Дополнительныеисследованияи консультацииспециалистовпроводятсяв зависимостиот проявленийосновной болезнии предполагаемыхсопут­ствующихзаболеваний.
Характеристикалечебных мероприятий
При гастритах(и гастродуоденитах), ассоциированныхс HP, с язвенно-подобнойдиспепсиейлекарственноелечение включаетодну из следую­щихэрадикационныхсхем:
Семидневныесхемы:
Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.


Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.


Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) 20 мг 2 раза в день или ранитидин 150 мг 2 раза в день + де-нол 240 мг 2 раза в день или вентрисол — 240 мг 2 раза в день + тетрациклина гидрохлорид 500 мг в таблетках 2 раза в день с едой или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

Десятидневные схемы:

Ранитидин (зантак) 150 мг 2 раза в день или фамотидин 20 мг 2 раза в день, или омепразол (зероцид) 20 мг 2 раза в день + калиевая соль двузамещенного цитрата висмута* 108 мг в таблетках 5 раз в день с едой + тетрациклина гидрохлорид* 250 мг в таблетках 5 раз в день с едой + метронидазол* 200 мг в таблетках 5 раз в день с едой


При аутоиммунном(атрофическом)гастрите смегалобластнойанемией, подтвержденнойисследованиемкостного мозгаи сниженнымуровнем витаминаВ^ (меньше 150 пг/мл), лекарственноелечение включает: внут­римышечноевведение 1 мл0,1% р-ра оксикобаламина(1 000 мкг) в тече­ние6 дней, далее —в той же дозев течение месяцапрепарат вводится1 раз в неделю, а в последующемдлительно(пожизненно)1 раз в 2 мес.
При всех другихформах гастрита(гастродуоденита)проводитсясимптома­тическоелечение сиспользованиемследующихкомбинацийпрепаратов.
При язвенноподобной диспепсии

Гастроцепин 25-50 мг 2 раза вдень + маалоке** 2 таблетки или 15 мл (пакет) 3 раза в день через 1 час после еды

Домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс и др.аналоги) 10 мг 3-4 При симптомах гипомоторной раза в день перед едой дискинезии + маалоке** 2 таблетки или 15 мл (пакет) Зраза в день через 1 чае после еды


* — входит всостав препарата, зарегистрированногов России подназваниемГастростат.
** — можно заменитьгасталом, ремагелем, фосфалюгелем, протабом, гелусил-лакоми другими антацидамис аналогичнымисвойствами.
Продолжительностьстационарноголечения
— 10 дней, нос учетом этиологиии выраженностиклинико-морфологи-ческмхпроявленийболезни срокистационарноголечения могутбыть из­менены, в основном желечение должнопроводитьсяв амбулаторно-поли-клнпичсскихусловиях сучастием самогобольного(рациональныйрежим образажизни и питания).
Требованиякрезультатамлечения
Отсутствиесимптомов, эндоскопическихи гистологическихпризнаковак­тивностивоспаленияи инфекционногоагента (полнаяремиссия).
Прекращениеболи и диспептическихрасстройств, уменьшениегистоло­гическихпризнаковактивностипроцесса безэрадикацииHP.
Больныеактивным гастритом(гастродуодснитом), ассоциированнымс HP, иаутоиммуннымгастритомподлежатдиспансерномунаблюдению.

IV. Международнаяклассификацияболезней (МКБ-10)
1. Целиакия(пнотенчувствительнаяэнтеропатия, идиопати- ШифрК 90.0
ческаястеаторея, нетропическаяспру) Определение
Целиакия— хроническоеи прогрессирующеезаболевание, характеризую­щеесяди4)фузной атрофиейСО тонкой кишки, которая развиваетсяв ре­зультатенепереносимостибелка (глютена)клейковинызлаков. Тяжестьзаболеванияоцениваетсяв зависимостиот выраженностисиндромамаль-абсорбциии продолжительностиболезни.
ОбследованиеОбязательныелабораторныеисследования
Однократно
• Общийанализкрови
• Ретикулоциты
• Сывороточноежелезо, ферритин
• Общийанализмочи
• Копрограмма
• Бактериологическоеисследованиекала
• Гистологическоеисследованиебиоптата
• Сывороточныеиммуноглобулины
• Холестеринкрови
• Общийбелокибелковые фракции
Обязательныеинструментальныеисследования
Однократно
• УЗИ. печени, желчных путейи поджелудочнойжелезы
Двукратно
Эзофагогастродуоденоскопияи прицельнаябиопсия СО издистально-гоотдела двенадцатиперстнойили тощей кишки
Характеристикалечебных мероприятий
Аглютеноваядиета на всюжизнь — полностьюисключаетсяржаной и пшеничныйхлеб, крупяныеи кондитерскиеизделия измуки, колбасы, сосиски, мясныеконсервы, майонез, мороженое, вермишель, макаро­ны, шоколад, пивои др. продукты, содержащиезлаки. Разрешаютсяпро­дукты изриса, кукурузы, сои, молоко, яйца, рыба, картофель, овощи, фрукты, ягоды, орехи.Включение врацион мяса, сливочногои расти­тельногомасла, маргарина, кофе, какао, чая зависитот индивидуальнойпереносимостиэтих продуктов.
