Синдром Дисфагия Принципы диагностики и лечения Организация сестринского процесса

СИБИРСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ

Реферат
по хирургиина тему
Синдром«Дисфагия».Принципы диагностикии лечения.Организациясестринскогопроцесса.

Выполниластудентка 3-гокурса
ЗФВМСОгруппы 59-04
СлесареваС.В.

Томск
2002

ПЛАН:

Понятие дисфагии.
Анатомия и физиология пищевода.
Перечень заболеваний, сопровождающихся дисфагией.
Рассмотрение частных вопросов, затрагивающих синдром дисфагии.
Организация сестринского процесса
Список использованной литературы

ПОНЯТИЕДИСФАГИИ.

Дисфагия– нарушениеакта глотания, которое вызваноорганическимили функциональнымпрепятствиемна пути продвиженияпищи по пищеводу. Симптом частоопределяюткак чувствозастреванияв горле. Придисфагии больнойне может проглотитьпищу сначалатвердую, а потоми жидкую. Чащевсего причинойдисфагии являютсясужения пищеводавследствиеожога или другойкакой-либопричины, поражениемышц, участвующихв акте глотания, сдавлениепищевода опухольюили лимфатическимиузлами. Временнаядисфагия встречаетсяпри истерическомневрозе.
АНАТОМИЯИ ФИЗИОЛОГИЯПИЩЕВОДА.
I.Анатомия:
Пищевод- полая цилиндрическаятрубка, соединяющаяглотку с желудкоми расположеннаяна уровне С6-Th11.Длина пищеводасоставляет примерно 25 см( от глотки докардиальногоотдела). Шейныйотдел — 5 см, груднойотдел – 15 см, кардиальныйотдел 3-4 см.

Отделы:
Шейный отдел. У взрослых простирается от уровня перстневидного хряща (С6) до яремной вырезки рукоятки грудины (Тh2). Длина около 5-8 см.
Грудной отдел — от яремной вырезки рукоятки грудины до пищеводного отверстия диафрагмы (Th10). Его длина 15-18 см. с практической точки зрения в грудном отделе пищевода целесообразна следующая топография:
Верхняя часть — до дуги аорты.
Средняя часть, соответствующая дуге аорты и бифуркации трахеи;
Нижняя часть — от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.
Брюшной отдел. Длина 2.5 — 3 см. переход пищевода в желудок, как правило, соответствует Th11.

Строение:
1.Слизистаяоболочка пищеводапо всему егопротяжениювыстлана многослойнымплоским эпителием(кроме дистальныхотделов, гдевнутренняяповерхностьпищевода покрытаоднослойнымэпителиемороговевающеготипа). Слизистаяоболочка всвободномсостоянииобразует продольныескладки. Онипридают просветупищевода формузвездочки напоперечномразрезе.
2.Подслизистаяоснова содержитсосудистыесплетения ислизистыежелезы. Этаоболочка построенаиз рыхлойсоединительнойткани, в связис чем мышечнаяи слизистаяоболочки рыхлосвязаны междусобой.
3.Мышечнаяоболочка состоитиз наружного(продольного)и внутреннего(поперечного)слоев. В верхнейтрети пищеводамышечная оболочкапостроена изпоперечно-полосатоймускулатуры, в нижнем – изгладкомышечныхклеток.
4.Соединительнаяоболочка состоитиз рыхлой волокнистойсоединительнойткани.

Двигательнаяиннервация:
Вней принимаютучастие парасимпатические(блуждающиенервы) и симпатическиенервные волокна.Пищевод, желудоки кишечникимеют свойсобственныйнервный аппарат, состоящий изнервных сплетений, расположенныхв подслизистой(майсснеровскоесплетение) имышечной(ауэрбаховскоесплетение)оболочках.

Просветпищевода:
Пищеводимеет следующиефизиологическиесужения:
Верхнее — у места перехода нижней части глотки в пищевод (С6-С7). Здесь расположен верхний сфинктер пищевода – мышца, расслабляющаяся при глотании.
Среднее — при перекресте с левым бронхом (Th4-Th5).
Нижнее — в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы (Тh10). Здесь расположен нижний сфинктер пищевода, препятствующий забрасыванию кислого желудочного содержимого в пищевод.

II.Физиология

Физиологическое значение пищевода состоит в проведении пищи из полости глотки в желудок (глотательный рефлекс).
Верхний сфинктер пищевода расслабляется в момент глотания.
Перистальтика усиливается к нижнему отделу пищевода.
Нижний сфинктер пищевода расслабляется через 1-2,5 с после глотка. После прохождения пищевого комка в желудок, тонус нижнего сфинктера пищевода восстанавливается, и он закрывается.

ЗАБОЛЕВАНИЯПИЩЕВОДА, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯДИСФАГИЕЙ:

