Академическаяистория болезниБольной: ПолупановАлександрПавлович 72 годаДиагноз: Острая внебольничнаяправосторонняяочаговая пневмонияв нижнейдолеСопутствующиезаболевания: ИБС, постинфарктный(ОИМ 1994 г.) и атеросклеротическийкардиосклероз, ГБ IIстадииКуратор: Студент436 группы IVкурса лечебногофакультетаСошневИван ВасильевичВремякурации: 14.10.2002 – 26.10.2002Санкт-Петербург2002ПаспортнаячастьБольной: ПолупановАлександрПавловичПол: МужскойВозраст:72 годаМестоработы (профессия): пенсионерДатапоступленияв клинику: 10 ноября2002 годаSTATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUSЖалобыбольного намомент осмотра: кашель с небольшимколичествомбелой мокроты, колющая боль, усиливающаясяпри глубокомдыхании, кашлеи пальпации, слабость. Подругим системаморганов жалобне предъявляет.Жалобына моментпоступления: высокая температуратела (39С), постоянныеколющие болив правом подреберьеусиливающиесяпри глубокомдыхании, кашлеи пальпации, кашель с выделениемслизистоймокроты, одышка, слабость.ANAMNESIS MORBIЗаболеваниеначалось остро09 октября 2002 года, после того, какна ночь выпилстакан прохладительногонапитка, в 5 часовночи сталибеспокоитькашель со слизистоймокротой, одышкасмешанногохарактера иповышеннаятемпература(39,0). Больной приняласпирин и анальгини вызвал скоруюпомощь. Даннымио проведённыхмероприятияхбригадой скоройпомощи больнойне располагает. К 7 часам утравсе симптомыисчезли. Днёмбыл вызванучастковыйтерапевт, которыйи направилбольного в 23-югородскуюбольницу всвязи с подозрениемна пневмонию.10 октября в 17:00 сжалобами навысокую температурутела (39С), постоянныеколющие болив правом подреберьеусиливающиесяпри дыхании, кашле и пальпации, кашель с выделениемслизистоймокроты, одышка, слабость и сдиагнозомострая внебольничнаяправосторонняяочаговая пневмонияв нижней долебольной поступилв 23-ю городскуюбольницу.ANAMNESIS VITAEРодилсяв 1930 году в Киевскойобласти в селеПотолки в семьерабочих 2-м ребенком.Физически иинтеллектуальноразвивалсянормально, отсверстниковне отставал.В 1934 году с родителямипереехал вЛенинград. Жилибедно, голодали.С 7-ми лет пошелв школу. Училсяхорошо. По окончании7-ми классовпоступил времесленноеучилище. Сменилнесколько местработы. Работалфрезеровщиком, мастером, шофёром, начальникомучастка в автопарке.С 1994 года (послеинфаркта миокарда)вышел на пенсиюи с тех пор нигдене работал.СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗЖенат, имеет взрослогосына.ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗТрудовуюдеятельностьначал с 12 лет.Работал в совхозеи лесхозе. Послеокончанияремесленногоучилища работалпо специальности; водителем иначальникомучастка в автопарке.НАСЛЕДСТВЕННОСТЬНаследственныеи онкологическиезаболеванияу родителейи родственниковотрицает. Матьстрадалазаболеваниямисердца. Отецпогиб.БЫТОВОЙАНАМНЕЗ Материальнообеспечен, проживает сженой в 2-х комнатнойквартире наулице Сидовад. 86 кв. 186. Питаниерегулярное3-4 раза в день.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗИнфекционныйгепатит, венерическиезаболевания, тифы, маляриюи туберкулезотрицает. Запоследние шестьмесяцев кровьне переливалась, у стоматологане лечился, инъекциипроизводились, за пределыгорода не выезжали контакта синфекционнымибольными неимел. ПоследняяФЛГ в мае 2002 года.ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗТяжелымпсихоэмоциональнымпереживаниямне подвергался.ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯВ детственесколько разболел ОРЗ. Сведениямио перенесённыхдетских заболеванияхне располагает.В 1974 году былапроизведенааппендэктомия.ОИМ в 1994 году.ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИС 1994 годане курит вообще, а до этого курилочень редко.Алкоголь употреблялв меру (послеинфаркта миокардаупотребляеточень мало).Наркотики неупотребляет.ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗГруппакрови: B(III);Rh(+)– положительный.Гемотрансфузиираньше непроизводились.АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗАллергическиереакции налекарственныепрепараты ипищевые продуктыне отмечает.СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗСтраховойполис имеется.Инвалид IIгруппы. STATUS PRAESENS OBJECTIVUSОБЩИЙ ОСМОТРСостояниеудовлетворительное.Сознание ясное.Положениеактивное.Нормостеническоготипа телосложения, нормальногопитания. Внешнийвид соответствуетвозрасту. Кожныепокровы розовогоцвета, сухие, чистые, безвысыпаний.Эластичностькожи и тургортканей снижен.Дермагрофизмбелый нестойкий.Подкожно-жироваяклетчаткавыраженаудовлетворительно, толщина складкина уровне пупка3,5 см. Волосянойпокров равномерный, симметричный, соответствуетполу. Ногтиовальной формы, белисовато-розовогоцвета, чистые.Слизистаяглаз бледно-розовая, влажная, чистая.Склеры не изменены.Слизистая щек, мягкого и твердогонеба, заднейстенки глоткии небных дужекбледно-розовая, влажная, чистая.Миндалины невыходят заприделы небныхдужек. Десныне изменены.Зубы частичноотсутствуют.Язык обычныхразмеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание незатруднено.Лимфоузлыне пальпируются.Осанкаправильная, походка безособенностей.Суставы обычнойконфигурации, симметричные, движения в нихв полном объеме, безболезненные.Мышцы развитыудовлетворительно, симметрично, тонус мышцсохранён. Рост178 см, вес 78 кг.Щитовиднаяжелеза нормальныхразмеров, безуплотнений.Экзофтальми эндофтальмне набллюдается.С 47 лет носиточки. На данныймомент диоптриисоставляют+4.СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМАОсмотрВерхушечныйтолчок, сердечныйтолчок, сердечныйгорб, ретростерныльнаяпульсация, пульсацияпериферическихартерий, ложнаяэпигастральнаяпульсациявизуально неопределяются.ПальпацияПульссимметричный, частотой 68 ударовв минуту, ритмичный, удовлетворительногонаполненияи напряжения.Определяетсяпульсациявисочной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколеннойи голеностопнойартерий. Сердечныйтолчок и диастолическоедрожание непальпируется.Верхушечныйтолчок пальпируетсяв 5-м межреберьена 0,5 см кнаружиот левой среднеключичнойлинии, площадью2 на 2 см, умереннойсилы, локализованный.ПеркуссияГраницыотносительнойсердечнойтупости:
