--PAGE_BREAK--Ингаляционное поражение легкой степени (преобладают мистическая и диспноэтическая формы) развивается при низких концентрациях 0В (порядка 10-3 — 10-5 мг/л воздуха) и при коротких экспозициях. Первые клинические признаки возникают через несколько, а иногда десятки минут и даже 1-1,5 часа после воздействия паров ФОВ в ничтожно малых концентрациях. Вначале появляются симптомы со стороны органов дыхания (за-грудинный эффект). Субъективно такое ощущение воспринимается по разному (легкое удушье, отсутствие чувства свободного дыхания, сжимающие грудную клетку боли, чувство стеснения и сдавления в груди и т.п.). Одновременно с затруднением дыхания или вскоре после этого появляются некоторые признаки нарушения зрения: ощущение «сетки» или «тумана» перед глазами, ухудшение видимости далеких предметов, неспособность различать мелкий печатный шрифт, понижение зрения в сумерках и при искусственном освещении. Это возникает за счет спазма аккмодации: цилиарная мышца сокращается, циннова связка расслабляется, хрусталик становится более выпуклым. При попытке фиксировать взгляд на каком-либо предмете и напряжении зрения возникают боли в области глазных яблок, в лобной части. Нередко появляются головокружение, распространенные головные боли тошнота. Очень скоро пострадавшие становятся беспокойными, у них возникает состояние тревоги и чувство страха, значительно реже некоторая скованность движений, безучастность к окружающему, подавленное настроение. Возможны бессонница, ночные кошмары; отмечаются повышенная истощаемость внимания и снижение способности запоминания. Возможны разлитые боли по всему животу.
При осмотре обращает на себя внимание эмоциональная лабильность, резкое сужение зрачков, исчезновение зрачковых реакций на свет, спазм аккомодации, гиперемия конъюнктивы, одышка, сопровождающаяся обильным отделением серозной жидкости из носа и саливацией. В легких могут выслушиваться единичные сухие хрипы. При этом происходит понижение жизненной емкости легких, максимальной вентиляции легких, снижение возможности выдоха. В большинстве случаев все эти явления преобладают в картине интоксикации и могут быть причиной временной утраты боеспособности.
У отравленных, как правило, отмечается небольшое учащение пульса (до 100 ударов в минуту), а в ряде случаев умеренное повышение АД, отмечается легкий тремор век, пальцев вытянутых рук, розовый нестойкий дермографизм. Могут возникать коронароспазм, кишечная колика, а такие умеренные изменения нервно-психической сферы.
Перечисленные жалобы и симптомы интоксикации вариабельны. По ведущему клиническому синдрому выделяется несколько вариантов течения легкого отравления;
• мистическая форма с преобладанием нарушений функции органа зрения;
• диспноэтическая форма ведущим признаком является расстройство дыхания;
• невротическая форма преобладают умеренные астенические или астено-депрессивные состояния;
• желудочно-кишечная форма преобладает гастроинтестинальный синдром и умеренные диспептические расстройства;
• кардиальная форма преобладают явления стенокардии.
При лабораторных исследованиях в крови может быть кратковременный умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, относительная лимфопения. Изменения в моче не отмечаются. Снижение активности холинэстеразы эритроцитов и сыворотки крови составляет 30-50% исходного уровня. Выше перечисленные симптомы могут сохраняться в течение 1-2-х суток, а некоторые из них и более продолжительное время. Длительность течения не превышает 3-5 суток (при невротической форме — до 7 суток). Прогноз благоприятный.
Поражения средней степени (бронхоспастическая форма) характеризуются более быстрым развитием. На фоне вышеописанных признаков легкого поражения возникают выраженные расстройства дыхания, кровообращения, функций ЦНС и др.
Присоединяются ощущение значительной нехватки воздуха, сдавления в груди, боли за грудиной, боли в животе, выраженная одышка, кашель приступ бронхоспазма. Наступают обильное слюнотечение, усиленное потоотделение, иногда ускоренная перистальтика, сопровождающаяся жидким стулом. Нередко возникают беспокойство, чувство страха, головная боль.
