МИНИСТЕРСТВОЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ЧЕЛЯБИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕЕННАЯМЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ФАУЛЬТЕТВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ И МЕНЕДЖМЕНТАДипломная работа
на тему:
Роль медсестры руководителя в организации лечения и уходаза больными с психическими расстройствами.
Специальность:
Квалификация:
040600 – Сестринское дело.
(менежер, преподаватель)
Студентки 561 группы вечернего отделения факультета ВСО
Постоваловой Елены Ивановны
Руководитель:
Зав. кафедрой:
Челябинск, 2001г.
Оглавление
TOC o «1-3» ВВЕДЕНИЕ… PAGEREF_Toc503861699 h 2
ГЛАВА 1… PAGEREF_Toc503861700 h 7
ГЛАВА2… PAGEREF_Toc503861701 h 30
ГЛАВА 3… PAGEREF_Toc503861702 h 35
3.1. ЭЛЕКТИВНОЕПРИМЕНЕНИЕ НЕЙРОЛЕПТИКОВ.… PAGEREF_Toc503861703 h 35
3.1.1. Применение нейролептиков общего антипсихотическогодействия.PAGEREF_Toc503861704 h 35
3.1.2. Применениенейролептиков с избирательным действием.… PAGEREF_Toc503861705 h 37
3.1.3. Применениенейролептиков с преимущественно стимулирующим действием. PAGEREF _Toc503861706 h 40
3.1.4. Применениенейролептиков преимущественно седативного действия. PAGEREF _Toc503861707 h 43
3.2. ИЗБИРАТЕЛЬНОЕПРИМЕНЕНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТОВ… PAGEREF_Toc503861708 h 48
3.2.1. Антидепрессантыседативного действия.… PAGEREF_Toc503861709 h 48
3.2.2. Антидепрессантыстимулирующего действия.… PAGEREF_Toc503861710 h 49
3.3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕСОЛЕЙ ЛИТИЯ… PAGEREF_Toc503861711 h 52
3.4. МАЖЕПТИЛОВЫЕ«ХИМИОШОКИ»… PAGEREF _Toc503861712h 53
3.5. ПРИМЕНЕНИЕЭСТ… PAGEREF_Toc503861713 h 56
ГЛАВА 4… PAGEREF_Toc503861714 h 59
ЗАКЛЮЧЕНИЕ… PAGEREF_Toc503861715 h 75
ВЫВОДЫ… PAGEREF_Toc503861716 h 80
РЕКОМЕНДАЦИИ… PAGEREF_Toc503861717 h 81
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ… PAGEREF_Toc503861718 h 82
ВВЕДЕНИЕ
Роль медицинской сестры – руководителя в организации лечебного процессаи ухода за психическими больными трудно переоценить, так как он включает в себяширокий круг вопросов, без чего невозможно было бы само осуществлениетерапевтического подхода к больным и, в конечном счете, регистрированиеремиссионных состояний или выздоровление. Это не механическое осуществлениеврачебных назначений и рекомендаций, а творческое решение повседневныхвопросов, которые включают в себя непосредственное проведение лечебныхпроцессов (раздачу лекарств, парентеральное введение препаратов, осуществлениецелого ряда процедур), которые следует осуществлять с учетом и знаниемвозможных побочных проявлений и осложнений.
В конечном счете, это и принятие на себя ответственности за проведениецелого ряда ургентных мероприятий. Подготовить больного к проведению той илииной процедуры или мероприятию требует подчас от медсестры – руководителя такжемного сил, умения, знания психологии больного и характера имеющихсяпсихотических расстройств.
Убедить больного в необходимости принять лекарство и пойти на ту илииную процедуру нередко бывает затруднительным из-за его болезненной продукции,когда по идейно – бредовым мотивам галлюцинаторных переживаний илиэмоциональных расстройств противится проведению порой всех лечебныхмероприятий. В этом случае знание клиники заболеваний помогает правильно решитьтерапевтическую проблему, делая возможным положительное решение излечения.
До сего времени актуальным остается уход и надзор за психически больнымилюдьми, которые проводятся медсестрой – руководителем. Оно включает в себякормление больных, смену белья, проведение санитарно – гигиеническихмероприятий и так далее.
