--PAGE_BREAK--РОЗДІЛ 1. ЗАХВОРЮВАННЯ НА СНІД ТА ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ1.1 Етіологія хвороби
Відкриття збудника пов'язане з дослідженнями, що були виконані в Пастерівському інституті (Франція) під керівництвом професора Люка Монтаньє і в Національному інституті раку (США) групою Роберта Гаяло.
У зв'язку з тим, що хвороба вражає клітини імунної системи, шукали віруси, спроможні вбивати лімфоцити. Наприкінці 1983 року групою Л.Монтаньє зроблено повідомлення про те, що одержано новий вірус і доведено його етіологічну (причинну) роль у розвитку СНІДу. Мри цьому використовувалась методика пошуку вірусу Р.Галло. Через декілька місяців аналогічний вірус було відкрито і в лабораторії Р.Галло. Обох вчених визнано першовідкривачами вірусу СНІДу.
Розрізняють два неповні і йми збудника — віруси імунодефіциту людини 1 і 2 (ВІЛ-1 і ВІЛ-2). Перший розповсюджений у всіх країнах світу, другий переважно в Західній Африці, але вже виявляється в різних країнах Європи й Америки.
Існує декілька гіпотез про виникнення нової хвороби.
1. Спочатку гадали, що вірус отримано в умовах лабораторії і призначений був для біологічної війни. Але шляхи зараження досить складні і на ефект від такої зброї треба було б чекати дуже довго.
2. Більш вірогідне природне виникнення захворювання. У 1985 році дослідники з Гарвардського університету виділили від африканських зелених мавп вірус, який за своєю будовою і властивостями близький до ВІЛу. Було встановлено, що він патогенний (заразливий) для азіатських макак і спричиняє у них хворобу, яка нагадує СНІД у людини. Цей вірус знайдено, також і у мавп у природних котловинах центральної Африки, де зосереджена велика кількість радіоактивних руд. Саме радіоактивний фон в місцях її видобування легко міг викликати появу мутанта, що став збудником СНІДу.
У центральній Африці виявлено найбільш ранні серологічні докази ВІЛ — інфекції у людей і найвищий рівень захворюваності супроти інших регіонів планети. Тому центральні райони Африки вважаються тією територією, де у 70-ті роки розпочалась сучасна пандемія.
Припускають, що з Африки вірус потрапив з мігрантами на о.Гаїті, а звідти — до США. Жителі цього екзотичного острова через злидні легко стають жертвами сексуальної експлуатації багатих громадян США. Епідемія досить швидко розповсюдилась у США, а далі — продовжила тріумфальний похід вірусу в інші країни і його розповсюдження триває.
ВІЛ дуже чутливий до нагрівання. При температурі 56° С він гине до 30О хв., а при 100 ° С — зразу гине. На нього згубно діють ефір, ацетон, 70% етиловий спирт, 0.2% розчин гіпохлориту натрію. Вірус зберігає життєздатність у висушеному стані протягом 4-6 діб при 22° С, а при нижчій температурі — значно довше.
1.2 Епідеміологія
ВІЛ-інфекція належить до антропонозів — джерелом є хвора людини або вірусоносій. Хворі заразні протягом усього життя. Максимальна тривалість вірусоносійства ще не встановлена, але вже добре відомо, що число осіб інфікованих вірусом у багато разів перевищує число хворих на СНІД. Інфікований стає заразним досить швидко, нерідко через 1-2 тижні після зараження. Таким він, очевидно, залишається до кінця життя.
Вірус в організмі людини виявляється найчастіше у крові, спермі та цервікальному (канал шийки матки) секреті. Природним шляхом у великій кількості він виділяється із спермою, куди потрапляє з лімфоцитами.
Збудник передається: І — при статевому контакті, 2 — парентеральним шляхом (внутрішньом'язеві та внутрішньвепні ін'єкції, переливання крові та кровозамінників), 3 — трапсплацентарно або під час пологів.
Основний шлях зараження — статевий, бо саме він забезпечує природний перехід вірусу від однієї людини до іншої. Найбільшу небезпеку становлять особи з невпорядкованим статевим життям, в першу чергу гомосексуалісти. Вони тісно зв'язані з наркоманами, які вживають наркотики парентерально.
За даними психіатрів, гомосексуалізм зустрічається як симптом психічної хвороби або як самостійна форма психопатії.
Проте самі гомосексуалісти вважають себе повністю здоровими, елітою, вершками суспільства, а всіх решта відносять до людей нижчого класу. З таким мисленням гомосексуалістам не тільки легко вести особливий спосіб інтимного життя, але й пропагувати його. Крім психічних передумов, мотивацією до статевих зносин з особами тієї ж статі може бути відсутність осіб протилежної статі, пошук нових вражень, а нерідко заробіток.
У США гомосексуалізм широко розповсюдився у 60-ті роки, в період так званої сексуальної революції, коли секс в усіх доступних фантазіях і формах пропагувався як життєва цінність і виявлення світу. Тепер у США офіційно зареєстровано 2.5 млн. чоловіків-гомосексуалістів, і них 25% -бісексуалісти.
Найбільшу небезпеку для пасивного статевого партнера становлять анальні зносини. По-перше, слизова оболонка прямої кишки більш ранима, ніж піхва, бо мас лише двошаровий епітелій, який виконує функцію механічного захисту. По-друге, у слизовій оболонці прямої кишки розміщено багато клітин, де не тільки затримується сперма, але й накопичуються лейкоцити. По-третє, часта травматизація слизової оболонки прямої кишки спричиняє розвиток запального процесу, який супроводжується міграцією лейкоцитів і їх скупченням в місцях ушкодження.
Спочатку вважали, то природний шлях передачі ВІЛу можливий тільки із спермою, а тому заражена жінка не може передати збудника статевому партнеру, спостереження показали помилковість такої думки. Є дуже багато фактів зараження чоловіків, які мали стосунки і хворими повіями. Однак у виділеннях жіночих статевих органів вірусу значно менше, ніж у спермі чоловіків. Але в заражених жінок кількість збудника дуже зростає при запальних захворюваннях статевої сфери і кровотечах.
Останнім часом набирає значення потенційна небезпека зараження жінок при штучному заплідненні, якщо сперму отримано від інфікованого донора. Існує неабиякий ризик зараження, якщо взяти до уваги, що такий спосіб продовження людського роду стає популярним в багатьох країнах. Тільки в СІ НА щороку народжується понад 20 000 дітей після штучного запліднення.
У деяких країнах друге місце за частотою зайняв парентеральний шлях зараження. Найчастіше він реалізується при внутрішньовенному введенні наркотиків/ Вірус передасться нерідко при переливанні інфікованої донорської крові та її препаратів, пересадці органів, також при користуванні забрудненими кров'ю медичними інструментами, якими порушується цілість шкіри і слизових оболонок. У таких випадках СПІД можна розцінювати як ятрогенну (інфекція що обумовлюється непрофесійними діями медиків) інфекцію.
Трапляються внутрішньолікарняні ВІЛ-інфекції. Вражаючим прикладом може бути спалах в калмицькій столиці Елісті, де у 1988 ропі за короткий час було виявлено групу інфікованих дітей. Компетентна комісія встановила, що вони перебували на лікуванні в дитячій лікарні у зв'язку з різними захворюваннями, де й заразились. Джерелом інфекції був батько однієї дитини, який повернувся із тривалого закордонного відрядження. Перебуваючи в Конго, він отримував парентеральне лікування і став вірусоносієм, про що сам не знав. Цей чоловік заразив свою жінку, а та -дитину. Остання стала часто хворіти і потрапила у дитячу лікарню. За пропозицією лікарів, батько здав власну кров, з якої виготовили плазму і ввели декільком дітям цього стаціонару. Інші заразились під час внутрішньовенних і внутрішньом'язевих ін'єкцій ліків. Ці ін'єкції медсестри робили одним шприцом, заміняючи лише голку, що с грубим порушенням санітарних вимог.
Спалах ВІЛ-інфекції в Калмикії призвів до того, що в Російській Федерації на кінець 1990 року парентеральний шлях став провідним у розповсюдженні вірусу. В Елісті, Ростові-на-Дону, Ставрополі і Волгограді за короткий час було виявлено 270 малюків, інфікованих ВІЛом мри здійсненні внутрішньовенних маніпуляцій.
У США і країнах Західної Свропи діти складають 1.5-10% всіх хворих, половина з них є грудного віку. За даними американських вчених, вірогідність внутрішньоутробної передачі вірусу імунодефіциту досягає 20-40%. Найчастіше плід заражається в останньому триместрі. Решта дітей отримують вірус під час пологів внаслідок травматизації тканин або при годуванні грудним молоком, чому сприяє попадання у молоко матері крові.
До парентерального шляху зараження треба також віднести передачу вірусу при ритуальних процедурах, що зв'язані з пораненням (обрізання, видалення клітора, татуювання). Трапляються курйози. Описано зараження європейця, котрий здійснив обряд кровного братання з африканським другом. З цією метою кожен зробив собі насічку шкіри в ділянці передпліччя і лезом ножа обмінявся краплями крові. При цьому африканець, не знаючи, що вже є вірусоносієм, заразив європейця. Або у Франції стався такий випадок. Один поліцейський догнав дрібного хулігана, який намагався утекти з місця негідного вчинку. У напливі безсилої люті хуліган вкусив його в руку і заявив, що хворий на СНІД. Доцільно, однак зазначити, що парентеральне попадання слини, очевидно, не веде до зараження. В одній з психіатричних лікарень, психічно хворий, що мав СНІД, покусав 30 медичних працівників. Однак жоден з них не заразився і не став вірусоносієм.
Треба врахувати професійний ризик зараження. Число медичних працівників, які заразились при обслуговуванні хворих на ВІЛ-інфекцію, у світі продовжує збільшуватись.
Ймовірність професійного зараження медичного персоналу при попаданні екскрету хворого на їх слизові оболонки або при пошкодженні шкіри інфікованим предметом, очевидно, не перевищує 0.1-0.4%.
Епідеміологічні спостереження показують, що ВІЛ значно рідше передається парентерально, ніж гепатит В. Описано випадки, коли від хворих, інфікованих обома вірусами, заразились парентерально тільки гепатитом. При вірусному гепатиті В до зараження призводить біля 10% парентеральних інцидентів з медичним персоналом. Іншими словами, вірогідність парентерального зараження збудником гепатиту В у 5 разів більша, ніж ВІЛом. Треба мати на увазі, що в умовах лікарні хворі отримують внутрішньовенні і внутрішньом'язові ін'єкції, тоді як медичні працівники тільки поверхневі пошкодження шкіри, які значно рідше зумовлюють зараження.
Досі немає достовірних даних про побутове зараження вірусом імунодефіциту людини. Теоретично, одначе, припускають, що факторами передачі можуть стати побутові речі, як бритва, ножиці, зубна щітка, на які потрапила інфікована крон. Якщо таким інструментом поріжеться інша людина, то вона може заразитись.
Передача вірусу зі слиною під час поцілунку маловірогідна. Заразитись через слину можна тільки тоді, коли в ній міститься кров, лейкоцити. Розрахунки показують, що достатня для зараження доза вірусу міститься у 0.1 мл крові хворого. Саме така кількість інфікованної крові повинна бути у слині та ще й потрапити у кровоносне русло реципієнта, що практично маловірогідно. Правда. існують способи поцілунку, наприклад, «французьський» шляхом обміну слини на кінчику язика. При хворобах органів рогової порожнини, зокрема парадонтозі, у слині можуть бути домішки крові. Тому, як кажуть «береженого бог береже». Артисти багатьох театрів США і країн Європи, яким у спектаклі доводиться цілуватись, вимагають у своїх партнерів і партнерів медичну довідку про відсутність вірусоносійства.
На підставі сказаного можна зробити висновок, що до груп підвищеного ризику інфікування ВІЛом належать такі особи:
1. Гомо- і бісексуалісти.
2. Наркомани, які вводять собі наркотики внутрішньовенно.
3.Реціпієнти крові, її препаратів і органів.
4. Повії та інші особи, які проводять безладне статеве життя.
5. Хворі на венеричні хвороби та вірусні гепатити В, С, Д.
6. Діти, матері яких носії ВІЛу.
Питання про сприйнятливість до ВІЛ-інфекції потребує подальшого вивчення. Очевидно, вона загальна, тому що піл час переливання інфікованої донорської крові заражаються всі реципієнти. Набутого імунітету немає.
Вірус імунодефіциту настільки адаптований до клітин лейкоцитного ряду і нестійкий у зовнішньому середовищі, що може передаватись від людини до людини тільки при прямому контакті «кров-кров» або «сперма-кров». Він не адаптований до таких живих переносників, як комарі чи кліщі, а тому не може передаватись за допомогою трансмісивного механізму.
Залежно від часу розповсюдження розрізняють 3 зони сучасної пандемії ВІЛ-інфекції. До першої належать Центральна Африка і Карибський басейн, які характеризуються передачею вірусу переважно при гетеросексуальних контактах. Друга юна охоплює Північну Америку, Західну Європу, Австралію й Океанію, де вірус циркулює переважно серед гомосексуалістів і наркоманів. Третя юна розповсюджується на Східну Європу та Азію, в тому числі на Україну. Тут епідемія СНІДу лише розпочалась, але темпи її різко зростають. Так, в Індії число хворих у першій половині 1990-их років зросла в 71 раз. Таїланд у 1990 році займав 57-ме місце у світі, а в 1996 — вже п'яте. Камбоджа за тим же показником перейшла з 173-го на 59-те місце. Багато хто усвідомлює, що одною з причин такого зросту є індустрія дитячого сексу, яка процвітає у вищезгаданих азіатських країнах.
У деяких країнах Африки склалась катастрофічна ситуація: щороку вірус вражає майже 2% населення. Відносно частіше, ніж в інших регіонах, інфікуються діти. У ряді районів Кенії та Уганди частка ВІЛ-інфікованих досягає 70%. Вже трапляються невеликі села. Мешканці яких майже вимерли від СНІДу. Весь світ облетів знімок, на якому фотоапарат зафіксував траурну процесію з декількох родичів, які приїхали у село, щоб провести на цвинтар останнього жителя — жертву СНІДу. За тієї ж причини різко скоротилось виробництво на деяких підприємствах. У розповсюдженні ВІЛ-інфекції в Африці, безперечно, велику роль зіграли урбанізація і проституція. В деяких країнах інфікованими виявилось до 80% повій.
Як повідомляє преса, на терені колишнього Радянського Союзу першою жертвою СНІДу, яку вдалось виявити, став гомосексуаліст, який повернувся з Танзанії, де тривалий час працював перекладачем і, очевидно, заразився. З 24 спокушених ним юнаків 5 заразились. Надалі один заразив свою наречену — дев'ятикласницю, інший — коханку і дружину, від якої, в свою чергу, інфікувалась дитина. Цей чоловік виявився ще й донором, і декілька людей заразились, копи їм переливали кров. Сумарний результат такий: від І хворого заразилось 14 осіб.
За орієнтовними оцінками ВООЗ, вірусом СНІДу заражено понад 20 мільйонів людей. Вірусоносії і хворі на СПІД виявлені в 160 країнах. Згідно з офіційними даними, загальна кількість захворілих досягає З мільйонів. Проте спеціалісти твердять, що ця цифра дуже занижена, тому що виявити вдається тільки частину хворих, не в усіх країнах налагоджена реєстрація інфікованих.
В 1995 році епідемічна ситуація різко погіршилась. У порівнянні з попереднім роком кількість вперше виявлених ВІЛ-інфікованих громадян збільшилась у 34 рази і на кінець 1995 року склала 1490. Майже у 70% нових інфікованих осіб становили наркомани. Найбільші спалахи інфекції були зареєстровані у Миколаївській, Одеській областях і в Автономній Республіці Крим.
В останні роки в Україні спостерігається поширення ВІЛ-інфекції найбільше серед осіб, які вживають наркотичні речовини шляхом ін'єкцій, і дещо повільніше серед тих, хто не має постійного статевого партнера. Епідемія поширилась на всі області України. Станом на початок 1998 року зареєстровано близько 18 тисяч інфікованих осіб.
До клінічного неблагополуччя в Україні призводять такі основні фактори:
1) стрімкий ріст інфекційних споживачів наркотиків (їх кількість досягла 0.5 мли осіб); 2) невпинний ріст венеричної захворюваності (за 7 років число хворих на сифіліс зросло в 250 разів): 3) активна міграція населення, що веде до подальшого розповсюдження проституції, наркоманії та інших вад суспільства.
Зубожіння великого прошарку людей, зростання наркоманії і проституції, слабка матеріальна база закладів охорони здоров'я та інші соціальні біди, що спіткали молоду державу у 90-х роках негативно відбилися на епідемічній ситуації.
Незважаючи на ці дані про неухильне ускладнення епідемічної ситуації, у населення немає достатньої настороженості стосовно BІJI-інфекції. Східній Європі загрожує епідемія, яку за масштабами можна порівняти з тією, що охопила Африку.
продолжение
--PAGE_BREAK--1.3 Патогенез та клінічні прояви ВІЛ
Лише два види людських клітин дуже чутливі до ВІЛу: Т-лімфоцити і макрофаги, бо на їх поверхні є рецептори, до яких може причепитись вірус. «Приліпившись» до поверхні цих клітин і проникнувши всередину, вірус запускає зворотний синтез свого геному: ДНК, що утворилась, приєднується до хромосоми клітини і перетворюється у провірус, що може тривалий час (від декількох місяців до 10 років) зберігатись у неактивному стані. В інших випадках провірус виявляє себе, синтезуючи вірусні білки, що веде до утворення вірусів імунодефіциту. Останні заражають нові, чутливі до них клітини. Цей «ланцюговий процес» охоплює все більшу кількість Т-лімфоцитів. макрофагів і, зокрема, моноцитів, руйнуючи матеріальну основу клітинного імунітету.
Важлива особливість ВІЛу полягає в тому, що клітини, н яких він розмножується, через деякий час гинуть. Виникає так званий антипатичний ефект. Більшість інших видів ретровірусів не мають цитопатичиої дії, тобто вірус і клітина можуть співіснувати мирно невизначений час.
Організм хворого не залишається осторонь, він реагує на вторгнення чужинців, виробляючи антитіла. В результаті антитідоутворення та інших змін імунної системи між організмом зараженої особи ВІЛом настає крихка рівновага, яка може зберігатись нівроку, а той й декілька років. .V людини немає жодних отак хвороби, але вона вже заразна для інших Маніфестації хвороби можуть сприяти повторне зараження вірусом імунодефіциту, нашарування іншої інфекції, наприклад герпесу, чи загальне ослаблення імунітету, викликане різними причинами (голод, перевтома, психічна або фізична травма). Науці ніс мало відомі механізми переходу провірусу в активну форму і розвитку перших клінічних проявів.
Як відзначалось, інфекційний процес супроводжується формуванням гуморального (виробляються захисні тільця) імунітету. Вже через 1-3 місяці після зараження у крові з'являються антитіла до антигенів вірусу. Але вони не мають повноцінного захисного значення, хоч і досягають великого титру. Незважаючи на велику концентрацію противірусних антитіл у крові, збудник, завдяки внутрішньоклітинному розташуванню, зберігається в організмі носія. Носійство може перейти у прогресування захворювання.
Особливий практичний інтерес викликають частота і строки переходу вірусоносійства у захворювання, бо від цього залежить подальша доля інфікованої особи. Згідно з даними десятирічного спостереження, протягом 5 років після інфікування 20-30% осіб розвивається СПІД, коли у репни 10-60% носіїв клінічні ознаки захворювання не розвиваються.
СПІД має багатолику та різнобарвну клінічну картину. За влучним виразом одного клініциста, «щоб знати СПІД, треба знати всю медицину».
Інкубаційний період триває від І місяця до 10 років і більше. У дітей він коротший, ніж у дорослих. Після зараження при статевому контакті вій звичайно коротший, ніж при переливанні крові.
Клінічний перебіг хвороби умовно можна поділити 'на декілька періодів. У 30-50% інфікованих вірусом вже через 2-4 тижні після зараження спостерігається гострий період. Він характеризується наявністю гарячки, ангіни, збільшення шийних лімфатичних вузлів, печінки та селезінки. Аналіз крові вказує на лімфопенію (зменшення кількості лімфоцитів в крові).