Правая- в 4-м межреберьена 1,5 см кнаружиот правого краягрудиныв 3-м межреберьена 0,5 см кнаружиот правого краягрудиныВерхняя- на уровне 3-горебра междуl. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая- в 5-м межреберьена 0,5 см кнутриот левой среднеключичнойлиниив 4-ммежреберьена 0,5 см кнутриот левой среднеключичнойлиниив 3-ммежреберьена 0,5 см кнаружиот левой окологрудиннойлинииГраницыабсолютнойсердечнойтупости:
Правая-полевому краюгрудины в 4-ммежреберье
Верхняя-науровне 4-горебра
Левая-на1,5 см кнутри отграницы относительнойсердечнойтупостиСосудистыйпучок не выходитза пределыгрудины в 1-м и2-м межреберьяхсправа и слева.АускультацияТонысердца ритмичные, приглушенне.Присутствуетсистолическийшум на верхушке; не проводится. Артериальноедавление 150/80 ммрт. ст. В точкеБоткина-Эрбапаталогическиешумы не выслушиваются.ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАОсмотрДыханиечерез нос, свободное, ритмичное, поверхностное.Тип дыхания- брюшной. Частотадыхательныхдвижений 16 вминуту. Формагрудной клеткинормостеническая, симметричная, обе половиныгрудной клеткиодинаковоучаствуют вакте дыхания.Ключицы и лопаткисимметричны.Лопатки плотноприлежат кзадней стенкигрудной клетки.Ход ребер прямой.Надключичныеи подключичныеямки выраженыхорошо. Межреберныепромежуткипрослеживаются.ПальпацияГруднаяклетка эластическая, определяетсяболезненностьв правом подреберьепри дыхании, пальпации икашле. Голосовоедрожаниесимметричное, не изменено.ПеркуссияТопографическая перкуссия.Нижниеграницы правоголегкого:
поl. parasternalis- верхнийкрай 6-го ребра
поl. medioclavicularis- нижний край6-го ребра
поl. axillaris anterior- 7 ребро
поl. axillaris media- 8 ребро
поl. axillaris posterior- 9 ребро
поl. scapuiaris- 10 ребро
поl. paravertebralis- на уровнеостистогоотростка 11-гогрудного позвонкаНижниеграницы левоголегкого:
поl. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis--------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
поl. axillaris media- 9 ребро
поl. axillaris posterior- 9 ребро
поl. scapuiaris- 10 ребро
поl. paravertebralis- на уровнеостистогоотростка 11-гогрудного позвонкаВерхниеграницы легких:
Спереди на3 см выше ключицысправа и слева.
Сзадина уровне остистогоотростка 7 шейногопозвонка справаи слева.Активнаяподвижностьнижнего легочногокрая правоголегкого посредней аксилярнойлинии:
на вдохе1,5 см
на выдохе1,5 смАктивнаяподвижностьнижнего легочногокрая левоголегкого посредней аксилярнойлинии:
на вдохе2 см
на выдохе2 смШиринаперешейковполей Крёнинга: слева 6 см поскату плеча,справа6 см по скатуплеча. Сравнительнаяперкуссия:Надсимметричнымиучасткамилегочной тканиопределяетсяясный лёгочныйзвук и притуплениев нижних отделах.АускультацияНадаускультативнымиточками выслушиваетсяжёсткое дыхание.Выслушиваютсявлажные мелкопузырчатыехрипы в нижнихотделах..ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯСИСТЕМАОсмотрМиндалиныне выходят запределы небныхдужек. Десныне изменены.Зубы частичноутрачены. Языкобычных размеров, влажный, безналета, сосочкивыражены, глотаниене затруднено.Животправильнойформы, симметричный, равномерноучаствует вакте дыхания, подвздут, пупоквтянут. ПальпацияПоверхностная:Живот мягкий, безболезненный.Симптом Щеткина-Блюмбергаотрицательный.Глубокая:Сигмовиднаякишка пальпируетсяв левой подвздошнойобласти в видеэластическогоцилиндра, сровной поверхностьюшириной 1,5 см, подвижная, неурчащая, безболезненная.Слепая кишкапальпируетсяв типичномместе в видецилиндра эластическойконсистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, неурчащая, безболезненная.Поперечно-ободочнаякишка не пальпируется.Желудок непальпируется.Нижнийкрай печениумереннозакруглённый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит изпод края ребернойдуги, поверхностьпечени гладкая.Желчный пузырьне пальпируется.Симптом Ортнераслабо положительный.Симптомы Мерфи, френикус — отрицательные.Поджелудочнаяжелеза непальпируется.Селезенка непальпируется.ПеркуссияРазмерыпечени по Курлову: по правойсреднеключичнойлинии 10 см, попередней срединнойлинии 9 см, полевой ребернойдуге 7 см. Верхняяграница селезенкипо левой среднеоксилярнойлинии на 9 ребре.Прямая кишкаКожавокруг анальногоотверстия неизменена. Сфинктерв тонусе, ампулапрямой кишкипуста. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМАВ областипоясницы видимыхизменений необнаружено.Почки не пальпируются.Симптом покалачиванияпо поясничнойобласти отрицательный.Наружные половыеорганы безизменений.Дизурическихявлений нет.Мочеиспусканиене затруднено.НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУССознаниеясное, речь неизменена.Чувствительностьне нарушена.Походка безособенностей.Сухожильно-периостальныерефлексы сохранены.Глазное яблоко, состояниезрачков и зрачковыерефлексы внорме.ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗАБольной- мужчина 72 летбез особыхконституциональныхособенностей, вид соответствуетвозрасту. Ведущимисимптомамиу него являютсяпостоянныеколющие болив правом подреберье, усиливающиесяпри дыхании, кашле и пальпации; кашель с небольшимколичествомслизистоймокроты. Припоступленииведущими симптомамибыли высокаятемпературатела (39С), постоянныеколющие болив правом подреберьеусиливающиесяпри глубокомдыхании, кашлеи пальпации, кашель с выделениемслизистоймокроты, одышка, слабость. Обоснованиедиагноза восновном основанона анализежалоб больногои анамнезазаболевания.На основаниижалоб больного(кашель с небольшимколичествомбелой мокроты, колющая больв правом подреберье, усиливающаясяпри дыхании, пальпации икашле). На основаниианамнеза заболевания(острое появлениежалоб послевыпитого наканунехолодногонапитка). Наоснованииобъективныхданных (притуплениеперкуторногозвука над нижнимотделом правоголёгкого, наличиевлажных мелкопузырчатыххрипов в нижнемотделе праваголёгкого и жёсткоедыхание), у больноггоможно заподозритьналичие внебольничнойправостороннейочаговой нижнедолевойпневмонии.Тогда предварительныйдиагноз будетзвучать так:Основноезаболевание– острая внебольничнаяправосторонняяочаговая пневмонияв нижней доле.Сопутствующиезаболевания- ИБС. Постинфарктный(ОИМ 1994 г.) и атеросклеротическийкардиосклероз.ГБ IIстадии. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯЛабораторныеисследования:
Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.
Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации).
Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.
Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты, в том числе на БК и на атипичные клетки. Назначаем для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.Инструментальныеисследования:
Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии, оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.
Фибробронхоскопия. Назначаем для выявления заинтересованности трахеи
и главных бронхов в патологическом процессе.
ЭКГ
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙРезультатылабораторныхисследований:
Клинический анализ крови от 11.10
Эритроциты- 4,5х10^12/л
Hb- 131 г/л
Цвет. показатель- 0,87
Лейкоциты- 15,3х10^9/л
палочкоядерные- 23%
сегментоядерные- 57%
Лимфоцитов- 15%
Моноцитов- 4%
CОЭ- 14 мм/ч
Биохимический анализ крови от 11.10
Общ. белок 72 г/л
АСТ 0,14 ммоль/л
АЛТ 0,29 ммоль/л
Билирубин 7,8 мкмоль/л
Сахар 5,0 ммоль/л
Мочевина 13,6 ммоль/л
Креатинин 113,7 ммоль/л
Анализ мочи от 11.10
Цвет: жёлтый Белок 0,033 г/л
Прозрачность: мутная Сахар 0
Реакция: кислая
Уд. вес 1,026
Лейкоциты 7-10 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
Кристаллы: оксалатов небольшое количествоРезультатыинструментальныхисследований:
Рентгеноскопия грудной клетки от 11.10
Заключение: Застой в малом кругу кровообращения. Выпот в плевральную полость. Инфильтрат справа.
ЭКГ от 10.10
Заключение: ритм синусовый, ЧСС – 80 уд./мин., сдвиг электрической оси влево, рубцовые изменения в области передней стенки, вырхушки, перегородки и боковой стенки, единичные экстрасистолы.
Консультации специалистов:
Офтальмолог от 17.10
Заключение: признаки ангиопатии сетчатки.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
При проведении дифференциального диагноза пневмонии следует исключить другиие заболевания, сопровождающиеся притуплением перкуторного звука при сравнительной перкуссии лёгких, кашлем и болями грудной клетки: туберкулёз и рак лёгкого.
Туберкулез- это хроническаябактериальнаяинфекция, которая, как никакаядругая инфекция, вызывает наибольшеечисло смертейпо всему миру.Возбудительинфекции, микобактериятуберкулеза(палочка Коха, бацилла Коха), распространяетсявоздушно-капельнымпутем. Первоначальнопоражает легкие, однако инфекциимогут бытьподверженыи другие органы.Считается, чтомикобактериейтуберкулезаинфицированооколо 2/3 населенияпланеты. Однакоу большинстваинфицированныхникогда неразвиваетсясам туберкулез.Это происходиттолько у людейс ослабленнойиммунной системой(особенноВИЧ-инфицированных), когда бациллапреодолеваетвсе защитныебарьеры организма, размножаетсяи вызываетактивно текущеезаболевание.Ежегодно активнымтуберкулезомзаболеваетоколо 8 миллионовчеловек, около3 миллионовзаболевшихпогибает.
Легочнаяформа туберкулезаприводит кхарактернымболям в груди, кашлю, и отделениимокроты с кровью(вследствиеразрушениястенок сосудов).Многие пациентыне испытываютдыхательнойнедостаточностидо тех пор, покаразрушениелегких не достигаетзначительнойвыраженности, вследствиеобразованияпустот на местеочагов воспаления.
Диагностикатуберкулеза — это, преждевсего, кожныйтуберкулиновыйтест болееизвестный какпроба Манту.Он позволяетобнаружитьфакт инфицированияуже спустя 6-8недель. Туберкулинвводится в кожупредплечья, место инъекцииосматриваетсяспустя 48-72 часов.В общем случае, наличие реакциивокруг местаукола означаетфакт инфицирования, причем не толькотуберкулезноймикобактерией.Однако тестможет бытьполностьюнеинформативныму пациентовс глубокимпоражениемиммунной системы, в частностипри ВИЧ-инфекции.Для выявленияактивной формытуберкулезау пациентовс положительнойпробой Манту, существуетнесколькометодов, однакодифференциальнаядиагностикаможет бытьзатрудненавследствиетого, что туберкулезможет мимикрироватьпод другиезаболевания, в частностипневмонию, абсцессы легких, опухоли илигрибковыепоражения, либосочетатьсяс ними. Единственнымтестом, дающим100% уверенность, является посевмокроты напредмет выявленияпалочек Коха.Микробиологическийдиагноз такжепозволяетустановитькакие из медикаментовбудут эффективнымив данном случае.Микобактерииочень плохорастут и бактериологическийанализ занимаетоколо 4 недель, определениеже чувствительностизанимает еще2-3 недели. Всеэто делаетдиагностикуи лечение туберкулезазатруднительными.
О туберкулезелегких следуетподумать, еслиначало заболеваниепостепенное, если ему предшествовалпериод немотивированногонедомогания, кашля, субфебрильнойтемпературы.Клиническипризнаки уплотнениялегочной тканивыявляютсяв области верхушкиили верхнейдоли с однойили двух сторон.При этом онимогут бытьминимальными- укорочениеперкуторногозвука, ослабленноедыхание, наограниченномучастке небольшоеколичествомелкопузырчатыхвлажных хрипов, иногда свистящиххрипов, которыевыслушиваютсялишь в первыймомент послепокашливания, а затем исчезают.Рентгенологическизатемнениеобнаруживаетсяв области верхнейдоли, можетбыть однороднымили уже на раннихэтапах, особеннос помощью томографии, можно обнаружитьполости распада.
--PAGE_BREAK--
Рак легкого- одна из наиболеечастых локализацийзлокачественныхновообразованийу мужчин и женщинв возрастестарше 40 лет.Вероятностьего значительновыше у курящих.При выкуривании2 и более пачексигарет в деньвероятностьрака легкоговозрастаетв 25-125 раз. Числоумерших отзлокачественныхновообразованийпо сравнениюс 1975 годом увеличилоськ 1986 почти на 30%, а первое местов структуресмертностизанял рак легких- 20,5%. У одной третипервично выявленныхбольных диагностируютIV стадию заболевания, и более 40% больныхумирает в течениепервого годапосле установлениядиагноза, чтоуказывает напозднюю диагностикупроцесса.
