Коми Филиал Кировской Государственной МедицинскойАкадемии
Кафедра Внутренних Болезней – 2
Зав. Кафедрой: д.м.н. проф. Баженов А.Н.
Курс Неврологии
Зав. Курсом: к.м.н. доц. Пенина Г.О.
История болезни
***********************
ДИАГНОЗ
Основной: Гигантскаясоматоторопный гормон и пролактин-синтезирующаяаденома гипофиза
Осложнения:Первичная атрофия зрительных нервов, левосторонний амавроз. Акромегалия.
Сопутствующий:Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, средней тяжести, фаза декомпенсации.
Диабетическая нефропатия, стадия начальных структурныхизменений, ХПН 0
Неполнаяблокада правой ножки пучка Гиса
Нормохромная анемия сложного генеза
Куратор
Студент 407 группы
Стариков
Александр
Сергеевич
Сыктывкар
2005
Фамилия: ******
Имя:********
Отчество: *******
Возраст: 58 года
Пол: женский
Семейное положение: вдова
Образование: среднее .
Место работы: Пенсионер
Место жительства: п.**********,*********
Дата поступления в клинику:17.01.2005
Дата курации: 24.02.05-28.02.05
Жалобы.
Больная предъявляет жалобы на:Периодические головные боли в лобной области Снижение остроты и сужение полей зрения на правый глаз, отсутствие зрения на левый глаз Увеличение пальцев кистей и стоп, носа и ушных раковин в течении последних 14-15 лет Постоянную сухость во рту Кожный зуд Слабость, утомляемость
Анамнез заболевания.
Считает себябольной с1990-1991 лет, когда впервые окружающие отметили у нее изменение чертлица (увеличение носа и ушей), утолщение пальцев рук. По этому поводу к врачуне обращалась. В 1999 у пациенткипоявились сильная жажда, кожный зуд, слабость. Она обратилась в Летскую участковую больницу, где был диагностировансахарный диабет второго типа и было назначено лечение глибенкламидом.Лечащим врачом было отмечено наличие симптомов акромегалии и предложенообследование в Диагностическом центре г. Сыктывкара, от которого больнаяотказалась.
В 2003 годупроизошла декомпенсация диабета и возникло состояние прекомы,больная была направлена на лечение в эндокринологическое отделение КРБ, гдебыла диагностирована аденома гипофиза. По результатам обследования больнаяпереведена на инсулин (протофан – 24 ед/сут, актрапид– 12 ед/сут). В этом жегоду пациентка впервые отметила у себя значительное снижение остроты зрения. 19декабря 2004 больная поступила на плановое обследования для коррекции лечения вэндокринологическое отделение КРБ, откуда 17 января переведена в отделениенейрохирургии для оперативного лечения.
Анамнез жизни.
********** родилась 20 февраля 1946 в поселке Якунь-Ель Прилузского района Коми АССР первым ребенком в семье колхозников.В физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставала. В 7лет пошла в школу, закончила 10 классов,затем пошла работать приемщиком леса на лесосплавное предприятие, где работаладо 1996 года.
Проживает в собственномдоме п.Якунь-Ель.Дважды была замужем, второй муж умер 3 года назад. Имеет 2-х сыновей от первогобрака, и одного от второго.
Особых пищевых привычек не имеет,Физическая активность снижена.
Не курит,алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Изперенесенных заболеваний припоминает неоднократные ОРЗ и грипп,. Гемотрансфузииотрицает.
Гинекологическийанамнез: Менархе в 12 лет. Цикл установился сразу. Mensis обильные,безболезненные. 8 беременностей: 3 закончились срочными родами, 5 абортов.Менопауза с 51 года.
Наследственность:сахарный диабет 2 типа у матери.
Наличиеаллергии отрицает, все лекарственные препараты переносит хорошо.
ЗППП, туберкулез, гепатитотрицает.
Общий осмотр
Состояние больной средней тяжести,сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое.Походка не изменена, осанка – легкая сутулость.