Через 7-10 днів загальний стан хворого покращується, основні прояви патологічного процесу зникають. Складається враження, що настало видужання. Насправді ж хвороба переходить в наступний, латентний період, який може тривати довго, іноді роки. Єдиною ознакою хвороби може бути збільшення лімфовузлів – задньошийних, надключичних, пахових, ліктьових та інших. Вони, як правило, великі, незлучені, рухомі, деякі болючі. Відносно менше діагностичне значення має збільшення передньошийних і кутощелепних вузлів, тому що вони можуть збільшуватись при захворюваннях зубів, ясен і верхніх дихальних шляхів. Навряд чи можна надавати серйозного значення також паховому лімфаденіту, оскільки він виявляється у багатьох практично здорових людей і має неспецифічну природу.
Експерти ВООЗ підозрілим на ВІЛ-інфекцію вважають збільшення більш ніж одного лімфовузла, більше ніж однієї анатомічної ділянки, крім пахової, яке триває понад 1.5 місяця.
Надалі розвивається СНІД-асоційований симптомокомплекс, або преСНІД, що є третім клінічним періодом. Він триває частіше від І до 6 місяців, рідше — декілька років. Цей період характеризується великою різноманітністю і неспецифічністю проявів.
Найбільш характерні для мреСІІІДу переміжна постійна гарячка невідомої етіології і генералізована лімфаденопатія. Температура тіла може підвищуватись у будь-яку пору доби, але частіше це відбувається у другій половині дня і ночі.
Клінічні та гематологічні прояви СНІД-асоційованого симптомокомплексу
— гарячкова реакція
— періодичний пронос
— значне схуднення (більше 10% маси тіла)
— астенія (підвищена втомлюваність)
— часті поти
-переметуюча генералізонава лімфаденопатія (минуще збільшення лімфатичних вузлів)
— кандидоз (грибкове ураження) оболонок рогової порожнини
— лейкоплакія язика
— лімфопенія ( зменшення кількості лімфоцитів)
— тромбоцитопенія (зменшення кількості тромбоцитів)
— дерматити (запалення шкіри)
Хворий стає кволим, часто і рясно потіє, особливо вночі. Багатьох осіб турбує пронос, який також ослаблих: сили. Виражена інтоксикація з гарячкою і проносом ведуть до прогресуючої втрати маси тіла й схуднення.
Можуть спостерігатись кашель, задишка, себорейний дерматит, алопеція. Типовими с ускладнення, викликані активізацією умовно-патогенної флори у вигляді гноячкових уражень шкіри, зокрема фолікулітів, кандидозних стоматитів і езофагітів (запалення стравоходу). У міру прогресування хвороби ураження набувають поліорганного характеру.
Незважаючи на вказані зміни, СНІД-асоційований симтомокомплекс в цьому періоді безпосередньо не загрожує життю хворого. Періодично спостерігається суттєве покращання здоров'я і навіть настає короткочасна або тривала клінічна ремісія, і тоді складається враження про видужання.
Наступний, останній, період — власне СНІД. Він обумовлений повною неспроможністю імунної системи. Клінічна картина залежить від приєднання тяжкої опортуністичної інфекції або саркоми Капоті, на підставі яких діагностують цей фінальний період.
Під опортуністичними інфекціями (опортуніст-пристосуванець) розуміють захворювання, що викликані умовно-патогенною або сапрофітною флорою, яка бурхливо розмножується в умовах нестачі імунних сил.
У хворих на СНІД вже описано 17- інфекційних захворювань, з них дуже небезпечними є 20. В залежності під ураження різних органів і систем виділяють церебральну, легеневу, кишкову, лисеміновану та неопластичну форми СНІДу.
Церебральна форма спостерігається у 30-90% хворих. Вона розвивається внаслідок ураження нервової тканини вірусом СНІДу та опортуністичною інфекцією. Доведено, то концентрація вірусної РИК у головному мозку значно перевищує її вміст в інших тканинах. З опортуністичних захворювань відносно частіше виникають некротичний енцефаліт і абсцес головного мозку на грунті токсоплазмозу, цитомегаловірусний енцефаліт. У багатьох хворих уражуються мозкові судини, що супроводжується численними геморагіями. Може розвинутись первинна або вторинна лімфома мозку. Крім того, бувають ураження периферичної нервової системи у вигляді невритів, радикулітів і нейроміозитів.
Про розвиток церебральної форми свідчать частий або постійний біль голови, зміна поведінки, дезорієнтація у часі та просторі, ослаблення пам'яті, апатія, поява різноманітної неврологічної симптоматики. У дітей відмічається затримка психомоторного розвитку з переходом у деменцію. У пізній стадії енцефалопатії настає, потьмарення свідомості аж до коми, приєднуються тонічні та клонічні корчі.
Легенева форма СНІДу характеризується розвитком пневмонії. У країнах Західної Європи найчастіше виявляється пневмонія пневмоцистної етіології. її частота досягає 60%. Під час клінічного обстеження виявляють болі в грудях, кашель, задишку, гарячку з рясним потовиділенням, сухі та вологі хрипи в легенях. Перебіг хвороби тяжкий. Прогноз щодо життя може бути несприятливим. Крім пневмоцист, пневмонію можуть викликати різні види бактерій (стафілококи, легіонели), віруси (герпесу, цитомегалії), гриби, часто в поєднанні. її Україні пневмоцистне запалення легень діагностується значно рідше, ніж бактерійні та вірусні пневмонії, що ускладнюють СНІД.
Кишкова форма перебігає з тяжкою діареєю. У 60% хворих пронос обумовлений найпростішими, головним чином криптоспоридіями. У природі, як відомо, вони викликають переважно захворювання телят. поросят, птиці. Криптоспоридіоз у людей, котрі не мають СНІДу, трапляється дуже рідко.
Дисемінована форма зустрічається найчастіше у тропіках і субтропіках. Вона характеризується розвитком туберкульозу легень та інших органів, спричиненого мікобактеріями пташиного типу, які у звичайних умовах патологічний процес у людини не викликають. Перебіг атипового мікобактеріозу тяжкий, зі стійкою гарячкою, ознаками ураження різних органів і швидким схудненням.
Неопластична форма СНІДу найчастіше зв'язана з розвитком пухлини-саркоми Капоші, рідше — лімфоми мозку та злоякісних пухлин іншої локалізації.
Як відомо, саркому Капоші описано ще в минулому столітті. Це злоякісне пухлинне захворювання ретикулогістоцитарної системи з переважним ураженням шкіри, рідше — слизових оболонок ротової порожнини, шлунка й кишок. При ній з'являються темно-коричневі плями, вузли і бляшки з крововиливами. Розміри плям не перевищують 5 см. Класична саркома Капоші виникає зрідка у літніх людей, переважно на підошвах і гомілках, не утворює виразок і дуже рідко метастазує у внутрішні органи, а тому має відносно доброякісний перебіг.
У хворих на СНІД саркома Капоші має такі особливості: 1) уражає осіб молодого і середнього віку; 2) первинні елементи з'являються на голові та тулубі; 3) висипання нагноюються і утворюються виразки; 4) саркома метастазує у внутрішні органи, тобто дійсно має злоякісний перебіг; 5) захворювання відзначається високою летальністю, тривалість життя хворих частіше не перевищує 1,5 року.
Для дітей, хворих на СПІД, у порівнянні з дорослими характерна висока частота тяжких бактерійних інфекцій з розвитком сепсису, пневмонії, менінгіту, абсцесів, синуїту, отиту, що, вірогідно, обумовлено слабким виробленням антитіл. Із запального вогнища виділяють такі мікроорганізми, як пневмококи, стафілококи, гемолітична паличка, ешерихії, клебсієли, каіліди, менінгококи, сальмонели.
У випадку внутрішньоутробного зараження у дитини на першому році життя можна спостерігати характерні зміни розвитку: мікроцефалію, квадратне чоло, плоский ніс, витрішкуватість, блакитний колір склер, малу масу і довжину тіла при народженні.
Прогресуюча енцефалопатія ускладнюється паралічами. Привертають увагу слабкий, монотонний плач. Загальне пригнічення, обширна піодермія, пліснявка.
Новонароджені зі СНІДом страждають гіпотрофією і частими інфекційними захворюваннями, погано розвиваються. Може приєднатись паротит, що не властиве цій віковій групі. У крові часто виявляють анемію, тромбоцито- і лімфопенію. Остання у дітей виражена менше, ніж у дорослих.
Критерії діагнозу. Діагностика ВІЛ-інфекції, у тому числі СНІДу, — дуже складне і відповідальне завдання. Гіпердіагностика не допустима адже повідомлення про зараження може викликати в потерпілого шокову реакцію, крайній ступінь відчаю з втратою самоконтролю. Відомі самогубства осіб, у яких діагностовано СНІД. Траплялись випадки, коли після такого вчинку при патологічному дослідженні наявність СНІДу відкидалась. Треба також пам'ятати, що виявлення ВІЛ-інфекції тягне за собою низку соціально-правових проблем і обмежень, які ускладнюють житія та звужують свободу дій ураженої особи.
Попри добру поінформованість лікарів про СПІД не гак вже рідко буває пізнє розпізнавання хвороби. Як повідомляла преса, у жовтні 1988 року в Санкт-Петербурзі від СНІДу померла 29-річна студентка технологічного інституту, яка протягом 9 років займалась проституцією. Це був перший випадок реєстрації смерті від СНІДу в тодішньому Радянському Союзі. Сумним у цій історії було і те, що хвора багаторазово зверталась за медичною допомогою, лікувалась в інститутських клініках. Діагноз розпізнав лише патологоанатом. Випадки такої діагностики після смерті хворого на СПІД трапляються і тепер.
Важливим критерієм діагностики є епідеміологічний анамнез. Дуже підозрілими па можливість ураження ВІЛом с гомосексуалізм, наркоманія, проституція, статеві зв'язки з приїжджими із США, країн Тропічної Африки, Карибською басейну та Західної Європи, тобто з тих регіонів, де високий рівень інфікування населення. Особливої уваги заслуговують дані про переливання крові та її препаратів, оперативні втручання, трансплантацію органів, інструментальні дослідження.
По найважливіших клінічних критеріїв діагнозу СНІДу треба віднести лімфаденопатію. точну втрату маси тіла, стійку діарею і затяжну гарячкову реакцію, тобто такі, що тривають понад місяць. Кожний :і цих симптомів сам по собі малопереконливий. але в сукупності. та ще з відповідними епідеміологічними даними, вони дають змогу запідозрити СПІД-асоційований симптомокомплекс.
В Україні створено мережу діагностичних лабораторій, їх кількість досягла 170. Далі збільшувати число лабораторій, очевидно, немає сенсу, тому що масове обстеження населення без врахування показані, не виправдало себе і потребує дуже великих коштів. Головним завданням па сучасному етапі забезпечення високої якості лабораторних досліджень. Для оптимізації роботи лабораторної мережі і виконання другого етапу дослідження (тести підтвердження) створено регіональні діагностичні центри.
Насторожує безупинно зростаюче число повідомлень про те, що в деяких осіб з класичною клінічною картиною СНІДу ніякими засобами не вдається виявити ВІЛ. Тому все частіше висловлюється думка про існування інших, крім класичних ВІЛ-1 та ВІЛ-2, інфекційних чинників, що обумовлюють розвиток СНІДу.
Штами одного і тою ж виду вірусу, що виділені в різних регіонах. можуть відрізнятись між собою. В Україні виявлено невідомий ніде в світі штам ВІЛу, який не можна визначити під час звичайного тестування. Висловлюється припущення, що однією з причин появи цього підтипу вірусу с аварія на Чорнобильській ЛЕС у 1986 ропі.
продолжение
--PAGE_BREAK--1.4 Лікування та профілактика
На сьогодні ще немає засобів, якими можна було б вилікувати людину від ВІЛ-інфекції взагалі та від СНІДу зокрема. Проте вдалось винайти препарати, які гальмують розвиток хвороби і завдяки цьому продовжують тривалість життя потерпілого. Кращим препаратом є азодотимідин (АЗТ), його комерційні назви — ретровір, зидовудин, тимозид .
За даними американських дослідників, комплексне лікування одного хворою на СПІД коштує від 30 тис. до 140 тис. доларів. Але. попри псі затрати й потуги, результати лікування залишаються невтішними, тривалість життя у хворих не перевищує 5 років.
Загалом вберегти себе від ВІЛ-інфекції набагато легше, ніж від грипу. Спеціалісти США кажуть так: якщо користуватись презервативами і не робити ін'єкцій наркотиків, то все буде добре.
Основним профілактичним заходом є широке ознайомлення населення із шляхами передачі збудника. Оскільки статевий шлях зараження є головним у розповсюдженні ВІЛу, дуже важливого значення слід надавати навчанню населення безпечній статевій поведінці. Треба радити уникати випадкових статевих стосунків і для індивідуальної профілактики застосовувати презервативи. Останні знижують вірогідність зараження від ВІЛ-інфікованого у 200-500 разів. При користуванні кондомом (презервативом) зараження може статися лише в разі розриву його під час статевого акту.
У зв'язку з цим треба істотно поліпшити забезпечення населення високоякісними презервативами за доступними цінами, а для деяких категорій — безкоштовно. Були випадки, коли цим людям відмовили надати елементарну медичну допомогу. У деяких країнах небезпека ВІЛ-інфекції, в тому числі СНІДу, сприяє розпалюванню расової ненависті, особливо до негрів. Поширюється думка про доцільність насильницької ізоляції носіїв вірусу і навіть їх фізичне знищення.
Такі міркування дії не мають наукового підґрунтя, тому що через повітря і побутові речі ВІЛ не передається. До будь-якого хворого треба мати милосердя. Слід пам'ятати, що в наш час будь-хто може стати жертвою ВІЛ-інфекції, адже вірус розповсюджується не тільки серед гомо- і бісексуалістів, а й під час гетеросексуальних зв'язків, трансплацентарно і парентерально. За даними ВООЗ, у 1991 році гетеросексуальні контакти складала 60-70% випадків зараження при статевих стосунках; на кінець двадцятою століття частка інфікованих жінок перевищить відсоток чоловіків. У США і Західній Європі у розповсюдженні BІЛy гомосексуалісти і наркомани, як джерело інфекції все більше поступають першістю особам, які належать до нормальної в статевому відношенні популяції.
Протягом останнього десятиліття відбувалась еволюція поглядів провідних фахівців на пандемію ВІЛ-інфекції. Па міжнародному рівні цю хворобу остаточно визнано, передусім, політико-соціальним і, лише по-друге, медико-біологічним явищем. До такого консенсусу весь світ прийшов тільки у 1994 році, коли ООН вилучила СНІД з компетенції ВООЗ й утворила окрему спеціальну інституцію — Програму з ВІЛ/СНІД в ООН (UNAIDS).
В нашій країні боротьбу з ВІЛ-інфекцією координує Український центр по профілактиці та боротьбі зі СНІД. Розроблено Національну програму профілактики СНІДу, яка передбачає здійснення комплексу заходів щодо попередження передачі ВІЛ-інфекції, вдосконалення системи епідеміологічного нагляду, лабораторної діагностики і таке інше. Правове забезпечення цієї програми здійснюється шляхом відходу від політики примусового обстеження певних груп населення і впровадження тестування на основі інформованої згоди.
Основним документом, що визначає порядок правового регулювання питань довкола ВІЛ-інфекції, є Закон України «Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД), що прийнятий З березня 1998 року.
Згідно з цим Законом, свідоме підданця іншої особи небезпеці зараження ВІЛом чи зараження ним тягне за собою кримінальну відповідальність. Винна в цьому особа відшкодовує також витрати, що виникли у зв'язку з наданням зараженій особі медичної та соціальної допомоги. До речі, відшкодування збитків, завданих здоров'ю осіб, інфікованих ВІЛом з вини медичних працівників або закладів охорони здоров'я також здійснюється за рахунок винної особи. Газети повідомляли, що першою була покарана 30-річна жінка-повія з Каховки, яку позбавили волі на 4 роки за те, що порушила письмове зобов'язання не розповсюджували вірус.
Громадяни України, іноземці та особи без громадянства, які постійно проживають або на законних підставах тимчасово перебувають на території держави, мають право на медичний огляд з метою виявлення зараження ВІЛом і одержання офіційного висновку про результати такого огляду. Медичний огляд неповнолітніх віком до 18 років і осіб, визнаних у встановленому законом порядку недієздатними може проводитись на прохання чи за згодою їх законних представників. Важливо зазначити, що обстеження громадян України та іноземців проводиться безоплатно і добровільно.
Клінічні показання для дослідження крові хворого на СНІД:
1. Основні синдроми [патологічні стани не з'ясованої етіології:
— лихоманка
— збільшення лімфовузлів 2-х і більше груп
-діарея
— втрата маси тіла на 10% і більше
— ворсинчаста лейкоплакія язика
— гноячкові хвороби шкіри
— повторні і затяжні пневмонії, гнійно-бактерійні пронеси.
2. Основні хвороби з встановленою етіологією:
— пневмоцистна пневмонія
— гострий токсоплазмоз
— криптоспоридіоз, ізоспороз із проносом
— кандидоз, кокцидомікоз, кринтококоз
— етронгілоїдоз (генералізована форма)
— туберкульоз, викликаний мікобактеріями пташиного типу
— множинні та репидивуючі бактерійні інфекції у дітей
— сальмонельозна рецидивуюча септицемія
— генералізований герпес, рецидивуючий оперізуючий герпес
— цитометаловірусна інфекція з ураженням окрім печінки інших органів
— інфекційний мононуклеоз
— вірусні гепатиті В, Д і С, НВ-антигеноносійство
— саркома Калоші
— лімфома мозку
— цервікальний рак
Обов'язковому лабораторному дослідженню на наявність BIJ1-інфекції підлягає кров (її компоненти), отримана від донорів крові (її компонентів) і донорів інших біологічних рідин, клітин, тканин та органів людини.
З епідеміологічних міркувань доцільно якомога ширше обстежувати на ВІЛ-інфекцію осіб, які займаються проституцією, гомо- і бісексуалістів наркоманів, які вводять наркотичні речовини шляхом ін'єкцій, інших осіб і епідемічних осередків.
Крім цих епідеміологічних показань складено клінічні показання для обстеження на СНІД, яких досить багато. У таблиці 3 показано великий перелік хвороб, при виявленні яких практикуючий лікар повинен направити кров пацієнта в спеціалізовану лабораторію для пошуку антитіл до ВІЛу. Це обстеження погоджують з хворим. За бажанням особи, яка звернулась до закладу охорони здоров'я медичний огляд може бути проведений анонімно.
Закон передбачає соціальний захист заражених на ВІЛ-інфекцію: право на гуманне ставлення суспільства; збереження таємниці; відшкодування збитків за розголошення даних обстеження, право на безкоштовне лікування, ізольовану квартиру. Цей закон засвідчує соціальний захист медичних працівників і страхування осіб з професійним ризиком зараження.
Згідно з Законом України, зараження ВІЛом медичних працівників при виконанні ними службових обов'язків належить до професійних захворювань. Тому працівники, зайняті наданням медичної допомоги населенню, проведенням лабораторних і наукових досліджень ч проблем ВІЛ-інфекції та виробництвом вірусних препаратів, підлягають обов'язковому страхуванню на випадок зараження, настання у зв'язку з цим інвалідності або смерті.
Застраховані медичні працівники у випадку зараження при виконанні службових обов'язків мають право також на щорічне безкоштовне одержання путівки для санаторно-курортного лікування або оздоровлення і щорічну додаткову відпустку тривалістю не меншою 56 календарних дні.
Особам, у яких виявлено антитіла до ВІЛу, Всесвітня організація охорони здоров я радить дотримуватись таких правил:
1. Одержати інформацію про хворобу.
2. Підмовитись від донорства крові, плазми, органів, сперми.
3.Користуватись власними зубними щітками, пришвами, ножицями. Жінки, чиї статеві партнери серопозитивні до ВІЛу, повинні шати, що вони можуть заразитись і народити хвору дитину.
Надзвичайно складне завдання — створення ефективної вакцини проти СНІДу. Це пояснюється дуже великою мінливістю вірусу: вона, наприклад, в 1 мільйон разів більша ніж у адено- і герпссиірусів. у 10-100 разів — від вірусу групи ЛІ. Директор Глобальної програми ВООЗ боротьби з СНІДом небезпідставно висловився так: „Вакцина далеко за горизонтом“. Згідно з найоптимістичішими прогнозами, синтетична вакцина проти СНІДу буде створена не скоро.