Приналичии анемииназначаютвнутрь сульфатзакисногожелеза (12-20 мг всутки), фолиевуюкислоту (5 мг всутки) и кальцияглюконат — 1,5г в сутки.
Лечениебольных глютеновойэнтеропатиейс учетом степенитяжести син­дроманарушенноговсасываниявключаетвосстановлениеметаболическихнарушений.Лечениепри устойчивойремиссии
• Аглютеноваядиета пожизненно
• Раз в квартал— 20-тидневныекурсы поливитаминнымипрепаратами(ундевит иликвадевит, иликомплевит идр.)
• По показаниям— полиферментныепрепараты(креон или панцитрати др.аналоги)
Лечениепри отсутствииремиссии
1-2 степенитяжести(диарея с полифекалией, снижение массытела, гипо-витаминозы, признаки дефицитаСа и др.)
• Аглютеноваядиета постоянно
• Полноценноеэнтеральноепитание
• Анаболичсскиегормоны (ретаболили др. аналоги)
• Ферментныепрепараты(креон, панцитрати др. аналоги)
• С учетомклиническихпроявленийгиповитаминозовпарентеральноевве­дениевитаминов ВрВ,,, никотиновойкислоты и др.
• Лечениебактериальнойконтаминациитонкой кишкии дисбактериозатолстой кишкиантибактериальными(фуразолидон, интерикс и др.)и бактериальными(бификол и др.)препаратамив виде последовательныхкурсов.
3-я степеньтяжести,проявляющаясянаряду с классическимисимптомамитакже и отеками, включает
• Терапиюглюкокортикоидами(преднизолони др.)
• Парентеральноепитание
• Коррекциюнарушенийбелкового, липидного иводно-электролитногообмена (см.соответствующийраздел).
Продолжительностьстационарноголечения
— 21 день (на периодинтенсивнойтерапии), а восновном — больныедолжны лечитьсяв амбулаторно-поликлиническихусловиях.
Требованияк результатамлечения ипрактическиерекомендации
Конечнаяцель — полнаяремиссия, котораяобычно наступаетпри аде­кватномлечении непозже 3-х мес.от начала терапии.
При отсутствииположительногоответа на аглютеновуюдиету в первые
три месяцанеобходимо:
— исключитьиз рационамолочные продукты;
— назначитьвнутрь на 5 днейметронидазол(трихопол и др.аналоги) —
1 г/сут.
Если былиисключены вседругие причиныслабого ответана аглютеновуюдиету, то необходимодополнительнопровести 7-дневныйкурс леченияпреднизолоном(20 мг в сутки).
Больныеподлежатобязательномудиспансерномунаблюдениюс ежегод­нымосмотром иобследованием.
V. Международнаяклассификацияболезней (МКБ-10)
1. Язиенныиколит (неспецифический) Шифр К 51Определение
Язвенныйколит (ЯК) — некротизирующеевоспалениеСО толстой ипря­мой кишки, характеризующеесяобострениями.Чаще встречаетсяпроктит, нежелитотальныйколит, и в зависимостиот выраженностии распростра­ненностинеспецифическогонекротизирующеговоспалениявыделяют лег­кую(и основном, проктит), среднейтяжести (в основном, проктосигмои-дит)и тяжелую (восновном, тотальныйколит) формы; возможно остроетечение болезни.
Возможныосложнения(профузноекровотечение, перфорация, токсичес­каяднлатациятолстой кишки)и ассоциированныес ними заболевания(склерозирующийхолангит идр.).
ОбследованиеОбязательныелабораторныеисследования
• Общинанализ крови(при отклоненииот нормы исследованияповто­рять1 раз в 10 дней)
Однократно
• Калин, натрий крови; кальций крови
• Группа крови
• Резус-фактор
• Копрограмма;кал на скрытуюкровь
• Гистологическоеисследованиебиоптата
• Цитологическоеисследованиебиоптата
• Посев калана бактериальнуюфлору
• Общий анализмочи
Двукратно(в случаеналичия патологическихизменений припервом исследовании)
• Холестеринкрови
• Общий билирубини фракции
• Общий белоки фракции
• АсАТ, АлАТ
• ЩФ, ГГТП
• Сывороточноежелезо
Дополнительныелабораторныеисследования
• Коагулограмма
• Гематокритноечисло
• Ретикулоциты
• Сывороточныеиммуноглобулины
• Исследованияна ВИЧ
• Кровь намаркеры гепатитовВ и С
Обязательныеинструментальныеисследования
Однократно
• Ректороманоскопияс биопсией СОпрямой кишки
Дополнительныеисследованияв зависимостиот тяжеститечения основнойболезни, ееосложненийи сопутствующихзаболеваний.
