--PAGE_BREAK--Психическая сфера: Сознание ясное, состояние вялое. Бреда, навязчивых галлюцинаций, идей нет.
7. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Исходя из жалоб больной на отсутствие аппетита, боли в животе, частый стул, тошноту, рвоту, сухость во рту – можно предположить, что в патологический процесс вовлечена пищеварительная система.
У больной выделены следующие синдромы:
· Синдром интоксикации: на основании жалоб больной на повышение температуры тела до 380С, озноб, постоянную слабость, головокружения, головные боли давящие, постоянного характера, средней интенсивности. Данных объективного исследования: температура тела 38,30С, положение в постели пассивное, пульс синхронный на обеих руках, частота 98 в минуту.
· Гастритический синдром: на основании жалоб больной на отсутствие аппетита, боли в эпигастральной области постоянные, режущего характера, средней интенсивности, без иррадиации; постоянную тошноту, кратковременно облегчающуюся после рвоты, неоднократную рвоту. Данных объективного исследования: язык розовый, сухой, сосочковый слой выражен, поверхность языка равномерно покрыта беловатым налетом. При пальпации передней брюшной стенки отмечается локальная болезненность в собственно эпигастральной области, средней интенсивности, без иррадиации. Пальпация желудка умеренно болезненна.
· Энтеритический синдром: на основании жалоб больной на боли постоянные, режущего характера в мезогастральной области, средней интенсивности, без иррадиации. Стул учащен до 3-4 раз в час, обильный, жидкий, пенистый, серо-зеленого цвета, имеет зловонный запах. Данных объективного исследования: при пальпации передней брюшной стенки отмечается локальная болезненность в мезогастральной области, средней интенсивности, без иррадиации; при аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника. Функция кишечника: Стул учащен до 20 раз в сутки. Кал обильный, водянистый, пенистый, зеленого цвета.
· Синдром дегидратации: на основании жалоб больной на слабость, боли в мышцах, постоянную сухость во рту; больная отмечает снижение диуреза до 1 литра в сутки. Данных объективного исследования: положение в постели пассивное, кожные покровы бледные сухие, эластичность снижена, тургор снижен; пульс частотой 98 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, артериальное давление, как на правой, так и на левой руках одинаковое – 100/70 мм. рт. ст. (учитывая склонность больной к гипертонии). Язык розовый, сухой, сосочковый слой выражен. Дермографизм белый, средней интенсивности, длительность реакции – 1,5 минуты (активация симпатической нервной системы).
На основании выделенных синдромов можно предположить у больной острый инфекционный гастроэнтерит. Заболевание, возможно, сальмонеллезной этиологии на основании жалоб больной на частый стул около 20 раз в сутки, обильный, жидкий, пенистый, серо-зеленого цвета, зловонный; на основании данных эпидемиологического анамнеза: утром 10.09.06 завтракала жареными яйцами, которые хранились в холодильнике около 5 дней, куплены в магазине. Подобных заболеваний на данный момент в семье нет. Состояние больной средней степени тяжести на основании повышения температуры до 38,30С, частоты стула до 20 раз в сутки, давность заболевания меньше суток, умеренно выражен синдром дегидратации.
8. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, формула, СОЭ)
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, электролиты, рН)
4. Копрологическое исследование
5. Исследование кала на яйца глистов
6. Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, сальмонеллез, условно-патогенную флору, №3, определение чувствительности выделенных штаммов.
7. Бактериологическое исследование рвотных масс сальмонеллез, условно-патогенную флору, №3.
8. Серологическое исследование крови методом непрямой гемагглютинации с повтором на 6-7 день
9. ЭКГ в 6 отведениях.
10.Кровь на сахар
9. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
11.09.06 Общий анализ крови:
Гемоглобин 133 г/л
Лейкоциты 10*109/л,
СОЭ – 8мм/ч,
Формула:
Эозинофилы – 2%, базофилы – нет, метамиелоциты – нет, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 63%, лимфоциты – 28%, моноциты – 8%.
