ЛЕКЦИЯПО ТУБЕРКУЛЕЗУ.
ТЕМА:ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. КЛИНИКА ИПАТОГЕНЕЗ.
Очаговый туберкулез — это такаяформа заболевания, которая характеризуется ограниченной протяженностьювоспалительного процесса в легких с преобладанием продуктивного характеравоспаления в организме. Протяженность обычно определяется 1-2 сегментом. Еслибрать рентгенологические признаки, то обычно берется пространственное поле нениже 2 ребра, то есть когда очаговые изменения в легких находятся в верхнихсегментах. Если очаговые изменения распространились ниже второго ребра — тотакой процесс называется диссеминированный туберкулезом.
Очаг — это понятие патоморфологическое.Выделяют в воспалительном процессе вовремя туберкулеза два варианта: очаг и инфильтрат.
Очаг — это такой фокус воспаления, которыйразмером не превышает 10 мм. Патологоанатомы разделяют их мелкие (в пределах3-5 мм), средние (5-8 мм), крупные (10 мм). При очаговом туберкулезе эти очагине могут быть более 10 мм, потому что при этом процессе характер воспаления — продуктивный. Здесь имеются туберкулезные бугорки, в которых находятся большоеколичество эпителиоидных клеток, отграничивающих казеозные, маленькие фокусы,содержащие микобактерии туберкулеза. Учитывая, что эти изменения находятся наограниченном пространстве, эти фокусы ограничены по своему объему,соответственно, и клиническая симптоматика при очаговом туберкулезе очень иочень скудная. Больной, как правило, жалуется только на синдром интоксикации,который обычно сопровождается появлением только субфебрилитета к вечеру. Режебольной жалуется на симптомы вегетососудистой дистонии, которые являютсяследствием того же синдрома интоксикации. Жалобы на ночные поты, головную боль,утомляемость, и т.д. Но обычно на фоне хорошего самочувствия, хорошейработоспособности, к вечеру у такого больного появляется субфебрильнаятемпература. Эта форма, с такой скуднойсимптоматикой может тянуться у больного годами и если он не обращается к врачу,то соответственно диагноз не выявляется. В определенное время больной чувствуетсебя совсем хорошо — у него исчезает субфебрильная температура, нет жалоб, авесной или осенью вдруг начинается проявляться ухудшение самочувствия, проходитвремя и опять состояние улучшается. И только при флюорографии илирентгенографии у больного выявляют очаговый туберкулез легких. В 50-60 годы унас очагового туберкулеза было много — в пределах 40-50% выявляли очаговыйтуберкулез. С годами, в связи с применением массовой флюорографии, своевременноговыявления туберкулеза, изменением иммунного фона удельный вес очаговоготуберкулеза падает, не смотря на высокийуровень заболеваемости туберкулезом у нас в стране (составляет 5%, в некоторыхрайонах до 8%).
Патогенез очагового туберкулеза: на сегодняшнийдень однозначной гипотезы в отношении очагового туберкулеза нет. Некоторыесчитают, что это следствие экзогенного инфицирования (или экзогеннойсуперинфекции у инфицированного ранее человека, при этом попадание свежейпорции микобактерии туберкулеза, попадающей, как правило, в верхнюю долю,развивается ограниченного характера фокусы воспаления, потому что человек вданном случае, ранее инфицированный или в детстве переболевший какой-то формойпервичного туберкулеза инфицируется слабовирулентным штаммом на фоне хорошейреактивности организма. Ряд специалистов считает, что это следствиеретроградного тока лимфы, у лиц, перенесших в детстве туберкулез лимфатическихузлов, в которых остались остаточные изменения, после перенесенного туберкулезав форме петрификатов, и на каком-то этапе, когда реактивность организма падает(стрессовые ситуации, респираторные заболевания — грипп и герпес), что ведет квыходу микобактерий туберкулеза из петрификатов и с током лимфы заносятся вверхние сегменты легких. По первойгипотезе очаговый туберкулез — результат экзогенного инфицирования, по второй — эндогенного инфицирования.