Однократно
• УЗИ брюшнойполости и малоготаза
• ЭРХПГ
• Рентгенографиябрюшной полости
Обязательныеконсультацииспециалистов:хирурга, гинеколога.Характеристикалечебных мероприятийЛегкаяформа (преимущественнопроктит)
1. Преднизолонвнутрь 20 мг всутки в течениемесяца, далеепостепеннаяотмена (по 5 мгв неделю).
2. Микроклизмыс гидрокортизоном(125 мг) или преднизолоном(20 мг) дважды всутки в течение7 дней.
3. Сульфасалазинвнутрь 2 г илисалазопиридазин1 г, или месалазин(меза-кол, салофальки др. аналоги)1 г в сутки длительно(в течение многихлет).
Среднетяжелаяформа (преимущественнопроктосигмоидит)
1.Преднизолонвнутрь 40 мг всутки в течениемесяца, далеепостепеннаяотмена (по 10 мгв неделю).
2. Микроклизмыс гидрокортизоном(125 мг) или преднизолоном(20 мг) дважды всутки в течение7 дней.
3. Сульфасалазинвнутрь 2 г илисалазопиридазин1 г в сутки, принепе­реносимости— мссалазин(мезакол, салофальк)1 г в сутки длительно(в течение многихлет).
Тяжелаяформа
1. Гидрокортизон125 мг внутривенно4 раза в суткив течение 5 дней.
2. Гидрокортизон125 мг или преднизолон20 мг ректалыюкапелыю (пре­паратрастворяетсяв 100 мл 0,9 % р-ра натрияхлорида) дваждыв сутки в течение5 дней.
3. Парентеральноепитание и другиереанимационныемероприятияв соот­ветствующемотделении(гемотрансфузии, введение жидкостей, электро­литови т. д.)
4. Ежедневноепроведениекомплексалабораторныхисследований, обзор­нойрентгенограммыбрюшной полостис целью раннейдиагностикиосложнении.
5. Спустя5 дней определяютсяпоказания кнеотложнойоперации.Продолжительностьстационарноголечения
При легкойформе — 10-15 дней; при форме среднейтяжести — 28-30 дней;
при тяжелойформе —до 2 мес.и более. В основномже больныенаблюдают­сяи лечатся вамбулаторно-поликлиническихусловиях.
Требованияк результатамлечения
1. Полнаяклинико-эндоскопическаяремиссия снормализациейгемогло­бина, эритроцитови других лабораторныхпоказателей.
2. Клинико-эндоскопическоеулучшение счастичнойнормализациейлабо­раторныхпоказателей(неполная ремиссия), в связи с этимнеобходимо:
а) продолжитьпрежнюю терапию;
б) дополнитьтерапию приемомметронидазола(500 мг 2 раза в деньв течение 1 месяца).
Больныеподлежатдиспансерномунаблюдениюс обязательнымежегод­нымпосещениемврача и проведениемректороманоскопиис прицельнойбиопсией СОпрямой кишкис целью уточнениядиагноза ивыявлениядисплазии.
Колонофиброскопияс множественнойприцельнойбиопсией проводитсяпри тотальномколите, существующемсвыше 10 лет.Исследованиекрови и функциональныепробы печенипроводятсяежегодно.
Медикаментозноелечение амбулаторныхбольных ЯБ, находящихсяв стадии ремиссии
1)Сульфасалазин1 г 2 раза в деньили месалазин(мезакол, салофальки др. аналоги)0,5 г 2 раза в деньпожизненно
2) Дополнительноемедикаментозноелечение проводитсяв зависимостиот клиническихпроявленийи результатовобследованияв процесседис­пансерногонаблюдения.
--PAGE_BREAK--
VI. Международнаяклассификацияболезней (МКБ10)
1. Дивсртикулярнаяболезнь толстойкишки без прободенияи Шифр К 57.3 абсцесса
2. Дивертикулярпаяболезнь толстойи тонкой кишкибез Шифр К 57.5прободенияи абсцесса
3. Дивсртикулярнаяболезнь кишечниканеуточненной Шифр К 57.9 локализации(дивертикулярнаяболезнь кишечника)
Определение
Дивертикулыкишечника —выпячиваниестенок кишечникаразличной формыи величины.Бывают единичныеи множественные(дивертикулез), истинные, состоящиеиз слизистой, мышечной исерозной оболочек, и ложные, проявляющиесявыпячиваниемслизистой черездефекты мышеч­нойоболочки.
В клиникедиагностируютсядивертикулези дивертикулитс синдромнымипроявлениями.