Особенно важно наблюдение за целым контингентом больных. Это касаетсядепрессивных больных, пациентов с кататонической симптоматикой, больных сострыми психотическими расстройствами и нарушениями поведенческих актов. Уход инадзор, несомненно, являются важными звеньями в общем плане лечения больных,так как невозможно было бы проведение терапевтических мероприятий без этихважных больничных факторов. Говоря по поводу этих обязанностей медсестер –руководителей, следует особо подчеркнуть значимость их ежедневных рапортов напятиминутках. Информация о больных, динамике их заболеваниях, изменениях влечебном процессе и так далее является неоценимым в ходе комплексного лечебногопроцесса, который проводится психическим больным в психиатрических стационарах.Только медсестра-руководитель может констатировать появление целого рядабольных делириозной симптоматики в вечернее время, предотвратить реализациюсуицидальных тенденций, установить суточные колебания настроения у пациентов покосвенным, по объективным характеристикам, предугадать их социально опасныепобуждения.
Находясь в течение всего рабочего времени среди больных людей, медсестраявляет собой пример самоотверженности, гуманизма, альтруизма.
Таким образом, роль медсестры – руководителя в общем лечебном процессечрезвычайно актуальна и значима.
ЦЕЛИ ИЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Целью данной работы является обоснование лекарственных препаратов и ЭСТв клинике психических заболеваний.
ЗАДАЧИИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Проанализировать использование нейролептиков в лечении психическихбольных.
2. Оценить динамику применения антидепрессантов в клинике депрессивныхбольных.
3. Изучить результативность применения солей лития в лечении больных сманиакальной симптоматикой.
4. Исследовать терапевтическую результативность применениямодифицированных «химиошоков» у психических больных.
5. Исследовать применение ЭСТ у психических больных.
6. Роль психокоррекционного ухода в комплексном лечении психическихбольных.
НОВИЗНА ИАКТУАЛЬНОСТЬ.
Важностью исследования применения психотропных препаратов и ЭСТ в лечениипсихических больных является актуальным, так как эти лекарственные средстваобладают избирательностью (эффективности) на ту или иную симптоматику.
Использование этих препаратов должно исходить из превалирования ведущей,основной психотической продукции. Естественно, их использование требует ивнимательного отношения к возможным побочным проявлениям (напримерэкстрапирамидные расстройства) и осложнениям. Поэтому целесообразным являетсяиспользование в комплексном лечении различных корректоров, витаминотерапии,психотерапии (в том числе рациональной) практически при любом психическомзаболевании. Возможным моментом представляется решение и проблематерапевтической резистентности, когда используются различные способы и методы,в том числе ЭСТ и можептиловые «химиошоки». Чрезвычайно важным вкомплексном лечении психических больных является использование различныхметодов психокоррекции.
ГЛАВА 1
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙПОМОЩИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ.
В зарубежной и отечественной психиатрии подчеркивается, что постепенно увеличивается стоимость лечения психических болезней [20,21,46,53,58].
Общеэкономические потери общества делят на прямые (затраты на больничныеи внебольничные службы, оплату труда медицинских работников и вспомогательногоперсонала, расходы на медикаменты и оборудование, научные исследования,профессиональную подготовку кадров и непрямые потери в заработной платебольных, потерей рыночной продукции, вызванные снижением или потерейтрудоспособности больных [69]. При этом мало учитывается «бремя»семьи и моральные издержки при содержании душевнобольного. Отмечается, чтонезависимо от уровня социально-экономического развития той или иной страны,создание психиатрических служб отвечает интересам и нуждам любого общества,поскольку психическое здоровье нации является предпосылкой для хорошего социально-экономического развития. Психическая болезньстоит чрезвычайно дорого, если ее измерять в потерях производительности иполезности для общества, поэтому планирование служб должно основываться на задачеснижения социальных затрат, а не на ориентации на неотложную и скорую помощь.Очевидно, что до настоящего времени этот аспект ассигнования материальныхресурсов является следствием отношения населения к психически больным[59,60,61].
Большая часть национального бюджета здравоохранения в развивающихсястранах совершенно справедливо отводится на ликвидацию инфекционных болезней, скоторыми связаны высокие заболеваемость и смертность населения. Пока редкопринимаются во внимание огромные издержки, связанные с психическими болезнями[29].