Заключение: умеренный лейкозитоз.
11.09.06 Общий анализ мочи:
количество – 100,0; реакция — щелочная
цвет: соломенно-желтый; прозрачность полная;
уд. вес – 1010; белок и сахар – отрицательно;
Микроскопия осадка: эпителиальные клетки плоские – большое количество,
Почечный эпителий 1-2 в поле зрения,
лейкоциты 5-6 в поле зрения, эритроциты – 1-2.
Цилиндры гиалиновые 0-1 в поле зрения,
Зернистых, восковидных нет.
Заключение: Щелочная реакция мочи может свидетельствовать о гипокалиемии, либо инфекции МВП, может наблюдаться при употреблении щелочных минеральных вод. Появление гиалиновых цилиндров в моче обусловлено скорее всего лихорадкой. Остальные показатели в пределах нормы.
11.09.06 Биохимический анализ крови:
Креатинин 0,11 ммоль/л
Мочевина 10,3 ммоль/л
Na крови 138 мэкв/л
К крови 4,0 мэкв/л
Заключение: повышение уровня мочевины и креатинина крови может свидетельствоваль о сгущении крови вследствие дегидратации (рвота, диарея), наблюдается при гипертермии, а также патологии почек при сахарном диабете и гипертонической болезни. Электролиты в пределах нормы.
11.09.06 Копрограмма:
Цвет – серо-зелеый
Консистенция – жидкая
Лейкоциты – 4-6 в поле зрения
Микроскопия: детрит + +,
Непереваренная клетчатка + +
Переваренная клетчатка + +
Мышечные волокна измененные +
Неизмененные + +
Простейшие не обнаружены
Яйца глистов не обнаружены
Заключение: нарушение желудочного пищеварения, нарушение желчеотделения, внешней секреции поджелудочной железы. Тонкокишечная диспепсия.
11.09.06 Сахар крови: 6,46ммоль/л Заключение: норма.
11.09.06 ЭКГ: Ритм синусовый с частотой 110 ударов в минуту, электрическая ось сердца горизонтальная. P=0,10сек, PQ=0,18сек, QRS=0,10сек, QT=0,34сек. Умеренная синусовая тахикардия. Метаболические электролитные изменения в миокарде левого желудочка.
11.09.06 Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, сальмонеллез, условно-патогенную флору: рост Salmonella enteritidis.
10.ДНЕВНИК
дата
Основные
показатели
Течение болезни
Лечение
11.09.06
Темп-ра 38,3
АД 90/70
ЧСС 98
ЧД 20 в мин
Диурез 1,0л
Выпито 1,5л
Введено в/в 2л
Жалобы на выраженную слабость, головные боли, головокружения, повышение температуры тела, боли в мышцах, отсутствие аппетита, боли в животе, частый стул, тошноту, рвоту, сухость во рту. Самочувствие плохое.
Объективно: Состояние больной средней степени тяжести.
Кожные покровы бледного цвета, сухие, эластичность снижена, тургор снижен.
Частота дыхательных движений – 20/мин; дыхание ритмичное. Зев нормальной окраски, гиперемии нет, миндалины из-за дужек не выступают, лакуны миндалин чистые. При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание во всех точках аускультации, хрипов нет.
Пульс синхронный на обеих руках, частота 98 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, частота 98 в минуту, ритм правильный. Артериальное давление, как на правой, так и на левой руках одинаковое – 90/70 мм. рт. ст.
При пальпации передней брюшной стенки отмечается локальная болезненность в собственно эпигастральной, мезогастральной областях, средней интенсивности, без иррадиации. Напряжения мышц брюшной стенки нет. При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника. Стул учащен до 20 раз в сутки. Кал обильный, водянистый, зеленого цвета.
Почки у больной не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненности в поясничной области нет. Мочеиспускание произвольное, больная отмечает снижение диуреза до 1 литра в сутки.
Признаки дегидратации умеренно выражены.