ОбследованиеОбязательныелабораторныеисследования
Однократно
• Общийанализ крови
• Общий анализмочи
• С-реактивныйбелок
• Фибриноген
• Общий белоки фракции
• Копрограмма
• Бактериологическоеисследованиекала
• Гистологическоеисследованиебиоптата
• Цитологическоеисследованиебиоптата
Обязательныеинструментальныеисследования
Однократно
• Ректороманоскопияс прицельнойбиопсией
• Ирригоскопия(с бариевойклизмой) ДополнительныеинструментальныеисследованияОднократно
• Колоноскопияс прицельнойбиопсией Консультацииспециалистовобязательные:колопроктолога, гинеколога, уролога.
Характеристикалечебных мероприятий
Диета ссодержаниемпищевых волокон.Симптоматическаялекарственнаятерапия
При болях— внутрь дебридат100-200 мг (по 1-2 таблетки)или метеоспазмилпо 1 капсуле3-4 раза в день.
При склонностик запорам -внутрь лактулозу(сироп «Нормазе»и др. аналоги)по 30-60 мл в день.
При дчвертикулитахбез абсцедировачия— антибактериальныесредства(тетрациклин, интетрикс, сульгин, септрин, бисептол идр.), курс лечения
пс менее 7дней.
Больныеподлежатдиспансерномунаблюдениюс ежегоднымосмотром врачаи плановымобследованием.
Продолжительностьстационарноголечения
Определяетсявариантомболезни и всреднем составляет10-12 дней. Требованиякрезультатамлечения
Клннико-лабораторнаяремиссия снормализациейкартины крови.Улуч­шениеклиническихпроявленийболезни безосложнений(дивертикулит, абсцеднровапие, прободение).
VII. Международнаяклассификацияболезней (МКБ-10)
1. Синдромраздраженногокишечника (СРК) Шифр К 58
Определение
СРК — расстройствамоторной исекреторнойфункции кишечника, пре­имущественнотолстой кишки, без структурныхизмененийорганов. Сюдавключаются: СРК с диареей(шифр К 58.0), СРКбез диареи(шифр К 58.9) ч СРКс запором (шифрК 59.0).
В эту рубрикувключены болезни, обусловленныефункциональнымирас­стройствамикишечникапродолжительностьюсвыше 3 месяцев.
ОбследованиеОбязательныелабораторныеисследования
Однократно
• Общийанализ крови
• Общий анализмочи
• Общий билирубинкрови
• АсАТ, АлАТ
• ЩФ, ГГТП
• Копрограмма
• Кал на дисбактериоз
• Анализ калана скрытуюкровь
Обязательныеинструментальныеисследования
Однократно
• Ректороманоскопия
• Ирригоскопия
• УЗИ органовбрюшной полостии малого таза
• Электрокардиография
• Эзофагогастродуоденоскопия
• Колоноскопияс биопсией
Обязательнаяконсультацияколопроктолога.
Консультацияспециалистовпо показаниям:гинеколога, уролога, физиотерапевта,
невропатолога.
Характеристикалечебных мероприятий
Психотерапияи диета с исключениемнепереносимыхпродуктов ина­питков.
Лекарственноелечение приизбыточномбактериальномросте(микробнаяконтаминация, дисбактериоз)состоит в назначениитрех 5-7 дневныхкурсов кишечныхантисептиковширокого спектрадействия:
интетрикс2 капсулы 3 разав день,
фуразолидон0,1 г 3 раза в день,
нифураксазид(эрсефурил) 0,2г 3 раза в день(капс., сироп)
сульгин 0,5 г4 раза в день,
энтерол 1-2капсулы илипакетик 2 разав день.
При спастическойдискинезиитолстой кишкиназначаютсяпрепараты соспазмолитическими анальгетическимэффектом:
метеоспазмил1 капсула 3 разав день в течение2 нед. или дебридат100-200 мг 3 раза в деньв течение 2 нед., реже — но-шпаили папаверин0,04 г, или бускопан10 мг 3-4 раза в деньв течение 2 нед.
При преобладаниизапоранаряду с диетой, содержащейпищевые волокнаи достаточноеколичествожидкости, дополнительноназначаетсяслабительноесредство:
лактулоза30-60 мл в сутки или
бисакодил1-3 драже (0,005 — 0,015 г)однократноперед сном, или
гутталакс10-12 капель передсном, или
калифиг(комбинированныйпрепарат) 1-2столовые ложкиперед сном, или
кафиол(комбинированныйпрепарат) 1 брикети др.
При гипомоторнойдискинезииоправданакурсовая терапияцизапридом(коор-динакси др. синонимы)внутрь 20 мг 2 разав день в сочетаниис ламинаридом— 4 чайные ложкигранул в сутки.