С этой точки зрения, программы по охране психического здоровья должныстать приоритетными для большинства стран, тем более, что психические болезни(включая алкоголизм и наркоманию) рассматриваются некоторыми исследователями вкачестве одной из основных угроз здоровью и продуктивности человечества вообще[17]. В связи с этим, интересными представляются данные о капиталовложениях вздравоохранение в различных странах мира и их доля в отчислении на психиатрию.В 1950 году расходы на лечение и содержание психически больных в США составили1,7 млрд. долларов. В 1965 году США тратили на службу психического здоровья уже2,8 млрд. долларов. Национальный институт психического здоровья США в 1968 годуоценил стоимость лечения всех форм психических болезней в 3,7 млрд. долларов.Половина суммы расходовалась на стационарное лечение. Четверть всейгоспитализации, 1/10 всех амбулаторных визитов приходилось на больныхшизофренией. На лечение таких больных тратилось 40% отпущенной суммы или 1,5млрд. долларов. «Цена» шизофрении для общества США в середине 70-хгодов определялась в 11,6-19,5 млрд. долларов ежегодно. Около 2/3 суммысоставляли потери продуктивности больных и только 1/5 расходы фактически налечение. Суммы были бы значительно большими, если бы удалось точнее оценитьзатраты общества на поддержку таких больных вне стен больницы. В 1993 году«цена» психически больных для общества в США (исключая токсикоманов ибольных алкоголизмом) составила почти 7,3 млрд. долларов, около 1/2 суммыотносится к прямым затратам (лечение, поддержка больных) и 1/2 — к непрямым(потери трудоспособности и квалификации). Рост отчислений на психиатриюсоставил 1,7% в год и к 70-м годам достигал приблизительно 7,7% от всегобюджета на здравоохранение США. Для сравнения, следует отметить, что в СССР в1971-1975 г.г. расходы государственного бюджета на здравоохранение были около52 млн. рублей, что составило 6% всех расходов по госбюджету и свыше 4%национального дохода [II]. Выделение ассигнование на психиатрию в СШАпродолжает увеличиваться с каждым годом. В 1990 году предусматривалось ихвозрастание на 9,1% по сравнению с 1989 годом [30].
Представленные данные наглядно показывают рост стоимости психиатрическойпомощи в 3-х видах учреждений США: государственной больнице, частномстационаре, общественном центре психического здоровья. В государственнойбольнице расходы на обеспечение одного пациента составили 56,47 доллара в суткив 1978 году и 85 долларов в 1982 году. В частных психиатрических больницах в 1978году эти показатели равнялись 96 долларам, а в 1982 году расходы возросливдвое. Стоимость пребывания 1 дня в общем психиатрическом стационаре в системе ОЦПЗ достигла 214,52 доллара в 1979году и 300 долларов в 1982 году. В ФРГ стоимость лечения в психиатрическойбольнице в 1980 году в течение года составляла 20-100 долларов США, стоимостьвнебольничного лечения — 85,77 долларов. В сравнении, интерес представляют иданные советских авторов. Стоимость 1 дня пребывания в психиатрической больницев 70-80 годах составляла около 4,5 рублей [30], а в 1980-1990 годах — 7,5-9рублей. Крайне низкая стоимость одного дня пребывания в психиатрическойбольнице в России свидетельствует о недостаточно высоком качестве медицинскойпомощи и низком научно-техническом потенциале больниц [58].
Все современные национальные планы сокращения стоимости медицинскойпомощи основаны на усилиях урезать страховое возмещение, а также наперспективных платежах и стимуляции развития соревновательных системстрахования. Однако осуществление этих планов порождает ряд сложных проблем,так как сокращение страховых возмещении, в первую очередь, бьет по длительноболеющим и тем лицам, эффект лечения которых трудно предсказуем и, в своюочередь, может увеличить расходы служб. В связи с этим изучаются прямые икосвенные затраты на группу «тяжелых и дорогостоящих» больных впсихиатрии. Выделение группы шло по принципу частоты посещения лечебногоучреждения и у некоторых больных достигало 25 раз в году. Затраты на нихсоставили 50% от всех учтенных больных, несмотря на то, что доля этих«дорогостоящих» больных составила 9,4%. Дифференциация видовпсихиатрической помощи и ее финансирование в зависимости от нужд выделяемыхгрупп больных позволяет более полно использовать возможности существующих психиатрическихслужб. Также эти авторы считают, что трудно разделить пациентов по необходимойим доле использования ресурсов системы (в зависимости от диагноза, возраста,пола). Считается принципиальным выделение относительно малой группы длительноболеющих, которая поглощает непропорционально высокую долю средств и ресурсовсистемы. Имеет значение стоимость ежедневного лечения больного, которая,вероятно, снижается по мере сокращения пребывания пациента в стационаре[20,53].