Этиологияи патогенез.Ни одно изонкологическихзаболеванийне имеет стольочевидной связис факторамиокружающейсреды, условиямипроизводства, бытовыми привычкамии индивидуальнымстилем жизни, как рак легкого.Курение можносчитать самымглавным этиологическимфактором. Помимоникотина, канцерогенностькоторого доказана, в табаке содержатсяпиридиновыеоснования, феноловые тела.При горениитабака образуютсячастички дегтя, они оседаютна стенкахальвеол, обволакиваютсяслизью и аккумулируютсяфагоцитирующимипневмоцитами.Эти «пыльныеклетки» выделяютсяс мокротой, придвижении ониразрушаются, их содержимоевыделяется.Чем ближе ккрупным бронхам, тем большеконцентрациячастичек дегтяв слизи. Такимобразом, слизистаякрупных и среднихбронхов подвергаетсявоздействиютабачным дегтемв большей степени.Этим можнообъяснить болеечастое возникновениепервичногорака в крупныхи средних бронхах.
Установленачеткая зависимостьмежду продолжительностью, характером, способом курения, числом выкуриваемыхсигарет илипапирос изаболеваемостьюраком легкого.В связи с распространениемкурения средиженщин раклегкого у нихстал выявлятьсячаще; особеннорискуют женщины, начавшие куритьс ранних лет, глубоко затягивающиеся, выкуривающиеболее 20 сигаретв день.
Средиразличныхэтиологическихфакторов особоговнимания заслуживаетзагрязнениевоздушнойсреды, особеннов крупныхпромышленныхгородах (выбросыпромышленныхпредприятий, асфальт, жидкоетопливо, каменныйуголь). Рискзаболеванияраком легкогоувеличиваетсяпри воздействиипыли и газовна рабочемместе: канцерогеннымдействиемобладают цементнаяпыль, асбест, некоторыеискусственныематериалы, ароматическиеуглеводы, адсорбированныена коксовойи графитовойпьли. К профессиональнымзлокачественнымопухолям органовдыхания относятновообразованияот воздействийсоединенияхрома, никеля, мышьяка, каменноугольныхсмол, асбеста, пыли радиоактивныхруд (списокпрофессиональныхзаболеваний, утвержденныйМЗ СССР и ВЦСПСот 1970 г.).
В происхождениирака легкогобольшое значениеимеют хроническиевоспалительныеизмененияслизистойоболочки бронховпри различныхзаболеваниях(хроническийбронхит, пневмония, туберкулез, локализованныйпневмофиброз), которые предшествуютразвитию ракалегкого узначительногочисла больных.
При этихзаболеванияхнарушаетсяфункция мерцательногоэпителия, угнетаютсяпроцессы самоочищенияи накапливаютсяканцерогенныевещества, чтоспособствуетвозникновениюочагов плоскоклеточнойметаплазии.Рак легкогоможет возникатьв рубцах легочнойткани различнойэтиологии.
Имеютсяданные о бластомогенномвлиянии физическихфакторов: облучениесолнечнымилучами, чрезмерноевоздействиерадиои рентгеновскихлучей, механическиетравмы и ожоги.
Клиника.Клиническиепроявлениярака легкогомногообразны, при этом признаки, характерныедля бластоматозногопроцесса, выявляютсянередко тольков поздних стадияхболезни. Симптоматикаопределяетсялокализациейопухоли, размерами, темпом роста, характеромметастазирования.Чем меньшестепень дифференцировкиклеток опухоли, тем большесклонностьк ее метастазированию.Наиболеезлокачественноетечение отмечаетсяпри наличиинедифференцированногорака легкого.Раннее поражениеплевры и гематогеннаядиссеминацияотмечаютсяпри аденокарциноме.Медленнееразвиваетсяплоскоклеточныйрак, которыйв настоящеевремя являетсяединственнымтипом опухоли(рака легкого), где наблюдаетсястадия дисплазии- атипичнойметаплазиибронхиальногоэпителия. Дисплазияэпителия чащевозникает вобласти разветвлениябронхов, на такназываемыхшпорах. Отдельныеучастки дисплазиимогут переходитьв прединвазивныйрак (carcinoma in situ), чтоморфологическивыражаетсяв нарастанииклеточнойатипии, появлениибольшого числамитозов. Поданным А. X. Трахтенберга, даже инвазивныйрак способендавать регионарныеметастазы.Дисплазияэпителия бронховвстречаетсяв 30 — 50% наблюдений: из них 60 — 80% составляюткурящие, 40 — 60% — больныебронхитом (в25% случаев — приотсутствиивоспалительныхизмененийэпителия бронхов)и лишь 12% — некурящие.
Патогенез.По патогенезувыделяют первичные(местные) клиническиесимптомы, которыеобусловленыналичием опухолив просветебронха. Прицентральномраке они появляютсяотносительнорано, это — кашель, часто сухой, по ночам, плохоподдающийсялечению, кровохарканьев виде прожилоккрови, реже — легочноекровотечение, одышка, болив груди.
Периферическийрак достаточнодлительно можетразвиватьсябессимптомнои часто являетсянаходкой прифлюорографии(60 — 80% случаев). Кашель, одышка и кровохарканьене являютсяранними симптомамиэтой формырака, они свидетельствуюто прорастанииопухоли в крупныйбронх. Боли настороне пораженияотмечаютсяне у всех больныхи, как правило, непостоянны.
Общиесимптомы, такие, как слабость, утомляемость, недомогание, снижение аппетитаи трудоспособности, малохарактерныдля начальныхстадий ракалегкого.
Вторичныесимптомы ракалегкого — следствиеосложнений, связанных снарушениембронхиальнойпроходимости, вплоть до полнойобтурациибронха, с развитиемвоспалениялегкого, абсцедированиемили распадомлегочной ткани.В этих случаяхусиливаетсяодышка, выделяетсязначительноеколичествомокроты различногохарактера, повышаетсятемпературатела, могутпоявлятьсяознобы, реактивныйплеврит, признакиинтоксикации.Эти симптомыболее характерныдля центральногорака, но прираспространениипериферическойопухоли накрупный бронхклиническиепроявлениямогут бытьсходными приэтих двух формах.Периферическийрак может протекатьс распадом ипоэтому напоминатькартину легочногоабсцесса. Приросте опухолии развитиивнутригрудныхметастазовприсоединяютсяболи в грудинарастающегохарактера, связанные спрорастаниемгрудной стенки, развитиемсиндрома сдавленияверхней полойвены, пищевода.Возможно проявлениерака легкогобез симптомовсо стороныпервичногоочага поражения, а в виде метастатическогопоражения техили иных органов(боли в костях, патологическиепереломы, неврологическиенарушения идругие).