При осмотре отмечаются возбужденное состояние, эмоциональная неуравновешенность. В период приступа больной занимает вынужденное положение сидя.Кожные покровы влажные, губы синюшные, зрачки узкие, на свет не реагируют. Из рта обильно выделяетсяслюна. Наблюдаются фибриллярные подергивания отдельных мышечных групп лица,конечностей, груди. Дыхание шумное, учащенное. Перкуторно коробочный оттенок легочного звука. Аускультативно выслушивается удлиненный выдох, обилие свистящих хрипов. Пульс, как правило, не урежен, удов летворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца равномерно ослаблены. АД вначале несколько повышено, но при затянувшемся удушье наступает стойкая гипотония из-за коронарной недостаточности, живот мягок, иногда болезнен при пальпации.
При лабораторном исследовании в крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфо-пення, эозинопения, а также снижение активности холннэстеразы в плазме и эритроцитах на 50-70% от исходного уровня; в моче белок, эритроциты.
На ЭКГ — признаки нарушения реполяризации миокарда, блок атриовентрикулярной проводимости.
У таких больных рецидивы симптомов возникают часто в виде повторяющегося бронхоспазма, сопровождающегося приступом тахикардии, страхом за исход заболевания, дизурическими явлениями и некоторыми другими вегетативными расстройствами, Больные нуждаются в стационарном обследовании и лечении в пределах 2-3 недель.
При поражении средней степени тяжести иногда может возникать психоневротическая форма поражения (при преобладании психических расстройств) в форме оглушенности и сопора, продолжающихся до 2-х часов, а также других синдромов нарушенного сознания (делириозный, аментивный) продолжающихся 2-3 дня с момента отравления. Длительность течения свыше 3-х недель.
Тяжелая степень (генерализованная форма) характеризуется бурным развитием грозных симптомов в первую очередь связанных с поражением ЦНС и расстройств жизненно важных функций. К начальным симптомам поражения (саливация, бронхоспазм, гипергидроз, тошнота, рвота, загрудинные боли, гипертензия, спазм кишечника), быстро нарастающим по интенсивности, присоединяются беспокойство, чувство страха, слабость. Появляются мышечные фибриляции (вначале жевательной мускулатуры, а затем мышц конечностей и верхней части туловища), усиливается общее двигательное беспокойство. Вскоре развиваются клонические (клонико-тонические) судороги, имеющие приступообразный характер. Чем короче промежутки между приступами судорог, тем тяжелее состояние больного.
Расстройство сознания достигает уровня сопора и комы. Кожные покровы синюцмы, покрыты холодным и липким потом. Зрачки сужены до размеров булавочной головки, реакция их на свет отсутствует. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Из рта выделяется большое количество слюны и слизи. Дыхание нерегулярное, шумное, клокочущее. Над легкими выслушивается большое число свистящих и жужаших хрипов. Пульс учащен, удовлетворительного наполнения, иногда аритмичен. Тоны сердца глухие. АД повышено. Живот мягкий, при пальпации могут прощупываться спазмированные участки кишечника. Печень не увеличена.
Вслед за одним из судорожных приступов наступает паралитическая стадия глубокое коматозное состояние с полной арефлексией и непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией. Состояние крайне тяжелое, усиливается цианоз слизистых и кожи, дыхание аритмичное и редкое, пульс аритмичный, частый, слабого наполнения, тоны сердца глухие, АД снижается; изменения на ЭКГ вплоть до фибриляции желудочков. В крови резкое угнетение холинэстеразы (до 20-30% от исходного уровня), значительный лейкоцитоз с резким нейтрофильным сдвигом и анэозинофилией, лимфопения. В моче умеренная протеинурия, гематурия, небольшая цилиндрурия.
Тяжелое поражение развивается стремительно и может быстро привести к смертельному исходу.
При своевременном оказании медицинской помощи можно расчитывать на успех. Однако на протяжении 1 -2 суток состояние пораженного остается тяжелым, возможен рецидив поражения. При благоприятном течении на 2 — 3 сутки симптомы интоксикации ослабевают и состояние пораженного улучшается. В тоже время могут наблюдаться последствия и осложнения интоксикации, требующие длительного лечения. При поступлении ФОБ через кожу
Интоксикация развивается медленно, т.к. яд должен всосаться. Первые симптомы развиваются через 20-30 мин. и позже. Вначале появляются мышечные фибрилляции в месте проникновения. Судорожный синдром выражен нерезко, а иногда и вовсе отсутствует. Отравление может иметь волнообразное течение за счет всасывания 0В из кожного депо.