О приоритетности выделения определенных групп пациентов в психиатрии сразработкой подспециализаций и более дифференцированного лечения сообщают [44].Отечественные авторы выделяют группы «экономического риска» [45]. Этобольные, сформированные на основе дифференциального показателя «тяжелых идорогостоящих» пациентов.
По мнению ряда авторов [44], наиболее приоритетными в работе с«дорогостоящими» больными в настоящее время, должны быть мероприятия,направленные на уменьшение продолжительности и частоты госпитализации,профилактика рецидивов, попытки купировать обострения в амбулаторных условиях,интенсивное лечение в стационарах с ранней выпиской и долечиванием в дневныхстационарах. Приводятся данные о высоком выходе на инвалидность (до 30%) призаболевании приступообразной шизофренией[34,45]. Процент ремиссий с дефектомсредней и выраженной степени возрастает после каждого из первых трех приступов,а затем после 4-го, 5-го приступа отчетливо снижается. Поэтому, медикаментозныемероприятия должны строиться преимущественно с учетом продуктивной симптоматики[1,48]. Исходя из этого, можно планировать социально-трудовой прогноз ивыбирать для пациента аспекты трудовой направленности [47]. По мнениюзарубежных авторов, только расчет экономических затрат, связанных сшизофренией, позволит установить, насколько в весьма приблизительных оценкахзатрат, опирающихся на распространенность заболевания и смертность,недооценивались последствия такой болезни как шизофрения, которая влечет засобой чаще инвалидность, нежели смерть.
Процессы, приводящие к сокращению числа госпитализаций, продолжительнопребывания в стационаре и возрастанию числа амбулаторных больных, охватившиемногие страны мира, продолжают распространяться. Медицинские, организационные, экономические,социально-правовые, этические проблемы, возникающие в связи с этим, широкообсуждаются. Многочисленные сравнительные данные показали, что внебольничноелечение обладает некоторым преимуществом в экономическом, клиническом исоциальном плане по сравнению со стационарным и не имеет явных недостатков вотношении получаемых результатов [46,47,48,55,56].
В документах ВОЗ и рядом авторов указывалось, что большинство развитыхстран движется двумя путями к основным целям в психиатрическом обслуживании.Первое движение — от открытых учреждений, которые были распространены еще в XIXвеке, к менее крупным отделениям, находящимся в районных общих больницах и кразным формам внебольничного обслуживания типа амбулаторных клиник, дневных иночных стационаров, клубных домов, центров или приютов [36,53].Второе движение- в сторону недифференцированного закрытого обслуживания, когда больные всехвозрастов и заболеваний помещаются вместе, к отдельному лечению психическибольных и умственно отсталых лиц. Согласно выводам рабочей группы Европейскогорегионального бюро ВОЗ за последнее десятилетие произошел сдвиг с традиционнойстационарной службы на внебольничную, амбулаторную.
В результате этих изменений, стационарные больные составляют лишьнебольшой процент нагрузки, которую несет современная служба охраны психическогоздоровья [22]. Пребывание в неполныхстационарах в экономическом смысле более выгодно. По наиболее распространеннойоценке, оно обходится в 1/3 стоимости круглосуточного больничного содержания.По мнению других авторов, различные виды амбулаторной помощи психически больнымне только более экономичны, но могут принести прибыль. В ряде исследований [59]рассматривается стоимость лечения и выгода от дневных стационаров для больныхшизофренией. Для них была приемлема программа интенсивного амбулаторноголечения. Новый подход не улучшил прогноз в отношении психиатрическойсимптоматики, социальной роли нетрудоспособности, но общая стоимость лечениябыла ниже, чем у обычных больных. Как инновацию рассматривают учреждениекраткосрочного пребывания для психически больных. Оно может выступить как пунктоказания экстренной психиатрической помощи. Эта лечебница не только решаетфинансовые проблемы оказания скорой помощи, но и обещает быть прибыльной вкачестве 24 часовой лечебницы [65]. Учреждения полустационарного типа довольноразнообразны: воскресные стационары, стационары «конца недели»,дневные отделения, дневные центры, дневные и ночные клиники и т.д. Наиболеераспространена дневная помощь, которая признается успешной, альтернативнойкруглосуточному лечению. Политики деинституционализации основывались на мнении,что лечение больных в обществе при сохранении привычных условий жизни окажетположительное влияние на характер течения и прогноз психических заболеваний.