Антропометрия: рост – 150 см,вес- 60кг Индекс Брока – 42,5 кг, индекс Кетле – 26,6 кг/м2. (избыточная масса тела),индекс Талия/Бедро – 0,89 (абдоминальный тип распределения подкожно-жировойклетчатки)
Кожные покровыфизиологической окраски, сухие, тургор их снижен, высыпания отсутствуют, накоже голеней – множественные расчесы Волосы не изменены, ногти на пальцах рук –гладкие, «полированные». Видимые слизистые –бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожно-жироваяклетчатка выражена - толщина кожнойскладки на боковой поверхности брюшной стенки –3-3,5 см. Из лимфатических узловпальпируются одиночные лимфатические узлы задней нижнечелюстной группы справа ислева – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные сокружающими тканями и околоушныелимфатические узлы справа и слева безболезненные, округлые, размером до 0,5 –1,0 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями, количеством 6-7. Остальныегруппы лимфатических узлов не пальпируются
Головаокруглой формы, выражение лица спокойное. По линии роста волос имеется зажившийпослеоперационный рубец Черты лица грубые, увеличены нос и ушные раковины. Приосмотре шеи отмечается легкая пульсация сонных артерий, яремные вены ненабухшие. Щитовидная железа пальпируется – уплотнения отсутствуют, размерыдолей не превышают размеров дистальной фаланги пациентки. При осмотре верхних конечностей отмечаетсявыраженное увеличение и утолщение пальцев кистей. При осмотре нижнихконечностей – увеличение в размерах и утолщение пальцев стоп.(со слов больнойза последние 10 лет перешла с 38 на 42 размер обуви). Суставы не изменены, пассивные и активные движения совершаются в них в полном объеме, мышечнаясистема не изменена.
Осмотр по системам
Система дыхания.
Верхние дыхательныепути: Дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет.
Осмотр грудной клетки:Грудная клетка нормостенической формы (соотношениепоперечного и грудино-позвоночного размеров – 2:1, над- и подключичные ямкивыражены умеренно, угол Людовика выражен умеренно, эпигастральныйугол = 900, направление реберв боковых отдела – косо-нисходящее, межреберные промежутки шириной 1 см,лопатки плотно прилегают к грудной клетке)
Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в актедыхания. Тип дыхания – брюшной, ритм правильный, ЧДД – 16 мин-1
Пальпация груднойклетки: грудная клетка при пальпациибезболезненна, резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.
Сравнительнаяперкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхность легкихотмечается ясный легочный звук.
Топографическаяперкуссия: Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см над уровнем первого ребра с обеихсторон, сзади – на уровне остистого отростка VIIшейного позвонка. Ширина полей Кренига – 7 см с обеих сторон
Нижняя граница легких
топографическая линия
Правое легкое
Левое легкое
окологрудинная
Пятое межреберье
-
среднеключичная
VI ребро
-
передняя подмышечная
VII ребро
VII ребро
средняя подмышечная
VIII ребро
VIII ребро
задняя подмышечная
IX ребро
IX ребро
лопаточная
X ребро
X ребро
паравертебральная
Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких
Топографическая линия
Правое легкое
Левое легкое
Вдох (см)
Выдох (см)
Сумма (см)
Вдох (см)
Выдох (см)
Сумма (см)
Среднеключичная
2
2
4
-
-
-
Средняя подмышечная
3
2
5
3
2
5
Лопаточная
1
2
3
2
2
4
Вывод: Границы легких и подвижность нижнего края неизменены.
Аускультация легких: Над всей поверхностью легкихвыслушивается везикулярное дыхание с жестковатым оттенком. Патологические шумыотсутствуют.
Сердечно-сосудистая система.
Периферический пульс:При пальпации пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерныйумеренного наполнения и напряжения, частотой 70 мин-1. Сосудистаястенка эластичная
При пальпации сонных артерий, артерий нижних конечностейпульс на них ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.
При осмотре яремных вен набухание и пульсация ихотсутствует.
При аускультации аорты, сонных, подключичных, почечных,бедренных артерий шумы отсутствуют. АД на обеих плечевых артериях 12070 mmHg.
Осмотр области сердца: Область сердца не изменена, видимыепульсации отсутствуют.
Пальпация области сердца: Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри отсреднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца: Границы относительной тупости — Левая граница сердца – на 1 см кнутри от среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружиот правого края грудины, верхняя – 3 ребро
Границыабсолютной тупости – Левая граница – на 3 см кнутриот среднеключичной линии, правая – по левому краю грудины, верхняя – по 3 межреберью. Сосудистый пучок – во втором межреберье по краям грудины.