При диарееназначаютцитомукопротекторсмекту 1 пакет3 раза в деньпосле еды, буферныеалюминийсодержащиеантациды (маалокс, гастал, протаби др.) по 1 дозе3-4 раза в деньчерез I ч послееды и антидиарейныепрепараты, замедляющиеперистальтикукишки, — лоперамид(имодиум) от 2мг до 4 мг па прием(16 мг в сутки) допрекращенияпоноса.
Продолжительностьстационарноголечения
— 14-21 день.
Ежегодныйдиспансерныйосмотр и обследованиев амбулаторно-поликли-
пичсскихусловиях.
Требованияк результатамлечения
Купированиеболевого идиспептическогосиндромов, нормализациястула и лабораторныхпоказателей(ремиссия).
Улучшениесамочувствиябез существеннойположительнойдинамики объек­тивныхданных (частичнаяремиссия).
Приотсутствииэффекта леченияпродолжитьтерапию и наблюдениев амбулаторно-поликлиническихусловиях.
VIII.Международнаяклассификацияболезней (МКБ-10)
1. Хроническийактивный гепатит(люпоидныйгепатит), не Шифр К 73.2 классифицированныйв других рубриках
2. Хроническийвирусный гепатитШифр В18
3. Хроническийвирусный гепатитВ с дельта-агентом(вирусом) ШифрВ 18.0 или хроническийвирусный гепатитВ без дельта-агента Шифр В 18.1
(вируса)
4. Хроническийвирусный гепатитС Шифр В18.2 Определение
Хроническийгепатит (ХГ) —воспалительноезаболеваниепечени про­должительностьюболее 6 месяцев.
Болезни, сгруппированныев этом разделе, имеют этиологические, патоге­нетическиеи клиническиеразличия, специфическиеподходы к лечению, но все онидифференцируютсятолько в результатеуглубленногообследова­ния.Современныеклассификацииисходят преждевсего из этиологическихкритериев, онишироко используютсяво всем мире, в том числе ив России.
ОбследованиеОбязательныелабораторныеисследования
Однократно
• Холестеринкрови
• Амилазакрови
• Группа крови
• Резус-фактор
• Копрограмма
• Анализ калана скрытуюкровь
• Гистологическоеисследованиебиоптата
• Цитологическоеисследованиебиоптата
• Вирусныемаркеры(HBsAg, HBeAg, антителак вирусу гепатитаВ, С, А)
Двукратно
• Общийанализ крови
• Ретикулоциты
• Тромбоциты
• Общий белоки белковыефракции
• АсАТ, АлАТ
• ЩФ, ГГТП
• Общий анализмочи
• Иммуноглобулиныкрови
Обязательныеинструментальныеисследования
Однократно
• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочнойжелезы, селезенки
Дополнительныеисследованияпроводятсяпо показаниямв зависимостиот предполагаемогозаболевания
• Мочеваякислота
• Медь крови, калий и натрийкрови
• Антигладкомышечные, антимитохондриальныеи антинуклеарныеан­титела (еслиисследованияна вирусныемаркеры отрицательныеи име­етсяподозрениена аутоиммунныйгепатит и первичныйбилиарныйцир­роз печени)
• Ферритинкрови
• Церулоплазмин
• Медь мочи(24-часовая экскрекциямеди при подозрениина болезньВильсона-Коновалова)
• а-фетопротеинкрови (при подозрениина гепатому)
• Парацетамоли другие токсическиевещества вкрови по показаниям
• Коагулограмма
• Эзофагогастродуоденоскопия
• Чрескожнаябиопсия печени
• ЭРХПГ
• Компьютернаятомография
Консультацииспециалистовпо показаниям:окулиста, уролога, гинеколога, хирурга
Характеристикалечебных мероприятийАутоиммунныйгепатит
1. Преднизолон30 мг в сутки втечение месяца, далее ежемесячносуточ­ную дозууменьшают на5 мг до уровняподдерживающейдозы (10 мг в сутки), которая остаетсяна нескольколет.
2. Азатиоприн- первоначально50 мг в сутки, поддерживающаядоза (в течениенесколькихлет) 25 мг в сутки
3. Симптоматическоелечение — восновном включаетполиферментныепрепаратыподжелудочнойжелезы — креонили панцитратпо 1 капсулеперед сдои 3раза в день втечение 2 недельежеквартально.
Другиевиды терапииназначаютсяс учетом вариантовтечения болезни.Хроническийвирусныйгепатит В (вирусв фазе репликации)
1.а-Интсрферонотерапия.Оптимальнаясхема — а-интерферон(интрон-А, веллфсрон, рофероп и др.аналоги) внутримышечно5 000 000 ME 3раза в педелюв течение 6 мес.или 10 000 000ME 3 раза внеделю в течение3 мес.
2. Базиснаятерапия на 7-10дней: внутривеннокапельно гемодез200-300 мл и течение3 дней, внутрьлактулозу 30-40мл в сутки втечение месяца.