Незважаючи на ці песимістичні думки, розробка вакцин ведеться інтенсивно в 3-х напрямках: з поверхневого білка, ядерного білка, із вбитих віріонів. Деякі взірці вакцин вже пройшли попередні клінічні випробування, показали повну безпечність, але їх захисний ефект потребує тривалого вивчення.
Таким чином, проблема ВІЛ-інфекції дуже складна і багатогранна. Вона має медичні, соціально-правові та економічні аспекти, успішне вирішення яких можливе при об'єднанні зусиль всього людства.
продолжение
--PAGE_BREAK--1.5 Характеристика стресового стану при ВІЛ
Модне слово, яким воно стало в останній час, «стрес» — прийшло до нас з англійської мови, і в перекладі означає «натиск, тиск, напругу». Енциклопедичний словник дає таке тлумачення стресу: «Сукупність захисних фізіологічних реакцій, що виникають в організмі тварин і людини у відповідь на вплив різних несприятливих факторів (стресорів)».
Проте, стрес це ваша індивідуальна реакція, яка може відрізнятися від реакції будь-якої іншої людини. В її основі лежить ваше ставлення до цієї ситуації, а також ваші думки й почуття. Змінюючи свої думки й реакцію, ви отримуєте можливість цілком змінити своє відчуття й понизити рівень стресу. Отже, ваша реакція на ситуацію залежить від вас, від ваших думок, якими можна керувати.
Як людський організм реагує на стрес?
Певні чинники викликають у людині реакцію стресу, при якій вона свідомо або підсвідомо намагається пристосуватися до нової ситуації. Потім настає вирівнювання або адаптація. Людина або знаходить рівновагу в ситуації, що склалася, і стрес не дає ніяких наслідків, або не адаптується до неї. Як наслідок цього можуть виникнути різні психічні або фізичні відхилення [5].
Часті стреси можуть призвести до виснаження адаптаційної захисної системи організму, що у свою чергу, може стати причиною захворювань. У цілому, організм людини по-різному реагує на стрес.
Пасивність. Вона виявляється в людини, адаптаційний резерв якої недостатній і її організм не може ефективно протистояти стресові. Виникає стан безпорадності, безнадійності, депресії.
Активний захист від стресу. Людина змінює сферу діяльності і знаходить щось більш корисне для досягнення рівноваги, що сприяє поліпшенню стану здоров'я.
Активна релаксація (розслаблення) підвищує природну адаптацію людського організму — як психічну, так і фізичну. Ця реакція найбільш дійова.
Який механізм реакції людини, що виникає на стрес у неї?
У 1935 році американський фізіолог У.Кеннон уперше визначив її як реакцію боротьби або втечі.
Інформація щодо тривоги через органи почуттів надходить у мозок. Протягом часток секунди інформація через нервові закінчення передається в щитовидну залозу. Одержавши сигнал «тривога», цей орган негайно викидає в кров величезну кількість «бойових гормонів» — адреналіну, що розноситься по всьому тілу. Відбувається перекачування крові: вона переміщується туди, де найбільше необхідна для відповідних дій. З мозку надалі надходять сигнали — зростає психічна напруга, підсилюється увага, здійснюється підготовка до дії. Усе це відбувається блискавично — напруга, а звідси і стрес, наростають із дивовижною швидкістю.
Адреналін учащає пульс і дихання, підвищує кров'яний тиск. І якщо людина не реалізує запас енергії, він створився (не тікає, не нападає), то це приводитьдо виникнення психосоматичних захворювань (серцево-судинні, хвороби серни, печінки, нервовоїсистеми, зниження імунітету та ін.).
У більшості випадків ви не нападаєте і не втікаєте. як первісна людина, але ваша нервова система функціонує точно так само, як у далекого предка [6].
Змінюються часи і виникають нові стресові ситуації — це довелося відчути кожному з нас. Візьмемо простий випадок: у нас виник конфлікт із керівником. Ситуація стандартна. Ви напружуєтеся, мобілізуєте усі свої внутрішні резерви, виділяється велика кількість енергії, що не витрачається (вам може навіть хочеться його вдарити: у японців це враховується, і тому там є опудало начальника).
В умовах стресу між лівою й правою півкулями головного мозку виникає дисбаланс. Під впливом стресу одна з півкуль бере на себе додаткову роль. У результаті дисбалансу, у людини з'являються тенденції до однобічного сприйняття (аж до одержимості — «за деревами лісу не видно») і активності лівої півкулі або, навпаки, ознаки неадекватного сприйняття (надмірне фантазування — «за лісом не можна розглянути дерев») і активності правої півкулі.
Коли функції обох півкуль головного мозку збалансовані і складають єдине ціле, людина знаходиться у найкращій формі для творчої діяльності, для вирішення різних проблем, а це допомагає уникнути руйнівних наслідків стресових ситуацій.
Ми переживаємо різні стресові стани. Стрес може сприяти мобілізації людини, підвищити її адаптаційні можливості в умовах дискомфорту й небезпеки (конструктивний, корисний стрес). Але він може й зруйнувати людину, різко знизити ефективність її роботи і якість життя (деструктивний, шкідливий стрес).
Який вид стресу, що ми переживаємо: той, що руйнує чи той, що допомагає, залежить від сили й тривалості впливу стресору, нашої чутливості до впливу несприятливих умов і від наших можливостей їм протистояти.
Кожна людина має свій «поріг чутливості до стресу» (який може змінюватися, яким може керувати) — той індивідуальний рівень напруженості, до досягнення якого ефективність діяльності підвищується [5].
Але якщо вплив стресору продовжується тривалий час, підсилюється й перевищує поріг чутливості, у людини істотно знижуються успішність роботи і якість життя.
Жити і працювати взагалі без стресу неможливо, та й шкідливо: без необхідності боротися і переборювати труднощі людина старіє, стає слабкою й безпомічною. Однак, переступивши індивідуальний «поріг» за силою й тривалістю впливу, стрес стає згубним, у людини з'являється втома від стресу, виснаження, вона може навіть занедужати. Установлено, що за 10-15 років роботи в екстремальних умовах організм людини зношується так, немовби вона пережила найтяжчий
інфаркт. І, навпаки, короткочасний сильний стрес може мобілізувати й активізувати людину, підвищити її
Динаміка протікання стресового стану однакова практично у всіх людей і представлена на рисунку 1.1.
Рис. 1.1. Динаміка протікання стресу
Виділяються три основні стадії розвитку стресового стану в людини:
• наростання напруженості (перша стадія, лінія АВ);
• власне стрес (друга стадія, лінія ВС);
• зниження внутрішньої напруженості (третя стадія, лінія СД).
Лінія АД умовно показує рівень активності людини, що знаходиться в бадьорому, урівноваженому стані.
Тривалість першої стадії може бути різна. Одна людина «заводиться» протягом 2-3 хвилин, а в іншої внутрішнє напруження накопичується протягом кількох днів, тижнів або місяців.
Але в будь-якому випадку стан і поводження людини, що потрапила в умови стресу, різко змінюється на «протилежний знак». Про людину в цьому стані японці говорять: «Вона втратила своє обличчя». Цей вислів можна розуміти і так: «Вона втратила самовладання».
Дійсно, спокійна і стримана людина зненацька стає метушливою, роздратованою, навіть агресивною й жорстокою. А жива, рухлива і товариська людина раптом може стати похмурою, замкнутою і загальмованою [8].
На першій стадії зникає психологічний контакт у спілкуванні, з'являється відчуження у стосунках. Люди перестають дивитися один одному в очі, предмет розмови різко змінюється зі змістовних моментів на особисті випади типу «Ти сам (а) такий (така)...».
І хоча на першій стадії стрес ще залишається конструктивним і може підвищити успішність діяльності, все-таки поступово в людини слабшає самоконтроль. Вона втрачає здатність свідомо й розумно регулювати своє власне поводження!
Друга стадія розвитку стресового стану починається в точці В, у якій відбувається повна або часткова втрата ефективного й свідомого самоконтролю. «Стихія» деструктивного стресу руйнівно діє на людську психіку. Людина може взагалі не пам'ятати, що говорила й робила, або усвідомлювати свої дії досить смутно. Багато хто потім відзначають, що в стресовому стані вони зробили те, що в спокійній обстановці ніколи б не зробили. Звичайно, всі люди, які тією чи іншою мірою переживали деструктивний стрес, згодом дуже шкодують про це.
Друга стадія, так само як і перша, за своєю тривалістю строго індивідуальна — від кількох хвилин і годин до кількох днів і тижнів. Вичерпавши свої енергетичні ресурси (вища напруга відзначена в точці С), людина відчуває спустошення й втому.
На третій стадії вона зупиняється і повертається «до самої себе», часто переживаючи почуття провини («Що ж я наробив (ла)!»), і клянеться, що «цей кошмар» більше ніколи не повториться.
Проте проходить якийсь час, і стрес повторюється з індивідуальним сценарієм стресової поведінки для кожної людини, що виражається у частоті і формі прояву стресових реакцій. Звичайно, це сценарій засвоюється в дитинстві, коли батьки конфліктують на очах у дитини, втягуючи її у свої проблеми.
Можна помітити, що одні «стресують» ледве не щодня, але в невеликих «дозах»: не дуже агресивно й істотно, не руйнуючи відносин із оточуючими. Інші — кілька разів на рік, але надзвичайно сильно, цілком втрачаючи самоконтроль і потрапляючи у важкий стан «стресового чаду».
Отже, стресовий сценарій, засвоєний у дитинстві, відтворюється не тільки за частотою і формою прояву. Повторюється також спрямованість стресової агресії: на самого себе або на навколишніх. Один звинувачує в усьому себе і шукає насамперед власні помилки. Інший обвинувачує навколишніх і не здатний подивитися на себе з боку [7].
Засвоєний у дитинстві стресовий сценарій «запускається» майже автоматично. Досить незначного порушення звичного ритму життя і роботи, одного слова, невдало кинутого співрозмовником, як «включається» стресовий механізм, наче проти волі самої людини, і починає «розкручуватися» як «маховик» цієї могутньої й убивчої «зброї». Людина провокує напругу або активно вступає в конфлікт за якоюсь дрібницею, надає негативного значення тим деталям, на які в спокійному стані майже не звертає уваги. Заспокоївшись, вона може здивуватися самій собі: «Що ж це таке було?! Якесь затьмарення на мене найшло! Начебто це була не я, а якась інша людина!»
Щоб певним чином запобігти виникненню стресу, кожному потрібно знати його ознаки.
Як відомо, фізичні і психічні реакції на стрес різноманітні. Уже саме по собі виникнення стресової ситуації спричиняє негативні наслідки: біль в області шлунка, часте сечовипускання, сильні головні болі, неможливість глибоко зітхнути, оскільки щось заважає. Ці серйозні своєчасні сигнали, що посилає наш організм, варто розуміти однозначно: «Увага, стрес!» Поки вони лише попереджають вас (до сигналу небезпеки ще далеко), однак, одержавши їх, ви повинні задуматися про причини тих або інших порушень в організмі [9].
Крім фізичних, у даному випадку біологічних стресових сигналів, існують ще сигнали емоційної сфери про необхідність зміни поведінки. В однієї людини, наприклад, стрес виявляється в нетерпінні (хоча б тоді; коли, вона чекає, на зупинці громадський транспорт або на уроці — відповідь учня). Інша начебто постійно кудись поспішає: швидко говорить або занадто швидко ходить. У третьої погіршується пам'ять. У «четвертої думки перебігають постійно з одного на інше і вона не може зосередитися.
Проявом стресу є також підвищена нервовість, різкі перепади настрою, швидка стомлюваність, стан спустошеності. У деяких стрес виявляється в раптовій розлютованості. А хтось стає надто недовірливим: начитавшись або наслухавшись про симптоми різних захворювань, намагається знайти їх у себе. По виразу обличчя більшості людей, але не всіх, видно, що вони знаходяться в стані стресу. Буває, що напруга відчувається і в інших м'язах вашого тіла. Плечі напружуються й сутуляться, ви нахиляєтеся вперед, інстинктивно намагаючись захистити себе. Ви також можете схрещувати ноги або руки, намагаючись таким чином захищатися.
Ці й інші психічні і біологічні сигнали мають змусити вас задуматися про своє здоров'я, спосіб життя.
Проаналізуйте реакції вашого організму на подібні сигнали, це допоможе розібратися у виникненні стресових ситуацій і зробити перший крок на шляху до їх подолання [9].
Нижче наводиться перелік різних станів, що можуть сигналізувати про наявність в організмі внутрішнього напруження. Такий стан, як правило, обтяжує, і ви починаєте визначати, у чому ж причина. Свідома оцінка стану здатна перевести ці сигнали з сфери почуттів у сферу розуму. Це дасть можливість досягти психічної рівноваги і тим самим ліквідувати небажаний стресовий стан.
Ознаки стресового стану:
• Посилення тривоги, відчуття кризи або великої перешкоди.
• Неможливість зосередитися на чомусь.
• Занадто часті помилки в роботі.
• Погіршується пам'ять.
• Занадто часто виникає почуття втоми.
• Дуже швидка мова.
• Відчуття втрати контролю над собою.
• Думки часто змінюються.
• Досить часто з'являються болі (голова, спина, шлунок).
• Підвищена збудливість, дратівливість.
• Робота не дає колишньої радості.
• Втрата почуття гумору.
• Різко зростає кількість цигарок, що випалюються.
• Пристрасть до алкоголю.
• Постійне відчуття недоїдання.
• Пропадає апетит.
• Неможливість вчасно закінчити роботу.
Доцільно уважно прочитати кілька разів цей перелік ознак стресу. Напевно, з деякими з них ви вже знайомі або можете назвати додатково інші. Це допоможе знайти правильний шлях самопізнання, самостійного аналізу стресових реакцій свого організму. Якщо ж ви не знайшли в себе ознак стресової напруги або ж не можете згадати, коли востаннє їх відчували, вам можна тільки позаздрити. І все-таки будемо виходити з того, що ви (принаймні іноді) деякі з перерахованих ознак знаходили в себе. Споконвічне запитання: „Чому?“ — за всіх часів було рушійною силою пізнання.
продолжение
--PAGE_BREAK--РОЗДІЛ 2. ПРОБЛЕМИ ТА ПЕРСПЕКТИВИ БОРОТЬБИ З ХВОРИМИ НА СНІД2.1 СНІД – медико-соціальні проблеми і перспективи
СНІД — особливо небезпечна інфекційна хвороба, яка через відсутність у даний час специфічних методів профілактики та ефективних методів лікування призводить до смерті. Масове розповсюдження цієї хвороби в усьому світі та Україні створює загрозу особистості, громадській та державній безпеці. Розпочавшись з поодиноких випадків інфікування ВІЛ та захворювань на СНІД наприкінці 80-х років минулого століття, пандемія охопила всі країни і континенти.
Вивчення причин, що обумовили швидкий розвиток епідемії ВІЛ/СНІД на теренах України, дозволило прийти до висновку, що важливу роль в даному процесі відіграють соціально-економічні передумови, які сприяють негативним проявам в суспільстві, передусім росту наркоманії, комерційного сексу, хвороб, що передаються статевим шляхом.
ВІЛ/СНІД являє собою багатогранну, мультисекторальну проблему, і медичні аспекти складають лише певну її частину. Внаслідок високої вартості діагностичних досліджень і лікування ВІЛ-інфекції та СНІДу медична допомога інфікованим хворим досить обмежена.
Вірус імунодефіциту людини уражає передусім молоде покоління, що ставить під загрозу національну безпеку кожної країни. ВІЛ-інфекція/СНІД – це головна загроза охорони здоров’я і економічної стабільності.
Згідно з даними Об’єднаної програми ООН з ВІЛ/СНІДу (UNAIDS), з 2004 по 2006 роки кількість ВІЛ-інфікованих у світі збільшилася з 36,9 до 39,5 млн. осіб. Загальна кількість осіб, що інфікувалися у 2006 році склала в 4,3 млн., причому 530 тис. з них діти молодше 15 років. Тільки протягом минулого року хвороба забрала 2,9 млн. життів (з них 380 тис. дітей). Основний тягар епідемії несуть мешканці Африки: вони складають 63% усіх ВІЛ-інфікованих та 72% смертей від СНІДу. Зростання захворюваності відбувається в усіх країнах світу, особливо в Східній та Центральній Азії, а також Східній Європі, де за два останні роки кількість інфікованих збільшилася на 21%.
Протягом останніх років Україна є епіцентром епідемії ВІЛ/СНІД у Східній Європі. Станом на 1.09.07 р. в Україні офіційно зареєстровано 116 083 ВІЛ-позитивних осіб, серед них 16 057 дітей, захворіли на СНІД 20 913 осіб, 11 570 осіб померли.
Основні групи, що характеризуються високим рівнем ризику зараження ВІЛ-інфекцією, це споживачі ін’єкційних наркотиків, працівники секс-бізнесу, гомосексуалісти, ув’язнені.
Епідеміологічна ситуація з ВІЛ/СНІДу в Харківському регіоні залишається напруженою. Щорічно в області реєструється від 450 до 500 випадків зараження.
За весь період з 1987 по 1.10. 2007 р. в області офіційно зареєстровано 3212 ВІЛ-інфікованих осіб, 239 хворих на СНІД, 205 хворих померло.
Під диспансерним наглядом в обласному Центрі профілактики і боротьби зі СНІДом знаходиться 1513 громадян України та 6 іноземців, у тому числі 152 дитини, з яких у 35 діагноз ВІЛ-інфекція підтверджено; 34 хворих на СНІД, серед яких 7 дітей.
Протягом 9 місяців 2007 року в області офіційно зареєстровано 258 ВІЛ-позитивних громадян України, у тому числі серед вперше зареєстрованих інфікованих в поточному році – 57 серопозитивних дітей.
Продовжують реєструватися випадки захворюваності на СНІД. Так, в 2007 році цей діагноз встановлено 59 хворим.
У м. Харкові з 1987 по 01.10.2007 р. офіційно зареєстровано 801 ВІЛ-інфікований, хворих на СНІД – 66, померло 53 особи.
Проблема ВІЛ/СНІДу продовжує бути одним з пріоритетних завдань держави в галузі охорони здоров’я населення.
Розширення масштабів заходів, які проводяться в Україні щодо протидії, їхня спрямованість та епідеміологічна доцільність, свідчать про увагу держави до проблеми ВІЛ/СНІДу. Об’єднання зусиль усього суспільства, використання позитивного світового досвіду, залучення спонсорів та благодійних організацій, підтримка людей, що вже уражені хворобою і живуть з нею, стануть могутнім імпульсом у широкому громадському русі за здоровий спосіб життя, а відтак у профілактиці ВІЛ/СНІДу.
Нагальною потребою є створення міжгалузевих комплексних програм, більш активна пропаганда здорового способу життя населення, зокрема молоді, інформування щодо безпечної сексуальної поведінки, вживання алкоголю та наркотиків.
Соціологічні дослідження, які активно проводяться в сфері ВІЛ/СНІД, дають змогу визначити основні проблеми профілактики ВІЛ-інфекції.Зіставлення даних соціологічних досліджень за 2000 — 2004 роки дають змогу побачити, що про основні види передачі ВІЛ-інфекції знає більше 90 відсотків населення України. Так, наприклад, дослідження, проведене компанією GFK-USM на замовлення AFEW в трьох містах України в 2001 році показало, що респонденти віку 15-50 років вважають найнебезпечнішими шляхами передачі ВІЛ-інфекції такі, як введення наркотиків за допомогою голки, яку вже використовувала ВІЛ-позитивна людина (97,8%), статеві стосунки без презерватива (90,9%). В дослідженнях молоді Києва, відвідувачів концертів «Модно бути здоровим!», проведених МБФ «Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні» 93% респондентів у 2003 році та 92% у 2004 році знають про те, що ВІЛ-інфекція передається через незахищені статеві стосунки. Здавалося б, задачу профілактики виконано, адже населення здебільшого знає про найпоширеніші шляхи передачі ВІЛ-інфекції. При більш ретельному розгляді, як свідчить звіт Центру «Соціальний моніторинг» 2004 року, стає зрозуміло, що ми швидше маємо ситуацію із завищеними самооцінками загального рівня поінформованості. Значна частина населення взагалі не інформована щодо побутового шляху передачі ВІЛ, передачі від матері до дитини, зовнішнього прояву інфікування, наявності серологічного вікна, передачі вірусу через укуси комах, а від третини до чверті опитаних жителів українських міст та сіл мають щодо цього невірні уявлення. Скориставшись розрахунками індексу рівня знань про шляхи передачі та захисту від ВІЛ, дослідники роблять висновок, що біля 10% населення має «нульовий» рівень знань, 32% — низький, 42% — середній и 16% достатньо високий.