Вывод: граница сердца не изменена.
Аускультация сердца: Во всех точках аускультации сохраненонормальное соотношение тонов, патологические шумы отсутствуют.
Пищеварительная система
Осмотр полости рта: Языквлажный, обложен по краям беловатым налетом, десны розовые, не кровоточат, безвоспалительных явлений. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистаяглотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: В положении стоя – выбухающий,в положении лежа - живот цилиндрический,брюшная стенка участвует в акте дыхания,видимых выпячиваний нет.
Поверхностная пальпация: При пальпации брюшная стенка мягкая, безблезненная, мышцы ее не напряжены, Расхождения прямыхмышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга –отрицательный.
Глубокая пальпация: При глубокой пальпации в левой подвздошнойобласти пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного,безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2 см.
В правой подвздошной областипальпируется слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного,смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 3 см.
Восходящая, нисходящая,поперечная ободочная кишка не пальпируются.
Большая кривизна желудка ипривратник не пальпируются.
При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтическиекишечные шумы.
Размеры печени по Курлову 8*7*7. (Вывод — не увеличена)
Пальпация печени: передний край печени не выходит из под краяреберной дуги, печень не пальпируется.
Желчный пузырь: Не пальпируется, болезненность при пальпации вточке желчного пузыря отсутствует. Болезненность в точках Макензи, Боаса, Бергмана отсутствует. Симптом Мюсси-Георгиевского– отрицательный.
Поджелудочная железа: болезненность в зоне Шоффара,точках Губергрица, Мейо-РобсонII, Дежарденаотсутствует. Симптомы Кера, Грота, Грея-Тернера –отрицательные.
Мочевыделительная система.
При осмотре поясничной области патологических изменений нет.Почки лежа и стоя не пальпируются. При аускультации почечных артерий шумов невыявляется. Симптом поколачивания – отрицательный.
Неврологическийстатус.
Сознание ясное. Предъявляются жалобы на периодическиеголовные боли, локализующиеся преимущественно в лобной области, возникающие вразличное время суток, не купирующиеся приемом анальгетиков, проходящиеспонтанно, возникновение которых больная ни с чем не связывает.
Менингеальные симптомыотсутствуют.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕНЕРВЫ.
N.Olfactorius — Обоняние сохранено, обонятельныегаллюцинации отсутствуют.
N.Opticus – Острота зрения O.D. – 0.05, O.S.- 1/∞. Наличиезрительных галлюцинаций, мелькания мушек – отрицает, отмечает сужение полейзрения. Пробу с делением полотенца выполнить не представляется возможным
Nn. Occulomotorii, trochlearisetabducens. – зрачки D=S, прямая реакция на свет отсутствует.содружественная — сохранена, проверитьконвергенцию и аккомодацию не представляется возможным. Глазные щели одинаковойширины. Имеется расходящееся косоглазие. Обьемдвижений глазных яблок проверить невозможно – больная с большим трудом видитмолоточек, поля зрения сужены.
N. Trigeminus – Боли и парестезии влице отсутствуют. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпациибезболезненны, чувствительность лица сохранена и передних 2/3 языка сохранена.Жевательная мускулатура не изменена, корнеальный и конъюнктивальный рефлексы сохранены.
N. Facialis – Наблюдается небольшаяасимметрия лица слева, при наморщивании лба, подъеме бровей, оскаливании зубов,надувании щек, улыбке асимметрия не усиливается.
Лагофтальм,симптомы Белла, Ревийо и «паруса» отсутствуют. Вкусне изменен. Гипераккузия отсутствует.
N.Vestibulocochlearis (r. cochlearis)– Слух неизменен, шум в ушах отсутствует.
N. glossopharingeusetVagus – Голос неизменен, слова произносит нечетко – артикуляция затруднена из-за увеличенногоязыка, глоточный и небный рефлексы сохранены. Глотание сохранено, поперхивания отсутствуют. Чувствительность глотки ивкусовая чувствительность задних 2/3 языка сохранена. Глоссалгииотсутствуют. Висцеральные функции N.Vagusне изменены.
N.Accessorius. – объем движенийпри вращении головы и пожатии плечами сохранен, сила сохранена. Атрофиитрапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц не наблюдается. Кривошея отсутствует.