Преобладают признаки поражения ЦНС. Миоз и бронхоспазм выражены слабее или могут отсутствовать. Нарушения дыхания и сердечно-сосудистой системы возникают внезапно, без предшествующих судорог. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.
При поражении ФОВ через желудочно-кишечный тракт:
Преобладают местные симптомы: схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос, обильною слюнотечение, за которыми наступают признаки резорбтивного действия 0В. Скрытый период короткий. Исход определяется поражением ЦНС, дыхательного и сосудодвигательного центров.
При попадании капель 0В в рану поражение развивается молниеносно. Через несколько секунд появляются фибриллярные подергивания мышц в области ранения, а затем все остальные признаки резорбтивного действия 0В. Прогноз, как правило, неблагоприятный.
Осложнения и последствия поражения
При легких поражениях осложнений, как правило, не бывает. При поражениях средней степени тяжести основными осложнениями являются рецидивирующий бронхоспазм, астматический бронхит. В ряде случаев развивается пневмония. На 3-4 сутки появляются расстройства в виде астенического или астеновегетативного синдрома. Последствия сохраняются в течение 2-3 недель.
При тяжелом поражении осложнения весьма разнообразны. Они возникают часто, протекают тяжелее. Наиболее часто встречается пневмония. Реже — острая сердечно-сосудистая недостаточность, стенокардия, функциональные расстройства желудка и кишечника, токсическая нефропатия, поздние интоксикационные психозы и полиневриты, астсновегетативный синдром. Длительность течения осложнений от 2-3 недель до нескольких месяцев.
ПРИНЦИПЫ АНТИДОТНОЙ ТЕРАПИИ. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ И СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ. ПРОФИЛАКТИКА ПОРАЖЕНИЙ Важнейшим требованием к оказанию помощи пораженным ФОС является ее экстренность, обусловленная быстротой развития поражения и тяжестью состояния.
Применение антидотов занимает особое место Профилактические антилоты используются для предупреждения поражений П-6 применяют внутрь по 1-2 таблетки при непосредственной угрозе химического нападения или за 30 мин. до входа в очаг химического заражения. При необходимости препарат П-6 применяют повторно через 12 ч. При развившейся симптоматике наиболее эффективным является своевременное и правильное применение лечебных антидотов. Антидоты оказывают максимальный эффект при условии раннего их применения (в ближайшие 10-15 мин.). Известные в настоящее время антидоты относятся к двум группам: холинолитики, оказывающие угнетающее действие на холинореактивные системы, и реактиваторы холинзстеразы, способные восстановить активность ингибированного ФОВ фермента.
Из холинолитиков антидотами являются атропина сульфат, афин или будаксим. При поражении легкой степени атропина сульфат вводится внутримышечно по 1-Змг до состояния переатропинизации. При необходимости инъекции повторяют через 30 мин. — 4 часа на протяжении 1 -2 суток.
При поражении средней степени вводят 4 — 6 мг внутримышечно. Повторные инъекции с интервалом через 15мин. Состояние переатропинизации поддерживается 2-3 суток.
При тяжелой степени поражения вводят 6 — 8 мг атропина сульфата внутривенно. Повторные инъекции по 2
— 4 мг внутримышечно, до состояния легкой переатропинизации, с интервалом 5 — 8 мин. Состояние переатро-пиниэации поддерживается в течение 3-4 суток.
Признаки переатропинизации — расширение зрачков, сухость кожи, прекращение саливации и появление сухости во рту, сухость кожи, уменьшение или прекращение бронхорреи.
В районах с жарким климатом атропина сульфат необходимо вводить под строгим контролем температуры тела. При передозировке атропина сульфата могут возникнуть: психомоторное возбуждение, галлюцинации, маниакальное поведение, резкая тахикардия вплоть до параксизмальной, расширение зрачков и ухудшение зрения, сухость и покраснение кожи, повышение температуры тела, кома. Для устранения симптомов передозировки необходимо немедленно прекратить его дальнейшее введение и ввести внутривенно один из следующих препаратов: 1-4 мл 1% раствора галантамина гидробромида; 2 — 3 мл 0,05% раствора прозерина.