Бачимо, що при загальній інформованості про такі шляхи передачі ВІЛ-інфекції, як через кров та при незахищених сексуальних контактах — поле для профілактичного інформування досить широке, адже стереотипи щодо небезпечності побутових контактів із ВІЛ-інфікованими людьми дуже поширені і серйозно впливають на стигматизацію людей, які живуть із ВІЛ. Крім того, дослідження показують, що населення в цілому недостатньо інформоване про те, де можна пройти тестування на ВІЛ або отримати консультативну допомогу. Найменший рівень обізнаності спостерігається серед жителів сільської місцевості, населення північних та західних регіонів України, людей старшого покоління. Крім виявлених пробілів у базових знаннях про ВІЛ, багато проблем виявлено і в ставленні населення до людей, які живуть із ВІЛ (ЛЖВ). За даними дослідження, проведеного Центром «Соціальний моніторинг» навесні 2004 року, оцінка рівня толерантного ставлення (за кількома показниками) до проблем ЛЖВ показує, що лише біля 20% населення висловили толерантні судження, які не суперечать одне одному. Серед молоді 18-24 років таких людей дещо більше — 30%, а серед населення старше 50 років – лише 13%. Ще гірше ситуація складається із поведінковими практиками. Молодь Києва, відвідувачі концерту, присвяченого проблемам ВІЛ-СНІД, повідомила, що при останньому статевому контакті лише 50% з них користувалися презервативами. 75% респондентів не проходили тест на ВІЛ. Дані епіднагляду другого покоління вказують на складну ситуацію із безпечними поведінковими практиками і серед споживачів ін'єкційних наркотиків, і серед жінок, які надають сексуальні послуги за плату.
Загалом з багатьох досліджень бачимо, що високий на перший погляд рівень знань про епідемію ВІЛ/СНІД та шляхи передачі інфекції співіснують з критично низьким рівнем практикування безпечної поведінки як серед населення в цілому, так і серед груп з високим рівнем ризику інфікування ВІЛ. Тобто, наявність знань прямо не призводить до формування адекватного ставлення, а тим паче до зміни поведінки.
То ж проблема формулювання задач медіа кампаній та соціальної реклами не виглядає легкою.
Соціальна реклама (public service advertising або non-commercial advertising) визначається як ефективний освітній засіб, який дає змогу досягти та мотивувати велику аудиторію. Ті самі рекламні технології, які використовуються для просування на ринок комерційних товарів та послуг, в цьому випадку можуть бути використані для інформування, освіти та мотивації широких верств населення щодо соціальних проблем.
Спеціалісти зі зв'язків із громадськістю покладають на соціальну рекламу багато задач, включаючи створення загального інформаційно-рекламного поля соціальної спрямованості, надання населенню практичної корисної інформації, формування суспільно зорієнтованого та здорового способу життя. Поряд з іншими комерційними прийомами, такими як соціальний маркетинг, соціальна реклама в світі широко використовується як інструмент зміни ставлення суспільства до певної проблеми.
Joe Adams у своєму аналізі «Чому соціальна реклама не працює» називає декілька основних причин неефективності роликів на телебаченні та радіо. Ось декілька з них:
— лише деякі ролики соціальної реклами проходять дослідження з пре-тесту;
— за соціальною рекламою не стоїть медійна стратегія;
— ролик не має чіткої мети, глядач не знає, що в результаті він мав би зробити;
— ролик містить занадто багато інформації.
Соціальна реклама — продукт дорогий і його добре видно широкій громадськості, тому активісти громадських організацій часто забувають про те, що ключове слово у визначенні соціальної реклами — слово «засіб», "інструмент". Як публікації в ЗМІ, тренінги, чи друк підручників, соціальна реклама може бути лише засобом спланованої і добре організованої кампанії з інформування громадськості. Інформаційна кампанія не може існувати поза координованими та стратегічно запланованими діями із подолання епідемії в країні, такими, як шкільні інформаційні програми, профілактика інфекції серед груп підвищеного ризику інфікування, впровадження програм лікування, догляду та підтримки людей, які живуть із ВІЛ. Інформаційні програми необхідно сприймати як один із інструментів підтримки здійснення програм соціальної роботи та лікування на місцях. Від соціальної реклами самої по собі годі чекати кардинальної зміни поведінки населення.
Проблеми створення і розміщення соціальної реклами та інших інформаційних продуктів пропонуємо розглядати за схемою планування інформаційної кампанії, яке загалом проходить за такими основними етапами, як:
1. Формулювання основної проблеми.
2. Визначення мети та тактичних задач.
3. Визначення цільової аудиторії.
4. Формулювання звернення до цільової аудиторії.
5. Вибір засобів передачі та поширення інформації.
6. Оцінка ефективності здійснених кроків.
продолжение
--PAGE_BREAK--2.2 Порядок надання медико-соціальної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям
Міністерство охорони здоров'я, Міністерство освіти і науки, Міністерство у справах сім'ї, молоді та спорту, Державний департамент з питань виконання покарань, Міністерство праці та соціальної політики прийняли спільний наказ, яким затверджено Інструкцію про порядок надання медико-соціальної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям. Спільний наказ зареєстровано у Міністерстві юстиції 26 грудня 2007 року.
Інструкція про порядок надання медико-соціальної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям
Загальні положення
1.1. Ця Інструкція є обов'язковою для всіх закладів охорони здоров'я, дошкільних, середніх, загальноосвітніх, професійно-технічних та вищих навчальних закладів I-IV рівнів акредитації, усіх форм власності, центрів соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді (далі — ЦСССДМ) і їх спеціалізованих формувань, закладів соціального обслуговування, установ Державної кримінально-виконавчої служби України (далі — ДКВС).
1.2. Інструкція визначає порядок організації медико-соціальної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям.
1.3. Медично-соціальна допомога ВІЛ-інфікованим дітям надається на всіх рівнях за територіальним принципом.
З метою підвищення ефективності медичної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям у разі потреби залучаються спеціалісти ЦСССДМ, закладів соціального обслуговування, їх спеціалізованих формувань.
1.4. Медична допомога пацієнтам віком до 14 років або недієздатним особам здійснюється за заявою/письмовою згодою її законних представників.
Надання медичної допомоги фізичній особі, яка досягла 14 років, проводиться за її згодою відповідно до статті 284 Цивільного кодексу України.
Батьки (усиновлювачі), опікун, піклувальник мають право на інформацію про стан здоров'я дитини або підопічного згідно із статтею 285 Цивільного кодексу України.
При письмовій відмові батьків або законного представника від обстеження дитини, яка має загрозливий життю стан та клінічні ознаки ВІЛ-інфекції, лікар ініціює обстеження і подальше спостереження у встановленому порядку.
1.5. Основними принципами надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям є доступність, безоплатність, подвійне спостереження лікарем-педіатром та спеціалістом Центру профілактики та боротьби зі СНІД, міждисциплінарний підхід до догляду за ВІЛ-інфікованою дитиною, наступність між медичними та немедичними закладами і відомствами, які у своїй діяльності долучаються до організації догляду за ВІЛ-інфікованою дитиною, дотримуючись прав пацієнта та принципу конфіденційності.
1.6. Невідкладна медична допомога ВІЛ-інфікованим дітям надається на загальних підставах у відповідності до клінічної ситуації та особливостей перебігу хвороби.
1.7. Розкриття ВІЛ-статусу дитині проводиться за згодою її батьків або законного представника. Вік дитини, прийнятний для розкриття ВІЛ-статусу, визначається в індивідуальному порядку в залежності від ступеня зрілості дитини, здатності утримувати таємницю та урахування характерологічних особливостей.
Рішенню щодо розкриття ВІЛ-статусу передує всебічна оцінка психічного розвитку, психологічної зрілості та базових знань дитини, імунної системи, ВІЛ-інфекції, з анатомії, основ імунології, інфекційних захворювань, шляхів передачі ВІЛ та засобів профілактики.
Розкриття ВІЛ-статусу здійснюється у звичному для дитини місці з можливим залученням психолога в умовах доброзичливості з наданням вичерпної інформації щодо подальшої поведінки серед оточуючих, особливостей перебігу хвороби, сучасних підходів до лікування з прогнозом позитивного результату.
Після розкриття ВІЛ-статусу дитині забезпечується соціально-психологічна підтримка, спрямована на усвідомлення і толерантне ставлення до отриманої інформації, попередження самостигматизації через різні форми (групи взаємодопомоги, консультації за принципом «рівний-рівному», консультації психолога та по-телефону).
1.8. З метою підвищення якості медичної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям та поліпшення якості їхнього життя, а також постійного підвищення кваліфікаційного рівня лікарів-педіатрів з питань ВІЛ-інфекції регіональними органами охорони здоров'я визначається відповідальний спеціаліст із зазначених питань. До цієї роботи залучаються найбільш досвідчені лікарі педіатри (дитячі інфекціоністи, лікарі кабінетів інфекційних захворювань (далі — КІЗ), які пройшли відповідну підготовку з питань ВІЛ-інфекції та антиретровірусної терапії у дітей.
Відповідальний спеціаліст координує співпрацю з лікарями-педіатрами, регіональними соціальними службами та лікарем з дитячих інфекцій обласного центру профілактики та боротьби зі СНІД.
2. Встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції у дітей
2.1. Встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції у дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою, проводиться згідно з Інструкцією про порядок здійснення профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, затвердженою цим наказом.
2.2. Встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції у дитини без перинатального контакту з ВІЛ за наявності клінічних ознак, лабораторних проявів імуносупресії та епідеміологічних показань проводиться шляхом визначення антитіл до ВІЛ у зразку венозної крові на підставі позитивного результату ІФА, який підтверджується методом імунного блоту.
Клінічні ознаки (симптоми та синдроми), які потребують скерування дитини для обстеження на ВІЛ-інфекцію:
1) високоспецифічні (переважно зустрічаються у ВІЛ-інфікованих дітей):
— пневмоцистна пневмонія;
— кандидоз стравоходу;
— позалегеневий криптококкоз;
— інвазивна форма сальмонельозу;
— лімфоїдно-інтерстиціальний пневмоніт;
— оперізувальний лишай з локалізацією в кількох дерматомах;
— саркома Капоші;
— лімфома;
— міжфокальна енцефалопатія, що прогресує;
2) специфічні (частіше зустрічаються у ВІЛ-інфікованих дітей):
— важкі бактеріальні інфекції, особливо повторні;
— персистуючий або рецидивуючий кандидоз ротової порожнини;
— двобічне збільшення слинних залоз;
— генералізована персистуюча лімфаденопатія;
— гепатоспленомегалія;
— персистувальна та рецидивна лихоманка;
— неврологічні дисфункції (спастична нижня діплегія, спастична тетраплегія, мозочкові симптоматика тощо);
— персистувальний генералізований дерматит, що не відповідає на стандартне лікування;
3) часті (однаково часто зустрічаються як у ВІЛ-інфікованих, так і у ВІЛ-негативних дітей):
— хронічний або рецидивний отит, який супроводжується виділенням з вух;
— персистувальна або рецидивна діарея;
— важка пневмонія;
— туберкульоз;
— бронхоектази;
— затримка фізичного та нервово-психічного розвитку;
— важке виснаження.
Лабораторні ознаки імуносупресії:
— зниження рівня CD4-лімфоцитів, визначених методом проточної цитометрії з урахуванням вікової норми;
— порушення інших ланок імунітету, виявлене лабораторно.
Епідеміологічні показання для скерування дитини для обстеження на ВІЛ-інфекцію:
— трансфузія препаратів крові, інфікованих ВІЛ;
— ін'єкційне вживання наркотичних речовин;
— випадкове травмування голками для ін'єкцій;
— зґвалтування чи наявність небезпечних статевих контактів.
2.3. Обстеження дитини на ВІЛ-інфекцію призначає лікар-педіатр, сімейний лікар, дитячий інфекціоніст або спеціаліст педіатричного профілю, який виявляє в дитини відповідні показання.
2.4. При отриманні позитивних результатів обстеження на ВІЛ-інфекцію у дитини старше 14 років рішення про надання інформації щодо її ВІЛ-статусу батькам або законному представнику приймає пацієнт. У цьому разі за згодою дитини після з'ясування обставин її життя може залучатися міждисциплінарна команда.
Надання інформації про ВІЛ-статус дитини старше 14 років її батькам або законному представнику обмежується у випадках, якщо це може зашкодити інтересам, здоров'ю або подальшому лікуванню дитини. Відповідне рішення міждисциплінарної команди обґрунтовується та вноситься до медичної карти.
2.5. Дотестове та післятестове консультування проводиться у відповідності до діючого клінічного протоколу.
2.6. При отриманні позитивних результатів обстеження на ВІЛ-інфекцію дитина скеровується до Центру профілактики і боротьби зі СНІД. Стаціонарним хворим, які перебувають у важкому стані, консультація лікаря-педіатра (дитячого інфекціоніста) Центру профілактики і боротьби зі СНІД забезпечується безпосередньо у відділенні, де перебуває дитина.
2.7. Остаточний діагноз ВІЛ-інфекції встановлює лікар-педіатр (дитячий інфекціоніст) Центру профілактики та боротьби зі СНІД.
2.8. Встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції здійснюється на підставі позитивних результатів обстеження на ВІЛ (пункти 2.1 і 2.2 цього розділу) та клініко-імунологічних даних у відповідності до діючої національної класифікації ВІЛ-інфекції у дітей.
2.9. Визначення імунологічної стадії хвороби проводиться шляхом дослідження зразка венозної крові дитини методом проточної цитофлуориметрії в лабораторіях, які мають акредитацію для обстеження ВІЛ-інфікованих.
2.10. За призначенням лікаря-педіатра (дитячого інфекціоніста) Центру профілактики та боротьби зі СНІД для встановлення діагнозу використовується визначення вірусного навантаження.
3. Організація амбулаторно-поліклінічної медичної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям
3.1. Амбулаторно-поліклінічна допомога ВІЛ-інфікованим дітям надається на загальних підставах. З урахуванням принципу конфіденційності ведуться форми облікової статистичної документації N 0-25/о «Медична карта амбулаторного хворого», N 112/о "Історія розвитку дитини", N 030/о «Контрольна карта диспансерного нагляду» ( va302282-99 ), затверджені наказом МОЗ України від 27.12.99 N 302 ( v0302282-99 ).
3.2. Особливості амбулаторно-поліклінічної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям включає:
— моніторинг фізичного та нервово-психічного розвитку. Показники фізичного розвитку дитини регулярно відзначаються на діаграмі центильного типу;
— організація раціонального вигодовування та моніторинг стану харчування;
— профілактика опортуністичних інфекційних захворювань у відповідності до діючого клінічного протоколу;
— консультування родини, у якій виховується ВІЛ-інфікована дитина, з питань: вигодовування, особистої гігієни дитини та близького оточення, схильності до застосування препаратів для профілактики опортуністичних інфекційних захворювань, антиретровірусних (далі — АРВ) препаратів.
3.3. Диспансерний нагляд ВІЛ-інфікованих дітей здійснюється за принципом подвійного спостереження дільничним лікарем-педіатром (сімейним лікарем) та спеціалістом Центру профілактики та боротьби зі СНІД (КІЗ).
3.4. Амбулаторно-поліклінічна допомога надається у відповідності до груп диспансерного спостереження ВІЛ-інфікованих дітей, клініко-лабораторної оцінки стану здоров'я ВІЛ-інфікованої дитини віком до 1 року життя та чинного клінічного протоколу з антиретровірусного лікування.
3.5. Спеціалізована амбулаторно-поліклінічна допомога ВІЛ-інфікованим дітям надається спеціалістом регіонального центру профілактики та боротьби зі СНІД у відповідності до діючого клінічного протоколу з антиретровірусного лікування та медичного спостереження.
4. Організація стаціонарної медичної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям
4.1. Госпіталізація пацієнтів, захворювання яких пов'язані з ВІЛ-інфекцією, здійснюється до профільних дитячих стаціонарів відповідно до показань та рівня надання медичної допомоги:
— за необхідності проведення стаціонарного лікування ВІЛ-інфекції, обстеження, яке неможливо провести в амбулаторних умовах, госпіталізація здійснюється до профільних або інфекційних дитячих відділень відповідного рівня надання медичної допомоги;
— за умови необхідності проведення стаціонарного лікування ВІЛ-інфекції дитині, яка уживає ін'єкційні наркотики, госпіталізуються до наркологічних диспансерів (лікарень);
— при поєднанні ВІЛ-інфекції з клінічними ознаками та туберкульозу, у тому числі активними формами туберкульозу, госпіталізуються до стаціонарних відділень протитуберкульозних диспансерів (лікарень).
4.2. При захворюваннях, не пов'язаних з ВІЛ-інфекцією, планова стаціонарна медична допомога надається на загальних підставах.
4.3. Ізоляція пацієнтів у боксованих та напівбоксованих відділеннях здійснюється за наявності легеневих кровотеч та кровохаркання, відкритих форм туберкульозу, гострого перебігу пневмоцистної пневмонії розвитку інших контагіозних інфекцій (вітряна віспа, лишай, кір, краснуха тощо) через їх небезпеку для оточуючих та ймовірність зараження новими збудниками самих пацієнтів.
4.4. Пацієнтів з вираженою імуносупресією розміщують в окремі палати.
4.5. У разі виявлення позитивних тестів на ВІЛ-інфекцію у дитини, яка перебуває на стаціонарному лікуванні, завідувач відділення скеровує дитину на консультацію до Центру профілактики та боротьби зі СНІД або організовує консультацію спеціаліста Центру профілактики та боротьби зі СНІД безпосередньо у відділенні, де перебуває дитина.
4.6. Один з батьків або законних представників ВІЛ-інфікованої дитини може спільно перебувати в стаціонарах з дітьми віком до 14 років із звільненням на цей період від роботи в установленому порядку.
4.7. Фахівці ЦСССДМ, недержавних організацій, що здійснюють соціальний супровід ВІЛ-інфікованої дитини, можуть за погодженням з керівником медичного закладу надавати соціальні послуги під час лікування дитини у стаціонарі.
5. Організація відновлювального та санаторно-курортного лікування ВІЛ-інфікованим дітям
5.1. ВІЛ-інфіковані (I, II диспансерні групи) діти проходять щорічне оздоровлення в дитячих оздоровчих закладах.
5.2. Профіль оздоровчого закладу обирається відповідно до провідного прояву хвороби дільничним лікарем-педіатром (сімейним лікарем) за узгодженням з лікарем Центру профілактики та боротьби зі СНІД.
5.3. ВІЛ-інфіковані діти з ураженням центральної нервової системи підлягають реабілітаційному лікуванню в обласних та республіканських центрах реабілітації дітей з органічними ураженнями нервової системи на загальних засадах.
5.4. Направлення дітей з ураженням центральної нервової системи на реабілітаційне лікування здійснює лікар-педіатр (дитячий інфекціоніст) Центру профілактики та боротьби зі СНІД за узгодженням з дитячим неврологом.
5.5. ВІЛ-інфіковані діти перебувають спільно з не ВІЛ-інфікованими дітьми.
6. Особливості організації медичного спостереження дітей, які перебувають в організованих дитячих колективах дошкільних, середніх, загальноосвітніх, професійно-технічних та вищих навчальних закладів I-IV рівнів акредитації усіх форм власності
6.1. ВІЛ-інфіковані діти відвідують дитячі дошкільні, середні, спеціалізовані та вищі навчальні заклади I-IV рівнів акредитації на загальних підставах.
6.2. При оформленні в організовані дитячі колективи (школи, школи-інтернати, школи-ліцеї, дитячі будинки, дитячі садки) ВІЛ-інфіковані діти проходять стандартне медичне обстеження за формою N 026/о (va302282-99) «Медична карта дитини (для школи, школи-інтернату, школи-ліцею, дитячого будинку, дитячого садку), затвердженою наказом МОЗ України від 27.12.99 N 302 (v0302282-99). Медична документація дітей зберігається у спеціально відведеному для цього місці, недоступному для адміністрації закладу, членів колективу та учнів.