Считалось, что психически больные могут легко адаптироваться в обществе.Однако выяснилось, что пациенты, живущие в обществе, различались не только поспособности противостоять тяготам реальной жизни, но и по стремлению ивозможности к реадаптации. Для одних пациентов возможно восстановление их прежнегосоциального статуса, другие вынуждены функционировать на более низком уровне иим требуется определенная помощь, а третьи не могут выжить без значительнойобщественной поддержки. Понимание границ возможностей каждого отдельногопациента во многом считается залогом успеха в его лечении. Напротив,предъявление к нему чрезмерных и нереальных требований приводит кдекомпенсации. В настоящее время доказано, что социальные меры играют важнуюроль в лечении и реабилитации психически больных. Однако, некоторые авторыотмечают значительную переоценку «средовых факторов». Хотя улучшение окружающейобстановки и уменьшает опасность рецидива шизофренического процесса, не меньшеезначение имеет «биологический компонент», а обострение заболеваниядалеко не всегда связано со стрессом. Не отрицая возможности социальногообслуживания и помощи в разрешении кризисных ситуаций, автор подчеркиваетнеобходимость длительной медикаментозной терапии, зачастую, в течение всейжизни. При этом допускается возможность саморегуляции дозы. В таком случае,пациенту назначается максимально допустимая доза, которая может быть увеличенаим самим при ухудшении состояния. Это стремление к сотрудничеству с пациентом вотношении его лечения имеет довольно широкую популярность, несмотря на появлениеработ, указывающих на невозможность адекватной оценки больным своегопсихического состояния.
Лечение психозов подвергалось значительным изменениям в течениепоследних десятилетий. С 30-х годов шоковая терапия была основным методомлечения и проводилась исключительно в стационарах. Введение нейролептиков кконцу 50-х годов внесло глубокие изменения при лечении психозов в условияхстационара. Кроме того, этот метод лечения был успешным и для внебольничныхусловий. В течение последнего десятилетия произошло дальнейшее увеличениеамбулаторно леченных больных. На этот факт обращается значительное внимание,подчеркивается важность психотерапии и реабилитация в лечении психозов,особенно функциональной природы [15,16].
В Хельсинки продолжительность первой госпитализации больных шизофрениейсократилась в период до 1970 года на 2/3. Однако существует ряд исследований,показывающих, что внедрение в практику нейролептиков привело также в учащениюрегоспитализаций [3]. Увеличение объема внебольничной терапии является наиболееважным фактором, снижающим необходимость в стационарном лечении [64]. В техместах, где внебольничная терапия была недостаточно развита, лекарственнаятерапия сама по себе не приводила к уменьшению необходимости в стационарномлечении [20,21].
В многочисленных работах Г.Я. Авруцкого и его сотрудников [6]указывается, что для правильного показания к терапии необходимо учитывать, покрайней мере, два обстоятельства:
1) 1) знание спектров психотропнойактивности медикаментов с учетом особенностей как психотропного, так инейротропного и соматотропного влияния;
2) 2) соотношение этих данных сцелостной картиной состояния и качественными характеристиками составляющих егопсихопатологических нарушений.
При этом важное значение имеет правильная клиническая квалификациястатуса и выделение круга расстройств, приобретающих основное значение вклинической картине, т.е. определяющих состояние больных в данный момент.В результате многолетних исследований отдела психофармакологииМосковского НИИ психиатрии МЗ РСФСР были созданы шкалы нарастания общего иэлективного антипсихологического действия в основных классах психотропныхсредств… В качестве примера приведен ряд нейролептиков, составленных понарастанию общего антипсихотического эффекта [4]: терален -неулептил — тиоридазин — пропазин — тизерцин-хлопротиксен-аминазин-лепонекс-френолон-эперазин — метеразин — трифтазин — галоперидол -фторфеназин (модитен)-триседил — мажептил [5].
Многолетние исследования [8] в области психофармакотерапии показалитакже отличия в действии психотропных средств в пределах одного класса. Так,если рассмотреть класс нейролептиков, то можно выделить:
3) препараты, оказывающиепреимущественно психоэмоциональную блокаду (аминазин, тизерцин, хлорпротиксен,лепонекс);
4) препараты с выраженным антибредовыми антигаллюцинаторным эффектом (трифтазин, этаперазин, хлорпротиксен,триседил);
5) препараты со сбалансированнымседативно-стимулирующим и легким тимоаналептическим действием( тиоридазин, терален, неулептил).