Назначено исследование: общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты с формулой, СОЭ), кровь на сахар, общий анализ мочи (белок, плотность, реакция, микроскопия), биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты), копрологическое исследование, бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, сальмонеллез и условно-патогенную флору, ЭКГ.
Необходим контроль артериального давления и диуреза.
1.Обильное питье.
2. левомицетин 0,5 х 3 раза
3. Полисорб
1т х 3раза
4. S. Glucosae
5% — 300,0
в/в капельно
5. S. KCl
4% — 30,0
в/в капельно
6. S. Disoli
1200,0
в/в капельно
7. S Cerukali
2,0 в/м при рвоте
8. Prednisoloni 90мг на 200,0 физ. раствора в/в капельно, №1
9. Pentoxyphillini 10,0 на 200,0 физ. раствора в/в капельно
12.09.06
Темп-ра 37,8
АД 100/70
ЧСС 92 в ми
ЧД 20 в мин
Диурез 2,0л
Выпито 2л
Введено в/в 1,7л
Жалобы сохраняются, больная отмечает небольшое уменьшение слабости, отсутствие тошноты и рвоты, увеличение диуреза, кал стал более зеленым. В остальном без динамики. Самочувствие плохое.
Объективно: Состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, тургор несколько снижен.
Частота дыхательных движений – 20/мин; дыхание ритмичное, при аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет.
Частота пульса 98 в минуту, ритмичный, среднего наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, частота 92 в минуту, ритм правильный. Артериальное давление, как на правой, так и на левой руках одинаковое – 100/70 мм. рт. ст.
При пальпации передней брюшной стенки отмечается локальная болезненность в мезогастральной области, средней интенсивности, без иррадиации. Напряжения мышц брюшной стенки нет. При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника. Стул учащен до 15 раз в сутки. Кал обильный, водянистый, зеленого цвета.
Мочеиспускание произвольное, диурез 2 литра в сутки.
Отмечается положительная динамика в течении заболевания: улучшилось самочувствие, купировались проявления острого гастрита, несколько уменьшился синдром дегидратации (повышение АД, увеличение диуреза, снижение ЧСС).
В результатах анализов:
В лечении: отмена Церукала.
1.Обильное питье.
2. левомицетин 0,5 х 3 раза
3. Полисорб
1т х 3раза
4. Нолицин 400 мг х 2
5. Отвар коры дуба ½ стакана х 3 раза
6. S. Glucosae
5% — 300,0
в/в капельно
7. S. KCl
4% — 30,0
в/в капельно
8. S. Disoli
1200,0
в/в капельно
9. Pentoxyphillini 10,0 на 200,0 физ. раствора в/в капельно
13.09.06
Темп-ра 36,8
АД 110/80
ЧСС 80 вмин
ЧД 18 в мин
Диурез 2,5л
Выпито 2л
Введено в/в 1,3 л
Жалобы: стул учащен до 10 раз в сутки, зеленого цвета, менее обильный. Сохраняются боли в мезогастральной области, возникают периодически за несколько минут перед дефекацией. Больная отмечает стихание головных болей, отсутствие головокружения и мышечных болей.
Объективно: Состояние больной легкой степени тяжести. Кожные покровы бледного цвета, влажные, эластичность тургор в пределах возрастной нормы;
Частота дыхательных движений – 18/мин; дыхание ритмичное, аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Пульс синхронный на обеих руках, частота 80 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, частота 80 в минуту, ритм правильный. Артериальное давление 110/80 мм. рт. ст.
При пальпации передней брюшной стенки отмечается локальная болезненность в мезогастральной области, средней интенсивности, без иррадиации. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Диурез 2,5 литра.
Динамика течения положительная: степень тяжести состояния больной уменьшилась, самочувствие улучшилось.
В лечении: объем раствора Дисоль уменьшить до 800,0
1.Обильное питье.