Припрогрессированииопухолевогопроцесса возможноразвитие различныхсиндромов иосложнений:
— синдромверхней полойвены - нарушениеоттока кровиот головы, шеи, верхней частигрудной клетки, проявляетсяразвитиемколлатеральныхвен и отечностьюплечевого поясаи шеи;
— синдромсдавлениясредостения(при прорастанииопухоли в трахею, пищевод, сердце, перикард), проявляетсясиплостьюголоса, нарушениемакта глотания, болями в областигрудины;
— синдромПенкоста(поражениеверхушки спрорастанием1 ребра, сосудови нервов плечевогопояса), характеризуетсявыраженнойболью в областиплечевогопояса, атрофиеймышц верхнейконечности, развитиемсиндрома Горнера;
— перифокальноевоспаление- фокус пневмониивокруг опухоли, проявляетсяповышениемтемпературы, кашлем с выделениеммокроты, катаральнымиявлениями;
— плевральныйвыпот - экссудатимеет, как правило, геморрагическийхарактер, неподдаетсяпункционнымметодам лечения, быстро накапливаясьпосле удаления;
— ателектаз,развиваетсяпри прорастанииили сдавленииопухолью бронха, в результатечего нарушаетсяпневматизациялегочной ткани;
— синдромневрологическихнарушений,проявляетсясимптомамипараличадиафрагмальногои возвратногонервов, нервныхузлов, при метастазахв мозг — различныминеврологическиминарушениями;
— карциноидныйсиндром, связанс избыточнымвыделениемсеротонина, брадикинина, простагландинов, проявляетсяприступамибронхиальнойастмы, гипотонией, тахикардией, гиперемиейкожи лица ишеи, тошнотой, рвотой, поносами.
Диагностика.Многообразиеи неспецифичностьклиническихпроявленийрака затрудняютдиагностику, особенно приосложненияхили при оценкесимптомов улиц, страдающиххроническимбронхитом, туберкулезом, у курильщиков, которые в течениедлительноговремени могутпредъявлятьжалобы на кашельс мокротой иодышку.
В начальныхстадиях развитиярака легкогофизикальныеприемы диагностикине обладаютдостаточнойинформативностью.Перкуссия иаускультациядают обычноскудные данные.Притуплениеперкуторногозвука отмечаетсяпри большихразмерах опухолиили при еерасположениив краевых участках, в непосредственнойблизости кгрудной стенке.При аускультациина сторонепоражения можетотмечатьсяослаблениевезикулярногодыхания, обусловленноеэмфиземой илиателектазом.При уплотнениилегочной тканивокруг опухолипрослушиваетсядыхание сбронхиальнымоттенком. Присопутствующембронхитевыслушиваютсясухие хрипы, при вовлеченииплевры — шум еетрения.
Решающеезначение придиагностикерака легкогоимеет комплексноерентгенологическое(R- и томография)и бронхографическоеисследование.Так, при центральномраке выявляютсяследующиерентгенологическиепризнаки: раковыйпневмонит, гиповентиляция, вздутие илиателектазлегочной ткани, тень опухолис нечеткимиконтурами, полость распадав зоне ателектаза, плеврит, сливающийсяс ателектазом, сужение крупныхбронхов, увеличениелимфатическихузлов корнялегкого исредостения.Бронхографияпри центральномраке выявляетсужение просветабронха, закрытиепросвета бронха, симптом «культи»бронха, перемещениебронха.
В сложныхслучаях используетсярентгеновскаякомпьютернаятомографияили томографияна основе ядерногомагнитногорезонанса.
Бронхоскопическоеисследование- обязательнаядиагностическаяпроцедура убольных и лицс подозрениемна рак легкого.Она позволяетпровестицитологическоеи гистологическоеисследования, установитьраспространенностьопухоли побронхиальномудереву, уточнитьобъем предстоящейоперации. Прибронхоскопииобязательныбиопсия выявленнойопухоли бронха, пункционнаябиопсия илиполучениебронхиальногосекрета (промывныхвод) для гистологическогои цитологическогоисследования.
Бронхоскопическивыявляют следующиепризнаки ракабронха: Опухоль снекротизированиеми обтурациейпросвета бронхаили имеющаявид полипа сгладкой поверхностью.Стенка бронхаможет бытьуплотнена, инфильтрирована, слизистаянередко отечнаи кровоточит, отмечаетсявенэктазия, смещение устьевбронхов, уплощениекартины бифуркациитрахеи.
Из другихэндоскопическихметодов используютмедиастиноскопиюи торакоскопию.Медиастиноскопияпоказана приобнаружениив средостенииувеличенныхлимфатическихузлов, подозрительныхна метастатическоепоражениеплевры, облегчаетдифференциальнуюдиагностикус мезотелиомойплевры.
Завершающейпроцедуройв случае неясногодиагноза вотдельныхслучаях становитсядиагностическаяторакотомия, которая приподтверждениирака легкогово время срочногогистологическогоисследованияможет перейтив лечебную.
С диагностическойцелью используюти другие методыисследования: анализ мокротыи плевральноговыпота на атипичныеклетки, производятнесколько разподряд (3-5-8). Приисследованиипериферическойкрови у частибольных можетбыть лейкоцитоз, увеличениеСОЭ и тромбoцитоз.
ПовышеннуюпродукциюэктопическогоАКТГ, АДГ, паратгормона, тирокальцитонинаиспользуютв качествебиохимическихмаркеров ракалегкого, которыеопределяютсяс помощьюрадиоиммунопогическогоисследования.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗАнализируявесь симптомокомплексу больного, тоесть жалобына момент поступленияна постоянные, интенсивные, колющие болив правой половинегрудной клетки, усиливающиесяпри дыхании, пальпации икашле, кашельс выделениемслизистоймокроты, слабость, одышку смешанногохарактера иповышениетемпературытела; данныеиз анамнезазаболевания: резкое развитиевсех симптомов, высокая лихорадка(39С), появленияслабости; данныеобъективногоисследования: уменьшениеподвижностинижнего краяправого легкого, притуплениеперкуторногозвука справав нижнем отделе, появлениежёсткого дыханияи наличие влажныхмелкопузырчатыххрипов; данныелабораторно-инструментальныхисследований: наличие в кровилейкоцитоза(15,3*10^9/л)с преобладаниемв лейкоцитарнойформуле палочкоядерных, при рентгенологическомисследованиигрудной клетки- обнаружениеинфильтрациив нижней долеправого легкого, мы можем выделитьнесколькоглавных синдромов: болевого, интоксикационного, дыхательнойнедостаточности.Данные объективногои лабораторно-инструментальногоисследованийпозволяютсвязать этисиндромы споражениемнижнего отделаправого легкого, характерногодля пневмонии.Окончательныйдиагноз будетзвучать: «Остраявнебольничнаяправосторонняяочаговая нижнедолеваяпневмония».Клиническийдиагноз: Остраявнебольничнаяправосторонняяочаговая пневмонияв нижней доле.Сопутствующиезаболевания- ИБС. Постинфарктный(ОИМ 1994 г.) и атеросклеротическийкардиосклероз.ГБ IIстадии. ЭТИОЛОГИЯИ ПАТОГЕНЕЗЗАБОЛЕВАНИЯ, ПАТАЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕИЗМЕНЕНИЯ ВОРГАНАХ
Определение
Терминпневмонияобъединяетгруппу различныхпо этиологии, патогенезуи морфологическойхарактеристикеострых очаговыхинфекционно-воспалительныхзаболеванийлегких с преимущественнымвовлечениемв патологическийпроцесс респираторныхотделов и наличиемвнутриальвеолярнойэкссудации.