Характер течения очагового туберкулеза, впринципе благоприятен. Но особенность, его в том, что он склонен кволнообразному течению. Эта форма туберкулеза может развиваться годами, ибольной не обращается к врачу. Эти больные, как правило, безбактериовыделения, то есть не опасны дляокружающих, потому что, в очаге нет деструктивных изменений, как правило. Очагидостаточно плотные, микобактерии туберкулеза не имеют возможности при этомвыхода. В общем, среди больных бактериовыделителей — максимум 3%. Даже при распаде очагов, также минимальнобактериовыделение — в пределах максимум 7-10%.
Прогрессирование очагового туберкулеза — редкость. Эта форма туберкулеза обычно хорошо поддается обычно химиотерапии — тремя противотуберкулезными препаратами, при достаточной дисциплинированности издоровом образе жизни больного лечится быстро.
Если жалобы у больного скудные, и ограниченысубфебрильной температурой к вечеру, и реже симптомами сосудистой дистонии,то естественно, что физикальные признакиэтой формы туберкулеза практически всегда отсутствуют, что вообще-то понятнологически — такие маленькие очажки — 5-8 мм. Если только при этом развиваетсякартина эндобронхита, то тут могут над верхушками выслушиваться скудные сухиехрипы. Если имеются небольшие полости распада, то можно услышать скудные,влажные хрипы. Даже без лечения эти хрипы исчезают. Достоверный диагнозочагового туберкулеза ставится только после рентгенологического исследования.
Периферическая кровь: как правило, неизменена. Красная кровь — почти всегда нормальная, лейкоциты — то же в пределахнормах. Иногда можно заметить некоторую лимфопению, и небольшое увеличениеколичества моноцитов.
При обычном сборе мокроты длямикроскопического исследования, как правило, ничего не обнаруживается. У такихбольных обнаруживают микобактерии, используя дополнительные методы исследования- промывные воды бронхов, при бронхоскопии пытаются взять смывы, если видяткартину эндобронхита — в этом случае иногда обнаруживают скудноебактериовыделение. Иногда фтизиатры в очаговой форме туберкулеза выделяют 2варианта:
· мягкоочаговая форма
· фиброзноочаговая форма ( может бытьследствием перенесенного инфильтративного туберкулеза)
Это во общем-то патологоанатомическиедиагнозы.
Диагноз:очаговый туберкулез S1-S2 правого легкого в фазе инфильтрации,распада, рубцевания, кальцинации и т.д.
Инфильтративныйтуберкулез.
Если очаговый туберкулез характеризуетсяограниченным распространением в легком, скудной симптоматикой и достаточноблагоприятным течение, но склонным к хронизации, то инфильтративный туберкулезне ограничивается каким-то одним участком легочной ткани — это могут мелкиеинфильтраты, инфильтраты, захватывающие целый сегмент, целю долю, целое легкоеи оба легкого. Естественно, от объема поражения легкого имеет значениепроявление клинической симптоматики.
Инфильтрат — такой фокус воспаления, вкотором преобладает экссудативная фаза воспаления. А раз преобладаетэкссудация, то бурно растет инфильтрация — то есть вокруг этого фокусавоспаления идет приход лимфоцитов илейкоцитов. Фтизиатры выделяют несколькоформ таких инфильтратов — они могут быть:
· округлые (как правило, подключичныеинфильтраты). В 20-х годах описал Асманн. В подключичной области выявляютокруглый инфильтрат, но в отличие от очагового туберкулеза он всегда больше 10мм (как правило, в пределах 15-25 мм). Инфильтрат имеет округлую форму, безчетких границ — что говорит о свежем воспалительном процессе.
· облаковидные — негомогенные, захватывающие 1 или 2сегмента.
· Они могут занимать целую долю легкого — лобит
· располагаются в одном или двухсегментах легких, но по ходу межтканевой щели (то есть ограничиваются границейплевры) — перифиссуриты.