6.3. Вимога адміністрації або членів колективу не може бути підставою для надання їм медичної документації будь-якого пацієнта (учня).
6.4. З метою якісної організації медичної допомоги дітям в організованих дитячих колективах дошкільних, середніх, спеціалізованих та вищих навчальних закладах I-IV рівня акредитації медичний спеціаліст має бути інформований щодо позитивного ВІЛ-статусу дітей. Батьки або офіційні представники ВІЛ-інфікованої дитини інформуються щодо цієї вимоги і приймають поінформоване рішення щодо перебування дитини в цьому закладі.
6.5. Медичний спеціаліст повинен мати спеціальну підготовку з питань надання невідкладної медичної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям.
6.6. Медичний спеціаліст здійснює індивідуальну роз'яснювальну роботу з ВІЛ-інфікованою дитиною щодо здорового способу життя, заходів профілактики поширення ВІЛ-інфекції та планування сім'ї у відповідності до віку дитини.
6.7. Медичний спеціаліст організовує спільно з адміністрацією навчального закладу заходи та акції щодо здорового способу життя.
7. Організація медичного спостереження ВІЛ-інфікованих дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківської опіки та піклування, які виховуються в державних закладах (будинках дитини МОЗ України, дитячих будинках, школах-інтернатах МОН України, дитячих будинках-інтернатах Мінпраці України, прийомних сім'ях
7.1. ВІЛ-інфіковані діти, позбавлені батьківської опіки та піклування (далі — діти-сироти), які виховуються в будинках дитини, дитячих будинках, школах-інтернатах, будинках інвалідів (далі — заклади), утримуються в зазначених закладах на загальних підставах. Відокремлення дітей сиріт в окремі групи, відділення, класи сприяє розвитку ізоляційних порушень, депрівації, самостигматизації.
У разі виникнення клінічних показань перебігу ВІЛ-інфекції здійснюються заходи щодо організації стаціонарної медичної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям.
7.2. Керівники державних закладів, в яких виховуються ВІЛ-інфіковані діти-сироти, не мають права розголошувати інформацію про ВІЛ-статус дитини працівникам закладу.
7.3. Керівники державних закладів, у яких виховуються ВІЛ-інфіковані діти-сироти, усебічно сприяють доступу дітей до сімейних форм виховання/утримання.
7.4. Керівники державних закладів, у яких виховуються ВІЛ-інфіковані діти-сироти, забезпечують ВІЛ-інфікованим дітям санаторно-курортне лікування щороку у відповідності до показань, ВІЛ-інфікованим дітям з ураженням центральної нервової системи — лікування в центрах реабілітації дітей з органічними ураженнями нервової системи не рідше 2 разів на рік.
7.5. ВІЛ-інфіковані діти-сироти забезпечуються посиленим харчуванням з розрахунку: 25-50% загального калоражу додатково до вікової потреби. Режим харчування та добова калорійність визначаються лікарем закладу за узгодженням з лікарем Центру профілактики та боротьби зі СНІД.
7.6. Медична допомога ВІЛ-інфікованим дітям організовується медичними спеціалістами у відповідності до встановлених стандартів.
7.7. За необхідності до медичного спостереження залучається міждисциплінарна команда.
8. Організація медико-соціальної допомоги за міждисциплінарним (міжпрофесійним) підходом
8.1. Міждисциплінарний підхід забезпечує комплексність, наступність, своєчасність, безперервність та якість медико-соціальної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям.
8.2. З метою впровадження медико-соціальної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям створюються міждисциплінарної команди (далі — МК).
8.3. Діяльність МК здійснюється відповідно до затвердженого цим наказом Положення про міждисциплінарну команду із забезпечення медико-соціальної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям та їх сім'ям (z1408-07).
8.4. З метою опрацювання навичок командної роботи одночасно навчаються лікар, медична сестра, соціальний працівник.
8.5. Принципи роботи МК:
— колективне прийняття рішень — одночасне вирішення всіх проблем ВІЛ-інфікованої дитини, які впливають на перебіг хвороби, результати лікування та якість життя дитини;
— колективна та індивідуальна відповідальність кожного члена МК;
— одночасне виконання членами МК у межах своїх повноважень;
— оперативне вирішення проблем, визначення недоліків, їх оцінка та розроблення шляхів усунення;
— систематичний аналіз діяльності;
— ініціювання МК упровадження заходів з вирішення проблем ВІЛ-інфікованих дітей на місцевому, регіональному, галузевому та національному рівнях.
8.6. Розв'язання медичних питань відбувається з урахуванням соціальних, психологічних та інших потреб.
8.7. План міждисциплінарної допомоги пацієнту розробляється на основі колективного обговорення потреб пацієнта, визначення кола проблем, оцінки поточної допомоги, аналізу прихильності до АРТ.
8.9. У плані міждисциплінарної допомоги передбачаються строки виконання ключових завдань, за необхідності визначається поетапність дій, указуються відповідальні особи.
8.10. Індикатори діяльності МК:
— кількість дітей та їх сімей, залучених до соціального супроводу МК у поточному році;
— питома вага ВІЛ-інфікованих дітей, забезпечених АРТ від потреб поточного року;
— індикатори надання послуг:
1) Кількість дітей/сімей, які отримали консультування з приводу:
— схильності до АРВ-терапії;
— юридичних та психо-соціологічних питань;
— проблем захисту прав дитини;
— реабілітаційних заходів.
2) Кількість дітей/сімей, які отримали матеріальну допомогу:
— предмети харчування;
— предмети одягу;
— іграшки;
— шкільне приладдя;
— спортінвентар.
3) Кількість патронажних візитів МК на 1 сім'ю протягом місяця/півріччя/року.
4) Кількість дітей, які вибули з-під опіки МК з причин:
— зміни місця проживання;
— за віком;
— відмови від послуг;
— смерті.
— індикатори способу життя:
1) Кількість дітей, які брали участь у:
— конкурсах;
— спортивних змаганнях;
— олімпіадах;
— виставках.
2) Кількість дітей, які позбулися шкідливих звичок:
— паління;
— токсико- та наркозалежності;
— уживання алкоголю.
3) Кількість дітей, які отримали навички трудового виховання.
4) Кількість дітей, які отримали навички здорового способу життя та безпечної статевої поведінки.
9. Організація соціального супроводу ВІЛ-інфікованих дітей
9.1. Соціальний супровід ВІЛ-інфікованих дітей здійснюється спеціалістами відповідного ЦСССДМ.
Соціальний супровід неповнолітньої або недієздатної особи здійснюється за згодою її батьків (офіційних представників), повнолітньої та дієздатної особи — за її особистою згодою.
9.2. Соціальному супроводу підлягають ВІЛ-інфіковані діти, сім'ї, які самостійно не здатні подолати кризу, вирішити соціально-медичні проблеми, а саме:
— психологічна депресія, криза, пов'язана з ВІЛ-статусом, погіршенням стану здоров'я, самоізоляцією та соціальною ізоляцією, фактами дискримінації та стигматизації;
— внутрішньосімейні конфлікти в контексті ВІЛ;
— проблеми взаємодії з представниками інших державних установ, організацій;
— порушення прав дитини, людей, які живуть з ВІЛ;
— необізнаність батьків (опікунів) з питань догляду за дітьми, які перебувають на спеціальному медичному обліку;
— підготовка та влаштування дітей з ВІЛ-статусом до перебування в організованих дитячих колективах;
— відсутність прихильності до прийому препаратів антиретровірусної терапії;
— проблеми працевлаштування або тимчасової зайнятості;
— незадовільне матеріальне становище сім'ї, що не дає змогу забезпечити умови догляду та розвитку дитини, яка перебуває на спеціальному медичному обліку, та інші.
9.3. Рішення про здійснення соціального супроводу приймається спеціалістом відповідного ЦСССДМ на підставі:
— контактування за зверненнями громадян, сімей зі спеціалістами соціальної роботи та відповідними записами в журналі обліку первинних та контактних звернень або картці клієнта;
— первинного анкетування дитини, сім'ї з проблем ВІЛ/СНІД;
— визначення спільно із сім'єю соціальних проблем, що будуть вирішені під час здійснення супроводу, мети супроводу та результату роботи.
9.4. Спеціаліст відповідного ЦСССДМ складає індивідуальний план соціального супроводу з визначенням терміну виконання та встановленими формами.
Для надання спеціалізованих послуг у вирішенні проблем за погодженням з сім'єю спеціаліст має право залучати інших фахівців центрів соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді, центрів для ВІЛ-інфікованих дітей та молоді, державних установ, організацій, що надають відповідні послуги за територіальним принципом.
Індивідуальний план соціального супроводу затверджує директор ЦСССДМ.
9.5. Спеціаліст ЦСССДМ заводить особову справу соціального супроводу, яка є документом службового користування з дотриманням прав клієнтів.
За порядок ведення справи, своєчасну фіксацію послуг, умови зберігання справи відповідно до номенклатури відповідає спеціаліст ЦСССДМ.
9.6. Рішення про припинення соціального супроводу може бути прийняте керівником ЦСССДМ на підставі інформації відповідального працівника центру або як результат розгляду письмового звернення сім'ї відповідно до статті 17 Закону України „Про соціальну роботу з дітьми та молоддю“.
продолжение
--PAGE_BREAK--2.3 Робота служби «Телефон довіри»
«Телефони Довіри» надають дітям, молоді та різним категоріям сімей різноманітну інформаційну та консультативну допомогу. Діяльність ТД забезпечують професіонали (перш за все, психологи) і спеціально підготовлені волонтери. До роботи залучаються педагоги, юристи, лікарі (наркологи, сексологи, венерологи, андрологи), спеціалісти з профорієнтації та ін. «Телефони Довіри» організують гарячі лінії для спеціалізованої допомоги дітям, молоді та сім'ям з тієї чи іншої проблеми (з приводу підтримки сиріт, проблем зайнятості, здорового способу життя, профілактики наркоманії, венеричних захворювань і т.д.).
Спеціалізована служба «Телефон Довіри», яка створена при міському центрі соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді надала з початку року 93 консультативні послуги. Найбільш поширеними були звернення щодо надання психологічної, інформаційної допомоги.
Здебільшого телефонують діти та молодь віком від 14 до 28 років з проблемами міжособистісних стосунків (з початку року таких звернень було 35); молодь віком від 28 до 35 років — 28 звернень; батьки — 28. З питання щодо сенсу життя звернулись 2 людини.
У роботі спеціалізованої служби Довіри беруть участь спеціалісти відділів міськвиконкому та залучені спеціалісти: психологи, юристи, волонтери центру СССДМ.
Подзвонивши на ТД: 0-62 ви зможете: поділитися своїми бідами і перестати відчувати самотність; одержати психологічну допомогу при вирішенні складних життєвих проблем у спілкуванні, роботі та навчанні; знайти підтримку у кризовому стані або при безнадії; дізнатись щось нове про свій внутрішній світ і свої можливості; одержати інформацію про державні та недержавні організації, які надають ту чи іншу допомогу молоді.
В Україні вже існує понад півсотні різних телефонних консультаційних служб. Спеціалізовані чи професійні служби консультують виключно з питань вузького профілю. Наприклад, є лінії виключно з питань ВІЛ-СНІДу, раку молочної залози, цукрового діабету, наркоманії, алкоголізму. Є телефони довіри, що спеціалізуються на питаннях сім'ї та молоді. В одних службах довіри працює виключно лікарі-фахівці, педагоги, психологи. Але є й волонтерські моделі телефонів довіри, де на дзвінки відповідають не професіонали, а навчені добровольці. Часто на телефонах довіри працює модель «Рівний — рівному», коли підлітків консультують підлітки, хворих консультують люди із такими ж недугами, наркоманів, алкоголіків — такі ж, тільки в минулому залежні. «Ця модель часто дуже ефективна, — говорить старший координатор служби телефону довіри „Добре слово“ Андрій Терещенко. — Підлітку легше розкритися перед своїм однолітком. А людина, яка пройшла в своєму житті рабство наркотиків, зрозуміє залежного краще за психолога».
Є й універсальні лінії довіри. На них працюють психологи, педагоги та волонтери, які можуть допомогти в будь-якому питанні. Але навіть якщо у вас проблеми з чоловіком, який почав пити, а ви подзвонили на телефон довіри для хворих на ВІЛ-СНІД, вас не осудять і не повісять слухавку. Будь-якого абонента уважно вислухають, дадуть пораду або перенаправлять за профілем.
Статистика телефонів довіри, як дзеркало, відображає всі соціальні проблеми наших громадян. «В Україні за останній рік поменшало дзвінків, пов'язаних із нестачею фінансів, напевно підвищився рівень життя з приходом нової влади, — говорить старший координатор телефону довіри Андрій Терещенко. — Але точно стверджувати не варто, оскільки цілком можливо, що люди з фінансовими проблемами перестали бути нашими абонентами». За кілька років існування «Доброго слова» до них подзвонило майже 100 тисяч людей із різними проблемами. І це дані лише однієї служби довіри.
Близько 15% тих, хто подзвонив на телефон довіри, страждають від різних залежностей (алкоголь, наркоманія). Ще 3% — жінки, які хочуть, хотіли або вже зробили аборт. Стільки ж відсотків становлять жертви зґвалтувань і людей, які думають про самогубство. Останнім часом збільшилася кількість сімейних проблем: розлучень, зрад, небажаної вагітності. «Завжди багато самотніх людей, в основному це пенсіонери та хворі, — говорить волонтер телефону довіри зі стажем Володимир Бровенко. — У переддень Нового року часто дзвонять одинаки через жалість до себе. Серед них часто бувають дуже успішні, багаті, але нещасні люди». Завжди мало дзвонили бомжі, безпритульні, біженці. Це зрозуміло — їм і подзвонити немає звідки. А ось суїцидів стало більше, або ж самовбивці почали частіше дзвонити. Щоправда, зараз люди не так радикально налаштовані розлучатися з життям, і часто просто імітують самогубство, щоб звернути на себе увагу.
«Діти дзвонять в основному через конфлікт поколінь, нерозуміння з боку дорослих, першого сексуального досвіду, проблем у сім'ї. — Вони бувають більш відкритими, ніж дорослі. Але діти спочатку промацують ґрунт — кілька разів дзвонять, аби знати, чи можна довіряти дорослим консультантам, і лише потім усе розказують». Майже половина тих, хто зателефонував уперше на телефон довіри, передзвонює знову й знову, щоб подякувати за допомогу або ще раз порадитися. Кожному третьому випадку суїциду, аборту, розлучення й іншим проблемам можна запобігти, якщо людина ділиться своєю бідою з телефонним консультантом і відкрито приймає його допомогу.
Слухати, чути й нікому не говорити — це три головні принципи, на яких базується робота телефонів довіри. "Іноді навіть достатньо просто вислухати людину, дати їй можливість виплеснути емоції й потім розсудливо подивитися на ситуацію, що склалася, — розказує психолог Ірина Кустовська. — Людина навіть без сторонньої допомоги може адекватно вирішити сама свою проблему. Важливо дати людині зрозуміти, що консультант її уважно слухає, а після підвести його до самостійного рішення. Ніколи працівник телефону довіри не нав'язує своїх поглядів, і ніколи прямо нічого не радить".
Іще один надзвичайно важливий аспект телефонного консультування — це повна анонімність і конфіденційність. В абонента ніколи насильно не випитують його дані. Часто консультант і той, хто подзвонив, знають один про одного тільки мінімум: ім'я, стать. Іноді абоненти самі розказують про себе. Але ця інформація далі працівників телефону довіри нікуди не виходить. Її записують і використовують виключно як статистику чи для навчання практикантів-волонтерів. "Є так звані «підвисаючі» абоненти — це постійні клієнти телефону довіри, яким сподобався той або інший консультант, — говорить А. Терещенко. — Вони намагаються дізнатися якомога більше інформації про працівника, постійно дзвонять, щоб потрапити на нього, намагаються призначати зустрічі. Часто такі методи застосовують самотні люди, інваліди, які обмежені в русі, дівчатка-підлітки. Але контакти поза телефонною розмовою виключено".
Бувають винятки з правил, коли консультант може зустрітися з абонентом, дати свій особистий номер. Але це в тих випадках, коли ситуацію неможливо контролювати по телефону. Наприклад, у випадках із самовбивцями доводиться їздити до них, якщо вони дзвонять із петлею на шиї. Потім працівники телефону довіри можуть якийсь час опікати невдалих самовбивць — адже суїцидальні думки можуть повернутися.
По телефону довіри можна розказати найпотаємніше, спитати поради в скрутній ситуації, знайти підтримку розуміючих людей чи просто поспілкуватися, якщо ви самотні. На іншому кінці вас завжди вислухають, дадуть цінні поради. І, що важливо, консультант телефонної служби довіри ніколи не покладе трубку першим.
продолжение
--PAGE_BREAK--2.4 Консультування в зв'язку з тестуванням на ВІЛ
Будь-яке невиліковне захворювання ставить перед людиною безліч психологічних проблем — страх смерті, втрати працездатності, болю, зміни у відносинах з оточуючими людьми. Особливість Віл-інфекції полягає в тому, що невірна інформація про шляхи її передачі створює напругу в суспільстві стосовно цієї категорії хворих. ВІЛ-інфіковані пацієнти можуть піддаватися соціальної й економічної дискримінації, а страх стати знедоленим може породити думки про суїцид або привести до агресії.
Виходячи зі сказаного, при тестуванні на наявність антитіл до ВІЛ і при одержанні результату дослідження, особливо позитивного, людині необхідні психологічна підтримка, співчуття, розуміння виниклих проблем і допомога в пошуку шляхів їхнього рішення.
Консультування як форма роботи з ВІЛ-інфікованими.У багатьох країнах світу у відповідь на розвиток епідемії виникла система консультування, що виконує профілактичну і просвітню роботу, а також здійснює психологічну підтримку. На думку ВОЗ, UNAІDS, впровадження системи консультування в країнах, які зіштовхнулися в епідемію ВІЛ-інфекції, є важливої складової боротьби з поширенням захворювання. Ця форма роботи сприяє зміні поведінки пацієнтів, дає можливість усвідомити сформовану ситуацію, прийняти її і вибрати оптимальний шлях життя.
Консультування, проведене у вигляді співбесіди, — це незВІЛайна форма професійної діяльності для терапевтів, хірургів, акушерів. Такий вид роботи більш властивий психіатрам, психотерапевтам, психологам. Консультування широко застосовується в центрах профілактики і боротьби зі СНІДом, у кабінетах довіри. Однак у сформованій епідемічній ситуації наВІЛками консультування (принаймні, дотестового і післятестового) повинні володіти медики різних спеціальностей, тому що саме вони рекомендують обстеження на ВІЛ наприклад, при обстеженні вагітних, при тестуванні за клінічними показниками) і найчастіше першими повідомляють його результат. За рекомендацією ВОЗ, для медичних працівників проводять тренінги, семінари, видаються навчальні посібники, що навчають консультуванню. При виявленні ВІЛ-інфекції подальше консультування з питань ВІЛ-інфекції проводять, як правило, підготовлені фахівці — професійні психологи. Однак відповідно до законодавства України і регламентуючих документів, ВІЛ-інфіковані пацієнти мають право одержувати допомога в будь-яких лікувально-профілактичних установах, а не тільки в центрах профілактики і боротьби зі СНІДом.
Відповідно до визначення ВОЗ, консультування — це конфіденційна бесіда між особою, що звернулася за консультацією (пацієнтом), і консультантом — людиною, що надає психологічну й інформаційну підтримку, що допомагає перебороти психоемоційний стрес, прийняти рішення відносно ВІЛ/СНІДу і можливості запобігання, що сприяє його поширенню. Мета консультування — забезпечити такий тип психологічної підтримки і викликати в пацієнта відчуття особистої відповідальності, що дозволять змінити спосіб життя у відношенні ВІЛ-інфекції.
Добровільне тестування на ВІЛ, що включає дотестовое і післятестове консультування, відіграє важливу роль у профілактиці поширення ВІЛ. Консультування при проведенні тестування на ВІЛ вважають відправною точкою надання медичної і психологічної допомоги ВІЛ-інфікованим.