Нарушения моторики пищевода
Дивертикулы пищевода
Врожденная мембранная диафрагма пищевода
Доброкачественные опухоли пищевода
Рак пищевода
Послеожеговая стриктура пищевода
Инородные тела пищевода
Рефлюкс-эзофагитНАРУШЕНИЯМОТОРИКИ ПИЩЕВОДААхалазиякардии
Ахалазиякардии — нервно-мышечноезаболеваниевсей гладкоймускулатурыпищевода, проявляющеесябеспорядочнойперистальтикойпищевода, нарушениемпрохожденияпищевых массв желудок, стойкимнарушениемрефлекторногооткрытия нижнегопи­щеводногосфинктера приглотании, дисфагией.
При ахалазиикардии изменяютсятонус и перистальтикавсего пищевода.Вместо распространяющихсяк желудкуперистальтическихсокращенийпоявляютсянепропульсивные(не обеспечивающиепассаж) волны, к ним присоединяютсясегментарныесокращениястенки пи­щевода.Пища долгозадерживаетсяв пищеводе ипоступает вжелудок вследствиемеханическогораскрытиянижнего пищеводногосфинктера подвлияниемгидростатическогодавления столбажидкости надним. Длительныйзастой пищевыхмасс, слюны ислизи в пищеводеприводит кзначительномурасширениюего просвета, развитию эзофагитаи периэзофагита, что усугубляетнарушенияперистальтикипищевода.
Клиника. Для ахалазиихарактернатриада симптомов: дисфагия, регургитация, боли. Дисфагия— основнойи в большинствеслучаев первыйсимптом заболевания.В одних случаяхона возникаетвнезапно средиполного здоровья, в других —развиваетсяпостепенно.Усиление дисфагииу большинствабольных отмечаютпосле нервноговозбуждения, во время поспешнойеды, при приемеплотной, сухойи плохо прожеваннойпищи. У рядабольных степеньдисфагии зависитот температурыпищи: с трудомпроходит илине проходиттеплая пища, а холоднаяпро­ходит.
Больныепостепеннонаходят приемыдля облегченияпрохожденияпищи в желудок(ходьба, гимнастическиеупражнения, заглатываниевоздуха и слюны, прием большогоколичестватеплой водыи т. д.). Приахалазии кардиирегургитациянаступает черезнесколько часовпосле приемапищи, прово­цируетсянаклонамитуловища впередпли гори­зонтальнымположениемтела. Моторикапищево­даугнетена, асегментарныесокращенияотсут­ствуют.
Регургитацияв положениилежа и при сильномнаклоне ту­ловищавперед обусловленамеханическимдавлениемсодержимогопи­щевода наглоточно-пищеводный(верхний пищеводный)сфинктер и егорастяжением.Ночная регургитациясвязана с некоторымснижениемтонуса верхнегопищеводногосфинктера.Однако у большинствабольных боливозникают припереполнениипищевода иисчезают послесрыгиванияили прохожденияпищи в желудок.У части больныхвозникаютприступы спонтанныхболей за грудинойпо типу болевыхкризов.
Нередкимиосложнениямиахалазии бываютповторныеаспирационныебронхопневмонии, абсцессы легких, пневмосклероз.Особенно частоэти осложнениявстречаютсяу детей.
Диагностика.Рентгенологическипри ахалазиикардии терминальныйотдел пищеводаобычно имеетзакруг­леннуюформу, его суженнаячасть нередкорасполагаетсяэксцентрично, характеренсимптом нависаниястенки пищеводанад сужением.Холинолитикина кардию недействуют, аначало опо­рожненияпищевода зависитот высоты столбабариевой взвесии наступаетпри повышениигидростатическогодавления(положительнаяпроба Хурста).
Приэзофагоскопиивы­являютутолщенныесклад­ки слизистойоболочки, участкигиперемии, эрозии, изъязвления.Как правило, конец эзофагоскопаудается провестичерез суженныйучасток, чтоподтверждаетпреимущественнофункциональныйхарактер изменений.Слизистаяоболочка вместе сужениячаще всего неизменена.
Эзофаготонокимографияявляется основнымметодом раннейдиагностикиахалазии, таккак нарушениясократительнойспособностипищевода инижнего пищеводногосфинктеравозникаютзначительнораньше клиническихсимптомовзаболевания.Исследованиепроводятмногоканальнымзондом с резиновымибаллончикамиили «открытыми»катетерами, регистрирующимисокращенияпищевода иизменениявнутрипищеводногодавления. Внорме послеакта глотанияпо пище­водураспространяетсяперистальтическаяволна, нижнийпищеводныйсфинктер в этотмомент открываетсяи давление впищеводе падает.После прохожденияперистальтическойволны сфинктервновь закры­вается.При ахалазиикардии отсутствуетрефлекторноерасслаблениенижнего пищеводногосфинктера приглотании иостается безизме­ненийвнутрипросвстноедавление.
В сомнительныхслучаях дляподтверждениядиагноза ахалазиииспользуютфармакологическиепробы. Нитроглицерин, амилнитриту больных снарушениямимоторики пищеводаснижают тонусмышечной оболочкипище­вода инижнего пищеводногосфинктера, чтооблегчаетпрохождениесодержимогопищевода вжелудок. Введениехолинотропныхлекарст­венныхпрепаратов(ацетилхолина, карбахолина)оказываетстимули­рующеедействие намышечный слойпищеводнойстенки и нанижний пищеводныйсфинктер. Прикардиоэзофагеальномраке и органическихстенозах пищеводаобе пробы бываютотрицательными.
Лечение.Консервативнуютерапию приахалазии применяюттолько в начальныхстадиях заболевания, а также используюткак дополнениек кардиодилатациии при подготовкебольных копера­тивномулечению. Пищадолжна бытьмеханическии термическищадящей. Питаниедробное, последнийприем пищи за3—4 ч до сна.
Уменьшениядисфагии в I—IIстадиях заболеванияможно добитьсяприменениемнитропрепаратов, ганглиоблокаторов, антагонистовкаль­ция —нифедипина(коринфара, илифенигидина)и др. При эзофагитеприменяютпромываниепищевода слабымрастворомантисептическихсредств.
О/>
Рис.1. Пневматический кардиодилататорсновным методомлечения ахалазииявляетсякардиодилатацияс помощью баллонногопневматическогокардиодилататора(рис.1). Она заклю­чаетсяв насильственномрастяжениисуженногоучастка пищевода.Кардиодилатациюможно проводитьв любой стадиизаболевания.Про­тивопоказаниямик ее применениюявляются портальнаягипертензияс варикознымрасширениемвен пищевода, выраженныйэзофагит, заболеваниякрови, сопровождающиесяповышеннойкровоточивостью.
Пневматическийкардиодилататорсостоит изрентгеноконтрастнойрезиновойтрубки-зонда, на конце которогоукрепленгантелевиднойформы баллон.Давление вбаллоне создаютгрушей и контролируютманометром.В начале леченияприменяютрасширителименьшего размераи создают в нихдавление 180—200мм рт. ст., в последующемприменяютбаллоны большегодиаметра ипостепенноувеличиваютв них давлениедо 300—320 мм рт. ст.Длительностьпроцедурырастя­женияпищевода составляет30—60 с, промежутокмежду сеансами— 2—4 дня. В последнеевремя применяютдилатацию втечение 2 дней, повторяя этупроцедуру 5—6раз. Рецидивнаблюдаетсяу 10% больных. Обычново время растяжениябольные испытываютумеренную больза грудинойи в подложечнойобласти. Послепроцедурыбольным назначаютпостельныйрежим и голодна 2—3 ч до исчезновенияболи.
Хирургическоелечение проводятпо следующимпоказаниям:1) невозможностьпроведениякардиодилатации(особенно удетей); 2) от­сутствиетерапевтическогоэффекта отповторныхкурсов кардиодила­тации;3) рано диагностированныеразрывы пищевода, возникающиево время кардиодилатации;4) амотильнаяформа (III—IVстадия по Б. В.Петровскому);5) подозрениена рак пищевода.Хирургическомулечению подлежат10—15% больныхахалазией.
В настоящеевремя применяютвнеслизистуюкардиомиотомию, т. е. экстрамукознуюкардиотомиюГеллера изабдоминальногодо­ступа: назонде продольнорассекаютмышечную оболочкутерми­нальногоотдела пищеводана протяжении8—10 см. КардиотомиюГеллера сочетаютс фундопликациейпо Ниссену дляпредупрежденияразвития пептическогоэзофагита. У90% больных результатыоперации хорошие.Кардиоспазм
Считается, что при кардиоспазмепоражаетсяпарасимпа­тическийотдел вегетативнойнервной системы, в основноминтрамуральныйаппарат—ауэрбаховосплетение, атакже волокнаблуждающегонерва. В результатепо­ражениянервно-рефлекторнойдуги нарушаетсярефлекс раскрытиякардии. Необходимоотметить, чтонарушениерефлекса раскрытиякардии и нарушениемоторики пищевода— два процесса, протекающиходновре­менно.
Клиникакардиоспазмавесьма характерна…Начало кардиоспазмачаще внезапное, тогда как приахалазии крдиибольные чащеотмечают постепенноеразвитие болезни.Нередко в анамнезеимеется указаниена связь появлениясимптомов спсихическойтравмой илитяжелымипереживаниями.Обычно больныежалуются надисфагию, как правило, длительносуществующую.В начальныхстадиях кардиоспазмадисфагия имеетинтермитирующийхарактер, т.е.периодическипроходит полностьюи возникаетвновь под влияниемразличныхэмоциональныхнагрузок истрессов. Иногдадисфагия носитпара­доксальныйхарактер, т. е.не проходитжидкость ихорошо проходиттвердая пища.Нередко, длятого чтобыпреодолетьнепроходимость, больные вынужденызапивать пищуводой и прибегатьк повторнымгло­тательнымдвижениям.Обычно дисфагияусиливаетсяпри волнении.Весьма частыжалобы нарегургитациюнеперевареннойпищи. Регургитацияв ночное времяможет приводитьк аспирациисодержимогопище­вода вдыхательныепути с развитиембронхита ипневмонии.Многие больныежалуются наболи после еды, которые носятраспирающийхарактер и«отдают» вспину. Болееострыми бываютболи натощак, что связанос сегментарнымиспазмами пищевода.
Диагностика.Характернымирентгеноло­гическими признакамикардиоспазмаслужат расширениев той или инойстепени пищеводаи наличие «узкогосегмента» вобластифизиологическойкардии. Стенкипищевода, в томчисле в суженнойчасти, сохраняютэлас­тичность.При наличииэзофагитаскладки слизитойоболочки всупрастенотическомотделе грубые, зернистые, приизъ­язвленииимеют пятнистыйхарактер.Периодическипри определенномстолбе барияпроисходятне связанныеактом глотанияраскрытиекар­дии и опорожнениепищевода. Кардияв это времяпредставляетсядоста­точноширокой ссохраненнымискладкамислизистойоболочки. Этоеще раз говорито том, что сужениев области кардииносит функциональныйхарактер. Еслив области кардииопределяетсяорганическоесужение, то этоуказывает наналичие другойпатологии: опухоли пищевода, пептическойстриктуры ит. д. Для дифференциальнойдиагностикифункциональныхи органическихсужений целесообразноисполь­зоватьпробу с нитроглицерином.
При малейшемсомнении вдиагнозе, атакже в случае, когда прирентгенологическомисследованииподозреваетсяналичие опухолив соче­таниис кардиоспазмом, показанаэзофагоскопия.Если инструмен­томудается дойтидо vestibulumgastroesophageale(а это при S-образномпищеводе невсегда легко)и пройти черезкардию в желудок, становитсяясно, что речьидет о кардиоспазме.При эзофагоманометриикардиоспазмхарактеризуетсявысоким градиентомпищеводно-желудочногодавления больше20 мм рт.ст. Такжехарактернопарадоксальноеповышениедавления наглоток.
Лечение.Основным методомлечения кардиоспазмаявляется расширениефизиологическойкардии пневматическимкардиодилататором.При этом повторнымидилатациямиудает­ся вызватьпарез vfstibulumgastroesophagealeи таким образомумень­шитьградиент давленияв области кардиии восстановитьпассивныйпассаж пищи.ДилатацияметаллическимрасширителемШтарка весь­маопасна и в настоящеевремя применяетсяредко.
Самымтяжелым осложнениемдилатацийявляется разрывпище­вода, который случаетсяпримерно у0,5—1 % больных.Такого больногонадо немедленнооперировать, ушить разрывпищевода двухряднымшвом и прикрытьлинию шва лоскутомдиафрагмы наножке по Петров­скомуили дном желудка.
В техслучаях, когдарецидив заболеваниянаступаетслишком быстрои повторениедилатаций неприводит кстойкомуположительномуре­зультату, а также в случаеневозможностипровести дилататорследует прибегнутьк оперативномувмешательству.Многие ранеешироко при­менявшиесяоперации (анастомозыпищевода сжелудком пометоду Гейровскогои др.) в настоящеевремя оставленыиз-за частыхрецидивов инередко развивающегосяпосле операциитяжелогорефлюкс-эзофагита.
Наилучшиерезультатыдают две операции— кардиопластикадиафрагмальнымлоскутом поПетровскомуи кардиопластикадном желуд­ка, хотя и этивмешательстватакже не свободныот осложнений.
К
Рис.2 Операция крдиопластики диафрагмальным лоскутом по Б.В.Петровскомуардиопластикудиафрагмальнымлоскутом поПетровскомувыполня­ютиз левостороннеготрансторакальногодоступа. Изкупола диафрагмывыкраиваютпрямоугольныйлоскут на ножке, не рассекаяпищеводногоотверстиядиафрагмы. Напередней поверхностипищевода икардии де­лаютТ-образныйразрез мышечногослоя до подслизистойоболочки. По­перечныйразрез проходитпо переднейполуокружностина 6—7 см вы­шекардии. Вертикальныйразрез долженбыть продолженна кардиальныйотдел желудка(рис. 2). Затеммышечный слойпищевода исерозно-мышечныйжелудка отслаиваютв стороны, кардиюрасширяютпальцем, вворачиваястенку желудкав просвет пищевода.В образовав­шийсядефект мышцвшивают подготовленныйлоскут диафрагмы.От­верстиедиафрагмы, образовавшеесяпосле выкраиваниялоскута, уши­вают.
Кардиопластикадном желудка.Производятторакотомиюв седьмом межреберьеслева. Как ипри предыдущейоперации, мобили­зуютпищевод и производятмиокардиотомию.Дно желудкаподшивают ккраям образовавшегосядефекта в мышечнойоболочке пищевода.Для предупрежденияразвитиярефлюкс-эзофагитаследует окутатьдном же­лудкане менее 2/3 окружностипищевода. Желудокподшивают кпище­водуотдельнымишелковымишвами. Из осложненийво время оператив­ноговмешательстваследует отметитьвозможностьранения слизистойоболочки вовремя миотомии.В таких случаяхслизистуюоболочку за­шиваюти заканчиваютоперацию какобычно.Эзофагоспазм
Эзофагоспазм— заболеваниепищевода, обусловленноеспастиче­скимисокращениямиего стенки принормальнойфункции нижнегопищеводногосфинктера. Уряда больныхэзофагоспазмобусловленвисцеро-висцеральнымирефлексамии сочетаетсяс другимизаболеваниями.
Клиника.При первичномдиффузномэзофагоспазмедисфагияперманентная, иногда имеющаяпара­доксальныйхарактер: твердаяи грубая пищапроходитбеспрепятственно, а жидкая иполу­жидкая, наоборот, можетзадерживаться.К косвеннымпризнакамотносятсяповышеннаясали­вация, быстрое снижениемассы телабольного, нарастающаяслабость ианемия. Интермиттирующиеболи за грудиной, не имеющиеопределен­нойвзаимосвязис едой и исчезающиенадолго в периодыремиссии, отличаютклиническоетече­ние диффузногоэзофагоспазмаот кардиоспазмаи ахалазиикардии.
Диагностика.При рентгенологическомисследованиипищевод имеетдеформациюв виде четок, псевдодивертикулов, штопора; диаметрего выше и нижесужений неизменен, стенкиэластичны, складки слизистойоболочки продольные, перистальтиканеравномернаяи нерегулярная.При по­вторныхрентгенологическихисследованияхобычно сохраняетсяодин и тот жетип нарушенияперистальтики.
Эзофагоскопияимеет значениетолько дляисключенияорганиче­скихзаболеванийпищевода, частоона бываетзатрудненаиз-за силь­ныхзагрудинныхболей, возникающихво время исследования.
Эзофаготонокимографиявыявляет спастическиесокращенияпище­вода ввиде волн различнойформы и амплитуды, одновременноре­гистрируюти перистальтическиесокращения.Определяютпостоянноерефлекторноерасслаблениенижнего пищеводногосфинктера.Фармакологическаяпроба с ацетилхолииоми карбахолиномотри­цательная.
Течениезаболеваниядлительное, дисфагия тоусиливается, то ис­чезаетпочти бесследно.При вторичном(рефлекторном)эзофагоспазмесимптомы обычнопроходят приизлеченииосновногозаболевания.Трудоспособность, как правило, не нарушена.
Лечение.При консервативномлечении эзофагоспазманазначаютщадящую диету, препаратынитрогруппы, спазмолитическиеи седативныесредства, витамины.При отсутствииположительногоэффекта отконсервативнойтерапии проводятхирургическоелечение — про­изводятэзофагомиотомию(по типу кардиомиотомииГеллера) доуров­ня дугиаорты. Результаты, как правило, незначительные.
В отличиеот кардиоспазмаи ахалазиикардии припервичномдиффузномэзофагоспазмедисфагия неликвидируетсяпневмокардиодилатациями, которые в лучшемслучае не уменьшают, а в ряде случаевдаже усугубляютее. Эффективнымметодом являетсятолько комплекстерапевтиче­скихмероприятий, включающий:
—спазмолитическиепрепараты —галидор по 0.05г 3—4 раза в день, но-шпу — по 0.04 г3—4 раза в день, 2% раствор папаверинапо 2 мл вну­тримышечно1 раз в день, 0,2%раствор платифиллинапо 1 мл 1 раз в деньвнутримышечно;
—нейролептикии транквилизаторы— эглонил по100 мг внутримышечно1 раз в день втечение 7—10 дней, настойка пустырника— по 1 столовойложке 4 раза вдень;
— витаминыВ6(5% раствор по1 мл 1 раз в деньвнутримышечно)и В12 (0,01 % раствор но1 мл 1 раз в деньвнутримышечно);
—иглорефлексотерапию с влиянием наточки общегои местноговоздействия— 7—10 процедурна курс.
--PAGE_BREAK--ДИВЕРТИКУЛЫПИЩЕВОДА