Следуетотметить, чтопривычное дляотечественныхврачей словосочетаниеострая пневмонияуже давно неиспользуетсяза рубежом, посколькупневмонияявляется впринципе острыминфекционнымзаболеванием.Поэтому следуетсогласиться, что определениеострая переддиагнозомпневмонияявляется излишним, особенно учитываято обстоятельство, что диагнозхроническаяпневмонияпрактическивышел из употребления.
Эпидемиология
Пневмонияостается однимиз распространенныхзаболеваний.Так, в Россиисреднестатистическиепоказателизаболеваемостисоставляют10 — 15%о. В последниегоды в нашейстране отмечаетсяустойчиваятенденция, демонстрирующаяувеличениесмертностиот пневмонии- этот показательв середине 90-хгодов достиготметки 18/100 000населения; увеличиласьи больничнаялетальность(до 2,2%).
Этиология
Вызыватьпневмонию могутпрактическивсе известныена сегодняшнийдень инфекционныеагенты. Однакона практикеподавляющеебольшинствослучаев пневмониивызываетсясравнительноограниченнымколичествомвидов микроорганизмов.Для прогнозированияэтиологиипневмонийкрайне важноих подразделениена внебольничные(внебольничноприобретенные)и госпитальные(внутрибольничные, нозокомиальные).К последнимотносятсяслучаи заболевания, характеризующиесяпоявлениемспустя 48 часовпосле госпитализациинового легочногоинфильтратав сочетаниис клиническимиданными, подтверждающимиего инфекционнуюприроду (новаяволна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитози др.), при исключенииинфекций, которыенаходилисьв инкубационномпериоде намомент поступления.Подразделениепневмонии навнебольничнуюи госпитальнуюникак не связанос тяжестьютечения заболевания.Основным иединственнымкритериемразграниченияявляется тоокружение, вкотором развиласьпневмония. Длявнебольничнойпневмониивозможно свысокой степеньювероятностипредсказатьэтиологиюзаболевания.Госпитальнаяпневмонияхарактеризуетсябольшим разнообразиеми несколькоиной этиологическойструктурой.
К числуактуальныхмикроорганизмов, ответственныхза развитиевнебольничнойпневмонии, относятсяследующие:
Streptococcus pneumoniae (пневмококк) — самый частый возбудитель пневмонии среди всех возрастных групп (30% и более);
Mycoplasma pneumoniae вызывает внебольничную пневмонию в 20-30% случаев у лиц моложе 35 лет; этиологический вклад этого возбудителя у лиц старших возрастных групп оценивается более скромно (1-9%);
Сhlamydia pneumoniae вызывает пневмонию, как правило, нетяжелого течения, в 2-8% случаев;
Haemophilus influenzae ответственна за развитие пневмонии у взрослых (чаще у курильщиков и больных, страдающих хроническим обструктивным бронхитом) в 5-18% случаев;
Legionella spp. (прежде всего Legionella pneumophila) — нечастый возбудитель внебольничной пневмонии (2-10%); однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) среди смертельных случаев заболевания;
Кишечные грамотрицательные палочки (прежде всего семейство Enterobacteriaceae) — неактуальный возбудитель внебольничной пневмонии (
Staphylococcus aureus — неактуальный возбудитель (
Moraxella (Branhamella) catarrhalis — неактуальный возбудитель (1-2%), как правило, у больных с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом.
Важнымтакже представляетсяразграничениереспираторныхвирусных инфекцийи собственнопневмонии.Респираторныевирусные инфекциии, в первую очередь, эпидемическийгрипп, безусловно, являются ведущимфактором рискаразвития пневмонии.Однако вызываемыевирусами измененияв легких называтьпневмониейне следует и, более того, необходимочетко от нееотграничиватьпо клинико-рентгенологическимпризнакам, посколькуподход к лечениюэтих двух заболеванийдолжен бытьпринципиальноразличным. Сэтой точкизрения представляетсяне вполне удачнымшироко распространенныйтермин вирусно-бактериальнаяпневмония, посколькусобственнобактериальнаяпневмониякачественноотличаетсяот чаще всегоинтерстициальноговирусногопоражениялегких.
Патогенез
К числуизвестныхмеханизмовпротивоинфекционнойзащиты нижнихдыхательныхпутей относятсямеханические, фагоцитарные, иммунологическиеи секреторные.У здоровогоиндивида междусовершеннымимеханизмамизащиты и экспозициеймикроорганизмовсуществуетдинамическийбаланс, обеспечивающийстерильностьтрахеобронхиальногодерева практическина всем егопротяжении(от гортани дотерминальныхбронхиол). Приразвитии пневмонииэтот баланснарушается.Принципиальноможно выделитьчетыре патогенетическихмеханизма, сразной частотойответственныхза развитиепневмонии: а)аспирациясекрета ротоглотки; б) вдыханиеаэрозоля, содержащегомикроорганизмы; в) гематогенноераспространениеиз отдаленногоочага инфекции(эндокардиттрикуспидальногоклапана, септическийтромбофлебитвен таза); г)непосредственноераспространениеиз соседнегоинфицированногоучастка ткани(например, абсцесспечени) или врезультатепроникающегоранения груднойклетки.
продолжение
--PAGE_BREAK--
Патологическаяанатомия
Наиболеедемонстративнопредставленыпатоморфологическиеизменения прилобарнойпневмококковойпневмонии(крупознойпневмонии). Онивключают известныестадии: а) стадияприлива — гиперемиялегочной ткани, нарушениепроницаемостикапилляровс нарастаниемвоспалительногоотека; б) стадиякрасного опеченения- диапедез форменныхэлементов крови(в основномэритроцитов)и выпот белковплазмы (преждевсего, фибрина)в альвеолы иреспираторныебронхиолы; в)стадия серогоопеченения- альвеолызаполняютсябольшим количествомнейтрофилов; г) стадия разрешения.Впрочем, подобнаястадийностьв известномсмысле условна, поскольку впораженномучастке легкогонаблюдаетсясочетание всехуказанныхстадий воспалительногопроцесса илипреобладаниеодной из них.