Відповідно до заяви UNAІDS, добровільне консультування і тестування на ВІЛ покликано грати життєво важливу роль у всебічному комплексі заходів для профілактики і лікування Віл-інфекції/СНІДу. Потенційні переваги тестування і консультування включають:
— поліпшення стану здоров'я за рахунок одержання кваліфікованих рекомендацій;
— можливість попередження передачі ВІЛ від матері дитині у випадку консультування жінок до вагітності або під час вагітності; створення мотивації до зміни стилю поведінки або підтримка безпечної поведінки (у відношенні сексуальних відносин, прийому наркотичних речовин);
— психологічна й емоційна підтримка, допомога при кризових станах.
Консультування можна проводити і без наступного тестування. Таке консультування може допомогти людині оцінити ризик своєї поведінки і, можливо, змінити її.
UNAІDS призиває країни здійснювати національну політику з наступних напрямків:
— забезпечувати доступність якісних і конфіденційних послуг по добровільному тестуванню на ВІЛ і консультуванню;
— гарантувати одержання інформованої згоди і конфіденційність при клінічному обслуговуванні, проведенні досліджень, прийомі донорської крові, продуктів крові або органів і в інших випадках, коли особистість людини може бути зв'язана з результатами його тестування на ВІЛ;
— підсилити вимоги до якості і мір безпеки у відношенні можливого неправильного вживання комерційних комплектів для тестування на ВІЛ і аутотестирования в домашніх умовах;
— сприяти участі співтовариств у здійсненні епіднагляду й епідеміологічних обстежень;
— перешкоджати обов'язковому тестуванню.
Організація консультування.Найчастіше консультування проводять в установах, де проходять добровільне тестування на ВІЛ (центри профілактики і боротьби зі СНІДом, кабінети довіри, наркологічні диспансери). Консультування також варто проводити в лікувальних установах — лікарнях, поліклініках, диспансерах інших профілів, жіночих консультаціях при тестуванні вагітних. Можливе проведення консультування в пересувних пунктах довіри, наближених до місць частої появи або скупчення осіб з сумнівною репутацією.
Консультування при добровільному тестуванні на ВІЛ повинно проходити в спокійній обстановці, що забезпечує конфіденційність і можливість обговорювати питання сексуальних відносин і особисті проблеми. Для проведення якісного консультування необхідно виділяти досить часу, щоб досягти взаєморозуміння з пацієнтом, надати йому необхідну інформацію, допомогти оцінити індивідуальний ризик і прийняти рішення про подальший спосіб життя.
Конфіденційність — важлива складова консультування при добровільному тестуванні. При відсутності гарантій конфіденційності багато людей не погодчуються на тестування, боячись дискримінації і відчуження у випадку позитивного результату.
Консультант повинен створити атмосферу довіри, доброзичливості, незалежно від особистісних характеристик пацієнта, його способу життя, мислення; терпимо відноситися до будь-яких його висловлень, визнавати права, переконання, цінності; повинний уміти сопереживать. Консультант не повинен засуджувати поводження і життєві принципи пацієнта. Усе це допоможе досягненню мети консультування.
Добровільне тестування на ВІЛ і зв'язане з ним консультування включають дотестовое консультування, проходження тесту, ожида-ние результату, повідомлення результату, консультування після одержання негативного або позитивного результату.
Зміст бесіди і підходи до її проведення багато в чому залежать від особистості пацієнта: чоловіки, жінки, вагітні, споживачі ін'єкційних наркотиків, жінки, що займаються секс-бізнесом, і ін. На проведення консультування також впливає причина, по якій проводиться тестування (лікування туберкульозу, наркоманії, захворювань, що передаються половим шляхом, вагітність і ін.). Консультант завжди повинний враховувати освітній рівень пацієнта, етнічні і культурні особливості, його вік.
Дотестовое консультування повинне підготувати людини до тестування. Для цього необхідно надати інформацію про процедуру тестування, можна запитати, що знає пацієнт про тестування і його користь, чому хоче тестироваться.
Консультант повинен оцінити поінформованість пацієнта про ВІЛ-інфекції/СНІД (про шляхи передачі, захист) і виправити невірні уявлення. Необхідно розповісти про те, яку поведінку варто вважати ризикованою у відношенні зараження ВІЛ і які шляхи зниження цього ризику.
Консультант може обговорити індивідуальний ризик зараження пацієнта ВІЛ. Насамперед, потрібно з'ясувати, які конкретні види поведінки або симптоми його турбують. Варто розпитати про сексуальне поводження в минулому і сьогоденні (безпека сексу, сексуальні відносини з партнерами). Поводженням високого ризику варто вважати споживання ін'єкційних наркотиків, секс-бізнес, незахищений секс, особливо при наявності декількох партнерів, гомосексуальні зв'язки серед чоловіків. Для оцінки ступеня ризику важливо знати про сексуальне поводження партнерів і про інші особливості їх життя (споживання ін'єкційних наркотиків, перебування в місцях позбавлення волі). Потрібно з'ясувати в пацієнта, чи проводилися в минулому переливання крові або її продуктів, трансплантація органів, операції і інвазивні процедури (ін'єкції, татуювання).
Консультант повинен оцінити, як пацієнт прореагирує на результат тестування (позитивний або негативний), як справиться з кризою при позитивному результаті. Необхідно обговорити потенційне значення позитивного або негативного результату тесту для пацієнта (особисте, медичне, соціальне, психологічне), хто може забезпечити йому емоційну підтримку у випадку позитивного результату. Це особливо важливо для осіб, яких можна віднести до категорії високого ризику інфікування ВІЛ.
Обов'язково варто одержати повну згоду пацієнта на тестування. Добровільність тестування — це один з найважливіших принципів діагностики ВІЛ-інфекції, якому не можна порушувати.
Ефективне дотестовое консультування дозволяє пацієнту:
— представити процедуру тестування;
— оцінити його персональний ризик інфікування ВІЛ;
— зрозуміти значення результатів тестування;
— зрозуміти можливі наслідки проходження тесту;
— прийняти усвідомлене рішення про проходження тестування;
— підвищити поінформованість з питань ВІЛ/СНІДу;
— сформувати представлення про безпечне поводження, змінити або спробувати змінити поводження високого ризику.
Установлення довірчих взаємин з пацієнтом під час дотестового консультування створить основу для післятестового консультування.
Відмова від дотестового консультування не повинна бути перешкодою до добровільного тестування на ВІЛ. Але одержання інформованої згоди на тестування є мінімальною вимогою для проходження тесту на ВІЛ.
Післятестовое консультування необхідно пропонувати у всіх випадках. Не можна обмежуватися тільки повідомленням результату і, тим більше, повідомленням його по телефону.
Консультування при негативному результаті тесту. При негативному результаті тесту пацієнт випробує полегшення і заспокоєння. Але, можливо, негативний результат тесту сприяметься «сіронегативним вікном», тоді пацієнта потрібно мотивувати на проходження повторного тестування через 3-6 мес. Необхідно нагадати йому про шляхи передачі ВІЛ і можливі способи запобігання від зараження, про правила безпечного поводження. Варто підкреслити важливість захищеного сексу і проінформувати про правильне використання презерватива. Якщо пацієнт відноситься до групи ризику, то необхідно мотивувати його на поводження, при якому імовірність зараження ВІЛ знижується або мінімальна.
Консультування при позитивному результаті теступовинне бути конфіденційним і проводитися наодинці з пацієнтом; оскільки отримана інформація різко змінить життя людини, викличе в нього психологічний шок, необхідно бути особливо уважним. Бажано, щоб консультування проводив той же фахівець, що спілкувався з пацієнтом до тестування, знає його анамнез і сексуальні особливості. До оголошення позитивного результату потрібно створити комфортну атмосферу, бути щирим й уважним, пацієнта називати по імені або по імені і по батькові.
Повідомляти результат слід прямо, коротко, нейтральним тоном: «У вас позитивний результат». Консультант повинен почекати, поки пацієнт відреагує на цю інформацію, необхідно дати йому можливість виразити свої почуття.
У цей момент не слід обговорювати можливий хід прогресування захворювання, тривалість життя пацієнта. Потрібно докладно пояснити різницю між ВІЛ-інфекцією і СНІДом, дати чітку інформацію про тривалість ВІЛ-інфекції і про процес розвитку хвороби. Пацієнта необхідно спонукувати до продовження життя, діяльності і спілкуванню. Не слід з'ясовувати, коли могло відбутися зараження, і хто в цьому винуватий.
Пацієнта потрібно довести до відома про те, що усе своє життя він буде джерелом ВІЛ-інфекції, і йому необхідно подумати про те, щоб не заразити сексуального партнера. Потрібно обговорити, що і як пацієнт може і хоче змінити у своєму поводженні. Необхідно пояснити небезпеку зараження сексуальних партнерів при незахищеному сексі і безпека побутових контактів.
Потрібно уточнити коло осіб, який варто інформувати про ВІЛ-інфекції. Однак необхідно пам'ятати, рішення про те, кому повідомляти про свій ВІЛ-статус, людина приймає самостійно. Варто рекомендувати пацієнтові повідомляти про свій ВІЛ-статус сексуальним партнерам, медичним працівникам у випадку проведення операцій і инвазивных процедур. Потрібно обговорити, кому з найближчого оточення пацієнт може розповісти про свій ВІЛ-статус і від кого може одержати допомогу і підтримку, а також можливу реакцію роботодавців, сусідів і ін., якщо вони довідаються про ВІЛ-інфекції в нього.
Необхідно пояснити, де і як пацієнт може одержати психоемоційну підтримку і допомогу в критичних ситуаціях, настроїти на регулярні планові зустрічі з фахівцями з ВІЛ-інфекції. Варто підкреслити важливість своєчасного медичного обстеження і спостереження. Обов'язково потрібно дати пацієнтові адреси і телефони служб і організацій, що можуть йому допомогти.
Коли людині повідомляють, що вона інфікована ВІЛ, можливе виникнення дуже сильних психологічних порушень, що можуть привести до суицидальным спроб. При високому ризику їхнього розвитку доцільно рекомендувати пацієнтові продовжити обстеження для уточнення діагнозу, стадії захворювання, тобто «відстрочити вирок», потрібно обмовити час, необхідне для обстеження, що допоможе йому адаптуватися до сформованої ситуації. Доцільно направити пацієнта до психіатра або психолога. У даній ситуації особливо важливо допомогти людині знайти причини, для чого йому потрібно продовжувати жити.
Протягом усього консультування необхідно підтримувати позитивні тенденції мислення. Однак ні в якому разі не можна затверджувати, що «усі буде добре». Інформацію потрібно викладати послідовно, доступно розумінню пацієнтів різного рівня освіченості, акцентуючи увагу на найбільш важливих моментах.
Особливості консультування окремих груп. Групове консультування. Процес консультування досить трудомісткий. У ряді випадків проводиться групове консультування перед тестуванням на ВІЛ. Це, безумовно, дозволяє скоротити час, затрачуваний консультантом, а отже, знижує витрати на консультування. Але таке консультування, скоріше, носить характер лекції і не позволяетпациенту обговорити й усвідомити повною мірою свій ризик. Послетестовое консультування завжди проводять індивідуально.
Консультування сексуальньхх пара, як до тестування, так і після нього більш доцільно. Під час дотестового консультування пари може обговорити з консультантом свою можливу реакцію на позитивний або негативний результат, підготуватися до його одержання. Информированность обох партнерів у відношенні шляхів зараження ВІЛ навіть при негативному результаті допоможе зробити правильний вибір безпечного сексуального поводження, що буває досить складно, якщо інформовано тільки один з партнерів. Якщо інфікованим виявиться один з партнерів, консультування обох допоможе перебороти можливий конфлікт. Крім того, консультування пари дозволяє обговорити питання по плануванню родини.
Консультування підлітків. При консультуванні підлітків потрібно враховувати вікові особливості психіки, сильний вплив соціального оточення. З огляду на, що підлітки досить уразливі до насильства в родині і найближчому оточенні, консультант повинний вміти оцінити цю проблему. Якщо підліток піддається насильству, то необхідно залучити на допомогу соціальних працівників, а в деяких випадках — представників органів правопорядка. При цьому слід дотримуватися принципу конфіденційності інформації про ВІЛ-інфекції і не розголошувати Статус пацієнта. Деякі молоді люди предпочитают анонімне добровільне тестування і консультування. Усі послуги по консультуванню і тестуванню неповнолітніх повинні відповідати існуючому законодавству і не ущемляти їхнього права.
Консультування споживачів ін'єкційних наркотиків. При цьому необхідно особлива увага приділити обговоренню питань зниження ризику зараження і поширення ВІЛ-інфекції (у випадку позитивного результату тестування). Консультант повинен добре орієнтуватися в програмах зниження шкоди від наркотиків. Нерідко до консультування цієї групи людей залучають осіб, що раніше споживала наркотики і підготовлених з питань консультування і ВІЛ-інфекції.
Консультування осіб, що надають сексуальні послуги. При консультуванні осіб, що займаються комерційним сексом, необхідно враховувати особливості проблем у цієї категорії людей: незаконність діяльності, відчуження, юридичну і соціальну незахищеність. Основне питання консультування — безпечний секс. Консультант повинен допомогти знайти шляхи обходу або зменшення перешкод, що виникають у людей, які займаються секс-бізнесом, для зниження ризику зараження. До консультування цієї категорії людей також можна залучати осіб, що мали в житті подібний досвід і підготовлених з питань консультування і Віл-інфекції.
Навички консультування. Консультанту необхідно володіти рядом навиків для проведення успішного консультування. Потрібно вміти слухати пацієнта, вираженням обличчя, жестами показувати, що його розуміють. Варто дивитися на пацієнта, а не убік, на початку бесіди потрібно обговорити відведений для консультування час, щоб у процесі бесіди часто не дивитися на годинник. Консультант повинен заохочувати бажання пацієнта висловитися, виразити свої почуття. Не слід боятися пауз у бесіді, переривати мовчання пацієнта. Потрібно вміти розпізнавати емоції пацієнта по його позі, міміці, жестам, інтонаціям. Говорити треба прямо і без емоцій: «Ваші почуття дуже сильні, і я визнаю їх». Питання повинні допомагати пацієнтам виражати почуття і стимулювати до діалогу. Консультанту варто допомогти пацієнту виявити головні проблеми, спростити їх, систематизувати, акцентуючи увагу на істотному, представити різні шляхи вирішення проблеми. Консультант може узагальнити отриману інформацію, пояснити пацієнтові ті або інші питання.
Консультант повинен періодично повторювати сказане іншими словами; це необхідно для кращого розуміння інформації. Повторення і перефразовування дозволяють акцентувати увагу пацієнта на найбільш важливих проблемах. Потрібно допомогти пацієнту виробити прийнятну для нього послідовність дій і мотивувати його на необхідність тих або інших учинків для одержання більш сприятливого результату. Однак потрібно дуже обережно давати ради. Можливо, пацієнт не хоче їх почути, не готовий до їх сприйняття; він краще відреагує, якщо це буде один або дві досить мотивованих ради. Більша кількість рад, як правило, не будуть виконано.
Необхідно вміти співпереживати, тобто вміти представити себе в ситуації іншої людини. Потрібно поважати погляди і переконання пацієнта, навіть якщо консультант їх не розділяє. При проведенні консультування важливо знайти правильне співвідношення між вічудженістю і близькістю в спілкуванні з пацієнтом. Та й інша крайності знижують ефективність консультування.
продолжение
--PAGE_BREAK--РОЗДІЛ 3. ДОСЛІДЖЕННЯ ПСИХОЛОГІЧНОГО СТАНУ ВІЛ-ІНФІКОВАНИХ ТА ХВОРИХ НА СНІД3.1 Клінічні ознаки депресивних станів
Клінічно прояву депресивних синдромів надзвичайно різноманітні. При депресивних розладах помірної ваги центральними ознаками є знижений настрій, нездатність випробувати почуття радості, песимістичний спосіб мислення і зниження енергії; усе це веде до погіршення працездатності.
Типовий зовнішній вигляд хворого. В одязі помітні недбалість, недоглянутість. Сповільненість мислення відбиває на його мові; відповіді на питання випливають з великою затримкою, я паузи в розмові часом настільки затягуються, що людині, що не випробує депресії, це може показатися просто нестерпним [4].
Настрій хворого сумний, страждальницький; причому він майже не поліпшується і при таких обставинах, при яких звичайне почуття суму зм'якшилося б — наприклад, у приємній компанії або після одержання гарних звісток. Більш того, депресивний настрій може навіть відчуватися як відрізняється від звичайного суму. Іноді пацієнти порівнюють його з чорною хмарою, немов окутує усю щиросердечну діяльність, що проникає в усі її сфери. Деяким удається ховати такі зміни настрою від навколишніх, принаймні на короткий час; інші намагаються приховати свій знижений настрій і під час клінічних співбесід, ускладнюючи роботу лікаря.
У багатьох (хоча і не в усіх) випадках при помірно важкому депресивному розладі відзначається тривога. Типовий і такий симптом, як дратівливість, що виявляється в тому, що хворий схильний реагувати з надмірною досадою навіть на мінімальні вимоги і на дрібні невдачі.
Ажитації — це стан занепокоєння, відчуття суб'єктивно самим хворим як нездатність розслабитися, а об'єктивно (для стороннього спостерігача) виражається в невпинній руховій активності. Коли цей стан виражений у слабкому ступені, можна спостерігати, як хворий постійно смикає пальці рук і робить неспокійні рухи ногами; при важкій формі він не може довго усидіти на місці, ходить з кута в кут по кімнаті. Відсутність інтересів і здатності радіти — звичайне явище для страждаючою депресією, хоча вони не завжди скаржаться на це за власною ініціативою.
Важливо звернути увагу на групу симптомів, що звичайно називають біологічними. Сюди відносяться порушення сну, коливання настрою протягом доби, втрата апетиту, зниження маси тіла, запори, утрата лібідо, у жінок — аменорея. При депресивних розладах помірної інтенсивності подібні явища спостерігаються часто, але не постійно (при легких депресивних розладах вони зустрічаються рідше, тоді як при важких, навпаки, надзвичайно поширені). Деякі з цих симптомів вимагають додаткових коментарів. Порушенні сну при депресивних розладах бувають декількох типів. Найбільше характерно раннє пробудження зранку; при цьому по вечорах хворий довго не може заснути, іноді пробуджується і вночі. Вранці він просинається на два-три годин раніш звичайного часу; заснути знову не вдається, і він лежить, відчуваючи себе стомленою, а часто — неспокійною і збудженою людиною. Він думає про прийдешній день з песимізмом, зі смутком міркує про минулі невдачі й у похмурих тонах уявляє майбутнє. Саме це сполучення раннього пробудження і депресивних думок має особливе значення для діагнозу. Слід зазначити, що деякі хворі в стані депресії не тільки не просинаються рано, але, навпаки, надмірно багато сплять, — і проте, за їх словами, почувають себе стомленими.
При депресивних розладах зменшення маси тіла часто здається більш значним, чим це можна було б пояснити тільки зниженням апетиту. У деяких хворих порушення харчування і зміна маси тіла відбуваються убік надмірного збільшення — вони більше їдять і поправляються; у таких випадках звичайно створюється враження, що сам процес прийому їжі приносить їм тимчасове полегшення. Важливим симптомом є песимістичні думки («депресивне мислення»), які можна розділити на три групи.
Перша група думає про події, що відносяться до сьогодення. Хворий у будь-якій події зважує тільки негативну сторону; він вважає, що йому нічого не вдається і що навколишні бачать у ньому невдаху; він більше в собі не відчуває впевненості і до будь-якого успіху відноситься скептично, як до випадковості, у якій немає його заслуги [7].
Друга група думає про майбутнє. Хворий очікує самого гіршого, малює перед собою безнадійні перспективи. Він передбачає невдачі в роботі, фінансовий крах, нещастя в родині і неминуче руйнування свого здоров'я. Усе це часто супроводжується думкою про те, що жити більше не коштує і що смерть була б бажаним рятуванням. Така поглиненість похмурими міркуваннями може прогресувати до ідеї про самогубство і розробки відповідних планів. У кожнім випадку необхідно розпитати про такі думки.