Наиболеечасто встречаютсядивертикулыгрудного отделапищево­да—бифуркационные, несколько реже— ценкеровские.Среди больныхзначительнопреобладаютмужчины. Вбольшинствеслучаев патологиявстречаетсяв зрелом возрасте— от 40 до 60 лет.
По механизмувоз­никновенияразличаютпульсионные, тракционныеи смешанныеди­вертикулы.В действительностинередко дивертикул, образовавшийсявначале кактракционный(последствиеоперации, воспалительногопро­цесса), затемразвиваетсяпо пульсионномумеханизму (кпрогрессированиювыпячиванияприводит повышениевнутрипищеводногодавления).
Фарингоэзофагеальные(ценкеровские)дивертикулысвоим устьемрасполагаютсяна задней стенкеглотки на уровнеперстневидногохряща (рис.3), гдеимеется об­ласть(треугольникЛаймера—Геккермана), не прикрытаямышцами. Повышениедавления вглотке и области«рта» пищеводаи дискоординацияработы мышцмогут привестик формированиюдивертикулазначи­тельныхразмеров.
Б/>ифуркационныедивертикулырасполагаютсяпреимущественнона пе­реднейили переднеправойстенке пищеводаи не бываютстоль большихразмеров, какценкеровские(рис.3). Воспалительныепроцессы влимфатическихуз­лах и другихобразованияхсредостенияприводят кразвитию спаечногопроцесса, рубцева­ниюи вытягиваниюстенки пищевода.Такой механизмобра­зованиядивертикуловподтвер­ждаютоперационныенаблюде­ния, при которыхвсегда нахо­дятплотные сращениядивер­тикулас лимфатическимиуз­лами, трахеей, бронхом. Вдальнейшемк тракционномумеханизму может присоеди­нитьсяпульсионный.
Эпифренальныедивертикулыобычнорасполагаютсяна пе­реднейили правойстенке пи­щеводав нижней третиего и могутдостигатьзначительныхразмеров (рис.3).Эти дивертикулы являютсяпульсионными.Основную рольв их образованиииграет врожденнаясла­бость стенкипищевода в этойобласти.
Р
Рис.3. Локализация дивертикулов пищевода.
1 – фарингоэзофагеальные; 2 – бифуркационные; 3 – эпифренальные.елаксационные(функциональные)дивертикулыявляются следстви­емнарушеннойиннервациипищевода ипредставляютсобой ограничен­ныевыпячиваниястенки приповышениидавления впросвете пищевода(в процессеглотка). Прирасслаблениипищевода ониисчезают.
Спаечныедивертикулыимеют тракционноепроисхождение, связаны своспалительнымипроцессамив средостении.Они также обычновыявля­ютсяво время перистальтическойдеятельностипищевода иисчезают впокое.
Клиника.Ценкеровскийдивертикулв начальнойстадии можетпроявлятьсятолько неопределенным«дискомфортом»(некотораянеловкостьпри глотании, периодически«царапанье»в области глотки).При увеличенииразмеров мешкасимптоматикастановитсяболее богатой.Вследствиепопадания пищив дивертикули сдавленияпищевода появляетсядисфагия, которая облегчаетсяпосле опорожнениядивертикула.После еды, особеннов положениилежа, наблюдаетсярегургитациянепереваренныхпищевых массиз дивертикула; у больных появляетсянеприятныйзапах изо рта.Регургитацияво время снапище­вых масси слизи приводитк развитиюлегочных осложнений.Из других осложненийдивертикулазаслуживаютупоминанияизъязвленияи пер­форациипищевода, кровотечения; в редких случаяхразвиваетсярак. При большихценкеровскихдивертикулахв области шеиможет бытьвидна эластичнаяопухоль, котораяпри нажатиина шею можетисчезать, таккак наступаетопорожнениемешка.
Бифуркационныедивертикулы,особенно небольшиес широкой шей­кой, протекаютбессимптомно, чаще всегоявляясь случайнойрентгено­логическойнаходкой. Основнымисимптомамипри дивертикулахбифур­кационногоотдела пищеводаслужат различнойвыраженностидисфагия, загрудинныеболи или болив спине. Дисфагияпри небольшихдивертику­лахзависит отсегментарногоэзофагита вобласти шейкии спазма пи­щевода.Боли могут бытьвызваны какдивертикулитоми перидивертикулитом, так к сегментарнымэзофагитом.
Эпифренальныедивертикулыпри небольшихразмерах иширокой шейкемогут протекатьбессимптомно.При значительныхразмерах ди­вертикулаи возникновениидивертикулитабольные жалуютсяна дисфагию, срыгивание, загрудинныеболи, тяжестьза грудинойпосле еды. Вряде случаевболи напоминаютболи при стенокардии.В некоторыхслучаях клиническаякартина весьмасходна с таковойпри кардиоспазмеили грыже пищеводногоотверстия.Диагностикав данном случаеосложняетсятем, что эпифренальныйдивертикулнередко сочетаетсяс этими заболеваниями(до 20% случаев).
Диагностика.В распознаваниидивертикуловрентгенологическоеиссле­дованиеиграет основнуюроль. Показанотщательное, многоосевоеисследованиев различныхположенияхбольного. Зада­часостоит нетолько в том, чтобы выявитьдивертикул, но и точнолокализоватьего, определить, на какой стенкеон расположен, какова шей­ка(узкая, широкая), как длительно задерживаетсябариевая взвесь, имеются линарушениепроходимостипи­щевода иявления сопутст­вующегоэзофагита.Необхо­димотщательнообследоватьстенки дивертикула, так как возможноразвитие в немполипа и рака.Следует пом­нитьо возможностиформи­рования эзофагомедиастинальныхи эзофагореспираторныхсвищей.
Эндоскопическоеис­следование показано приподозрениина свищ, ракили полип, дляуточне­нияроли дивертикулакак возможногоисточникакровотеченияи в ряде случаевдля установленияпоказаний кхирургическомулечению в планевыявлениядивертикулитаи изъязвленийдивертикула.Некоторуюпо­мощь в диагностикеможет оказатьэзофагоманометрия, при которойв области дивертикулаопределяетсяснижение давленияпокоя. В случаесегментарногоэзофагита вответ на глотокздесь можетбыть зафиксированспазм пищевода.
Лечение.Консервативноелечение показанопри небольшихбыстро опорожняющихсядивертикулахбез явленийдивертикулита, при скуд­нойклиническойкартине. Лечениедолжно бытьнаправленона умень­шениевозможностиразвитиядивертикулита(или ликвидацииего в тех случаях, когда больномупротивопоказанооперативноелечение). Передкаждым приемомпищи рекомендуетсяупотреблятьложку растительногомасла. Пища недолжна бытьизлишне горячейили холодной.Следует избегатьострой пищии спиртныхнапитков. Пищунеобходимотщатель­норазжевывать.В некоторыхслучаях целесообразнона время назна­читьбольному полужидкуюдиету. Послееды следуетвыпивать не­сколькоглотков водыдля механическогоочищения дивертикула.В слу­чаяхсочетаниядивертикулас грыжей пищеводногоотверстиядиафраг­мыназначаютлечение, направленноена борьбу срефлюкс-эзофагитом.
Хирургическоелечение показанопри осложненияхдиверти­кулапищевода(дивертикулит, изъязвление, свищи, кровотечение, рак и др.). Прифарингоэзофагеальномдивертикулев настоящеевремя вы­полняюттолько дивертикулэктомиюиз шейногодоступа какнаиболее радикальноевмешательствопри этом заболевании.
Прибифуркационныхи эпифрекальныхдивертикулахпроизводятдивертикулэктомиюили инвагинациюдивертикула.Дивертикулэктомиювыполняют изправостороннеготоракальногодоступа. Уточняютобласть локализациидивертикулаи рассекаютмедиастинальнуюплевру. Пищеводвыделяют лишьнастолько, чтобы можнобыло выполнитьопе­рацию. Братьего на держалкув большинствеслучаев нетнеобходи­мости.Дивертикулвыделяют изокружающихтканей до шейкии иссе­кают.Отверстие впищеводе ушивают, накладываютотдельные швына медиастинальуюплевру. Еслимышечная оболочкапищевода выраженаслабо, то требуетсяпластическоеукрытие швов, которое лучшевсего сделатьлоскутом диафрагмы.Инвагинациядивертикулачаще дает рецидивыи поэтому применяетсялишь при небольшихдивертику­лах, главным образомпри сочетанныхоперациях(например, принали­чии эпифренальногодивертикулаи грыжи пищеводногоотверстия).

ВРОЖДЕННАЯМЕМБРАННАЯДИАФРАГМАПИЩЕВОДА

Диафрагмасостоит изсоединительнойткани, покрытой ороговевающимэпителием. Вэтой диафрагмечасто естьотверстия, через которыеможет проникатьпища. Локализуетсяпочти всегдав верхнем отделепищевода, гораздореже — в среднемотделе.
Клиника:
Основнымклиническимпроявлениемявляется дисфагия, которая возникаетпри введениив рацион ребенкатвердой пищи.При значительныхотверстияхв мембране пищаможет попадатьв желудок. Такиепациенты какправило тщательновсе пережевывают, чем предотвращаютзастреваниепищи в пищеводе.Мембрана поддействиемостатков пищичасто воспаляется
Диагностика:
Клинические проявления
Контрастное исследование пищевода
Лечение:
Постепенноерасширениепищевода зондамиразличногодиаметра. Придиафрагмеполностьюперекрывающейпросвет необходимоудаление еепод эндоскопическимконтролем.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА

Опухолипо отношениюк стенке пищеводамогут бытьвнутрипросветными(полипообразными)и внутристеночными(интрамуральными).Внутрипросветныеопухоли располагаютсячаще в проксимальномили в дистальномотделе пищевода, внутристеночные– в нижних двухтретях его.
Клиника.Наиболее частымсимптомомявляется медленнонарастающаяна протяжениимногих летдисфагия.При интрамуральныхопухолях, циркулярноохватывающихпищевод, дисфагияможет носитьпостоянныйхарактер, иногдабольные отмечаютболи, ощущениедавления илипереполненияза грудиной.При опухоляхшейного отделапищевода можетвозникатьрегургитацияопухоли с развитиемасфиксии. Вследствиесдавленияопухолью органовсредостениямогут возникатькашель, одышка, цианоз и др.расстройства.
При полипенебольшихразмеров клиническиепроявлениямогут бытьвесьма скудныили отсутствовать.Однако прилокализациидаже небольшихполипов в областишейного отделапищевода (вблизи«рта» пищевода)или на уровнекардии сравнительнорано могутпоявиться такиесимптомы, какдисфагияи нарушениеакта глотания.Полипы пи­щеводамогут существоватьдлительно(годами), иногдадостигая гигант­скихразмеров. В тоже время узначительнойчасти больныхони могут многолет существенноне изменяться.Если систематизироватьвсе клиническиепроявления, присущиедоб­рокачественнымопухолям пищевода, то их можноразделить надве группы: симптомы, зависящиеот пораженияпищевода, исимптомы, при­сущиемедиастинальнымопухолям. Наиболееважным и частовстречающимсясимптомомпервой группыявляется дисфагия.Чаще она наблюдаетсяпри внутрипросветныхопухолях, особеннобольших размерови на длиннойножке. У такихбольных неожиданноможет наступитьполная непроходимостьпищевода. Дисфагияпри доброкачественныхопухолях чащебывает интермиттирующей, с медленнымпрогрессированием.Однако прибольших, особенноциркулярноохватывающихпище­вод интрамуральныхопухолях онаможет бытьпостоянной.Боли раз­личнойинтенсивностинаблюдаютсянередко илокализуютсяза грудиной, в спине или вэпигастрии.Они возникаютчаще при приемепищи и почтиникогда небывают интенсивными.Боли после еды, которые иногданаблюдаютсяу подобныхбольных, зависятскорее отсопутствующихза­болеваний(грыжа пищеводногоотверстиядиафрагмы идр.), нежели отсамой опухоли.Кровотеченияи анемия обусловленытравматизациейполи­пов из-заих чрезмернойподвижности, при интрамуральныхопухолях—повреждениемрастянутойи анемизированнойслизистойоболочки пище­воданад опухолью, а иногда (в случаяхсочетанияопухоли с грыжейпи­щеводногоотверстиядиафрагмы) —с эзофагитом.При опухолина нож­ке, расположеннойв шейном отделепищевода, можетнаблюдатьсярегургитацияее, котораяможет привестик асфиксии.
Симптомы, присущиемедиастинальнымопухолям, являютсяследствиемсдавленияорганов средостения(одышка, кашель, сердцебиение, цианоз, аритмияи др.). Эти симптомывстречаютсячаще при большихинтрамуральныхопухолях, расположенныхв бифуркацион­номотделе пищевода, где они могутсдавливатьлевый главныйбронх и левыйблуждающийнерв.
Диагностика.Основным методомдиагностикидоброкачественныхопухолей пи­щеводаявляетсярентгенологическоеисследование.Ха­рактерныследующиерентгенологическиепризнаки: четкоочерченныйдефект наполненияовальной формына одной изстенок пищевода, сохра­ненныйрельеф слизистойоболочки иэластичностьстенок пищеводав области дефекта, выявляемыйв косом положениичеткий уголмежду стенкойпищевода икраем опухоли(симптом «козырька»).Складки сли­зистойоболочки пищеводанад опухольючасто выглядятуплощенными, но в отличиеот рака никогдане обрываютсяв области дефектанаполне­ния, а огибают его.Пищевод в областиопухоли можетбыть умереннорасширен, нозадержки бария, как правило, не бывает, чтообъясняетсясохранившейсяэластичностьюстенок пищевода.Кольцевидныеи подковообразныеопухоли могутиногда вызыватьциркулярноесужение просветапищевода, нои тогда складкислизистойоболочки хо­рошопрослеживаются.
Придифференциальнойдиагностикедоброкачественныхопухолей и кистпищевода важноучитыватьфункциональныепризнаки, которыелучше всеговыявляютсяпри рентгенотелевизионнойкинема­тографии.Киста изменяетсвою форму вразличные фазыдыхания. Каки лейомиома, киста при глотаниисмещается состенкой пищеводакверху. Уточнениюдиагнозадоброкачественногоновообразованияпищевода иопределениюпротяженностипоражения могут способствоватьпневмомедиастинум, разду­ваниепищевода воздухоми томогра­фия.
Основным рентгенологическимпризнакомполипа пищеводаявля­ется дефектнаполненияс четкими, чащеокруглой формыконтурами, расположеннымицентрально.Иног­да дефектнаполненияимеет ячеис­туюструктуру.Контрастнаямасса как быобтекаетвнутрипросветноеобразование.При полипахна широкомоснованиирентгеноло­гическаякартина весьмасходна с картинойэкзофитнойраковой опу­холи.
Эзофагоскопиядолжна про­водитьсявсем больным, у которых заподозренадоброкачественнаяопу­холь. Онанеобходимадля уточне­нияхарактерадоброкачественногоновообразованияи исключениямалигнизации, позволяет четкоопре­делитьее протяженность, тщатель­ноосмотретьслизистуюоболочку пищеводаи выявить патологию, ко­торая моглаостаться незамеченнойпри рентгенологическомисследова­нии.Внутрипросветныеопухоли имеютвид цветнойкапусты. Цветих, как правило, такой же, каки окружающейслизистойоболочки пище­вода.Нередко определяетсяокруглой иливытянутой формыобразова­ние, иногда бугристое, покрытое, какправило, неизмененнойслизистойоболочкой.Эндоскопияпозволяетосмотреть ножкуи основаниеполипа и убедитьсяв отсутствииригидностистенок пищевода.При полипах, особенно в видецветной капусты, показана биопсия.
Приинтрамуральныхопухолях отмечаетсяотчетливоевыпячиваниеслизистойоболочки, котораяв этой областибывает сглажена, обычной окраскиили бледноватая.Иногда прилокальномэзофагитеотмечаютсяумереннаяотечность икраснота. Какправило, дажепри циркулярныхопухолях удаетсяпройти инструментомниже и осмотретьпищевод докардии.
Лечение.Диагноз полипапищевода служитпоказаниемк операции егоуда­ления из-заопасности такихосложнений, как малигнизацияи кровоте­чение.Малигнизацияполипов (даженебольшихразмеров) наблюдаетсянередко. Хирургическоевмешательствопоказано такжепри интраму­ральныхопухолях ввидувозможныхосложнений— малигнизации, сдавленияокружающихорганов, а прикистах—ихнагноения иперфорации.Исключениемогут составитьтолько небольшиеинтрамуральныеопухо­ли, когдаесть полнаяуверенностьв доброкачественномих характереи когда хирургическоелечение представляетзначительныйриск в связис сопутствующимизаболеваниями.В таких случаяхпоказанодинамиче­скоенаблюдение.
Оперативноевмешательствопри полипахи интрамуральныхопухолях различно.При полипахнебольшихразмеров натонкой длиннойножке можноудалить опухольчерез эзофагоскопспециальнойпетлей с коагу­ляциейножки дляпредупреждениякровотечения.Полипы на широкомоснованиииссекают споследующимукреплениемлинии шва лоскутомдиафрагмы наножке. Основнымпринципомхирургическоголечения доб­рокачественныхинтрамуральныхопухолей и кистпищевода являетсяприменениеорганосохраняющихопераций, т. е.их энуклеации.Опухоль почтивсегда удаляютбез поврежденияслизистойоболочки пищевода.В случае случайногоповрежденияслизистойоболочки разрывнеобходи­моушить двухряднымишвами. Отдаленныерезультатыопераций хо­рошие.