Приочаговой пневмонииизменения частоограничиваютсядолькой илисегментом.Наблюдаетсячередованиеочагов воспаленияс более темнымиучасткамиателектазаи светлымизонами викарнойэмфиземы, чтопридает фокусупораженияхарактерныйпестрый вид.Внутриальвеолярныйэкссудат чащеносит серозныйхарактер, однакоможет бытьгнойным, геморрагическимили смешанным.В отличие открупознойпневмониифибрин в экссудатеотсутствуетили его содержаниенезначительно.
Клиническаякартина
В типичныхслучаях пневмонияхарактеризуетсяострым или дажевнезапнымначалом с озноба, повышениятемпературытела > 38,0 0С, чувства заложенностив груди, одышкии иногда болейв грудной клеткепри дыхании.В анализахкрови отмечаетсялейкоцитоз(> 10 000/мкл) и/илипалочкоядерныйсдвиг до 10% и более.Постепеннонарастаетинтоксикация.Чаще с концапервых сутокпоявляетсякашель с мокротой.У некоторыхбольных превалируютвнелегочныепроявления, например, спутанностьсознания илидезориентация, но иногда, особенноу престарелых, а также лиц, страдающихалкоголизмомили нейтропенией, легочная симптоматикаможет отсутствовать.При сборе анамнезаважно получитьданные о продромальномпериоде, началезаболевания(внезапное илипостепенное), аналогичныхзаболеванияху членов семьиили лиц, с которымиконтактировалбольной, о контактахс животными, недавнихпутешествиях.
Физикальноеобследованиелегких сохраняетсущественноезначение дляориентировочнойпервичнойдиагностики.Чрезвычайноважной особенностьюсобственнопневмонии, выявляемойпри перкуссиии аускультацииявляетсяасимметричность, односторонностьпоражения, посколькупервично двусторонниевнебольничныепневмониивстречаютсяисключительноредко. Поэтомуопределяемыесимметричныесимптомы (например, хрипы или крепитация)чаще всегосвидетельствуюто вирусномпоражениибронхов и/илиинтерстициальнойткани легкого, левожелудочковойнедостаточности, усилившейсяв связи с переносимымреспираторнымвируснымзаболеванием, но не о собственнопневмонии.Клиническийопыт свидетельствует, что при диагнозенаправлениядвусторонняяпневмонияпневмония чащевсего исключаетсявообще. Приперкуссии иаускультациивыявляют укорочение(или тупость)перкуторногозвука, ограничениеподвижностилегочного края, изменениедыхания (ослабленное, жесткое, бронхиальное)над зоной поражения, локальнаяинспираторнаякрепитацияи/или фокусмелкопузырчатыхвлажных хрипов.
Топическоеописание, авместе с ними синдромологическаядиагностикапневмониизавершаетсярентгенологическимисследованиеми сопоставлениемполученныхпри этом данныхс результатамифизическогообследованияпациента. Типичнымрентгенологическимпризнакомсобственнопневмонииявляетсяинфильтративное, обычно одностороннеезатемениелегочной ткани, которое можетбыть очаговым, сливным, сегментарным(полисегментарным), долевым (обычногомогенным)или еще болееобширным. Такназываемыецентральныеили прикорневыепневмониипрактическине встречаются, и такой диагнозсвязан исключительнос исследованиемлегких тольково фронтальнойпроекции, прикоторой затененияв 3 и 6 сегментахпроецируютсяна областькорня. Чрезвычайноважно в практическомотношениидифференцироватьинфильтративныезатенения, свойственныесобственнопневмонии, ототека интерстициальнойткани, характерногодля чисто вирусныхпоражений, респираторногодистресс-синдромавзрослых, кардиогенногозастоя в легких.Рентгенологическиеизменения приперечисленныхсостоянияхчаще всегохарактеризуютсядвусторонностьюи состоят врасширениии нечеткостикорней, усилениисосудистогорисунка в видесетчатости, ячеистости, появленииперегородочныхлиний Керлинад диафрагмой.При присоединенииэлементовальвеолярногоотека преимущественнов нижних отделахобоих легкихпоявляютсясимметричныесливающиесяочаговые затенения, делающие нечеткимиграницы куполовдиафрагмы. Дляинтерстициальногои альвеолярногоотека характернадинамичностьрентгенологическойкартины: возможноотчетливоепрогрессированиеили ослаблениезатенений втечение несколькихчасов.Особойдемонстративностьюотличаетсяпневмококковаяпневмония, которую в нашейстране нередкопродолжаютназывать крупознаяпневмония. Вряду ведущихклиническихпризнаков этойформы пневмонииследует отметитьострое начало, озноб, рвоту, боли в грудипри вдохе, стойковысокую температурутела с последующимее критическимпадением, отчетливостьаускультативныхи перкуторныхизменений влегких, отделениержавой илибурой, тягучейстекловидноймокроты. Прирентгенографииорганов груднойклетки визуализируетсягомогеннаяинфильтрациядоли или сегмента(формированиеполостей деструкциинетипично); характернаотчетливаяплевральнаяреакция илиограниченныйплевральныйвыпот; в случаяхлобарногораспространенияпневмоническойинфильтрацииграницы пораженнойдоли представляютсявыпуклыми, визуализируетсяфеномен воздушнойбронхографии.Типичнымилабораторныминаходкамиявляются выраженныйнейтрофильныйлейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарнойформулы (палочкоядерныйнейтрофилезболее 15%, метамиелоцитыв периферическойкрови), токсигеннаязернистостьнейтрофилов, анэозинофилия, гиперфибриногенемия, протеинурия, уробилинурия, цилиндрурия.