N. Hypoglossus – Язык по среднейлинии, увеличен, атрофия и фибриллярные подергивания в нем отсутствуют.
ДВИГАТЕЛЬНЫЕФУНКЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТУЛОВИЩА
Активные движения. Объем движений головы сохранен, объем движенияверхних и нижних конечностей: справа и слева — сохранен. Походка не изменена.
Сила мышц. В дистальныхотделах верхних конечностей слева и справа 4-5 баллов. пробы Барре, «Будды», Мангацини — отрицательные.
Трофика мышц. Атрофии мышц рук и ног отсутствуют
Пассивные движения. Выполняются в полном объеме.
Мышечный тонус – Тонус мышц сохранен, Периодические изменениятонуса отсутствуют.
Подергивания мышц. — отсутствуют
Гиперкинезы отсутствуют. Судорожныеприпадки и другие пароксизмальныедвигательные синдромы отсутствуют
Координация движений – пальценосовую, указательную, коленно-пяточнуюпробы выполняет хорошо, диадохокинез сохранен,нистагм и скандированная речь отсутствуют. В позе Ромберга (простой иусложненной) устойчива. Симптом Стюарта – Холмса – отрицательный.
Синкинезии – физиологическаясинкинезия при ходьбе.
РЕФЛЕКСЫ
Сухожильные и периостальные рефлексы: с сухожилий бицепса,трицепса, периоста шиловидного отростка лучевой кости, коленные, с ахилловыхсухожилий, медиоплантарные сохранены, D=S, расширение рефлексогенных зонотсутствует.
Кожные рефлексы: верхние, средние, нижние брюшные рефлексы торпидныс обеих сторон, подошвенный рефлекс сохранен (D=S).
Клонусы: клонусы стопы, кисти и надколенника не определяются.
Стопные патологические рефлексы. Экстензорные: Бабинского,Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Пуссепа, Штрюмпеля – отрицательные. Флексорные: Жуковского,Бехтерева-1, Бехтерева-II,Россолимо- отрицательные.
Аддукторные и ротаторные рефлексы Раздольскогои Платонова – отрицательные
Оральные патологические рефлексы: губной (Тулуза-Вюрпа),назолабиальный, назоментальный, дистансоральный (Карчикяна), хоботковый, ладонно-подбородочный(Маринеску-Радовичи) рефлексы – отрицательны.
Кистевые патологические рефлексы: верхний симптом.Россолимо, Бехтерева-Якобсона-Ласко, Жуковского, кистевой Бехтерева –отрицательные.
Защитные рефлекс Бехтерева-Мари-Фуа отрицательный. Симптом верхнего векаотрицательный. Хватательные рефлексы (Янишевского) – отрицательные.
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Жалобы на боли и парестезииотсутствуют. Болезненность при пальпации нервных стволов, остистых отростковпозвонков, паравертебральных точек, мышц отсутствует.
Перкуторная болезненность остистых отростков позвонков, костей черепаотсутствует. Симптом Раздольского отрицательный.
Шейно-плечевые болевые симптомы: Спурлинга-Сковилля,Даунборна, Лежара –отрицательные.
Симптомы натяжения: Нери, Ласега, Бехтерева Бонне, Вассермана, Дежерина, Сикара, Розе — отрицательные.
Болевая, термическая, тактильная и глубокая чувствительность сохранены,не изменены.
Сложные виды чувствительности: стереогноз,двухмерно-пространственное чувство, чувство локализации – сохранены.
ВЫСШАЯ НЕРВНАЯДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Интеллект: Внимание,память, сообразительность, связность и логичность мышления, темп мышления неизменены. Ориентировка в месте, времени, своем состоянии сохранена. Поведениеадекватное. Изменений характера больная и члены семьи не отмечают.
Эмоциональное состояние.Настроение ровное
Сон. Сон хороший,засыпает легко. Снохождение и сноговорение отсутствует.
Речь. Понимание обращенной речи сохранено. Активная речь неизменена. Предъявляемые предметы узнает и называет.
Праксис. Сохранен.Письмо, чтение, счет сохранены. Гнозис сохранен. Схема тела сохранена
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯСИСТЕМА
Цвет радужек одинаковый. Окраска кожи не изменена, сниженатемпература стоп и кистей, повышенная сухость кожи Симптомы Хвостека, Труссо отрицательные.Пальпация вегетативных точек безболезненна. Дермографизм красный.