В отличие от очагового туберкулеза отчетливопрослеживается зависимость клинической картины от объема инфильтрата. Посколькуздесь идет инфильтрация, то и клиника характеризуется клиникой обычнопневмонии. В отличие от неспецифической пневмонии, вся симптоматика имеетзависимость между размером инфильтрата. Эту форму туберкулеза нередко называют инфильтративно-пневмонической, адо 1973 года эта форма была в классификации. Нередко клинические проявленияначинаются остро, у больного за 1-2 днятемпература повышается до 39 градусов. Больной находится в постели, лежит,ограничен в активности, состояние порой тяжелое. Эта форма туберкулеза вотличие от очагового туберкулеза очень быстро подвергается деструкции — оченьбыстро в этих инфильтратах формируются распады легочной ткани, образуетсяполость с распадом. При этой форме туберкулеза состояние организма — гиперергическое — больной высоко гиперсенсибилизирован к этой инфекции, поэтомупреобладает в процессе экссудативная фаза. Клетки фагоцитируют микобактерии иразрушаются, выделяя большое количество протеолитических ферментов, которыелизириуют казеозные массы. Казеозные массы разжижаются, а эти очаги дренируются1-3 бронхами, и больной эти жидкие массы откашливает и на этом месте образуетсяполость. Такие больные являются массивными бактериовыделителями. Это опасныедля окружающих больные.
Особенно если выявляют инфильтративныйтуберкулез в форме лобита, где казеозных масс большое количество, происходитлизирование этих казеозных масс и больные закашливают эти массы в другое легкое(бронхогенное распространение) — очень быстро обсеменяется оба легких. И втаком случае, если не принята адекватная терапия, такого больного можно быстропотерять.
Инфильтративный туберкулез имеет свой подход влечении. В первую очередь необходимоназначить десенсибилизирующую терапию — назначают 15-20 мг преднизолона. Приоблаковидном инфильтрате можно назначить 30 мг преднизолона. Также назначают3-4 противотуберкулезных препарата. Если назначается 4 препарата — то 2 из нихпарентерально — изониазид, стрептомицин и 2 внутрь. Или 1 внутрь, 2парентерально, 1 в форме ингаляций.
Парентеральное введение крайне выгодно. Прилобите инфузионная терапия до 1 л (так как имеется обезвоживание), белковыегидролизат. Лучше поставить противотуберкулезный катетер.
Исходы инфильтративного туберкулеза:излечение (наиболее часто). Подключичные округлые инфильтраты с проведеннойтерапией рассасываются без следа. Может остаться фиброзно-очаговый участок(редко).
Облаковидный (захватывается 1-2 сегмента +деструктивные изменения), — после лечения остаются обширные фиброзно-очаговыеполя с деформацией легочной ткани (ставят на диспансерный учет по 7 группепожизненно).
Лобит (обширные казеозные изменения) — образуются гигантские полости распада, как правило, они хронизируются, так какэту полость не закрыть. Если такой больной своевременно не направлен нахирургическое лечение, то происходит хронизация сначала в кавернозную форму(даже при лечении), потом фиброзно-кавернозную форму (наиболее опасна дляокружающих).
Пишурефераты: E mail medreferats@usa.net от 10 до 20 тыс. Оплата в Санкт-Петербурге приполучении, в других городах по почте. Возможна предоплата в счет будущихрефератов. Список готовых рефератов можно заказать по почте (адрес указанвыше).Пишу рефераты: E mail medreferats@usa.net от 10 до 20 тыс. Оплата в Санкт-Петербурге при получении, в другихгородах по почте. Возможна предоплата в счет будущих рефератов. Список готовыхрефератов можно заказать по почте (адрес указан выше).
Заходите на www.medinfo.hypermart.net -самая большая коллекциярефератов, историй болезней, учебников и методичек по медицине.
На сервере «Все лечится хочут!» открылась подписка наеженедельные обзоры медицинского интернета. Веду ее я — Дмитрий Красножон.подписывайтесь — вам не придется долго проводить время в поисках нужного сайта.www.doktor.ru, www.citycat.ru.