РАКПИЩЕВОДА
Рак пищеводаявляется однойиз наиболеечастых локализацийрака. С возрастомчасто­та заболеванияраком пищеводаувеличивается; наиболее частоим забо­леваютлюди старше60 лет. У мужчинрак пищеводанаблюдаетсяв 2— 3 раза чаще, чем у женщин.
Различаюттри основныеформы ракапищевода: язвенный(блюдцеобразный), узловой (грибовидный, бородавчато-папилломатозный)и инфильтрирующий(скиррозный)рак.
Язвенныйрак—наиболеезлокачественнаяформа ракапищевода. Вначалев слизистойоболочке пищеводаобразуетсяузелок, которыйдо­вольно быстроподвергаетсяизъязвлению.Формируетсяязва с плотны­мивыступающимиподрытымикраями. Язваимеет овальнуюформу, распространяетсяпо длинникупищевода, прорастаетего стенку, рас­пространяясьзатем на окружающиеорганы. Опухольдовольно ранодает метастазы.Узловойрак частоимеет вид цветнойкапусты и, разрастаясь, обтурируетпросвет пищевода, довольно раноприводя к дисфагии.При распадеопухоль малочем отличаетсяот язвеннойформы. Довольночасто причинойнеоперабельноститакой опухолиявляется про­растаниетрахеи илиаорты.Инфильтрирующийрак развиваетсяв подслизистомслое, циркулярноохватываяпищевод. Разрастаясь, опухоль захватываетвсе слои стенкипищевода, обтурируетего просвет.В даль­нейшемопухоль изъязвляется, вокруг нееразвиваетсяперифокальноевоспаление.
Примернов 40—50% случаеврака пищеводавозникаютметастазы. Какправило, онираспространяютсялимфогенно.Различаютче­тыре стадиирака пищевода:I стадия—опухольрасполагаетсяв пре­делахслизистойоболочки пищевода, метастазовнет; 11 стадия—опу­хольпрорастаетболее глубокиеслои стенкипищевода, ноне всю целиком, часто имеютсяодиночныеметастазы вближайшиелимфатиче­скиеузлы; III стадия—опухольпрорастаетвсе слои стенкипищево­да, нередко спаянас окружающимиорганами, ноне прорастаетих, часто имеютсярегионарныеметастазы; IVстадия—отдаленныеметастазы илипрорастаниеопухолью жизненноважных органов.
Клиника. В клиническойкартине ракапищевода можновыделить двегруппы симптомов—местные, зависящие отпоражениястенок пищеводаи ок­ружающихорганов, и общие.В большинствеслучаев первымсимптомом ракапищевода являетсядисфагия.Однако, хотядисфагия убольшинстваболь­ных иявляется первымсимптомом,—этопо существупоздний симптом.Только у некоторыхбольных онможет бытьдействительноранним при­знакомзаболевания, когда опухольнебольшихразмероврасполагаетсяна одной изстенок пищеводаи дисфагиязависит не отсужения просветаопухолью, а отспазма пищеводаиз-за местногоэзофагита. Вряде слу­чаевпри тщательномрасспросеудается выяснить, что у больногов прошлом ужебыли эпизодыдисфагии (онотмечает, чтокак бы «пода­вился»куском пищи).Обычно этосвязываетсяс торопливойедой и вско­резабывается.Лишь повторениедисфагии заставляетбольного фикси­роватьвнимание наэтом факте иобратитьсяк врачу. У пожилыхлюдей дисфагияможет длительноевремя проявлятьсялишь эпизоди­чески.
Для ракапищевода характернопрогрессирующеенарастаниенепро­ходимостипищевода, котороеу одних больныхразвиваетсябыстро, у других—медленно.Вначале застреваетгрубая, плохопережеваннаяпища. В дальнейшемперестаетпроходить дажехо­рошо прожеваннаяпища и больныевынужденыприниматьполужидкуюи жидкую пищу.Наблюдающиесяиногда периодыулучшенияпроходи­мостипищи послепериода стойкойдисфагии обычносвязаны с распадомопухоли.
При расположенииопухоли в шейномотделе пищеводабольные обычновначале жалуютсяна ощущениеинородноготела, царапанье, жжение, и толькопозднее появляетсядисфагия. Прорастаниеопухоли в областьверхнего гортанногонерва можетпривести красстройствуакта глотанияпри сохраненнойеще проходимостипищевода. Прираке кардиис переходомна пищеводдисфагия нередкопоявляетсяпоздно, уже призначительномраспространенииопухоли. Не­редкобольные указываютоб­ласть застреванияпищи значи­тельновыше, чем насамом де­ле.Так, при ракекардии с пе­реходомна пищеводнередки жалобыбольных начувство задержкипищи в областишей­ного отделапищевода.
Боли прираке пищеводаот слабовыраженных, гранича­щихс определением«неприят­ныхощущений», довесьма сильныхнередко наблюдаютсяпри проглатываниипищи. Вне едыих может и небыть. При кардиальномраке могутиметь местоболи язвенноподобного характера, наступающиепосле еды.
Усиленноеслюноотделение, которое встречаетсяпри раке пищевода, нередко наблюдаетсяи при стенозахдругой этиологии.Пищеводнаярвота и срыгиваниесвидетельствуюто значитель­номстенозированиипросвета пищеводаи зависят отскопления пищинад сужением.При медленномразвитии опухолипищевод надстрикту­ройможет значительнорасширяться, иногда достигаятаких же разме­ров, как при кардиоспазмеIIIстадии. Отрыжкадлительноевремя можетбыть един­ственнымсимптомом ракакардии и зависитот инфильтрациистенок физиологическойкардии.
Охриплостьголоса появляетсяпри поражениивозвратногонерва и указываетна запущенностьзаболевания.Такие общиесимпто­мы, какснижение массытела, слабость, снижениеработоспособности, эмоциональнаяподавленностьи др., являютсяследствиеминтоксикациии не могут бытьопорными моментамидля раннегораспознаваниязабо­левания.
Диагностика.Основная рольв диагностикерака пищеводапринадлежитрентгенологическомуметоду исследования.При начальныхста­диях ракаопределяетсядефект наполненияна ограниченномучастке пищевода, на одной из егостенок. Этонаиболее трудныеслучаи диагно­стики, в которых большуюпомощь можетоказатьрентгенокинематография, ибо покадроваярасшифровкарентгенофильмапозволяетвыявить минимальныеизменениястенки пищевода.Отличительнымпризнаком ракадаже в раннихстадиях являетсяпотеря эластичности(ригидность)стенки пищеводав областирасположенияопухоли. Еслиопухоль локализуетсяна одной изстенок пищевода, то просвет егов этой областибы­вает даженесколькорасширен. Сужениепросвета наступаетпри цирку­лярномросте опухоли.При распространенныхопухолях характернымисимптомамирака являютсяобрыв складокслизистой вобласти патологическогопроцесса, неровностьи изъеденностьконтуров. Приблюдцеобразныхкарциномахопределяетсядефект наполненияв виде овала, вытянутогопо длинникупищевода, нередкос изъязвлениемв центре. Дляуточненияраспространенностиопухоли насоседние орга­ныприменяютрентгенологическоеисследованиев условияхпневмомеднастинума.При необходимостиделают томограммыв прямой исагиттальнойпроекциях.Определеннуюпомощь в диагностикеможет оказатьрадиоизотопноеисследованиес 32Р.При этом в об­ластизлокачественнойопухоли происходитзначительнаяконцентрацияизотопа, в 11/2– 31/2 раза превышающаянормальную.
Эзофагоскопияпоказана вовсех случаяхподозренияна рак пи­щевода.Задача исследованиязаключаетсяв том, чтобы нетолько ви­зуальноподтвердитьдиагноз ракапищевода, нои получитьгистологи­ческоеподтверждениедиагноза, котороесовершеннонеобходимо, особенно припроведениипредоперационнойлучевой терапии.Началь­ныеформы ракапищевода могутвыглядеть, какплотный белесоватыйбугорок или, при подслизистомраке — как ригидныйучасток, чтовыяв­ляетсяпри надавливаниина стенку концоминструмента.При дальней­шемпрогрессированииэкзофитнойопухоли видныбеловатые илирозо­ватыемассы, нередкоимеющие видцветной капусты.
При язвенныхи скиррозныхформах ракапищевода, когданад опу­хольюимеется выраженноевоспалениеслизистойоболочки, приэзофаго­скопиине всегда удаетсяувидеть самуопухоль и прицельновзять кусо­чекее для гистологическогоисследования.При неудачебиопсию следуетповторить. Приэндоскопииобязательнонадо сделатьцитологическоеисследованиесодержимогопищевода имазков из областиопухоли. Ци­тологическоеисследованиев сочетаниис биопсиейпозволяет вболь­шинствеслучаев ужепри первомисследованииподтвердитьили отвер­гнутьдиагноз рака.
Лечениерака пищеводав значительноймере зависитот локализацииопухоли. Так, рак шейногои верхнегрудногоот­делов пищевода, расположенныйвыше дуги аорты, протекаетчрезвы­чайнонеблагоприятно— рано прорастаетокружающиеорганы и ранодает метастазы.Неудовлетворительныерезультатыопераций заставилихирургов отказатьсяот резекции пищевода уэтих больныхв пользу лучевойтерапии. Понятно, что при раннихстадиях ракаэтих от­деловпищевода можнои нужно выполнятьрадикальнуюоперацию.
В настоящеевремя радикальномухирургическомувме­шательству, как правило, предшествуетпредоперационнаялучевая терапияна бетатронеили телегаммаустановкев дозе 3000—3500 рад.Облучениюподвергаютне только опухоль, но и возможныепути метастазирования.Предоперационнаялучевая терапияпреследуетзадачу максимальноподавить основнойочаг пораженияи возможныеочаги метастазированияв целях болееабластичноговыполненияоперации.
В рядеслучаев лучеваятерапия позволяетпе­ревестиопухоль изсомнительнорезектабельнойв резектабельную.При раке среднегрудногоотдела пищевода, как правило, выполня­ютэкстирпациюпищевода поДобромыслову—Тереку. В отдельныхслучаях, у крепкихмоло­дых людейдопустимаодномоментнаяоперация типаСуита с наложениемвысокогопищеводно-желудочногоанастомоза.При раке нижнегруд­ногоотдела пищеводавыполняютрезекцию пи­щеводаи накладываютпищеводно-желудоч-ныйанастомоз.
П/>ослеоперационнаялетальностьпри одно­моментныхоперациях оченьвысока и достига­ет30%. В настоящеевремя при ракесредне-грудногоотдела большинствохирургов скло­няютсяв пользу двухмоментнойоперации: вна­чалеэкстирпацияпищевода поДобромысло­ву— Тереку, а затем(спустя 3—6 мес), когда больнойдостаточноокрепнет, —пластика пи­щеводатонкой илитостой кишкой.Пластику пищеводав этом случаеследует делатьнаи­более простыми безопаснымспособом, т.е. предгрудинно.
Показанияк операции.При реше­ниивопроса обоперативномлечении следуетучитывать, чтооперация прираке пищеводачрезвычайносложна, травматичнаи, несмотря напрогресс хирургии, анестезиологиии реаниматологии, сопровождаетсявысокой летальностью.Следует различатьдва понятия— операбельностьи резектабельность.Под операбельнымипо­нимаютвозможностьоперироватьбольного.Неоперабельнымиболь­ные при раке пищеводабывают по двумпричинам: 1) из-зараспростра­ненностиочага поражения(отдаленныеметастазы, эзофаготрахеальныйсвищ и др.); 2) из-заобщих противопоказанийк тяжелой операции(преклонныйвозраст больныхв сочетаниис «дряхлостью», сердечно-легочнаянедостаточностьи др.).
Р
Рис. 4. Операция Добромыслова — Терека. Схема.
    продолжение
--PAGE_BREAK--
езектабельность— это возможностьудалить опухоль.Возможностьили невозможностьудаления опухолиобычно становитсяясной тольково время операции.Таким образом, больной можетбыть вполнеоперабелен, но опухольможет оказатьсянерезектабельной.
Паллиативныерезекции иоперации.Следует исходитьиз концепции, что если опухольпри операцииоказываетсярезектабельной, то хотя бы этаоперация поонкологическимсоображениями не счи­таласьрадикальной(солитарныенеудалимыеметастазы, необходимостьоставленияучастка опухолевойткани на каком-либооргане), нужноре­шать вопросв пользу резекции, ибо такая операцияпозволяет, во-первых, избавитьбольного отдисфагии и, во-вторых, провестив послеопера­ционномпериоде повторныйкурс лучевойтерапии прицельнона областьоставленнойопухолевойткани. Во времяоперации можномаркироватьрентгеноконтрастнымматериалом(тантал и др.)очаг поражения.Если общеесостояниебольного позволяет, при нерезектабельнойопухоли, со­провождающейсявыраженнойдисфагией, показано наложениеобходныхпищеводно-желудочныхили пищеводно-тонкокишечныхсоустьев. Сэтой же цельюможет бытьвыполненареканализацияопухоли лавсановымпротезом(эндопротезирование).
Техникаэндопротезирования.После того какпри лапаро- илиторакотомииустановлено, что радикальнаяоперация невыполнима, через опухольпроводятметаллическийпроводник спружиной наконце. По этомупроводникубужируют опухольбужами возрастающихноме­ров. Затем, когда в опухолипроделан достаточнойширины канал, на буж надеваютполую пластмассовуютрубку и проводятее с бужом попроводникучерез опухоль.Трубка своимраструбомпрочно «садится»на опухоль. Бужи проводникизвлекают. Еслиневозможновыполнитьпал­лиативнуюоперацию этоготипа, а у больноговыражена дисфагия, целе­сообразноналожить гастростому.Наиболее герметичнагастростомапо Витцелю.
Радикальныеоперации.Наиболеераспространеннаяради­кальнаяоперация разработанаВ. Д. Добромысловым(1900—1902) на трупахи в эксперименте.В клинике этаоперация впервыес успехом выполненав 1913 г. Тереком.Она заключаетсяв экстирпациивсего внутригрудногоотдела пищеводас наложениемэзофагостомына шее и формированиемгастростомы(рис. 4).
ОперациюДобромыслова— Терекавыполняют изправо­стороннеготрансторакальногодоступа в пятом— шестом межреберье.Рассекаютмедиастинальнуюплевру от уровнядиафрагмы докупола плевры.Перевязываюти пересекаютнепарную вену.Мобилизуюти бе­рут надержалки пищеводвыше и нижеопухоли (потягиваяза держал­ки, легче мобилизоватьпищевод в областиопухоли). Привыделениипищевода сопухолью широкоудаляют клетчаткуи лимфатическиеузлы заднегосредостения.Сосуды, питающиепищевод, перевязываюти пере­секают.Таким образом, постепенномобилизуютвесь груднойотдел пищевода.Тупо выделяютпищевод на шее.Пищевод пересекаютв об­ласти кардиии погружаютконец его вкисетный шов.Оральный отделпищевода спомощью аппаратаУКЛ-40 пересекаютв верхней третиу купола плевры.Резецированныйотдел пищеводас опухольюудаляют (егоне следуетвыводить нашею из-за опасностиимплантационныхме­тастазов).На ушитый оральныйотдел пищеводанадевают резиновыйколпачок, груднуюполость зашиваютс оставлениемдренажей. Далееиз дополнительногоразреза на шеевыделяют оральныйотдел пищеводаи формируютэзофагостому.Накладываютгастростомупо Витцелю.
При резекциипищевода сналожениемпищеводно-желудочногосоустья впослеоперационномпериоде следуетопасатьсяразвитиянедостаточ­ностишвов пищеводно-желудочногоанастомоза.При развитииэтого ос­ложненияплевральнуюполость дренируюти проводятинтенсивнуютерапию. Другиевозможныеосложнения—эмпиемаплевры, пневмония, сердечно-легочнаянедостаточность, эмболия легочнойартерии. Пятилет­нийсрок переживают18—20% радикальнооперированныхбольных.
ПОСЛЕОЖОГОВЫЕСТРИКТУРЫПИЩЕВОДА
Химическийожог пищевода
Химическийожог пищеводачаще всегоявляется результатомслучай­ногоили, реже, ссуицидальнойцелью приемакислот (чащеуксусная эссенция)или щелочей(чаще каустическаясода).
Клиникапри ожоге пищеводаменяетсясоответ­ственноразвитиюпатологическихизменений вего стенке иможет бытьразделена начетыре периода:1) острый, которыйдлится до 2 нед.и патологоанатомическихарактеризуетсянекрозами встенке пищевода;2)период мнимогоблагополучияпродолжительностью2—3 нед, когдапроисходитотторжениенекротическихтканей; 3) периодформированиярубцовогосужения (с 3—4-йнедели), во времякоторого происходитраз­витиегрануляций, начинаютсяпроцессы эпителизациии формированиястриктуры; 4)период сформировавшейсярубцовой стриктуры(от 2 до 6 мес).
В остромпериоде, вследза проглатываниемедкого вещества, отме­чаютсяразличнойстепени явленияшока (клиникаотравления), а так­же боли, рвота, дисфагия, которая можетбыть резковыраженнойиз-за спазмапищевода вобласти ожога, а затем и отекаслизистойоболочки. Присопутствующеможоге гортании голосовыхсвязок можетнаблю­датьсяасфиксия. Вслучае тяжелыхнекрозов встенке пищеводаможет развитьсягнойный медиастинит, при перфорациижелудка—перитонит.Летальностьв остром периодесоставляет4—10%.
Диагностика химическогоожога пищеводаосновываетсяна анамнестическихданных и клинике.
Лечение.Основная задача— начать лечебныемероприятиякак можно раньше.В течение первыхчасов при ожогекислотамицелесообразнопитье 2% растворагидрокарбонатанатрия, жженоймагнезии, альмагеля, а при отравлениищелочами —1—1,5% растворауксуса. Полезентакже приеммолока, яичныхбелков, активированногоугля. Следуетназначитьанальгетики.Сразу же последоставки больногов стационарнеобходимона­чать противошоковыемероприятия.Таких больныхследует помещатьв реанимационноеотделение илихирургическийстационар, ибоони по­стояннонуждаются внаблюдении: может потребоватьсяналожениетрахеостомы, а в случае перфорациипищевода илижелудка — экстренноеоперативноевмешательство.Необходимоналадить внутривенноевведе­ниебелковых препаратов, кровезаменителейи жидкостейс учетомвод­но-электролитногобаланса. В этотпериод назначаютжидкую пищу—молоко, сливки, соки, сырыеяйца, мороженое, сливочноемасло. Передкаждой едойнужно приниматьстоловую ложкурастительногомасла или рыбьегожира. С первыхдней послеожога следуетначать гормо­нальнуютерапию (гидрокортизон, кортизон, преднизолон), которая спо­собствуетуменьшениювоспалительныхизменений впищеводе. Назнача­ютантибиотикиширокого спектрадействия. Внастоящее времядоказа­нацелесообразностьраннего бужирования(начиная с 8—10дня после ожога), которое следуетпроводить втечение 1—11/2мес. Одновремен­ноназначаютлидазу в инъекцияхв течение 12 дней.
Рубцовоесужение пищевода
Рубцовоесужение пищеводачаще всеговозникает врезультатехи­мическогоожога. Режепричиной егоявляются термическийожог при проглатываниичрезвычайногорячей пищи, пептическийэзофагит, ту­беркулез, сифилис иактиномикоз.При химическомпоражениипищево­да, дажепри большойконцентрацииедкого вещества, дело нередкоограничиваетсянекрозом толькослизистойоболочки, врезультатечего могутформироватьсяперепончатыестриктуры. Привоздействииболее концентрированныхщелочей и кислотпоражаютсявсе слои стен­кипищевода, в томчисле мышечнаяоболочка, сразвитиеммассивныхнекрозов, чтоможет привестик перфорациистенки пищеводаи желуд­ка ивызвать смерть.Если же этогоне случилось, то на местенекроза развиваетсягрануляционнаяткань и делозаканчиваетсяинтенсивнымифибрознымиизменениями, что приводитк сужению просветапищевода. Стриктурачаще формируетсяв зонах физиологическогосужения пище­вода: позади перстневидногохряща, на уровнеаортальногои наддиафрагмальногосегментов.Нередки множественныесужения. Наиболеетяжелые ожогибывают от приемащелочей. Стриктурымогут бытьпол­ными инеполными. Ходстриктурынередко бываетизвилистым, экс­центричнорасположенным.Супрастенотическийотдел пищеводачасто расширен, особенно прирезких сужениях.В области стриктурыопреде­ляютсязоны изъязвлений, покрытыегрануляционнойтканью. Попротяженностистриктурыбывают короткими— до 3 см и длинными, не­редко захватывающими2/3 пищевода иболее вплотьдо тотальногоего поражения.
Клиникарубцовой стриктурыпищевода зависитот степенинару­шенияпроходимости.Основным симптомомсужения являетсядисфагияразличнойстепени — отлегкой до полнойнепроходимостипищево­да.Нарастающаядисфагия возникаетпосле периодамнимого благополучия, начиная с 3—4-йнедели послеожога. Если непринять мер, возможно развитиеполной непроходимостипищевода. Дисфагиясопровождаетсярегургитацией, пищеводнойрвотой, усиленнойсаливацией.Вольной постепенноистощаетсявплоть до развитиякахексии. Еслипри­соединяетсязастойныйэзофагит, топоявляютсязагрудинныесильные боли.
В/>случае сочетанияожоговой стриктурыс недостаточностьюкардии имеетсяклиника рефлюкс-эзофагита.
Диагностика.Обычно диагнозустанавливаютуже клиническина основаниианамнеза.Рентгенологическоеисследованиеи эндоскопияпозволяютуточнить степень, локализациюи протяженностьсужения.
И
Рис. 5. Пищеводные бу­жи без проводника и с проводникомсследованиеначинают свведения жидкойбариевой взвеси, а при резкихсужениях — сводорастворимыхконтрастныхвеществ (кардиотрасти др.). При этомобычно довольночетко определяютсяпротяжен­ностьстриктуры, ееход, наличиесупрастенотическогорасширенияи осложнений(пищеводно-медиастинальныйили пищеводно-респираторныйсвищи). Для выбораметода лечениявесьма важноопределитьнижнюю границусужения. У больныхс полнымистриктурами, непро­ходимымиво времярентгенологическогоисследования, у которых, од­нако, имеется гастростома, следует выполнитьретрограднуюэзофаго­скопию.При эндоскопическомисследованииопределяютсостояниесу­прастенотическогоотдела пищевода, наличие эзофагита, рубцов, их характер, наличие карманов.Кстати, у рядатаких больныхслюна и во­дамогут периодическипроходить, чтосвязано с изменениемтяжести сопутствующеговоспаления.
Бужирование— основнойметод лечениядоб­рокачественныхРубцовых стриктурпищевода, котороеприводит кстойкомувыздоровлениюу 90—95% больных.
Лучшимметодом бужированияв настоящеевремя являетсярасширениепищеводарентгеноконтрастнымиполыми пластмассовымибужами пометаллическомупроводнику.На конце этогопроводникаукрепленаметаллическаяпружинка, котораяпозволяетпровести проводникчерез су­жениебез лишнейтравмы (рис.5).
Бужированиепоказано всембольным с ожеговымистриктурамипищевода, когдаудает­ся провестичерез сужениеметаллическийпро­водник, а также в рядеслучаев стриктурпищеводно-желудочныхи пищеводно-кишечныханас­томозов, развившихсяпосле предшествующихвмешательствна пищеводе, и у части больныхс пептическимистриктурами.
Бужирование противопоказано при стриктурах, осложнившихсясвищами пищевода(пищеводно-медиастинальные и пищеводно-респираторныесвищи).
Хирургическоелечение.Оперативномулечению должныподвергатьсябольные с полнымиожеговымистриктурамипищевода, атакже те, у которыхбужированиене удаетсяиз-за невозможностипроведенияме­таллическойструны черезстриктуру.Операция показанатакже в случаеслишком быстрыхповторныхрецидивовсужений, наступающихпосле расширения.Оперативноевмешательствопоказано больнымс пищевод­нымисвищами. Подготовкабольного коперации сводитсяк лечению кожив тех случаях, если у больногоимеется гастростомас мацерациейвокруг нее. За3 сут. до операциивсем больнымназначаютбесшлаковуюдиету (бульон, соки, сырыеяйца и др.) и прием25% раствора сульфатамагния по 1 столовойложке 3 раза вдень. Вечеромставят очистительныеклизмы «дочистой воды».
Выборметода пластикизависит от рядаусловий: возраста, общего состояниябольного, локализацииожоговой стриктуры.В каче­ствепластическогоматериала внастоящее времяиспользуютжелудок, тонкуюи толстую кишки.
При оченькоротких стриктурахпротяженностью1—1,5 см можнопри­бегнутьк местнойреконструкции, которая можетбыть трех видов:1)продольноерассечениесужения с поперечнымшвом; 2) субмускулярнаярезекция стриктурыс раздельнымсшиваниемслизисто-подслизистогослоев и мышечнойоболочки; 3)наложениеобходногопищеводно-пищеводногоанастомоза, которое возможнопри значительномсупрастенотическомрасширениипищевода инависаниистенки его ввиде кармана.Все эти операциицелесообразновыполнять подувеличением(специаль­ныеочки или микроскоп)с применениематравматическихигл. К сожа­лению, местную реконструкциюудается выполнитьне часто, таккак подобныесужения встречаютсяредко.
При обширнойсубтотальнойстриктурепищевода показанатоталь­наяпластика спредгрудиннымили загрудиннымрасположениемтранс­плантата, причем накладываютанастомоз сглоткой или, если имеетсянебольшойсвободныйучасток пищевода, с шейным отделомпищевода. Присегментарныхстриктурахпоказаны различногорода частичныепластики. Еслистриктураначинаетсяот кардиальногоотдела желудкаи захватываетчасть грудногоотдела пищевода, можно выполнитьрезек­циюстриктуры спластикойжелудком илипластику потипу обходногошунтированиятонкой илитолстой кишкой.Если над кардиейиме­ется свободныйучасток пищевода, то представляетсявозможнымвы­полнитьшунтированиепищевода сналожениемдвух анастомозовс пи­щеводомв плевральнойполости. Окончательновыбирают трансплантатуже послелапаротомии.Вначале всегдаследует тщательноизучить кро­воснабжениежелудка, тонкойи толстой кишоки только послеэтого приступатьк выкраиваниютрансплантата.
Тонкокишечнаяэзофагопластикапо методу Ру— Герцена —Юдина.Операция основанана том, что убольшинствалюдей первые5—7 кишечныхартерий соединяютсядруг с другомпосредствомсосудистыхаркад. Это позволяет, формируя трансплантати пересекаясосуды, сохранятьпитающую аркаду, которая иногдарасполагаетсядвумя ярусами(первичные ивторичныеаркады). Выделяютпервый, вто­ройи, если необходимо, третий сосуди пережимаютих мягкимизажи­мами(пробное пережатие).Если кровоснабжениехорошее, сосудыпере­вязываюти пересекают.Кишку пересекаютвблизи трейцевойсвязки, дистальныйконец ее ушивают.Проксимальныйконец пересеченнойкиш­ки анастомозируютс тощей кишкойниже основаниятрансплантата.По брыжеечномукраю трансплантатапришиваютпрочную нить, которая непозволяеттрансплантатуперерастягиваться.Соединениежелудка стонкокишечнымтрансплантатомпроизводятсразу же илив дальнейшемв зависимостиот того, наскольконадежно кровоснабжениетрансплан­тата.Затем, согласноплану операции, трансплантатпроводят подкож­но, загрудинноили внутриплевральнои решают вопрособ одномомент­номсоединенииего с пищеводом.Понятно, чтопри внутриплевральномрасположениитрансплантатанеобходимосразу сформироватьсоустье, а приподкожном изагрудинном, если кровоснабжениекишки вызываетсомнение, соединениепищевода странсплантатомможно отложитьна неделю.
Толстокишечнаяэзофагопластика.Преимуществотакой пластикиперед тонкокишечнойзаключаетсяв возможностиболее легко­госозданиятрансплантаталюбой длиныс более надежнымкровоснаб­жением.Для выполненияоперации нужномобилизоватьвсю толстуюкишку, не пересекаяпитающих сосудови их аркад, вплотьдо сигмовиднойкишки. Послеэтого, применяятот же приемпредварительногопережатиясосудов мягкойклеммой, выбираютучасток кишкис наилучшейпульсациейсосудов и мобилизуютего. Трансплантатдостаточнойдлины можнополучить изправой, ободочнойчасти и левойполовины толстойкишки, как изо-, так и антиперистальтически.Восстанавливаютнепре­рывностькишечника, соединяюттрансплантатс желудком идалее, со­гласноплану, поступаюттак же, как вслучае с тонкокишечнымтранс­плантатом.
Эзофагопластикажелудком.Следует различатьиспользо­ваниежелудка длятотальной ичастичной(внутриплевральной)плас­тикипищевода.Использоватьлоскут желудка, выкроенныйиз переднейстенки его припластике пищевода, предложил в1911 г. Жиану. В 1912 г.Я. О. Гальпернпредложилвы­краиватьтрубку из большойкривизны желудкаизоперистальтически.В 1959 г. Гаврилиувидоизменилметодику Жиану— Гальперна: он вы­краиваеттрансплантатиз большойкривизныантиперистальтически.Та­кой трансплантатпитается засчет селезеночнойартерии (рис.6). В на­стоящеевремя операцияГаврилиу приобреламного сторонников, ибо в большинствеслучаев этимметодом удаетсяполучить достаточнойдли­ны трансплантатдля выполнениятотальнойпластики желудка.В слу­чае стриктур, расположенныхв нижней третипищевода, можноприме­нитьрезекцию суженногоучастка с наложениемпищеводно-желудочно­гоанастомоза, как это делаютпри раке.
П/>
Рис. 6. Схема операции Гаврилиу.
    продолжение
--PAGE_BREAK--
ослеоперационныйпериод.Наиболее опаснымосложне­ниемпослеоперационногопериода являетсяполный иличастичныйнек­роз трансплантата, который, политературнымданным, наблюдаетсяу 10—12%больных. Дляпрофилактикинек­роза в первыечасы и дни послепластики пи­щеводацелесообразнопроводитьповтор­ныесеансы гипербарическойоксигенации, которая способствуетадаптации истабили­зациикровообращенияв трансплантатеи помогаетсправитьсяс явлениямипреходя­щейишемии, которыепочти неизбежныпос­ле мобилизациикишки или желудкав свя­зи какс операционнойтравмой, таки изме­нившимисяусловиямикровоснабжения.При развившемсянекрозе трансплантатнеобхо­димоудалить полностьюили частично.Это легко сделатьпри подкожномего располо­жениии гораздо сложнее(с худшим прог­нозом)при загрудинноми особенновнутриплевральном.
Другимсерьезнымосложнениемявляетсянедостаточностьшвов анастомозамежду пищеводоми трансплантатом.В таких слу­чаяхнеобходимополностьюисключитьпи­тание черезрот; гастростомуследует дер­жатьоткрытой вцелях декомпрессии.Об­ласть скоплениягноя дренируют, назначаютмассивнуюантибактериальнуютерапию и полноценноепарентеральноепитание.Отдаленныерезультатывосстановительныхопераций вбольшинствеслучаев хорошие.ИНОРОДНЫЕТЕЛА ПИЩЕВОДА