ТАЗОВЫЕ ФУНКЦИИ
Со слов пациентки – контролирует.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯОбщий анализ крови – уточнение общего состояния больного Общий анализ мочи Анализ мочи на микроальбуминурию (при отсутствии белка в ОАМ) и суточную протеинурию (при обнаружении белка в ОАМ). Биохимический анализ крови ( Электролиты, Общий белок и его фракции, Креатинин, Мочевина, Липидный профиль) Гликемический профиль Определение фруктозамина либо HbA1c в крови (оценка степени компенсации диабета за последние 2 либо 3 месяца соответственно) Определение гормонов гипофиза в крови – ТТГ, Пролактин, СТГ, ФСГ, АКТГ МРТ головного мозга (селлярно-хиазмальной области) ЭКГ – уточнение поражения миокарда. УЗИ брюшной полости – поиск возможной спланхномегалии. Осмотр больной окулистом (периметрия, выявление атрофии зрительных нервов, диабетической ретинопатии)
Результаты обследования.
ОАК от 26.02.05
Показатель
Норма
Размерность
Значение
Отклонение
Гемоглобин
120-140
г/литр
111
↓
Эритроциты
3,7-4,7
* 1012/л
4,15
Цветовой показатель
0,85-1,05
-
0,9
Лейкоциты
6,0-9,0
* 109/л
7,0
палочкоядерные
1-6
%
1
сегментоядерные
47-72
%
50
эозинофилы
0,5-5
11
↑
базофилы
0-1
%
лимфоциты
19-37
%
34
моноциты
3-11
%
4
СОЭ
2-10
мм/час
27
↑
Наблюдается легкая анемия, эозинофилия.Повышенная СОЭ может рассматриваться как вариант возрастной нормы
ОАМ от 05.02.05
Показатель
Норма
Ед.измерения
Результат
Отклонение
цвет
солом
Солом-желтый
прозрачность
мутнов
мутнов
Реакция
кислая
нейтр
*
Относительная плотность
1015-1030
г/л
1022
Белок (кач)
-
+
↑
Белок (колич)
0,01-0,03
г/л
0,03
↑
Глюкоза (кач)
-
+
↑
Глюкоза (колич)
ммоль/л
43,0
↑
Плоский эпителий
0-3
В п/зр
3-4
↑
Лейкоциты
0-5
В п/зр
2-3
Гипостенурияи наличие белка в моче могут свидетельствовать о нарушении функции почек врезультате диабета.
Проба Реберга – Клубочковая фильтрация –167 мл/мин (↑)
Биохимия крови.
Фруктозамин(моча)- 659 — ↑
Показатель
Норма
Ед.измерения
Результат
Отклонение
Пролактин
0,4-10
нмоль/л
2024
↑↑↑
ФСГ
4-30
МЕД/мл
0,3
↓
β-липопротеиды
3500-5500
мг/л
5700
↑
Триглицериды
0,62-2,96
ммоль/л
1,95
↑
Гликемическийпрофиль
время
Глюкоза (ммоль/л)
8:00
7.0
12:00
8.9
17:00
10.5
21:00
10.1
ЭКГ: Заключение:Ритм синусовый. Неполная блокада правой ножки пучкаГиса.
МРТ головного мозга.Заключение: Больших размеров аденома с выраженным интра — и супраселлярным ростом. Больной показано оперативноелечение по клиническим показаниям.
Осмотр окулиста:
OD OS
Расходящееся косоглазие 15-20о Зрачки D=S, фотореакцииотсутствуют, содружественная сохранена. Гл.дно: диски зрительных нервовбледные, границы их четкие. Неравномерное сужение артерий различногокалибра, больше слева.
Заключение: Атрофия зрительных нервов, амавроз слева.
Клинические и клинико-лабораторные симптомы
Ведущий синдром: синдромобъемного образования в полости черепа
Симптомы: Жалобы на периодические головные боли Жалобы на снижение остроты и сужение полей зрения. Атрофия зрительных нервов и амавроз на левый глаз по заключению окулиста. Постепенное нарастание симптомов в течение нескольких лет
Патогенез данного синдрома связанс тем, что образование, располагаясь в области хиазмы, сдавливает ее,зрительные тракты и зрительные нервы, что вызывает первичную атрофию зрительныхнервов, снижение остроты и сужение полей зрения (вначале – битемпоральнаягемианопсия) вплоть до полной слепоты.
