--PAGE_BREAK--Результати досліджень та їх обговорення.Для діагностики ступеня важкості прееклампсії використовувася стандартний набір клінічних та лабораторних тестів. Достовірними ознаками зростання ступеня важкості прееклампсії є САТ, ДАТ, протеїнурія, зниження діурезу, підвищення креатиніну, сечовини, АсАТ та АлАТ (р
Комітет з біоетики Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова встановив (протокол № 19 від 17.10.2007 р.), що клінічні дослідження не суперечать основним біоетичним нормам Гельсинської декларації. Проведений клініко-статистичний аналіз показав, що серед показань до кесаревого розтину у вагітних з прееклампсією основне захворювання склало 10,5% та 47,0%, а в поєднанні з іншими станами 33,8% та 11,4%. Тоді як при передчасному розродженні поєднані показання спостеріга-лись у 28,5% та 22,7%. Супутня патологія – ожиріння 47,3% та 18,8%, захворювання нирок 31,5% та 18,8%, серцево-судинні захворювання 28,8% та 13,0%. У вагітних з важкою прееклампсією, передчасно розроджених, домінували захворювання нирок – 28,6%, анемія вагітних – 17,1%, серцево-судинні захворювання –14,4% (р
Аналіз імунограм у вагітних з прееклампсією показав (таблиця 1) зниження лімфоцитів (на 23,37% та 28,81%), СD3+ (на 19,67% та 57,85%), CD4+(на 52,95% та 31,38%), CD8+ (на 60,86% та 39,1%) (р0,05).
Таким чином, у вагітних та породілей з прееклампсією спостерігається пригнічення клітин-ного імунітету. У породілей з важкою прееклампсією в порівнянні з вагітними прогресує явище автоімунної агресії з підвищенням абсолютних показників СD3+, CD4+, CD8+, CD16+ (р
Таблиця 1
Показники клітинного та гуморального імунітетів у вагітних з прееклампсією до кесаревого розтину (M±m)
Аналіз рівнів прозапальних цитокінів у вагітних з прееклампсією показав, що ІЛ-1в зростав на 72,4% та 84,5%, ІЛ-2 на 64,1% та 77,5%, ІЛ-6 – на 88,3% та 91,3%, ФНП-б – на 71,6% та 82,2%. Протизапальний інтерлейкін – ІЛ-4 зростав при важкій прееклампсії на 15,3% (р
Таблиця 2
Рівень інтерлейкінів у вагітних з прееклампсією до кесаревого розтину (М±m)
У породілей з прееклампсією спостерігається зниження ІЛ-1в на 29,2% та 58,2%, ІЛ-2 – на 50,6% та 63,2%, ІЛ-6 – на 34,2% та 49,5%, ФНП-б – на 52,6% т а66,9%, ІЛ-4 – на 19,1% та 28,1% (р
Сумарний аналіз достовірних кореляційних зв’язків клітинного (70 коефіцієнтів кореляції) та гуморального (30 коефіцієнтів кореляції) імунітетів з інтерлейкінами показав, що у здорових вагітних та породілей спостерігається кореляційна рівновага між показниками імунної системи та інтерлейкінами в клітинній та гуморальній ланках. У вагітних з важкою прееклампсією переважає кореляційний зв’язок в клітинній ланці. Після кесаревого розтину спостерігається зниження клітинної імунної агресії. Виражена запальна реакція цитокінів на фоні пригнічення клітинної ланки імунітету у вагітних з важкою прееклампсією пов’язана з автоімунними реакціями та явищами ендотоксикозу, де існує загроза полісистемної недостатності.
Гістологічне дослідження стінки нижнього сегмента матки у жінок з прееклампсією показа-ло порушення мікроциркуляції з пошкодженням внутрішньої та позасудинної її ланок. В просвіті судин – фібринні тромби, фіброз та вогнищевий некроз середнього та зовнішнього шарів стінок. В міометрії спостерігається міжм’язовий набряк, периваскулярні крововиливи, в міоцитах – явища альтерації. Виявлені морфологічні зміни при середній та важкій прееклампсії подібні, відрізня-ються лише за ступенем виразності.
Ультраструктура міометрія: спостерігаються деструктивно змінені міоцити з глибокими інвагінаціями ядер, просвітленням каріоплазми, гіпертрофованими ядерцями, пошкодженням органел, зміни в саркоплазмі у вигляді гомогенізації міофібрил, деструкція мітохондрій. Відмічається значний міжм’язовий набряк, руйнування структур сполучної тканини колагенових волокон. У гемокапілярах спостерігається звуження просвіту за рахунок набряку, вакуолізації цитоплазми ендотеліоцитів, нерівномірного потовщення мембрани. В ендотеліоцитах спостерігається деструкція органел, збільшення цитоплазми, ядра з інвагінацією каріолеми. Відмічається пошкодження колагенових волокон, фібробластів з деструктивними змінами в ядрі та цитоплазмі. На межі периметрія та міометрія спостерігаються фібробласти, ядра яких із інвагінаціями каріолеми; цитоплазма із численними вакуолями, лізосомами.
Таким чином, в міометрії з прееклампсією спостерігаються дистрофічні зміни як в гладком’язових волокнах, так і в елементах сполучної тканини, що є наслідком порушення трофіки, яка пов’язана із судинними розладами. Порушується структура колагенового матрикса,
внаслідок чого зменшується величина гідростатичного тиску в судинах міометрія з набряком інтерстиційного простору.