Табельными антидотами являются афин и будаксим, которые вводят по 1 мл внутримышечно в шприц — тюбиках в очаге поражения и на передовых этапах медицинской эвакуации (всего не более 5 доз). Табельными ре-активаторами холинэстераэы являются дипироксим и изонитрозин. Эффект реактиватора проявляется главным образом в устранении нервно — мышечного блока, уменьшении явлений общей слабости и прекращении мышечных фибрилляции, а также нормализации артериального давления. Дипироксим (ТМБ-4) применяется внутримышечно в виде 15% раствора по 2 — 6 мл в зависимости от тяжести 2 — 3 раза в течение первых суток. Изонитрозин применяется внутривенно по 3 мл 40% раствора 2-3 раза в течение первых суток. В клинической практике целесообразно использование ПАМ-2, токсогонина. ПАМ-2 вводится внутривенно в виде 1% раствора по 50 мл, при необходимости возможно повторное введение в той же дозе. Токсогонин вводится внутривенно в дозе 250 мг (25% р-р по 1 мл). Наиболее эффективным является сочетанное применение реактиваторов с холи-нолитиками при поражении ФОВ.
После снятия противогаза при необходимости проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Наиболее эффективными являются аппаратные методы ИВЛ. В зависимости от формы и степени выраженности гипоксии пораженному дают или чистый кислород или кислородно-воздушную смесь (с содержанием 40-60% кислорода). Кратковременная ингаляция кислорода малоэффективна. Сеансы оксигенотерапии должны быть длительными от одного часа до нескольких суток, и их необходимо повторять. Противопоказаний для назначения ингаляций кислорода при поражениях ФОВ нет. Наилучшие результаты получаются при ингаляции кислородно
— гелиевой смеси (с содержанием 30 — 80% кислорода).
Для профилактики острых циркуляторных расстройств и улучшения сократительной функции миокарда целесообразно использовать прессорные средства (1 мл 1% раствора мезатона, 1 — 2 мл 0,02% раствора норадре-налина внутривенно капельно), стероидные гормоны (60 — 90 мг преднизолона, 100 — 125 мг гидрокортиэона внутривенно капельно), инфузионную терапию (400 — 800 мл полиглюкина или гемодеза, 250 — 300 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната, 200 мл У/а поляризующей смеси внутривенно). Сердечные гликозиды (0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона) следует назначать с осторожностью, при отсутствии гипокалиемии. При нарушениях сердечного ритма необходимо применять антиарнтмические средства (300 — 500 мл 0,5% раствора хлорида калия, 5 — 10 мл 2% раствора лидокаииа внутривенно, 5 — 10 мл 10% раствора новокаинамида внутривенно или внутримышечно).
Судорожный синдром купируется введением одного из следующих средств: 1 мл раствора (3%) феназелама внутримышечно, 5 мл 5% р-ра барбамила внутримышечно или внутривенно, до 20 мл 2,5% р-ра натрия тиопен-тала внутривенно медленно, литической смеси (10 мл 25% раствора магния сульфата, 2 мл 1% раствора димедрола внутривенно или внутримышечно).
Д1я предупреждения отека головного мозга при тяжелых интоксикациях необходимо провести осмотерапию и назначить мочегонные средства- Для этого вводится до 40-50 мл 40% р-ра глюкозы илимагния сульфата (до 10 мл 25% р-ра внутривенно). Из диуретиков предпочтение отдается циклометиазиду, лазиксу или мочевине дня инъекций, применяемой внутривенно в 30% растворе из расчета 1 г на 1кг массыпораженного.
Для коррекции кислотно — щелочного равновесия, которое при поражении в большинстве случаев смещается в кислую сторону, необходимо применять внутривенно до 500 мл 4 — 5% раствора натрия гидрокарбоната (под контролем рН крови и мочи). Особое внимание уделяется содержанию калия. Введение больших доз препаратов калия (до 8 г по иону калия в первые — вторые сутки и до 3 — 6 г в последующие 10 дней) не только устраняет гипокалиемию, но и оказывает положительный эффект на течение интоксикации (предупреждает нарушение ритма сердца, устраняет рефрактерность миокарда к коргликону, уменьшает вероятность токсической миопа-тии и др.) и ускоряет реабилитацию пораженных. Вводят внутривенно капельно 0,25 — 05% раствор калия хлорида в 5% растворе глюкозы с инсулином (на 4 г глюкозы 1ЕД инсулина) или растворе Рингера под контролем содержания иона калия в плазме крови, эритроцитах и моче; 10 мл панангина в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида; 10 мл 10% р-ра кальция хлорида (глюконата). Количество вводимой жидкости должно превышать суточный диурез на 0,5 — 1 л.
продолжение
--PAGE_BREAK--