Дозыи схемы лечениязависят отактивностипроцесса, уровнясыворо­точнойДНК HBV, препарата имногих другихфакторов. Приотсутствииэффекта послеперерыва можнопродолжитьлечение а-интерферономв вышеуказанныхдозах послепредварительноголечения преднизолономв течение 4 педель(см. специальнуюлитературу).
Хроническийвирусныйгепатит С
1. Внутримышечноа-интерферон(интрон-А, веллферон, роферон и др.аналоги) по 3000 000 ME 3раза в неделюна протяжении2 мес., далее взависимостиот э4)фсктивноститерапии: принормализацииили сни­женииуровня аминотрансферазпродолжитьвведение интерферонав пер­воначальнойили более высокойдозе еще в течение6 мес.; при отсутствииположительнойдинамики введениеа-интерферонапрекратить.Возможнокомбинированноеприменениеа-интерферона(по 3 000 000 ME 3раза в неделю)и эссенциале(по 6 капсул вдень) в течение6 месяцев; терапиюпродолжитьприемом эссенциале6 капсул в деньв течение последующих6 месяцев.
2.В случаях наличияв сывороткекрови анти-HCVи PHK-HCV, в возрасте до50 лет — базиснаятерапия на 7-10дней:
внутривспнокапелыю гемодез200-300 мл в течение3 дней, внутрьлакту­лозу30-40 мл в сутки втечение месяца.
Хроническийвирусныйгепатит дельта(D)
(наличиев сывороткекровиHbsAg и/илиHbsAb и РНКHDV)
1. Внутримышечноа-интерферон(интрон-А, веллферон, роферон и дру­гиеаналоги) по 5000 000 ME 3раза в неделю, при отсутствииэффекта дозаувеличиваетсядо 10 000 000 ME 3раза в неделюпродолжительно­стьюдо 12 мес.
2. Базиснаятерапия на 7-10дней: внутривеннокапельно гемодез200-300 мл в течение3 дней; внутрьлактулозу 30-40мл в сутки втечение месяца.
Продолжительностьстационарноголечения
— от 3-х до 4-хнедель. В условияхстационарав основномпроводитсяпервичноеобследованиеи интенсивноелечение, а всеостальные видытера­пии иконтрольныеисследованияосуществляютсяв амбулаторно-поли-клиническихусловиях.
Требованияк результатамлечения
Обеспечитьремиссию болезни.
Первичнаяремиссия— нормализацияАсАТ и АлАТ входе лечения, под­твержденнаяповторнымиисследованиямис интерваломв 1 месяц.
Стабильнаяремиссия —нормальныйуровень АсАТи АлАТ удерживаетсяв течение 6 месяцевпосле лечения.
Длительнаяремиссия —нормальныйуровень АсАТи АлАТ удерживаетсяв течение 2 летпосле лечения.
Отсутствиеремиссии —случаи, прикоторых положительнаядинамика вотношении АсАТи АлАТ отсутствуетв ходе 3-месячноголечения.
Рецидив— повторноеповышениеуровня АсАТи АлАТ посленаступленияремиссии.

IX. Международнаяклассификацияболезней (МКБ-10)
1. Постхолецистэктомическийсиндром (ПХЭС) Шифр К 91.5 Определение
ПХЭС— условноеобозначениеразличныхнарушений, рецидивирующихболей и диспептическихпроявлений, возникающиху больных послехоле-цистэктомии.
Спазмсфинктера Одди, дискинезиявнепеченочныхжелчных протоков, желудка идвенадцатиперстнойкишки, микробнаяконтаминация, гастро-дуоденит, длинный пузырныйпроток послехолецистэктомиимогут бытьпричиной некоторыхсимптомов, входящих вПХЭС, которыйследует рас­шифроватьпо результатамобследования.
ОбследованиеОбязательныелабораторныеисследования
Однократно
• Общийанализ крови
• Общий анализмочи
• АсАТ, АлАТ
• ЩФ, ГГТП
• Исследованиепорций А и Сдуоденальногосодержимого, включая бак­териологический
• Копрограмма, кал на дисбактериози гельминты
Обязательныеинструментальныеисследования
Однократно
• Эзофагогастродуоденоскопияс биопсиейслизистойоболочки
• ЭРХПГ
• Дуоденальноезондированиес получениемпорций А и С
• УЗИ органонбрюшной полости(комплексное)
• Рсктороманоскопня
Консультацииспециалистовобязательные:хирурга, колопроктолога.Характеристикалечебных мероприятий
Диетотерапиядифференцируетсяв зависимостиот сроковпослеопераци­онногопериода, клиническихпроявленийПХЭС, массытела, литогенно-стижелчи — пожизненно.Лекарственноелечение
Цизапридили домпсридон10 мг 3-4 раза в день, или дебридат100-200 мг
3-4 раза в деньв течение 2 нед.