Синдром акромегалии
Симптомы:
1.
2.
Патогенез данного состояния в данном случае связан сповышенным синтезом соматотропного гормона аденомой, происходящей из эозинофильныхклеток передней доли гипофиза, что в зрелом возрасте вызывает диспропорциональноеувеличение и утолщение конечностей и костей черепа наряду с увеличением мягкихтканей.
Синдромотносительной инсулиновой недостаточности
Симптомы:
1.
2.
3.
4. гликемического профиля, обнаружениеглюкозы в моче
5. какрезультат диабетической нефропатии.
Синдромнарушения внутрисердечной проводимости
Симптомы: данные ЭКГ-исследования
Анемическийсиндром
Симптомы: снижение гемоглобина в общем анализе крови
Дислипидемический синдром
Симптомы: повышение триглицеридов и β-липопротеидов крови в анализах
Предварительный диагноз
Основной: Гигантскаясоматоторопный гормон и пролактин-синтезирующаяаденома гипофиза
Осложнения: Первичнаяатрофия зрительных нервов, левосторонний амавроз. Акромегалия.
Сопутствующий:Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, средней тяжести, фаза декомпенсации.
Диабетическая нефропатия, стадия начальных структурныхизменений, ХПН 0
Неполнаяблокада правой ножки пучка Гиса
Нормохромная анемия сложного генеза
· соматоторопныйгормон и пролактин-синтезирующей аденомы гипофизавыставлен на основании жалоб (на периодические головные боли в лобной области,снижение остроты и сужение полей зрения, отсутствие зрения на левый глаз,увеличение пальцев кистей и стоп, носа и ушных раковин), анамнеза (признакиакромегалии в течении 14-15 лет, постепенное ухудшение зрения), данныхфизикального, лабораторного и инструментального обследования.Непропорциональное увеличение пальцев кистей и стоп, наружного носа, ушныхраковин, языка, и как следствие, затруднение артикуляции, создают характерную клиническую картину акромегалии.Наличие стойких периодических головных болей, снижение зрения позволяетзаподозрить наличие опухоли гипофиза, что подтверждается МРТ-исследованием.Наличие опухоли гипофиза с интра — и супраселлярным ростом позволяет утверждать, что атрофиязрительного нерва является первичной. Левосторонний амавроз поставлен на основеданных непосредственного обследования больной и заключения окулиста.
Тип аденомы поставлен на основанииклинической картины (симптомы акромегалии) и данных лабораторных исследований(значительное увеличение пролактина в крови).
· прекома) в анамнезе),данных физикального обследования (сухость кожных покровов, следы расчесов,«полированные» ногти), лабораторных (гипергликемия, наличие глюкозы в моче)исследований.
Инсулинотропностьдиабета поставлена на основании данных анамнеза (неэффективность лечениясахарного диабета 2 типа глибенкламидом и манинилом, наличие эпизода декомпенсации в анамнезе,положительный эффект после перевода на инсулин)
Тяжесть сахарного диабета поставлена на основании наличиямикрососудистых осложнений (наличие микроальбуминурии говорит и нефропатии), отсутствиипризнаков нейропатии, ретинопатиипо результатам осмотра глазного дна и макрососудистыхосложнений.
Стадия декомпенсации поставлена на основанииданных измерения глюкозы крови в течении суток (глюкоза натощак > 6.5 ммоль/л, после еды > 9,0ммоль/л, значительное повышениеуровня фруктозамина)
Диабетическая нефропатия в стадии начальныхструктурных изменений поставлена на основании обнаружении МАУ, увеличении СКФ,давности дебюта заболевания (6-7 лет).
· ножки пучка Гиса поставлен наосновании данных ЭКГ исследования.
· Нормохромная анемиясложного генеза выставлена на основании снижения уровня гемоглобина крови принормальном цветовом показателе. При этом наиболее вероятные причинывозникновения нормохромной анемии исключены (мембранопатии эритроцитов, острая кровопотеря, гемоглобинопатии).
Дифференциальный диагноз.
Данное состояниенеобходимо дифференцироват