Причинамипопаданиеинородных телв пищевод могутбыть: привычкадержать некоторыепредметы ворту (у маленькихдетей, у работниковнекоторыхпрофессий), небрежностьв приготовлениипищи и поспешнаяеда, преднамеренноепоглатываниеразнообразныхпредметовпсихическибольными. Болеечем в 50% случаев инородное телосвободно проходитпо пищеводу и через другиеотделы пищеварительного тракта и выходитестественнымпутем. Острыеинородные телазастреваютв начале пищевода, крупные задерживаютсяв местах физиологическихсужений. Задержкеинородноготела в пищеводеспособствуютпатологическиеизменения(опухоль, доброкачественнаястриктура, дивертикули т.д.), а такжеспазм пищеводноймускулатурыв ответ нараздражениеслизистойоболочки инороднымтелом.
Клиника. Симптомы зависятот характераинородноготела, уровняего задержкив пищеводе, степени повреждениястенки пищевода.Частым симптомомявляется дисфагия,котораяобусловленаинороднымтелом, развитиемспазма пищеводноймускулатурыи воспалительнойреакции слизистойоболочки пищевода.В результатевозникаетполная непроходимостьпищевода ирегургитацияпри приемежидкости илипищи. У больныхвозникаетчувство страха, давления илиболь в горле, в области яремнойямки либо загрудиной, усиливающаясяпри проглатываниислюны, жидкости.При попаданиикрупного инородноготела в областьвхода в пищеводвозможна мгновеннаясмерть от асфиксии.Перфорациястенки пищеводаострыми инороднымителами можетпривести кпрофузномукровотечениюиз поврежденныхприлежащихкрупных сосудов– общей соннойартерии, яремнойвены, аорты идр.; возможноповреждениеплевры, бронхови легких с развитиемпищеводно-трахеальныхили бронхопищеводныхсвищей. Длительноепребываниеинородноготела в пищеводевызываеттравматическийэзофагит, изъязвленияи перфорациюстенки пищевода.
Диагностика. При экстренномрентгенологическомисследованииобнаруживаютметаллическиеинородные тела, менее контрастныеинородные телавыявляют приисследованиипищевода сводорастворимымконтрастнымвеществом. Приперфорациипищевода отмечаютзатеканиеконтрастноговещества законтуры его, наличие медиастенальнойэмфиземы, приразвитии свищей– попаданиеконтрастноговещества втрахео-бронхиальноедерево. Большоедиагностическоезначение имеетэзофагоскопия, уточняющаяхарактер инородноготела и егорасположение, позволяющаяудалить его.
Лечение.При подозрениина инородноетело пищеводабольного необходимов любое времясуток направитьв хирургическийстационар.Удаление инородноготела производятс помощью жесткогоэзофагоскопаи набора специальныхцарапок. Приневозможностиизвлеченияинородноготела черезэзофагоскоппоказана операция– рассечениепищевода, удалениеинородноготела и ушиваниестенки пищевода.

РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ

Заболеваниеобусловленоповторнымпродолжительнымвоздействиемна слизистуюоболочку пищеводажелудочногосока, желчи, панкреатическогосока. Течениезаболеванияподострое илихроническое.Причинойрефлюкс-эзофагита.Являетсяжелудочно-пищеводныйрефлюкс, которыйсвязан с нарушениемзамыкательнойфункции нижнегопищеводногосфинктера.Иногда он возникаетпосле различныхоперативныхвмешательств(резекция кардии, эзофагогастростомия, резекция желудка, гастрэктомияи пр.) Рефлюкс-эзофагитнаиболее частонаблюдаетсяпри грыжахпищеводногоотверстиядиафрагмы, атакже при язвеннойболезни желудкаи двенадцатиперстнойкишки, пилороспазме, пилородуоденальномстенозе, холецистите.
Клиника. Больных беспокоитизжога, ощущениежжения за грудинойили по ходувсего пищевода, которые возникаютили усиливаютсяпри наклонетуловища вперед(происходитзабрасываниежелудочногосока в рот), боливследствиевоздействияна воспаленнуюслизистуюоболочку пищеводажелудочногосока и желчи, отрыжка. Болимогут бытьсвязаны с сильнымиспастическимисокращениямипищевода. Присрыгиваниив ночное времяможет происходитьаспирацияжелудочногосодержимогов дыхательныепути, что вызываетсильный кашель.Обратномупоступлениюсодержимогоиз желудка впищевод способствуетлежачее положение, наклон туловищавперед, приемалкоголя, курение.С течениемвремени появляетсядисфагия, которая вначалеобусловленафункциональныминарушениями, а затем воспалительнымотеком слизистойоболочки, пептическойязвой и развитиемрубцовых измененийв пищеводе.
Еслизаболеваниевозникает нафоне язвеннойболезни, грыжипищеводногоотверстиядиафрагмы идр., то в клиническойкартине могутпревалироватьсимптомы основногозаболевания.Осложнениямиэзофагитаявляютсякровотечение, чаще скрытое, рубцовые измененияв пищеводе, егоукорочениеи прогрессированиегрыжи пищеводногоотверстиядиафрагмы.
Диагностика.Диагноз рефлюкс-эзофагита устанавливаютпри наличииу больных характерныхсимптомовзаболевания.Рентгенологическоеисследование(/>особеннов положениилежа) позволяетобнаружитьжелудочно-пищеводныйрефлюкс, симптомыэзофагита.
Приэзофагоскопииотмечают несколькостадий воспалительныхизмененийслизистойоболочки пищевода:1 стадия – одиночныеэрозии; 2 стадия– сливающиеся, но не циркулярныеэрозии; 3 стадия– циркулярныедефекты; 4 стадия– осложнениярефлюкс-эзофагита(язвы, стриктуры, короткий пищевод, цилиндроклеточнаяметаплазияэпителия).
П
Рис.7. Фундопликация
ри эзофаготонокимографииотмечают снижениетонуса нижнегопищеводногосфинктера, нарушениеперистальтикипищевода типаэзофагоспазма, желудочно-пищеводныйрефлюкс, которыйтакже можетбыть подверженданными внутрипищеводнойрН-метрии (снижениерН до 4,0 и ниже).
Лечение.Первостепенныммероприятиемявляется лечениеосновного заболевания, создающегоусловия дляжелудочно-пищеводногорефлюкса (грыжапищеводногоотверстиядиафрагмы, пилородуоденальныйстеноз, пилороспазм).Консервативноелечение направленона снижениерефлюкса, уменьшениепроявленийэзофагита, предупреждениеповышениявнутрибрюшинногодавления. Больнымследует добиватьсяснижения массытела до возрастнойнормы, спатьс высоко поднятымизголовьемкровати. Взависимостиот стадии эзофагитаназначаютмеханическии химическищадящую диету, дробое питание(4-6 раз в день), последний приемпищи – за 3-4 часадо сна. НазначаютблокаторыН2-рецепторов(циметидин, ранитидин идр.), ощелачивающие, обволакивающие, вяжущие, спазмолитическиесредства; метоклопрамид(цирукал), местноанестезирующиепрепараты, седативные, антигистаминныесредства, витамины; не рекомендуетсяупотреблениеалкоголя икурение. Приэзофагите 1-2стадии консервативноелечение можетбыть успешным.
Хирургическоелечение показанопри аксильнойгрыже пищеводногоотверстиядиафрагмы, сопровождающейсяэзофагитом3-4 стадии, а такжепри кровотечениии стенозе.Безуспешностьконсервативноголечения такжеможет служитьпоказаниемк операции. Внастоящее времярекомендуютприменятьоперации, прикоторых корригируютугол Гиса. Чащепроизводяттрансабдоминальнуюоперацию Ниссена(фундопликацию), операцию Билсэй(Belsay)или Хилл (Hill).приоперации Ниссена(рис.7) фундальныйотдел желудка(дно) несколькимишвами фиксируютв виде манжеткивокруг абдоминальногоотдела пищевода.У 85-90% больных, оперированныхпо этой методике, получены хорошиеи удовлетворительныерезультаты, у 5% больных отчрезмерногосдавленияпищевода манжеткойвозникаетсуперудержание, при которомотрыжка становитсяневозможной.В последнеевремя длякорригированияугла Гиса применяютпластинку спомощью круглойсвязки печени(терес-пластинка).Круглую связкуотсекают отбрюшной стенки, проводят вокругпищевода черезугол Гиса ификсируют кжелудку. Этаоперация корригируетугол Гиса ипредотвращаетрефлюкс.