+
Эритромнцин0,25 г 4 раза в деньв течение 7 дней
+
Маалокс илиремагсль, илигастерин-гель, или фосфалюгельпо 15 мл
4 раза в деньчерез 1,5—2 часапосле еды втечение 4 нед.
При наличиипоказанийантибактериальнаятерапия можетбыть продол­женаи усилена; возможноприменениеполиферментныхпрепаратов(кре-он, паншпрат, фестал, дигестали др.)
Продолжительностьстационарноголечения
• 10 дней.Больные подлежатдиспансеризациив зависимостиот диагнос­тированногозаболевания, но не по ПХЭС.
Требованияк результатамлечения
Исчезновениеболевого идиспептическогосиндромов, отсутствиеизмене­ниилабораторныхпоказателей(ремиссия), уменьшениеклиническихпро­явленийболезни, восстановлениетрудоспособности.
X. Международнаяклассификацияболезней (МКБ-10)
1. Хроническийпанкреатиталкогольнойэтиологии Шифр К 86.0
2. Другиехроническиепанкреатиты(хроническийпанкреатит Шифр К 86.1 нсуточнсннонэтнологии, и1|4.>скционный, рецидиви-
рующпн)
Определение
Хроннчсскнн панкреатит (ХП) — прогрессирующее заболеваниенолжелу/ючнопжслечы, характеризующеесяпоявлениемво время обостре­нияпршнако» остроговоспалительногопроцесса, постепеннымзамеще­ниемпаренхимыоргана соединительнойтканью и развитиемнедостаточ­ности-jk!o-и эндокриннойфункции железы.
Хроническийпанкреатитв клиникеподразделяетсяна обструктивный, кальцифицирующий, паренхиматозный.В его патоморфологическойосно­ве лежитсочетаниедеструкцииацинарногоаппарата спрогрессирующимвоспалительнымпроцессом, приводящимк атрофии, фиброзу(циррозу) инарушениямв протоковойсистеме поджелудочнойжелезы, преимуще­ственноза счет развитиямикро- и макролитиаза.
ОбследованиеОбязательныелабораторныеисследования
Однократно
• Общийанализ крови
• Общий анализмочи
• Общий билирубини фракции
• АсАТ, АлАТ
• ЩФ, ГГТП
• Амилазакрови
• Липаза крови
• Копрограмма
• Сахар крови
• Кальцийкрови
• Общий белоки фракции
Обязательныеинструментальныеисследования
Однократно
• Обзорныйрентгеновскийснимок брюшнойполости
• УЗИ органовбрюшной полости(комплексно)
• ЭРХПГ
Двукратно
• УЗИ поджелудочнойжелезы Дополнительныеисследованияпо показаниям
Двукратно
• Лапароскопияс прицельнойбиопсиейподжелудочнойжелезы
• КТ поджелудочнойжелезы
• Коагулограмма
• Сахар кровипосле приемаглюкозы (сахарнаякривая)
Консультацииспециалистовобязательные:хирурга, эндокринолога.Характеристикалечебных мероприятий
Первые тридня при выраженномобострении— голод и попоказаниямпарентеральноепитание.
При дуоденостазе— непрерывнаяаспирациякислого желудочногосодержимогос помощью тонкогозонда, в/венночерез каждые8 ч ранитидин(150 мг) или фамотидин(20 мг);
внутрь— буферныеантациды в видегеля (маалокс, ремагель, фосфалю-гель, гастерин-гель)через каждые2-3 часа; внутривенно- полиглюкин
400 мл и сутки, гемодез 300 млв сутки, 10% растворальбумина 100мл и сутки, 5-10 %раствор глюкозы500 мл в сутки.
Принекупирующсмсяболевомсиндроме —парентерально2 мл 50%р-ра анальгинас 2 мл 2% растворапапаверинаили 5 млбаралгина илисинтетическийаналогсоматостатина—сандостатин(50-100 мкг 2 раза вдень подкожно,или внутривеннокапелыюлидокаин (в 100мл изотоническогораствора хлориданатрия 400 мгпрепарата).
Послекупирпииниивыраженногоболевого синдромаобычно с 4-годня от начала
лечения:
— дробноепитание сограничениемживотного жира;
— перед каждымприемом пищиполиферментныйпрепарат креон(1-2 капсулы) илипанцитрат (1-2капсулы);
— постепеннаяотмена анальгетиков, инфузионнойтерапии ипарентераль­ноговведения препаратов, некоторые изних назначаютвнутрь:
ранитидин150 мг или фамотидин20 мг 2 раза в день,
домперидонили цизаприд10 мг 4 раза в деньза 15 мин. до еды, или
дебрндат100-200 мг 3 раза вденьза 15 мин. до еды.