Стан фетоплацентарного комплексу в залежності від ступеня важкості прееклампсії вивчався за даними КТГ, де оцінка знижувалась на 24,3% та 34,4% (р
Результати ультразвукової плацентографії показали, що у жінок з важкою прееклампсією третій ступінь зрілості плаценти спостерігався в 80,0% випадків при терміні вагітності 34,2±1,8 тижня.
Аналіз патогістологічних даних послідів показав, що при прееклампсії спостерігались незрілі проміжні ворсини (29,6% та 95,8%), вогнищеві крововиливи у міжворсинчастий простір (88,8% та 89,0%), звуження міжворсинчастого простору (51,8% та 98,6%), вогнищеві інфаркти в паренхімі плаценти (18,5% та 47,9%), артеріопатії (72,2% та 94,5%) (р
Таким чином, виявлено пряму залежність показників КТГ, біофізичного профілю, доплерометрії, плацентографії з морфологічними змінами в плаценті в залежності від ступеня важкості прееклампсії.
Для визначення особливостей гомеостазу та гемостазу у жінок з прееклампсією в роботі використано розроблений в клініці спосіб кесаревого розтину. Суть способу включає інтерспінальну лапаротомію; розтин матки при сформованій або згладженій шийці виконують на рівні верхнього краю міхурової складки, а при відкритій шийці матки – на рівні контракційного кільця, так, щоб кути розрізу на матці знаходились на відстані 3-4 см від проекції круглих матко-вих зв’язок (практично безсудинна зона). Після вилучення плода матку зашивають безперервним однорядним кушнірським швом, з перитонізацією міхурово-матковою складкою, однією ниткою (вікріл).
Відновлення передньої черевної стінки проводиться пошарово безперервним швом (вікріл, капрофіл). Інтраопераційна антибіотикопрофілактика не проводилась. Час оперативного втручан-ня складає 25±2,0 хв., крововтрата 220±10,0 – 320±25,0 мл.
Проведені дослідження показали, що у вагітних з прееклампсією середнього та важкого ступеня показники червоної крові та ОЦК знаходились на рівні контрольної групи (р>0,05).
Після кесаревого розтину у породілей з прееклампсією (на 5-6 добу) показники гемоглобіну знижувались на 13,9% та 18,6%, еритроцити – на 10,3% та 10,3%, ОЦЕ – на 9,5% та 15,8% (р0,05). При важкій прееклампсії ОЦК знизилось на 13,0%, ОЦП – на 11,4%, гематокрит – на 14,0% (р0,05).
Таким чином, у породілей з важкою прееклампсією спостерігається анемія та гіповолемія, яка потребує корекції.
Аналіз системи гемостазу у вагітних з прееклампсією показав, що рівень тромбоцитів знижувався на 16,5% та 22,16% (р
Таким чином, у породілей з прееклампсією після розродження протягом 5-7 діб спостерігається регрес ДВЗ-синдрому з нормалізацією гемостазу. Досліджувалась система гемостазу після кесаревого розтину через 2-3 години після переливання свіжої замороженої плазми (250-500 мл) у 60 випадках, рефортану (500 мл) у 42 та гелофузину (500 мл) у 25 породілей з прееклампсією. При використанні рефортану (по відношенню до плазми) рівень тромбоцитів знизився на 13,5%, позитивний фібриноген В зустрічався частіше в 1,45 раза, а етаноловий тест в 1,51 раза частіше. Час згортання крові знизився на 27,3%, АЧТЧ подовжився на 22,0% (р0,05).
Таким чином, використання розчинів ГЕК для лікування прееклампсії на фоні хронічного ДВЗ-синдрому та явищами ендотеліозу обгрунтовано до розродження. Після кесаревого розтину у породілей з прееклампсією, де спостерігаються ознаки коагулопатії, більш ефективним є викорис-тання гелофузину, який не впливає на показники гемостазу при адекватному відновленні ОЦК.
Таким чином, використання сучасної технології кесаревого розтину, превінтивна профілактика ДВЗ-синдрому у жінок з прееклампсією дає можливість профілактувати ранню та пізню гіпотонію матки. При появі коагулопатичної кровотечі розроблено комплекс лікувальних заходів, які дозволяють запобігти материнській летальності.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та практичне вирішення наукового завдання – визначення патогенетичних механізмів ранньої та пізньої гіпотонії матки у жінок з прееклампсією розроджених кесаревим розтином. Розроблені профілактичні та лікувальні заходи.
1. Гіпотонія матки у породілей з прееклампсією середнього ступеня важкості після кесарева розтину спостерігалась в 4,7 разів (12,3%) частіше, а з важкою прееклампсією в 6,6 разів (17,3%) частіше в порівнянні з контрольною групою (2,62%) і в 1,75 раза частіше при доношеній вагітності у жінок з важкою прееклампсією (20,3%) в порівнянні з передчасно розродженими (11,4%).
2. У вагітних з прееклампсією спостерігалось пригнічення клітинного імунітету (р
3. Порушення скоротливої функції матки у жінок з прееклампсією пов’язано з мікроциркуляторними розладами і гіпоксією в міоцитах та сполучній тканині з подальшим фіброзом і структурними дефектами колагенового судинного матрикса з розвитком ендотеліозу.
продолжение
--PAGE_BREAK--