Среди антидепрессантов можно выделить препараты с преимущественнымстимулирующим эффектом (мелипрамин, дезипрамин, ингибидоры МАО), спреобладающим седативным компонентом (амитриптилин, фторазин) и препараты сосбалансированным эффектом, примером которого является пиразидол [З].
Показатель качества жизни делает более полной оценку терапевтическогоэффекта антидепрессантами. В процессе лечения больных тревожной депрессиейамизолом эти показатели обнаруживают неуклонное улучшение почти параллельно средукцией аффективных расстройств. При тоскливой и апатической депрессии сначалом лечения и особенно к концу второй недели терапии обнаруживаетсярасхождение с обратной динамикой депрессивных расстройств. Влияние такогорасхождения в процессе фармакотерапии в амбулаторных условиях является важным идолжно учитываться для избежания необоснованного прерывания приема лекарств[2].
В 40% больные шизофренией признаются в наличии у них мыслей осамоубийстве, 9-13% кончают жизнь самоубийством. Факторами риска могут бытьпостпсихотическая депрессия, убежденность в неблагоприятном прогнозе болезни,делающего его изгоем общества; половина всех самоубийств совершается во времяих лечения в стационаре, другая половина — во время амбулаторного лечения.Общие подходы с целью повышения эффективности лечения существующиминейролептиками включают использование меньших доз при пероральном приемепрепаратов, антипаркинсоническое лечение, умеренные дозы препаратовкомулятивного действия, более пристальное слежение за течением заболевания,более интенсивное применение лечебных мероприятий, направленных на разрешениекризисных состояний и возможность частичной или полной госпитализации нанеобходимый период времени. Из всего сказанного следует, что необходимо искатьдругие, не требующие больших затрат способы снижения частоты самоубийств пришизофрении. Интерес представляет клозапин-а, типичный нейролептик, хотя в 1-2%случаев он и вызывает развитие гранулоцитопении и агранулоцитоза. Уменьшениесклонности к самоубийству при лечении клозапином может быть связано с егоантидепрессивным действием, уменьшением степени тяжести поздней дискинезии,отсутствие паркинсонизма, активацией познавательной функции и социальнойактивности [34].
На смену концепции синдромов-мишеней со временем пришло понятие одинамическом принципе терапии психозов, подразумевающем изменения показаний иметодик лечения в соответствии с закономерными сдвигами в клинической картине итечении заболевания, возникающими в ходе психофармакотерапии [8].
Это было обусловлено несколькими причинами. Во-первых, психопатологические синдромы,представляющие сочетание нескольких составляющих их симптомов, неравномернореагируют на применение препарата с определенным «локальным» спектромдействия. Так, в случае острых психозов в рамках периодической и близкой к нейприступообразной шизофрении с преобладающими аффективно-бредовыми ишизоаффективными структурами приступов назначение нейролептиков-седатиков будет лишьспособствовать нормализации аффекта и поведения при сохранении галлюцинаторныхи бредовых переживаний. Это, в свою очередь, требует назначения препаратов сэлективным антибредовым и антигаллюцинаторным спектром действия, т.е.галоперидола, трифтазина [7,9]. Во-вторых, необходимо учитывать сдвиги,произошедшие в общей картине и течении психозов в связи с многолетнейфармакотерапией, т.е. фактор лекарственного патоморфоза [4,14,16].
Сравнение в целом преобладающих в настоящее время шизофреническихсиндромов, отражает нарастание глубины поражения или тяжести заболевания.Значительно реже, чем в 50-е годы, стали наблюдаться конечные состояния(вторичная кататония, развернутые параноидные синдромы [40]. С другой стороны,значительно увеличилось число астенических, аффективных и неврозоподобныхсиндромов. Это, по данным Г.А. Авруцкого и А.А. Недувы (1988), особенно заметнопри анализе галлюцинаторных, галлюцинаторно-параноидных и параноидных синдромов, которые в ходепсихофармакотерапевтического воздействия сравнительно быстро теряютинтенсивность, остаются на незавершенном уровне и часто сопровождаются критическимили полукритическим отношением, что сближает их с навязчивостью. Эти данныеотносятся и к аффективным нарушениям, которые в настоящее время быстротрансформируются с психотического уровня (симптоматика страха, тревоги,растерянности) в затяжные субмеланхолические амбулаторные состояния [б].