Продолжительностьстационарноголечения
— 28-30 дней(при отсутствииосложнений).Требованияк результатамлечения
Возможнонаступлениеполной клиническойремиссии илиремиссии сдефектом (наличиепсевдокист, не полностьюустраненнойпанкреатичес­койстсаторси снекомпенсированнымдуоденостазом).
Больные схроническимпанкреатитомподлежатдиспансерномунаблюде­нию(повторныйосмотр и обследованиев амбулаторно-поликлинических
условияхдважды в год).
XI. Международнаяклассификацияболезней (МКБ-10)
1. Алкогольнаяжировая дистрофияпечени (жирнаяпечень) ШифрК 70.0
2. Алкогольныйгепатит (острый, хронический) Шифр К 70.1
3. Алкогольныйфиброз и склерозпечени (исходпред- Шифр К70.2 шествующихжировой дистрофиии гепатита)
4. Алкогольныйцирроз печениШифрК 70.3
Несмотряна разнообразиедиагнозов, всеони объединеныедиными этиологическимии патогенетическимисвязями с алкогольнойинтокси­кацией.Формированиеболезней определяетсяпродолжительностьюанамнеза итоксичностьюалкогольногонапитка. Посуществу, выделено3 типа алкогольныхпораженийпечени:
а) жироваядистрофияпечени;
б) острый ихроническийгепатит (жироваядистрофия снекрозамигепа-тоцитови мезенхимальнойреакцией);
в) циррозпечени. ОбследованиеОбязательныелабораторныеисследования
Однократно
• Общийанализ крови
• Общий анализмочи
• Ретикулоциты
• Общий билирубини фракции
• Холестеринкрови
• АсАТ, АлАТ, ГГТП
• Мочеваякислота в крови
• Креатинин
• Сахар крови
• Кальцийкрови
• Амилазакрови
• Копрограмма
• Группа крови
• Резус-фактор
Обязательныеинструментальныеисследования
• УЗИ органовбрюшной полости(комплексное)
• Эзофагогастродуоденоскопия
Дополнительныеисследования
Однократно
• Чрескожнаябиопсия печени
• Гистологическоеисследованиебиоптата печени
• Электрокардиография
• Лапароскопия
• Иммуноглобулиныкрови
• Серологическиемаркеры вирусагепатита А, В, С, D
Консультацииспециалистовобязательные:нарколога, невропатолога, ин­фекциониста.
Характеристикалечебных мероприятий
1. Воздержаниеот приема алкоголя.
2. 10-дневныйкурс интенсивнойтерапии:
а) внутривенноевведение 300 мл10% раствора глюкозыс добавлениемв него 10-20 мл эссенциале(1 ампула содержит1000 мг эссенциальныхфосфолнпидов),4 мл 5% растворапиридоксинаили пиридоксальфосфата,5-10 мл хофнтола,4 мл 5% растворатиамина (или100-200 мг кокарбоксила-зы),5 мл 20% растворапирацетама(ноотропила).
Курс лечения— 5 дней;
б) внутрниснногемодсз 200 мл(или гемодез-Н, или глюконеодез).Три
влипанняна курс;
в) витаминВ^ (цианокобаламин, оксикобаламин)1000 мкг внутримы­шечноежедневно втечение 6 дней;
г) креон илипанцитратвнутрь (капсулы)или другойполиферментный
препарате сдой;
д) фолиецаякислота 5 мгв сутки и аскорбиноваякислота 500 мгв сутки
внутрь.
2-месячнынкурс (проводитсяпосле окончаниякурса интенсивнойтера­пии) включает:
эссепцналс(2 капсулы 3 разавдень послееды) или хофитол(1 табл. 3 раза
в день)
креон илипанцитрат (1капсула 3 разав день с едой)пнкамилон (2таблетки 3 разав день).
На фоне такойтерапии проводитсясимптоматическоелечение, в томчис­ле по понодувозможныхосложнений(портальнаягипертензия, асцит, кро­вотечение, энцефалопатияи др.).
Продолжительностьстационарноголечения
Алкогольнаядистрофияпечени — 5-10 дней.Алкогольныйострый гепатит— 21-28 дней.
Алкогольныйхроническийгепатит с минимальнойактивностью- 8-10
дней.
Алкогольныйхроническийгепатит с выраженнойактивностью— 21-28 дней.
Алкогольныйцирроз печенив зависимостиот шкалы тяжести— от 28 до
56 дней.
Все больныенезависимоот диагнозаподлежатдиспансерномунаблюде­ниюв амбулаторцо-поликлиническихусловиях.
Требованияк результатамлечения
Обеспечит!, ремиссию заболеванияв условияхвоздержанияот приема ал­коголя.Ремиссия включаетустранениеактивностигепатита снормали­зациейлабораторныхпоказателей.
    продолжение
--PAGE_BREAK--