Третю групу хворі, які думають про минуле. Часто вони мають форму необґрунтованого почуття провини і виявляються в самобичуванні з незначних приводів; наприклад, хворий може звинувачувати себе за якийсь (досить безневинний зі звичайної точки зору) нечесний вчинок або за те, що він когось підвів. Як правило, людина роками не згадувала про ці випадки, але в стані депресії його захльостує потік спогадів, супроводжуваний сильними емоціями. Поглиненість думками такого роду виразно вказує на наявність депресивного розладу. У деяких хворих присутнє почуття провини, однак вони не зв'язують його з яким-небудь визначеним фактом. В інших спогади фокусуються на нещасливих подіях; хворий перебирає в пам'яті найбільш важкі моменти свого життя, епізоди, коли він зазнав невдачі або коли в його долі відбувся різкий перелом до гіршого. Ці похмурі спогади учащаються в міру поглиблення депресії.
При депресивних розладах типові скарги на соматичні симптоми. Вони можуть приймати різні форми, але особливо часті скарги на запори і на відчуття хворобливого дискомфорту в якій-небудь області тіла. Звичайно в цей період учащаються скарги на будь-яке соматичне захворювання, що існувало і раніш; поширене також іпохондричні прояви.
При депресивному розладі нерідко спостерігаються й інші психопатологічні симптоми, причому який-небудь з них може домінувати в клінічній картині. Сюди відносяться деперсоналізація, обсесивні симптоми, фобії і такі істеричні симптоми, як фуга (реакція втечі) або втрата функції кінцівки. Звичайні також скарги на погану пам'ять; насправді вони обумовлені недостатньою концентрацією уваги, і якщо спонукати хворого прикласти особливі зусилля для того щоб зосередитися, те, як правило, виявляється, що здатності до запам'ятовування і відтворення інформації не порушені. Іноді, однак, видимі порушення пам'яті представляються настільки важкими, що клінічна картина нагадує спостерігається при деменції. Подібне явище, що особливо часто зустрічається в людей похилого віку, іноді називають депресивною псевдо деменцією [12].
Замаскована депресія та важкий депресивний розлад. Термін «замаскована депресія» іноді вживають стосовно до випадків, коли депресивний настрій «не впадає в око». Хоча і немає основ думати, що мова йде про окремий синдром, даний термін усе-таки корисний, оскільки звертає увагу на ті форми прояву депресії, що легко пропустити. Тут же слід зазначити, що діагноз залежить від результатів ретельного пошуку інших ознак депресивного розладу, особливо таких, як порушення сну, добові коливання настрою і депресивне мислення. Масковані форми найбільш ймовірні при легкому або помірному розладі, але іноді вони зустрічаються і при важкому.
У міру того як розлад набуває і більш важкого ступеня, підвищується інтенсивність прояву всіх описаних нами ознак. Крім того, до них можуть додатися визначені відмінні ознаки, що виражаються у формі марення і галюцинацій; у таких випадках іноді вживають термін психотична депресія.
Марення при важких депресивних розладах зв'язаний з тими ж темами, що і не маревні думки хворих з помірним депресивним розладом: малоцінність, провина, погане здоров'я, рідше — зубожіння. Так, хворий з маренням провини може вважати, що якийсь його нечесний учинок, наприклад незначне приховання доходу при заповненні податкової декларації, неминуче буде викрите, і він піддасться тяжкому і принизливому покаранню. Пацієнт з іпохондричним маренням може бути переконаний, що в нього рак або венеричне захворювання. Хворий з маренням зубожіння може (усупереч дійсності) думати, що він утратив усі свої гроші, пустивши на авантюри в бізнесі. Зустрічається також марення переслідування (персекуторне марення), при якому хворий вірить, наприклад, що інші люди обговорюють його, говорячи про нього в зневажливому тоні, або ж змовляються між собою, щоб помститися йому. Якщо таке марення є частиною депресивного синдрому, для хворого типово сприймати передбачуване переслідування як якусь заслужену кару, що він сам викликав на себе. На його думку, у кінцевому рахунку провину за все це варто покладати тільки на нього [1].
При важких депресивних розладах можуть також виявлятися порушення сприйняття. Іноді вони не доходять до рівня дійсних галюцинацій. У меншості випадків мають місце виразні галюцинації; звичайно вони слухові і приймають форму «голосів», що звертаються до хворого, повторюючи ті самі слова і фрази. Голосу начебто підтверджують думки хворого про його малоцінність (наприклад: «ти огидний тип; тобі варто було б умерти»), або відпускають іронічні зауваження, або переконують покінчити із собою. Лише в деяких хворих бувають зорові галюцинації, іноді у виді сцен смерті і руйнування.
Особливою формою депресивного розладу є синдром Котара, назва якого зв'язане з ім'ям його французького психіатра, який його описав, (Cotard 1882) [4]. Для нього характерна крайня форма нігілістичного марення, стосовно до якого іноді уживають французький термін delіre de negatіon — марення заперечення (delіre у даному контексті означає марення). Хворі з цим синдромом доводять нігілізм до крайності. Наприклад, один пацієнт може скаржитися на те, що в нього зовсім зруйнований кишечник і тому він ніколи більше не зможе зробити випорожнення; іншої заявляє, ніби-то залишився абсолютно без грошей й у нього немає ніякої надії знову розжитися грішми. Третій може бути переконаний у тім, що вся його родина припинила існування. Хоча екстремальний характер цих симптомів вражає, подібні випадки, як представляється, у принципі не відрізняються від інших важких депресивних розладів.
Ажитована та загальмована депресія. Цей термін застосовують до тих депресивним розладам, при яких ажитація яскраво виражена і є найбільш помітним симптомом. Як уже вказувалося, ажитація відзначається при багатьох важких депресивних розладах, але при ажитованої депресії вона спостерігається в особливо важкому ступені. Ажитована депресія частіше зустрічається в осіб середнього і літнього віку, чим у більш молодих. Однак немає основ думати, що в інших відносинах вона значно відрізняється від інших депресивних розладів [4].
Загальмована депресія.Даний термін іноді вживають стосовно тих депресивним розладам, при яких особливо звертає на себе увага психомоторна загальмованість. Однак немає ніяких доказів, що свідчать про те, що вони являють собою самостійний синдром. У своїй найбільш важкій формі загальмована депресія поступово переходить у депресивний ступор.
Депресивний ступор. При важких депресивних розладах сповільненість рухів і убогість мови можуть досягти такого крайнього ступеня, що хворий стає нерухомим і мутичним. Тепер, коли стало можливим активне лікування, це стан — депресивний ступор — спостерігається рідко. У зв'язку з цим особливий інтерес представляє його опис, зроблений Крепеліном. «Хворі безмовно лежать у ліжку, не дають ніякої відповіді, у більшості випадків робко відсуваються при наближенні, але часто не обороняються навіть від уколів… Вони безпомічно сидять перед своєю їжею, однак можуть дозволити годувати себе з ложечки, не створюючи ніяких перешкод… Час від часу можливе виникнення періодів порушення» (Kraepetіn 1921). Цей опис звертає увагу на важливу особливість даного стану: він переривається періодами порушення, коли хворий стає гіперактивним і гучним [2].
Крепелін також помітив, що видужуючому пацієнтові іноді буває важко пригадати події, що мали місце під час ступору. В даний час загальновизнано, що по видужанні пацієнт може згадати майже усе, що відбувалося в період, коли він знаходився в стані ступору. Можливо, у деяких випадках зафіксовані Крепеліном явища пояснювалися наявністю в хворого потьмарення свідомості (імовірно, зв'язаного з недостатнім споживанням рідини, що типово для таких пацієнтів).
Легкий депресивний розлад. Можна було б очікувати, що при легкому депресивному розладі будуть спостерігатися симптоми, подібні з характерними для вищеописаних депресивних розладів, але проявляються менш інтенсивно. Іноді це дійсно так: хворий скаржиться на подавлений настрій, знесилення, поганий сон, нездатність відчувати насолоду. Однак при легкому депресивному розладі часто зустрічаються симптоми, що набагато рідше виявляються при важких розладах. У широкому змісті ці симптоми можна охарактеризувати як «невротичні»; до них відносяться тривога, фобії, а також обсесивні (рідше істеричні) симптоми. Хоча тривога може бути присутнім при всіх депресивних розладах різного ступеня ваги, вона нерідко буває так само сильна при легких розладах, як і при важких. Цей факт навів багатьох психіатрів на думку про те, що легкі депресивні розлади — не просто слабко виражений варіант помірних і важких випадків, а самостійний синдром. Через характер додаткових симптомів даний синдром був названий невротичною депресією.
Крім «невротичних» симптомів, що виявляються в деяких випадках, легені депресивні розлади характеризуються, як і випливало очікувати, зниженим настроєм, відсутністю енергії й інтересу, дратівливістю. Відзначаються і порушення сну, але без раннього пробудження по ранках, настільки характерного для більш важких депресивних розладів. Чаші хворої скаржиться на те, що йому важко заснути, протягом ночі в нього бувають періоди пильнування, за яких звичайно випливає період сну в передранковий час. «Біологічні» ознаки (поганий апетит, зниження маси тіла і низьке лібідо), як правило, не виявляються. Хоча настрій може мінятися протягом дня, по вечорах воно звичайно гірше, ніж ранком. Багато пацієнтів зовні не виглядають обтяженими або загальмованими. Марення і галюцинації не зустрічаються [4].
Багато із таких легких депресивних розладів. Які починаються в період особистих негод, вони йдуть на спад і швидко зникають при зміні ситуації до кращого або при її врегулюванні. Однак у деяких випадках вони зберігаються місяцями і роками, заподіюючи серйозні страждання, навіть якщо симптоматика і не ускладнюється.
Реактивна й ендогенна депресія
Відповідно до цієї класифікаційної схеми, в основі якої лежить етіологія, виділяють дві групи депресивних розладів: ендогенні і реактивні (рідше називані екзогенними). При ендогенних розладах симптоми викликаються внутрішніми факторами і не залежать від зовнішніх впливів. При реактивних розладах симптоми є реакцією на зовнішні стресори [7].
Розмежування ендогенних і реактивних розладів у залежності від характеру причин незадовільно, тому що в результаті в систему класифікації вводяться категорії, що не є взаємовиключними, а, навпроти, частково збігаються: адже в конкретному випадку депресія нерідко обумовлюється сполученням зовнішніх і внутрішніх причин. Тому багато авторитетів в області психіатрії (Mapother 1926; Lewіs 1934, 1936а, 1938; Curran 1937) розцінили вищевказане розмежування як малопридатне для класифікації. Наприклад, Lewіs (1934) писала: «будь-яка хвороба являє собою продукт двох факторів: навколишнє середовище впливає на організм, що реагує на це у відповідності зі своїми індивідуальними особливостями; що саме відіграє визначальну роль — конституціональна схильність або зовнішній вплив — це питання не відноситься до альтернативних проблем і, зрозуміло, за принципом „або — або“ вирішуватися не може».
В даний час серед психіатрів переважає думка, що безглуздо намагатися відносити депресивні синдроми або до ендогенних, або до реактивних, тобто винятково до однієї з двох згаданих вище категорій; прагнучи зрозуміти етіологію кожного конкретного випадку, необхідно ретельно оцінити відносну роль ендогенних і реактивних факторів. Ні в МКБ-10, ні в DSM-ІІІR категорії реактивної або ендогенної депресії не включені.
Реактивно-ендогенна класифікація депресивних розладів спричиняє й інше ускладнення. Багато хто її прихильники заявляють, що з цими двома категоріями депресій зв'язані типові набори симптомів. Так, ендогенні розлади, як затверджують, характеризуються втратою апетиту, зниженням маси тіла, запорами, зниженим лібідо, аменореєю і раннім пробудженням. Реактивні ж розлади повинні характеризуватися сполученням тривоги, дратівливості і фобій. Останні три симптоми використовуються й в іншій системі класифікації для розрізнення невротичних і психотичних депресивних розладів. Таким чином, виникає плутанина між двома системами класифікації — реактивно-ендогенної (заснованої на етіології, але враховуючої також симптоматику) і невротично-психотичної (що базується винятково на симптоматиці). Деякі автори (наприклад, Kіloh et a 1972) [4] не проводять чіткого розходження між цими двома системами. Останнім часом з'явився додатковий привід для сумнівів щодо обґрунтованості комбінованого етіологічно-симптоматичного підходу до класифікації. Кількісні дослідження не виявили визначеного взаємозв'язку між стресовими життєвими подіями і характером симптоматики при депресивному розладі.
Первинна і вторинна депресія
Ця схема, також заснована на етіології, була призначена головним чином для дослідницьких цілей. Ставилася задача виключити випадки депресії, що могли б виявитися викликаними іншим захворюванням. Починалися спроби проводити такий поділ, застосовуючи термін «вторинна депресія» стосовно усіх випадків, коли в анамнезі присутні зведення про раніше перенесене не афективне психічне захворювання (такому як шизофренія або невроз тривоги), або про алкоголізм, соматичному захворюванні, або про прийом визначених лік (наприклад, стероїдів). Спочатку було висунуте припущення (Guzeet іd. І971), що первинні і вторинні депресивні розлади можуть розрізнятися між собою прогнозом і реакцією на лікування. Однак це не підтвердилося; не удалося також одержати переконливих фактів, що свідчать про наявність яких-небудь розходжень у наборі симптомів між цими двома групами. Тому дана класифікація, хоча вона і може бути корисної в дослідницькій діяльності, не представляє особливої цінності для клініциста [4].
Зрідка клініцисти зіштовхуються з вторинною манією, що виникає, наприклад, у післяопераційному періоді або як побічний ефект лікування стероїдами. При вторинній манії середній вік початку більш пізній, чим при первинній; спадкоємна обтяженість біполярним розладом менш ймовірний.
Невротичні і психотичні депресії
Як уже відзначалося, визначені симптоми при легких депресивних розладах нерідко можуть виявлятися більш інтенсивно, ніж при важких. Це розходження в інтенсивності прояву симптоматики дало підставу припустити, що існують дві самостійні форми депресивного розладу — невротична і психотична. Не дуже давно проводилася перевірка цієї гіпотези статистичними методами. При цьому стандартизовану інформацію, зібрану або з історій хвороби, або з матеріалів опитування хворих, піддавали нон з форм багатомірного статистичного аналізу. Результати виявилися суперечливими. У ряді своїх робіт Roth [4] і його колеги в Ньюкаслі затверджували, що можна розмежувати ці два окремих синдроми (Kіloh, Garsіde 1963; Carney et al. 1965). Однак дослідження, проведені Kendell (1968), не підтвердили цього; отримані їм дані свідчать на користь нормального розподілу випадків.
Ситуація навколо цих спірних питань ще більш ускладнюється неточним вживанням терміна «психотичний». Звичайно він відноситься до розладів, при яких спостерігається втрата контакту з реальністю, як правило, у формі галюцинацій або марення. Однак у літературі, присвяченої депресивним розладам, цей термін застосовується і до випадків з так називаними біологічними симптомами (раннє пробудження по ранках, зниження маси тіла, поганий апетит, ослаблення лібідо і добові коливання настрою).
Ще одна проблема пов'язана з тим, що винятково важко зібрати об'єктивні дані, на яких не відбилася б упереджена думка лікарів, що обстежують пацієнтів. Так, при проведенні опитування хворих лікар, переконаний в існуванні двох окремих синдромів, буде більш схильний виявляти симптоми, що підтверджують цю гіпотезу, чим ті, котрі неї спростовують. І дійсно, Kendell (1968) [5] представив дані, що свідчать про те, що наявність подібних упереджень побічно впливає на одержувані результати. Поки не дозволена ця проблема, факти, що приводяться як докази на користь розмежування невротичного і психотичного синдромів, не можуть розглядатися як цілком достовірні.
Монополярні і біполярні розлади
Коли Крепелін зробив висновок, що манію і депресію варто розглядати як єдину нозологічну одиницю, підставою для цього послужило протікання захворювання: знайшовши, що воно власне кажучи однаково при маніакальному і при депресивному розладах, він увів для них обох єдину категорію маніакально-депресивного психозу. Цей погляд був широко розповсюджений до 1962 року, коли Leonhard et al. запропонували виділити три групи, включаючи в першу з них хворих, що страждають тільки депресивним розладом (монополярна депресія), у другу — страждаючих тільки манією (монополярна манія), у третю — ті, у кого присутні і депресивний розлад, і манія (біполярний розлад). В даний час термін «монополярна манія» практично не вживають, відносячи усі випадки з манією до біполярної групи, оскільки майже кожен хворий з манією раніш або пізніше переносить і депресивний стан [4].
На підтримку ідеї про розмежування монополярних і біполярних розладів Leonhard описав розходження в спадковості і рисах особистості між хворими, що відносяться до зазначених груп. Нині, однак, загальновизнано, що ці дві групи не розрізняються ні по симптомах, що спостерігається при депресивному стані, ні по реакції на лікування. Очевидно, що розглядувані групи в якомусь ступені повинні частково збігатися, тому що в людини, віднесеної до категорії хворих монополярною депресією, надалі може розвитися і маніакальний розлад. Іншими словами, монополярна група неминуче містить якусь частку біполярних випадків, що ще не проявилися. Незважаючи на цей недолік, поділ випадків на монополярні і біполярні, імовірно, варто визнати найбільш прийнятним підходом із усіх запропонованих до того, оскільки подібна класифікація має визначене значення для вибору лікування.
Сезонні афективні розлади
У деяких хворих депресивний розлад регулярне повторюється в той самий час року. Нерідко така періодичність відбиває надмірне підвищення навантажень на дану особу у визначений час року, що може бути зв'язане зі специфікою його роботи або з якими-небудь іншими аспектами його життя. У багатьох випадках, однак, подібна причина відсутня; передбачається, що вони якимсь чином зв'язані із сезонними змінами, наприклад, тривалості світлового дня. Хоча такі сезонні афективні розлади головним чином характеризуються тимчасовим виникнення, стверджують, що деякі симптоми при них зустрічаються частіше, ніж при інших афективних розладах. Це гіперсомнія і підвищений апетит, причому хворий відчуває гостру потребу у вуглеводах [3].
Як правило, розлад починається восени або узимку, а видужання настає навесні або влітку. Така модель дала підставу припустити, що тут важливу роль грає скорочення світлового дня; були початі спроби використовувати в лікувальних цілях опромінення яскравим штучним світлом по закінченні світлого часу доби. Як повідомляють, через три-чотири днів подібного лікування стан хворого поліпшується, симптоми прояву зменшуються, хоча після припинення лікування вони звичайно незабаром відновляються. Позитивний результат, очевидно, забезпечений скоріше додатковим висвітленням, чим супровідним його зниженням тривалості сну. Зазначені зміни могли б пояснюватися плацебо-ефектом, але в даному випадку це малоймовірно, тому що встановлено, що яскраве світло створює більш сильний вплив, ніж тьмяне освітлення. Однак повідомлялося також, що додаткове освітлення в денний час не менш ефективно, ніж у темний час доби. Така інформація змушує засумніватися в правильності уявлення про те, що розглянуті розлади обумовлені скороченням світлового дня і що за допомогою його продовження можна коректувати стан хворого, нейтралізуючи вплив даного фактора. Не підкріплено переконливими свідченнями і припущення про те, що поліпшення, яке спостерігається, зв'язано з відомим ефектом придушення світлом секреції мелатоніну в нічний час [4].
Інволюційна депресія
У минулому депресивні розлади, що починаються в середньому віці, вважалися самостійною групою, що характеризується ажитацією й іпохондричними симптомами. Передбачалося, що вони мають особливу етіологію (наприклад, обумовлені інволюцією полових залоз) або якимсь образом зв'язані із шизофренією. Дані, отримані при дослідженні сімейного ризику, не підтверджують ідею про окрему групу. Серед родичів хворих з так званою інволюційною депресією відзначається підвищена частота афективних розладів, але при цьому не виявлено особливого збільшення частоти інволюційних розладів (не рідше зустрічаються і розладу з раннім початком); не виявлено також підвищеної частоти шизофренії.
Сенільна депресія
Колись випадки депресії, що виникає в літніх людей, також розглядалися як самостійна група. Однак виявилося, що використання класифікації за віком початку захворювання не виправдує себе ні в клінічній практиці, ні в дослідницькій роботі [5].
Хоча ні DSM-ІІІ, ні МКБ-10 не можна визнати цілком задовільними, представляється малоймовірним, щоб яка б те ні було подальша переробка дескриптивних категорій могла на даному етапі привести до більш прийнятних результатів. Реальний шлях до дозволу цієї проблеми відкриється лише тоді, коли буде досягнутий істотний прогрес у розумінні етіології. А поки при підготовці статистичних даних варто користуватися або МКБ-10, або DSM-ІІІ. Для дослідницьких цілей найкраще класифікувати розглянуті випадки захворювань за стандартизованою схемою, наприклад, застосовуючи діагностичні критерії RDC (Research Dіagnostіc Crіterіa) [7] або PSE CATEGO. У клінічній практиці, як правило, набагато важливіше дати систематизований опис розладу, чим класифікувати його. При цьому для кожного випадку вказують ступінь ваги, тип приступу, приводять характеристику плину розладу, а також оцінюють відносне значення ендогенних і реактивних факторів у етіології.