Обобщая эти наблюдения, можно отметить, что под влиянием постояннодействующего фармакогенного фактора возникают своеобразные силовыевзаимодействия между симптомами, которые якобы вступают в новые связи друг сдругом, образуя новые, но достаточно типичные синдромы. Эти наблюденияпозволяют использовать клинико-психо-фармакотерапевтический метод какдополнительный к основному клинико-психопатологическому в исследованиинекоторых закономерностей общей психопатологии.
Другой особенностью клинической картины психозов в условияхлекарственного патоморфоза является склонность синдромов как к длительномусуществованию, так и лабильности и незавершенности. Иными словами, возникаеткак бы состояние динамического равновесия между болезнью и ремиссией. При этомчасто бывают колебания в сторону ухудшения. Рассмотренные особенностисиндромообразования при эндогенных психозах в условиях многолетнейпсихофармакотерапии получили название «затяжных подострых состояний»[I].
В рамках первого направления были изучены методы так называемой«ударной» терапии с применением высоких доз нейролептиков в виде«зигзагов» [б]. «Зигзаг» с наращиванием доз до максимальныхсопровождается большим терапевтическим эффектом при менее выраженном экстрапирамидномсиндроме.
Помимо «зигзагов» с целью интенсивной терапии былирекомендованы другие клинико-психо-фармакотерапевтические методики:
1. Изменение путей введения препаратов, т.е. переход от приема внутрь квнутримышечному и особенно внутривенному введению;
2. Применением полинейролепсии, т.е. одновременное сочетание несколькихнейролептиков;
3. Применение политимоаналепсии, т.е. одновременное сочетание несколькихантидепрессантов;
4. Применение тимонейролепсии и политимонейролепсии;
5. Комбинированная терапия под которой подразумевается сочетаниеинсулинкоматозной терапии в любом ее варианте с различными психотропнымипрепаратами [9,33]. Отечественные и зарубежные авторы отмечаютэлектросудорожную терапию (ЭСТ) как наиболее эффективный метод, который в«дофармакологическую эру психологии» занимал второе место позначимости после инсулинкоматозной терапии [31].
В ряде работ советских психиатров приведены подробные методикиприменения ЭСТ [36,43], предложена модификация методики ЭСТ, которая заключаетсяв монополярном наложении электродов на недоминантное полушарие, что уменьшаетпобочный эффект ЭСТ в виде нарушения памяти.
Наряду с этим использовались различные модификации ЭСТ,предусматривающие ее сочетание с миорелаксантами и наркотическими средствами[36]. Особого внимания заслуживают вопросы клинической эффективности ЭСТ ипоказаний к ее проведению, что также нашло отражение в работах советскихавторов [36,43]. Наиболее удовлетворительные результаты ЭСТ оказывает приаффективных психозах, а также в свежих случаях (с длительностью заболевания до1 года), кататонической и кататоно- параноидной формы шизофрении [31].Благоприятный эффект ЭСТ наблюдается в хронических случаях заболевания, когда имеется острая процессуальнаясимптоматика: напряженность аффекта, растерянность, бредовая настороженность.
В работах, связанных с эффективностью применения ЭСТ[43], делаетсявывод, что ЭСТ -метод лучше применять при так называемом «парциальномкататоническом синдроме», который характеризуется ступорозным состоянием ивыражен негативизмом. Больные с такими состояниями отличаются сочетаниемвыраженной двигательной адинамии с живым выражением глаз и лица, быстрымимимическими реакциями на окружающее, что указывает на отсутствие адинамии видеаторной сфере и позволяет говорить о наличии «информных» включенийза кататоническим фасадом в виде галлюцинаций, бреда, навязчивостей.
С другой стороны, при «пустом ступоре», когда«информные» образования отсутствуют и наблюдается интенсивноедвигательное возбуждение при минимальном речевом, ЭСТ редко дает положительныйэффект.
В последние годы в отделении терапии психозов Московского НИИ психиатрииМЗ РСФСР был разработан метод так называемой форсированной инсулинкоматознойтерапии (ФИКТ) [42]. Это метод, в отличие от традиционного, основан накапельном внутривенном введении инсулина и позволяет достичь состояниявыраженного оглушения или комы уже в первые дни лечения, способствует болеебыстрой редукции психотической симптоматики и сокращая сроки лечен