ОРГАНИЗАЦИЯСЕСТРИНСКОГОПРОЦЕССА.
Особенностиухода за хирургическимибольными
Подготовкак операции.Большинствобольных, поступающихв хирургическиеотделения, подвергаютсяоперативномувмешатель­ству.Предоперационныйпериод длитсяот моментапоступленияболь­ного довыполненияоперации. Процедурыпредоперационногопери­ода(предоперационнаяподготовка)проводят сцелью уменьшитьрископерации, приняв мерыдля предотвращенияее осложнений.
Общаяподготовкак плановымоперациямвключает всеиссле­дования, связанные сустановлениемдиагноза, выявлениемосложне­нийосновногозаболеванияи сопутствующихзаболеваний, определе­ниемфункциональногосостоянияжизненно важныхорганов.
Средиэлементовосновногообследования— измерениероста и массытела больного, клиническийанализ кровии мочи, постановкареакции Вассермана, определениегруппы кровии резус-фактора, рент­геноскопияорганов груднойклетки и спирометрия, электрокардио­графия, исследованиекала на яйцаглистов, биохимическиеисследова­ниякрови. В предоперационнуюподготовкувходят санацияполости рта, иногда удалениеминдалин, припоказанияхмедикаментозноелечение, улучшающеедеятельностьсердечно-сосудистойсистемы. Дляпро­филактикиосложненийсо стороныдыхательнойсистемы необходимозаранее научитьбольного, какследует дышать(глубокий вдохи дли­тельныйвыдох черезрот) и откашливатьсяв первые жечасы послеоперации, чтобыпредупредитьзадержку секретаи застой вдыха­тельныхпутях. При подготовкек операции надоучитывать исопут­ствующиезаболевания.При сахарномдиабете, например, необходимодобитьсяблагоприятныхпоказателейсодержаниясахара в кровии моче. У лиц снарушениемсвертываниякрови — нормализациисоот­ветствующихпоказателейи т. д.
Обычнооперации проводятнатощак. Наканунебольные получа­ютлегкий ужин.При отсутствиипротивопоказанийвсем больнымнаканунеставят очистительнуюклизму. Вечеромперед операциейбольной принимаетванну, ему меняютпостельноеи нательноебелье. При измененияхсостояниябольных, замеченныхсестрой, следуетдо­ложить врачу.Плановые операциицелесообразноотложить примен­струации, при подъеметемпературы, ОРВИ, появлениигнойничка накоже и т. д.
Передоперацией напищеводепо поводунепроходимости(опухо­ли, рубцыпосле ожогов)основная подготовказаключаетсяв борьбе систощением, обезвоживанием(из-за нарушенногоглотания), нару­шениемвсех видовобмена и малокровиемс помощьюпарентерально­гопитания, гемотрансфузии, назначениявитаминов, глюкозы, тонизи­рующихи антианемическихсредств. Иногдаперед радикальнойопе­рацией, чтобы наладитьпитание, приходилсянакладыватьжелудочный.Иногдаудается уменьшитьнарушенияглотания назначениемат­ропина, анестезина, раствора новокаина(внутрь).
Непосредственнаяподготовкак операциипроводитсянакануне и вдень вмешательства.К ней относятсяванна, сменабелья (постель­ногои нательного).В день операциишироко сбриваютволосы с бу­дущегооперационногополя и его окружностис учетом возможногорасширениядоступа. Бритьюбезопаснойи опасной бритвойследует обучитьсяу больнич­ногопарикмахера.Накануне операциибрить не следует: волосы от­растают, а мелкие ссадинымогут инфицироваться.Перед бритьемкожу протираютдезинфицирующимраствором идают ей подсохнуть, а после бритьяпротираютспиртом.
Операциюпроводят натощак.Утром зубныепротезы вынимают, заворачиваютв марлю и кладутв тумбочку. Наволосистуючасть головынадевают шапочкуили косынку(женщинам сдлинными воло­самизаплетаюткосы). Обязательноопорожняютмочевой пузырь.После премедикациибольного доставляютв операционнуюна катал­кев сопровождениисестры. Надоне забыть снятьпомаду с губболь­ной, лакс ногтей (мешаютнаблюдению), убрать подкосынку волосы.Больного либопередают персоналуоперационнойна каталке, либо помогаютпереложитьего на операционныйстол.
Послеоперационныйуход. Всеусилия медицинскогоперсоналанаправленына восстановлениефункций, нормальноезаживлениераны, предупреждениеосложненийи борьбу с ними.
Послеоперационныйпериодначинаетсятотчас послеокончанияоперации ипродолжаетсядо возвращениябольного кработе и нор­мальномуобразу жизни.Ближайшийпослеоперационныйпериод — первые5 дней, отдаленный—отвыписки изстационарадо возвраще­ниятрудоспособности.После большихопераций больныепоступают вотделениереанимацииили (при отсутствиитакового) впослеоперационнуюпалату. Пригладком течениипослеоперационногопериода больногопереводят изотделенияреанимациичерез 2—4 дня.
По окончанииоперации ипробуждениибольного отнаркоза, ког­давосстанавливаетсясамостоятельноедыхание, извлекаютэндотрахеальнуютрубку и больногов сопровождениианестезиологаи сестры переводятв палату. Квозвращениюбольногоиз операционнойследует подготовитьфункциональнуюкровать, рациональноустано­витьнеобходимуюаппаратуру.Постельноебелье необходиморас­править, согреть, палатупроветрить, яркий светприглушить.В за­висимостиот состояния, характераперенесеннойоперации иобезбо­ливанияобеспечиваютопределенноеположение впостели.
Послебрюшных операцийпод местнымобезболиваниемцелесо­образноположение сприподнятымголовным концоми слегка согну­тымиколенями: этоспособствуетрасслаблениюбрюшного пресса.Если нет противопоказаний, через 2—3 ч можносогнуть ноги, повер­нутьсяна бок. Наиболеечасто посленаркоза больногоукладываютгоризонтальнона спину безподушки с головой, повернутойнабок. Такоеположениепредотвращаетмалокровиеголовногомозга, аспи­рациислизи и рвотныхмасс в дыхательныепути. Оперированныепод наркозомнуждаются впостоянномнаблюдениивплоть до полногопробуждения, восстановлениясамо­стоятельногодыхания и рефлексов.Сразу же послеоперации наоб­ласть раныкладут мешокс песком илипузырь со льдом, предупреж­даяобразованиегематомы. Наблюдаяза оперированным, следят за общимсостоянием, внешним видом(цвет кожныхпокровов), часто­той, ритмом, наполнениемпульса, частотойи глубинойдыхания, арте­риальнымдавлением, диурезом, отхождениемгазов и стула, темпера­туройтела.
Для борьбыс болью подкожноназначаютнаркотические(мор­фин, омнопон, пантопон, промедол)и ненаркотическиеанальгетики, которые в первыесутки вводяткаждые 4—5 ч.Для профилактикитромбоэмболическихосложненийнеобходимыборьба с обезвожива­нием, лечебная гимнастикас первых суток, раннее вставаниепри по­казаниях.Перемена положенияв постели, банки, горчичники, дыха­тельныеупражнения(надуваниерезиновыхмешков, шаров), специ­альныеманипуляциипри кашле (положитьладонь на рануи слегка придавливатьее во времякашля) улучшаюткровообращениеи вен­тиляциюлегких.
Еслибольному запрещенопить и есть, назначаютпарентеральноепитание — введениерастворовбелков, электролитов, глюкозы, жировыхэмульсий. Длявосполнениякровопотерии со стимулирующейцелью переливаюткровь, плазму, кровезаменители.Несколько разв день проводяттуа­лет полостирта, протираявлажным шариком(смочить перекисьюводорода, слабымрастворомгидрокарбонатанатрия, борнойкисло­той, перманганатакалия) слизистуюоболочку. Снимаютналет с язы­калимонной корочкой, влажным тампоном(чайная ложкагидрокар­бонатанатрия и столоваяложка глицеринана стакан воды), смазы­ваютгубы вазелином.Если состояниебольного позволяет; надо пред­ложитьему полоскатьрот. При длительныхголоданияхдля стимули­рованияслюноотделения(профилактикавоспаленияоколоушнойслюнной железы)рекомендуетсяжевать (не глотать)черные сухари, дольки апельсина, лимона.
Для устраненияупорной икотывводят подкожноатропин (0,1% раствор1 мл), аминазин(2,5% раствор 2 мл), производятшейную вагосимпатическуюблокаду. Дляотведения газоввставляютгазоотводнуютрубку, назначаютмедика­ментозноелечение. Через2 дня после операцийставят гипертоническуюклизму.
Послеоперации нередкобольные немогут самостоятельнопомо­читьсяв связи с непривычнымположением, спазмом сфинктера.Если нет противопоказаний, на областьмочевого пузырякладут теплуюгрелку. К мочеиспусканиюпобуждаютльющаяся вода(открыть кран), теплое судно, внутривенноевведение растворагексаметилентетрамина(уротропина), сульфата магния, инъекции атропина, морфина. Есливсе эти мерыне оказаливлияния, прибегаютк катетеризации(утром и вечером), ведя учет количествавыделенноймочи. Снижениедиуре­за можетбыть сигналомтяжелого осложнения— послеоперационнойпочечнойнедостаточности.Во избежаниеобразованияпролежнейне­обходимытщательныйуход за кожей, частая сменаположения тела, обработка кожикамфорнымспиртом, подмывание, перемена бельяпо мере загрязнения, тщательноерасправлениескладок напростынях, подкладываниерезиновогокруга.
Послеоперационныйрежим определяютиндивидуально.Первое вставание, первые шагиобязательнопроходят спомощью сестры, под ее контролем.
Наблюдениеза повязкойи дренажем.Контроль засостояниемпо­вязки проводятнесколько разв сутки. Обращаютвнимание наудоб­ствобольного, сохранностьповязки, еечистоту и промокание.Если рана зашитанаглухо, повязкадолжна бытьсухой. Принезначительномпромоканиисукровицей, кровью следуетсменить верхниеслои (сте­рильнымматериалом), подбинтовать, ни в коем случаене обнажаярану. Если раназакрыта неполностью, вней оставленыдренажи, тампоны, выпускники, то может появитьсяотделяемоеи повязка промокнет.Боль­ному надоразъяснить, что дренированиепроизведенодля нормально­гозаживленияраны, и принятьмеры, чтобы незагрязнитьпостель: положитьна матрац клеенку, на простыню— подстилку.Длинный дре­нажлибо подсоединяютк отсасывающейсистеме, либопогружают всосуд. По короткимдренажам итампонам оттокотделяемогоидет в повязку, которая быстропромокает иподлежит регулярнойсмене. Для того, чтобы дренажне выпал, егофиксируют ккоже швами иполоска­милипкого пластыря.Если налаженодренированиев сосуд, количествоотделяемого(за дневныечасы, за сутки)подсчитываюти фиксируютв температурномлисте.Смена, подтягивание, укорочениедренажей итампонов —исключительноврачебнаяманипуляция.Выпав­шие дренажии тампоны нив коем случаенельзя пытатьсявставить обратно— о таком осложнениинадо тотчасдоложить лечащемуили дежурномуврачу. Еслиотделяемоепо дренажупрекратилось, то это вызванолибо его отсутствием(не скапливаетсяэкссудат, хорошоопо­рожнилсягнойник), либозакупоркойдренажа скоплениемфибрина, слизи(пробка), либоперегибомтрубки. Подруководствомврача за­купоренныйдренаж промывают, из него отсасываютсодержимое;
Послечистых операцийтампоны и дренажи, поставленныедля удаленияскапливающейсякрови, извлекаютна 2-—3-й день(манипу­ляцияпроводитсяв перевязочной).Дренажи и тампоны, предназна­ченныедля отведенияэкссудата, гноя, желчи, удаляют постепенно, по мере уменьшенияколичестваотделяемого.При благоприятномтече­ниипослеоперационногопериода повязкуна зашитой ранене меняют доснятия швов.Если круговаяповязка причиняетболь, сдавливаетткани, следуетослабить турыбинта, не снимаястерильногоматериа­лас раны. Еслиповязка обильнопромокаеткровью, следует, не тро­гая ее, пригласитьврача, приготовитьстерильныйматериал дляпере­вязкиили привезтибольного накаталке вперевязочную.При силь­номкровотечениииногда самостоятельноприходитсяприниматьэк­стренныемеры. Если повязкана животе внезапнопромокаетсерозно-кровянистойжидкостью, апод ней намечаетсявыбухание (невсегда видно), следует думатьо расхождениираны и выпадениив образо­вавшийсядефект внутренностей(эвентрация).Эвентрациянаступает чащепосле кашля, чиханья, резкогоповорота. Втаких случаях, не трогая повязку, накладываютстерильноеполотенце, простыню, ук­ладываютбольного (еслион сидел, ходил)и немедленновызывают врача.В некоторойстепени профилактикойэвентрациислужит затя­гиваниеполотенцемживота в видебандажа послеснятия швов.
Послепластики пищеводанаряду с мерами, принимаемымиобычно привмешательствахна органахгруд­ной полости, следует обратитьвнимание насозданиемаксимальногопокоя для анастомозапищевода скишкой.
В 1-е суткибольной долженвоздержатьсядаже от проглатыванияслюны, все времясплевывая. Этотэтап оченьтяжелый дляболь­ного итребует неустанноговнимания персонала.Мучительнаяжаж­да, сухостьво рту иногдатолкают больныхна поступки, причиняю­щиевред. Большоевнимание уделяютинтенсивномупарентерально­мупитанию. Толькос 4-годня можно глоткамипить жидкость.Постепеннодиета расширяется.Через неделюбольной получаетсырые яйцакефир, кисель, бульон, сметану, жидкую кашу.Объем пищи на5-6 приемов недолжен превышать400 мл. На 11—12-й деньразрешаютпротертое мясо, паровую котлету, сухари, с 15-годня назначаютстол № 1. Эти больныев связи с резкимистощениемвесьма предрасположенык образованиюпролежней. Всвязи с этимтуалет кожи, смена белья, перемена положенияв постели приобретаютважное профилактическоезначение.
Уход забольными сосвищами пищеварительноготракта. Гастростому(желудочныйсвищ) накладываютпри непроходимостипи­щевода, пищувводят непосредственнов желудок. Впервые дни, пока еще несформировалсясвищевой канал, весьма неприятновыпадениетрубки, которуюни в коем случаенельзя самостоятельнопытаться поставитьна место.Неквалифицированнаяпопытка «вслепую»вста­вить трубкув свищ можетокончитьсяпопаданиемв свободнуюбрюшную полость, развитиемперитонита.Для того чтобысодержимоеже­лудка постоянноне выталкивало, трубку сгибаюти перевязываютили пережимаютзажимом, открываяна период кормления.При времен­номсвище резиновуютрубку фиксируютк переднейбрюшной стен­кешвами, тесемками, липким пластырем.При неоперабельномраке пищеводаобразуют постоянныйгубовидныйсвищ, подшиваяслизис­туюоболочку желудкак коже. Далее, когда свищсформируется, ме­дицинскаясестра, а затеми больной(самостоятельно)вводят трубкутолько длякормления.Перед кормлениемна конец трубкинадевают воронку.Пища должнабыть высококалорийной, жидкой илиполу­жидкой, теплой. Дляполученияоднороднойсмеси ее можносмещать в миксере.В смеси вводятсырые яйца, мясные и молочныесупы, протертоемясо, фрукты, овощи, сливки, сметану, масло, соки. Для лучшегоусвоения добавляютжелудочныйсок, пепсин, хлористо-водороднуюкислоту. Весьмажелательночасть пищи(кусочек хлеба, котлету, мягкиефрукты) датьпрожеватьбольному.Основательнопе­режевавее, он выплюнеткомок в воронку, откуда онапопадает вжелудок. Этотприем способствуетутолению голода, возбуждаетсек­рециюпищеварительныхжелез, включаетобработку пищислюной. Дляпредупрежденияраздражениякожу смазываютиндифферентны­мимазями (цинковая, паста Лассараи др.). Хорошозащищает кожудерматоловаяпаста.

СПИСОКИСПОЛЬЗОВАННОЙЛИТЕРАТУРЫ

А.Н.Гаджиев. Дифференциальная диагностика нервно-мышечных заболеваний пищевода. /Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. №1, 2001г.
Хирургия. /Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева. – М.: ГОЭТАР Медицина, 1997г.
Клиническая хирургия. /Под ред. Ю.М.Панцирева. – М.: Медицина, 1988г.
Хирургические болезни. /Под ред. М.И.Кузина. – М.: Медицина,1995г.
Хирургичекие болезни. /Б.В.Петровский. — М.: Медицина, 1980г.
Общая хирургия. /В.И.Стручков, Ю.В.Стручков. — М.: Медицина, 1988г.
Справочник медицинской сестры. /И.М.Менджерицкий. – Ростов-на-Дону: «Феникс», 1997г.
10000 советов медсестре по уходу за больными. /Н.Б.Садикова. – Минск: «Современный литератор», 1999г.