2. левомицетин 0,5 х 3 раза
3. Полисорб
1т х 3раза
4. Нолицин 400 мг х 2
5. Отвар коры дуба ½ стакана х 3 раза
6. S. Glucosae
5% — 300,0
в/в капельно
7. S. KCl
4% — 30,0
в/в капельно
8. S. Disoli
800,0
в/в капельно вечером
9. Pentoxyphillini 10,0 на 200,0 физ. раствора в/в капельно
14.09.06
Темп-ра 36,6
АД 120/90
ЧСС 75вмин
ЧД 17 в мин
Диурез 2,5л
Выпито 2,0л
Введено в/в —
Жалобы: сохраняются жалобы на учащение стула до 7 раз за сутки. Больная отмечает появление аппетита, отсутствие болей в мезогастральной области и повышения температуры. Самочувствие хорошее.
Объективно: Состояние больной легкой степени тяжести. Кожные покровы розового цвета, влажные, эластичность тургор в пределах возрастной нормы.
Частота дыхательных движений – 17/мин; дыхание ритмичное, аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Частота сокращений сердца 75 в минуту, пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Артериальное давление – 120/90 мм. рт. ст.
При пальпации болезненности в собственно эпигастральной, мезогастральной областях нет. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Диурез достаточный.
Результат бактериологического исследования: рост Salmonella enteritidis.
Коррекция лечения: отмена всех внутривенных инъекций.
Поставлен клинический диагноз: Сальмонеллез (возбудитель Salmonella enteritidis), гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, среднетяжелое течение.
1.Обильное питье.
2. левомицетин 0,5 х 3 раза
3. Полисорб
1т х 3раза
4. Нолицин 400 мг х 2
5. Отвар коры дуба ½ стакана х 3 раза
15.09.06
Темп-ра 36,6
АД 120/90
ЧСС 75вмин
ЧД 18 в мин
Диурез 2,0л
Выпито 2,0л
Введено в/в —
Жалобы: учащение стула до 4 раз в сутки. Самочувствие, аппетит хорошие.
Объективно: Состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы розового цвета, влажные, эластичность тургор в пределах возрастной нормы.
Частота дыхательных движений – 18/мин; дыхание ритмичное, аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота сокращений сердца 75 в минуту, пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Артериальное давление – 120/90 мм. рт. ст.
При пальпации передней брюшной стенки болезненности нет. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Диурез достаточный.
Лечение то же.
1.Обильное питье.
2. левомицетин 0,5 х 3 раза
3. Полисорб
1т х 3раза
4. Нолицин 400 мг х 2
5. Отвар коры дуба ½ стакана х 3 раза
11.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз сальмонеллеза следует проводить с большой группой инфекционных (пищевые токсикоинфекции другой этиологии, острая дизентерия, холера, рожа, вирусный гастроэнтерит, брюшной тиф, грипп, менингит), терапевтических и хирургических (острый инфаркт миокарда, острый аппендицит, холецистит, тромбоз мезентериальных сосудов) заболеваний, а также с отравлениями ядами и солями тяжелых металлов, фосфорорганическими соединениями.
Дифференциальный диагноз с холерой:
· Общими признаками являются синдром дегидратации, диарейный синдром.
· Холера — антропонозная инфекция, сальмонеллез — зооантропонозная, учитывая данные эпидемиологического анамнеза, пациентка в контакт с инфекционными больными не вступала, за границу не выезжала, но этот факт не может полностью исключить диагноз.
· Инкубационный период при сальмонеллезе 12-24 часа, а при холере от нескольких часов до 5 суток. Холера начинается остро с внезапного болезненного поноса. Сальмонеллез начинается с продромы (общеинтоксикационный синдром), период разгара начинается с явлений острого гастрита (боли в эпигастрии, тошнота, рвота), а постепенно присоединяется клиника колита (частый стул, обильный, боли в животе). Учитывая анамнез заболевания, видим постепенное начало с интоксикации, гастрита, а затем колита.
продолжение
--PAGE_BREAK--