Ступінь ваги приступу описується як легкий, помірний або важка, тип приступу — як депресивний, маніакальний або змішаний. Відзначаються будь-які специфічні ознаки, а саме: невротичні або психотичні симптоми, ажитація, загальмованість або ступор.
Протікання розладу характеризується як монополярне або біполярне. Якщо термін «біполярний» використовується як описовий, логічно було б обмежити його уживання випадками, коли присутні і маніакальні, і депресивні приступи. Однак уже стало загальноприйнятим реєструвати усі випадки з маніакальним приступом (навіть при відсутності депресивного розладу) як біполярні на тім підставі, що, по-перше, у більшості маніакальних хворих зрештою розвивається і депресивний розлад, а по-друге, у них є присутнім ряд важливих ознак, загальних з пацієнтами, у яких спостерігаються приступи обох типів [10]. І нарешті, відзначають переважну етіологію, з огляду на те, що у всіх випадках присутні й ендогенні, і реактивні причини.
3.2 Психологічна допомога при депресіях та стресах хворим ВІЛ-інфекції
Психологічна корекція базується на консультуванні і припускає цілеспрямований психологічний вплив на клієнта або пацієнта з метою приведення його психічного стану до норми у випадках діагностики в нього яких-небудь характерологічних девіацій або особистісних аномалій, а також для освоєння їм якої-небудь діяльності. Психологічна корекція в клінічній психології спрямована на активне зовнішнє втручання у формування адекватного і шуканого психічного стану людини, його активності і щиросердечного комфорту, гармонізації його відносин із соціальним оточенням [7].
Цілями застосування психологічної корекції (психокорекції) є оптимізація, виправлення і приведення в норму яких-небудь психічних функцій людини, відхилень від оптимального рівня його індивідуально-психологічних особливостей і здібностей. Виділяється п'ять видів стратегій психокорекції (Ю.С.Шевченко):
1. Психокорекція окремих психічних функцій і компонентів психіки (увага, пам'ять, конструктивне і вербальне мислення, фонематичне сприйняття, ручна вмілість, пізнавальна діяльність і т.д.), або корекція особистості.
2. Директивна або недирективна стратегія психокорекційного впливу.
3. Корекція, спрямована на індивіда або сконцентрована на родині.
4. Психокорекція у формі індивідуальних або групових занять.
5. Психокорекція як компонент клінічної психотерапії в комплексному лікуванні нервово-психічних захворювань, або як основної і ведучої метод психологічного впливу на людину з відхиленнями в поводженні і соціальній адаптації.
На відміну від психологічного консультування при психокорекції роль клієнта або пацієнта виявляється не настільки активної і навіть частіше пасивної. Корекція має на увазі вироблення нових психологічно адекватних і вигідних навичок у процесі спеціально розроблених тренінгових програм. Активність клієнта або пацієнта полягає лише в бажанні змінитися, але аж ніяк не в екзистенціальній роботі над собою. Людина готова «вручити себе» клінічному психологові або психотерапевтові для того, щоб той заповнив наявні недоліки, виправив відхилення, прищепив нові уміння і навички. Навіть, якщо мова йде про психокорекції особистісних або характерологічних властивостей, то мається через, що основним способом змін і психологічної допомоги повинний бути процес научення ефективному прийняттю себе і реальності, а не філософське осмислення свого місця у світі, своїх можливостей і здібностей [7].
Психокорекція на відміну від психологічного консультування використовує як основні методи маніпулювання, формування і керування людиною, маючи чіткі представлення про шуканий стан, рівень розвитку психічних функцій або індивідуально-особистісних якостей. Заданими виявляються еталони й ідеали. Людина виступає в ролі матеріалу, з якого «ліпиться» оптимальний для нього або ідеальний для суспільства образ. Відповідальність за психологічні зміни лягає винятково на психолога. Класичним є спектр маніпулятивних методик: від рад Карнегі до нейролінгвістичного програмування і різноманітних тренінгів (жіночої чарівності, особистісного росту, сексуальний тренінг і ін.).
У клінічній психології психокорекція використовується при психологічних проблемах, що виявляються в клієнта, що виникають у зв'язку з характерологіченими девіаціями й особистісними аномаліями, а також при невротичних психосоматичних розладах. Вироблення оптимальних навичок відбувається в процесі тренінгів, серед яких найбільш відомими є: аутотренінг, поведінкова (біхевіоральна) терапія, нейролингвістичне програмування, психодрама, трансактний аналіз (E.Bern) [7].
Аутогенне тренування (аутотренінг) є методикою, спрямованої на оволодіння навичками психічної саморегуляції за допомогою релаксаційних способів. Під релаксацією (розслабленням) розуміється стан пильнування, що характеризується зниженою психофізіологічною активністю, що відчувається або у всьому організмі, або в будь-якій його системі. У клінічній психології, особливо при психосоматичних розладах і захворюваннях використовуються такі різновиди як власне аутогенне тренування з нервово-м'язовою релаксацією і методика біологічно зворотного зв'язку.
При прогресивній м'язовій релаксації відбувається навчання людини контролюванню стану м'язів і викликанню релаксації (розслаблення) у визначених групах м'язів з метою зняття вторинної емоційної напруги. Аутогенне тренування проводиться в кілька етапів, спрямованим на освоєння вправ по ослабленню нервово-м'язової напруги до конкретного м'яза або групи м'язів, з наступним становленням «звички відпочивати».
Методика біологічно зворотного зв'язку побудована за принципом умовно-рефлекторного закріплення навички змінювати свій соматичний стан при контролюванні його за допомогою різних приладів.
У процесі тренінгу пацієнт самостійно контролює за допомогою приладу біологічне функціонування його організму (від швидкості протікання елементарних біохімічних реакцій до складних видів діяльності) і навчається змінювати його, застосовуючи різні способи саморегуляції. Виділяють наступні типи біологічного зворотного зв'язку (Александров):
- електроміографічний бізворотній зв'язок
- температурний бізворотній зв'язок
- електрошкірний бізворотній зв'язок
- електроенцефалографічний бізворотній зв'язок
При електроміографичному бізворотньому зв'язку відбувається научення процесові розслаблення конкретного м'яза або груп м'язів, а також загальної релаксації. Методика температурного біологічного зворотного зв'язку дозволяє знайти навички розширення і звуження периферичних судин, що приводить до зміни температури кінцівок і тіла. Електрошкірний бізворотній зв'язок дає можливість навчитися контролювати шкірно-гальванічні реакції, впливаючи на симпатичну нервову активність. При електроенцефалографічному бізворотньому зв'язку відбувається формування навичок зміни біоелектричної активності головного мозку за допомогою зміни співвідношення хвиль різної частоти і, у першу чергу, збільшення альфа-активності для зниження рівня збудливості і заспокоєння [7].
Поведінкова психотерапія буяє методиками, заснованими на виробленні умовно-рефлекторної діяльності з метою купірування психопатологічної симптоматики або навичок адекватних звичок замість неадекватним, невротичним. Найбільш відомими методиками є методики «систематичної десенсибілізації» і «парадоксальної інтенції», застосовувані для лікування нав'язливих страхів. При «систематичній десенсибілізації» відбувається занурення людини в ситуацію, що викликає страх (уявлюваним або реальне) з формуванням нової адекватної реакції на ситуацію і загасанням старої хворобливої. Методика, називана «парадоксальною інтенцією», спрямована на зміну відносини пацієнта до фобіями за рахунок «перекидання» цього відношення і доведення ситуації до абсурду. Задача парадоксальної інтенції — позбавити емоційно негативного підкріплення страхів, замінивши них на іронію і гумор.
Нейролінгвістичне програмування являє собою систему психологічних маніпуляцій на підставі вивчення лінгвістичної позначки-моделі людини, суть якого укладена у визнанні шаблонності для кожної групи людей або однієї людини лінгвістичної системи пізнання світу і самого себе, вираження почуттів і рішення проблем. Для цього в нейролінгвістичному програмуванні (НЛП) існує поняття модальності — найбільш типового і характерному для індивіда способі сприйняття і відображення навколишньої реальності. Виділяють три різновиди модальності: візуальна, аудіальна і кінестетична. Після виявлення домінуючої модальності людини передбачається корекція його поводження, що може самою людиною усвідомлюватися або не усвідомлюватися. У першому випадку можна говорити про керування індивідом, у другому — про маніпулювання їм за допомогою вербальних і невербальних методів. Метою програмування є вироблення визначеної стратегії поводженні, бажаної для людини або оточення [7].
У рамках нейролінгвістичного програмування використовується трохи технік: «змах», «вибух», «метафора».
Основним же вважається «рефрейминг» — переформування особистості, додання їй нової заданої форми. В основі рефреймінгу лежать наступні базові положення нейролінгвістичного програмування:
1. Будь-який симптом, будь-яка реакція, або поведінка людини споконвічно носять захисний характер і тому корисні; шкідливими вони вважаються тільки тоді, коли використовуються в невідповідному контексті;
2. У кожної людини існує своя суб'єктивна модель світу, яку можна змінити;
3. Кожна людина має сховані ресурси, що дозволяють змінити і суб'єктивне сприйняття, і суб'єктивний досвід, і суб'єктивну модель світу.
Рефреймінг здійснюється найчастіше в шість етапів. На першому визначається симптом; на другому пацієнтові пропонується зробити своєрідне «розщеплення» себе на частини (здорову і патологічну, представлену симптомом) і вступити в контакт із частиною, що відповідає за формуванням і прояв симптому, і осмислити механізм його виникнення; на третьому — виробляється відділення симптому від первісний мотив (намір); на четвертому — виявлення нової частини, здатної задовольнити цей намір іншими шляхами з «постановкою якоря» (асоціативного зв'язку між подіями або думками); на п'яте і шостому — формування згоди усього Я на новий зв'язок.
У процесі психодрами відбувається розігрування людиною ролей з метою вивчення внутрішнього світу і вироблення навичок оптимального соціального поводження. Як правило, психодрама використовується при наявності в індивіда характерологічних девіацій і «комплексу неповноцінності». Людина в процесі ігрової діяльності засвоює стереотипи поводження в різних життєвих ситуаціях, апробує них, вибирає найбільш підходящі йому і тим самим переборює комунікаційні проблеми [7].
Трансактний аналіз розглядає особистість людини як сукупність трьох станів «Я», умовно названих Батько, Дорослий і Дитина. Суттю їх є генетично запрограмований патерн поведінки і прояви емоційних реакцій. Дитина виявляє себе інфантильними рисами характеру і відносини до реальності, Дорослий — ознаками зрілої психічної діяльності, а Батько характеризується наявністю нормативних і оцінюючих стереотипів поводження. Психологічна взаємодія, з погляду E.Bern, відбувається у вигляді діадного контакту (трансакції) при використанні тих або інших ролей. Основна мета трансактного аналізу полягає в тому, щоб дати зрозуміти індивідові особливості його взаємодії з навколишніми за допомогою відповідної термінології і навчити його нормативному й оптимальному поводженню.
Психотерапія. Психологічні методи лікування, головним чином застосовувані при депресивних розладах, можна розділити на підтримуючі методи, динамічну психотерапію, «міжособистісні» методи і когнітивна терапія.
Підтримуюче лікування є одним з елементів ведення кожного пацієнта з депресією; його задача — підтримувати хворого доти, поки не зроблять своя дія інші методи лікування або не відбудеться природне видужання [4].
Динамічна психотерапія спрямована на надання специфічного терапевтичного впливу. Що стосується її значення, то думки тут розходяться. Arіetі (1977) затверджує, що вона грає свою роль у лікуванні більшості випадків депресії, у тому числі і важкої. Інші клініцисти обмежують сферу використання динамічної психотерапії, вважаючи недоцільним її застосування у важких випадках. Було почато кілька спроб оцінити ефективність подібного лікування; усі вони були зв'язані з груповою психотерапією і психотерапією подружніх пар. Отримані дані наводять на думку про те, що ці дві форми психотерапії являють цінність скоріше з погляду зм'якшення і часткового усунення соціальних труднощів, що могли б привести до рецидиву, чим як засіб, що сприяє більш ранньому зняттю депресивних симптомів. Порівнюючи вплив на пацієнтів щотижневої групової психотерапії, імпраміну і плацебо, Covі et al. (1974) знайшли, що тільки в тих осіб, які приймали антидепресант спостерігалося більш значне поліпшення симптоматики, чим у що одержували плацебо. Frіedman (1975) протягом 12 тижнів порівнював ефект щотижневої психотерапії з результатами, одержуваними при використанні амітриптиліну, плацебо і методу мінімального контакту. Він прийшов до висновку, що амітриптилін викликав найбільші зміни симптоматики, але психотерапія більш благотворно вплинула на взаємини чоловіка і жінки [4].
«Міжособистісна психотерапія». В основу «міжособистісної психотерапії» покладений системний і стандартизований лікувальний підхід до особистих взаємин і життєвих проблем. Маються повідомлення про те, що результати її впливу на симптоми помірковано важких депресивних розладів еквівалентні одержуваним при лікуванні амітриптиліном і більш значні в порівнянні з результатами мінімального лікування. Лікарська терапія; сильніше впливала на порушення сну, апетиту і соматичні скарги, а міжособистісна психотерапія — на подавлений настрій, почуття провини, суіцидальні думки; вона також активніше, сприяла відновленню колишніх інтересів і відносини до роботи. Дія ліків виявлялося протягом першого ж тижня; ефект психотерапії позначався лише через 4-8 тижнів. При «ендогенній» депресії, очевидно, навряд чи удасться одержали відчутний результат за допомогою однієї тільки психотерапії, тоді як «ситуаційна» депресія однаково добре реагує і на ліки, і на психотерапію.
Когнітивна терапія. При використанні когнітивної терапії відзначалися результати, порівнянні з одержуваними при міжособистісній терапії. Основна мета такого лікування при депресивному розладі полягає в тім, щоб модифікувати напрям думок пацієнта щодо життєвих ситуацій, а також депресивних симптомів. Як свідчать клінічні іспити, при лікуванні монополярних розладів помірної ваги результати когнітивної терапії майже рівноцінні одержуваним при використанні антидепресантів (Rush et al. 1977; Blackburn et al. 1981; Murphy etal. 1984) [4]. Комбінування когнітивної терапії з антидепресантами, очевидно, не приводить до підвищення ефективності лікування в порівнянні з використанням кожного з цих методів окремо. Ці дані становлять великий інтерес, тому що вони можуть служити вагомим аргументом проти теорій про винятково біохімічну природу депресивного розладу. Проте для більшості клінічних цілей лікування антидепресантами є пріоритетним, оскільки воно добре піддається перевірці і вимагає менших витрат часу. Якби когнітивна терапія виявилася ефективної в лікуванні хворих, що не піддаються впливові лік, цінність її була б величезної, але це поки ще не доведено.
Депривація сну.Як свідчать дані декількох досліджень, при важких депресивних розладах можна викликати короткочасні позитивні зрушення у визначеної частини пацієнтів, утримуючи них у стані пильнування протягом тривалого часу. Це цікаве відкриття здається парадоксальним — адже більшість хворих депресією і без того скаржаться на поганий сон. В даний час не можна розглядати процедуру депривації сну як готову до практичного застосування форму лікування; скоріше варто підходити до їй як до методу, що заслуговує подальшого вивчення.
продолжение
--PAGE_BREAK--3.3 Методика та результати дослідження
Вашу стійкість до стресу ви можете перевірити за допомогою тесту.
Як же ми справляємося з повсякденними подразниками? Наскільки нам удається опанувати собою у важливий критичний момент? Певним чином відповідь на ці питання може дати наступний тест.
Варіанти відповідей на запитання:
•«дуже», «не особливо», «ні в якому разі».
Чи дратує вас:
зім'ята сторінка газети, яку ви хочете прочитати?
жінка «у віці», одягнена як молоденька дівчинка?
надмірна близькість співрозмовника?
жінка, яка курить на вулиці?
коли якась людина кашляє у ваш бік?
коли хтось гризе нігті?
коли хтось сміється невлад?
коли хтось намагається учити вас, що і як потрібно робити?
коли кохана вами людина постійно запізнюється?
коли в кінотеатрі той, хто сидить перед вами, увесь час вертиться й коментує сюжет фільму?
коли вам намагаються переказати книгу, яку ви тільки збираєтеся прочитати?
коли вам дарують непотрібні речі?
голосна розмова в суспільному транспорті?
надто сильний запах парфумів (одеколону)?
людина, яка жестикулює під час розмови?
колега, який часто вживає іноземні слова?
За кожну відповідь «дуже» запишіть 3 бали, за відповідь «не особливо» — 1, за відповідь «ні в якому разі» — 0.
Більше 40 балів. Вас не віднесеш до числа терплячих і спокійних людей. Вас дратує все, навіть речі незначні. Стійкість до стресу низька. Ваше здоров'я в небезпеці й час терміново ним зайнятися.
Від 12 до 40. Поки ситуація не надто тривожна, але вже необхідно звернути увагу на підвищення стійкості до стресу.
11 і менше балів. Ви досить спокійна людина, реально дивитеся на життя. Або цей тест недостатньо вичерпний і Ваші найбільш уразливі якості у ньому не проявилися. Принаймні, із повною впевненістю про Вас можна сказати: Ви не та людина, яку можна легко вивести з рівноваги.
Результати дослідження
В дослідженні були задіяні 30 осіб віком від 25 до 55 років.
Результати опитування виявилися такими:
- 8 осіб набрали більше 40 балів;
- 2 особи набрали по 35 балів;
- 4 особи набрали по 29 балів;
- 6 осіб набрало по 22 бали;
- 5 осіб набрало по 18 балів;
- 5 осіб набрало по 10 балів;
Результати дослідження свідчать про те, що більшості людей властиві стресові стани, які викликані переважно дією факторів зовнішнього середовища.
У даному випадку опитування дало змогу виявити як біологічні стресові сигнали, так і існуючі ще сигнали емоційної сфери, які виявляються змінами поведінки. В однієї групи людей, стрес виявлявся в нетерпінні (швидше дійти до останнього питання). В другій групі, вони начебто постійно кудись поспішали: швидше відповісти на всі питання. У третій групі – довго думали над питаннями. У четвертій групі піддослідні переходили до наступного питання не відповівши на попередні, а потім до них поверталися, тобто думки їх перебігали постійно з одного на інше і вони не могли зосередитися.
Проявом стресу є також підвищена нервовість, різкі перепади настрою, швидка стомлюваність, стан спустошеності. У деяких опитуваних стрес виявляється в раптовій розлютованості. За виразом обличчя більшості людей, видно, що вони знаходяться в стані стресу. Спостерігаючи під час тестування за руховими діями можна сказати, що більшість мали вигляд напруженого стану, характерна сутулість. Це свідчить про те, що людина постійно перебуває в стані напруження не тільки фізичного, але й емоційного, вона намагається в такий спосіб захистити себе від оточуючого світу.
Рис. 3.1. Результати опитування
За результатами опитування ми побудували діаграму, яка показує залежність кількості набраних балів від кількості опитаних осіб.
Отже, вісім піддослідних набрали по 40 балів. Цих людей ми не можемо віднести до числа терплячих і спокійних людей. Людину дратує все, навіть речі незначні, стійкість до стресу низька. Здоров'я такої людини знаходиться в небезпеці.
Сімнадцять опитаних отримали від 12 до 40 балів. Це люди, з середньо врівноваженим станом, але можна сказати, що слід звернути увагу на підвищення стійкості до стресу. Людина досить непогано володіє ситуаціями, в більшості випадків вміє опанувати себе в стресовій ситуації.
І лише п`ять осіб серед 30 опитаних оптимати менше 11 балів. Їх результати свідчать про те, що це досить спокійні люди, вони мають реальний погляд на життєві ситуації. Людина постійно тримає себе в стані рівноваги, вона займається аутотренінгом, що допомагає адаптуватися або вийти зі стресової ситуації, вона зберігає повну душевну рівновагу.
продолжение
--PAGE_BREAK--