Так, вчастности, микоплазменнаяпневмония чащевсего диагностируетсяу лиц детского, юношескогои молодоговозраста; характерныэпидемическиевспышки илигрупповыеслучаи заболеванияв тесно взаимодействующихколлективах(школьники, военнослужащие).Начало заболеванияпостепенное, доминирующимисимптомамиявляются надсадныйнепродуктивныйкашель и/илиболи в горлепри глотании.При обследованиибольного обращаютна себя вниманиестойкая тахикардия, наклонностьк гипотензии.Физикальныеизменения состороны легкихпредставленысдержанно: какправило, выслушиваютсямелкопузырчатыевлажные хрипыи незвучнаякрепитациянад зоной легочногопоражения приотсутствиипритупленияперкуторногозвука и усиленияголосовогодрожания(бронхофонии).У части больныхотмечаютсяшейная, режегенерализованнаялимфаденопатия, кожные сыпи, пальпируетсяувеличеннаяпечень, изредкавыявляетсяспленомегалия.При рентгенографииорганов груднойклетки визуализируетсянеоднороднаяочагово-сливнаяили ретикуло-нодулярнаяинфильтрацияпреимущественнонижних долейлегких; чрезвычайнойредкостью длямикоплазменнойпневмонииявляются случаираспространеннойи интенсивнойпневмоническойинфильтрации, плевральныйвыпот, абсолютнонетипичноабсцедированиелегочной ткани.В ряду лабораторныхизменений, описываемыхпри микоплазменнойпневмонии, сразной частотойфигурируютнормоцитозили лейкоцитоз, умеренноеувеличениеСОЭ, повышениетитра холодовыхгемагглютининов, признаки гемолиза(положительнаяпроба Кумбса, умеренныйретикулоцитоз).
В диагностикелегионеллезнойпневмонии(болезни легионеров)особое значениеимеют следующиедетали эпидемиологическогоанамнеза — земляныеработы, строительство, проживаниевблизи открытыхводоемов, контактс кондиционерами, увлажнителямивоздуха, развитиезаболеванияв теплые месяцы(вторая половинавесны, лето, начало осени).Характернымидебютнымипризнакамиболезни легионеровявляются остроеначало, высокаялихорадка, одышка, сухойкашель, плевральныеболи, цианоз, преходящаядиарея, нарушениясознания, миалгии, артралгии. Ванализах клиническойгемограммыобращает насебя вниманиеотносительнаяили абсолютнаялимфопенияна фоне умеренноголейкоцитозасо сдвигомвлево, нередкозначительноеувеличениеСОЭ до 50-60 мм/час.
К сожалению, в большинствеслучаев, основываясьна анализеактуальнойклинико-рентгенологическойкартины заболевания, не удаетсявысказатьсяс определенностьюо вероятнойэтиологиипневмонии.ЛЕЧЕНИЕЛечениезаболевания.
Наибольшее значение в комплексном лечении острых пневмоний принадлежит адекватному назначению антибактериальных препаратов: антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов нитрофуранового ряда. Основными принципами антибактериальной терапии являются раннее начало лечения, учет вида возбудителя и его чувствительности к препарату, применение адекватных доз и оптимального ритма введения, обеспечивающих лечебную концентрацию препарата в очаге поражения. До получения результатов бактериологического исследования, а также в случаях невозможности идентифициро-
вать возбудитель антибактериальные препараты назначают с учетом характера клини ческой картины и тяжести заболевания. При этом применяют бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, обычно полусинтетические пенициллины и цефалоспорины. Например:
1)Карбенициллин. Синтетический пенициллин. Обладает бактерицидным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Показания: инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочное действие: аллергические реакции.
Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
D.T.D.N. 20
S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство-
ра, вводить внутримышечно 4 раза в сутки.
2)Гентамицин. Антибиотик-аминогликозид. Обладает бактерицидным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Показания: инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочные действия: аллергические реакции, ототоксическое и нефротоксическое действие.
Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
D.T.D.N. 15
S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.
Дезинтоксикационная терапия. Назначают:
1)Обильное питье.
2)Гемодез. Группа плазмозамещающих растворов. Механизм действия: обусловлен способностью низкомолекулярного поливинил пирролидона связывать токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводить их из организма. Показания: для дезинтоксикации организма при токсических формах острых легочных, желудочно-кишечных заболеваний, ожоговой болезни. Побочные действия: понижение артериального давления, тахикардия, затруднение дыхания.
Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
D.T.D.N. 2
S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.
3)Кальция глюконат. Назначаем как средство, уменьшающее проницаемость сосудов при эксудативных процессах (пневмония, выпотной плеврит) и как дезинтоксикационное средство. Побочные действия: тошнота, рвота, понос, замедление пульса.
Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
D.T.D.N. 5 in amp.
S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день.
4)Натрия тиосульфат. Механизм действия: оказывает противотоксическое, противовоспалительное и десинсибилизирующее действие. Показания: отравление солями тяжелых металлов, тяжелые инфекционные заболевания, кожные заболевания.
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
D.T.D.N. 5 in amp.
S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через
день.
5)Лазикс. (Фуросемид). Салуретик. Механизм действия: угнетение реабсорбции Na и Cl в проксимальных, дистальных извитых канальцах и в области восходящего отдела петли Генле. Показания: усиление диуреза и выведения токсических продуктов. Побочные действия: тошнота, понос, гиперемия кожи, зуд, гипотензия, интерстициальный нефрит.
Rp.: Sol. «Lasix» (20mg)
D.T.D.N. 3 in amp.
S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.
Назначение витаминотерапии. Лечение симптоматическое или назначение поливитаминов.
Назначение анальгетиков для купирования болевого синдрома.
1)Анальгин. Ненаркотический анальгетик. Обладает выраженным анальгезирующим, ражопонижающим и противоваспалительным действием. Показания: боли различного происхождения. Побочные действия: угнетение кроветворения и аллергические реакции.
Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
D.T.D.N. 5 in amp.
S. Вводить внутримышечно по 2 мл по необходимости.
2)Для потенцирования действия анальгина применяем димедрол. Антигистаминный препарат. Механизм действия: блокирует Н1-рецепторы, расслабляет гладкую мускулатуру, обладает седативным действием. Показание: успокаивающее и снотворное действие. Побочные действия: сонливость и общая слабость.
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.T.D.N. 5 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно при необходимости.
Борьба с дыхательной недостаточностью. Препаратом выбора является эуфиллин.
Эуфиллин. Спазмолитик. Механизм действия: расслабляет мышцы бронхов, понижает сопротивление кровеносных сосудов, понижает давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое действие. Показания: гипертензия в малом круге кровообращения. Побочные явления: дерматит, лихорадочная реакция.
Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml
D.T.D.N. 2 in amp.
S. Вводить внутривенно, капельно по 10 мл, предварительно развес-
ти в 200 мл физиологического раствора.
Улучшение дренажной функции и бронхиальной проходимости достигается назначением отхаркивающих (йодид калия, мукалтин, бромгексин, термопсис), бронхолитических средств, ферментных препаратов (трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы, камфоры).
Бромгексин. Муколитик. Механизм действия: муколитический эффект связан с деполимеризацией и разжижением мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон, стимулирует образование сурфактанта. Показания: бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, туберкулез легких. Побочные действия: аллергические реакции, диспепсические расстройства.
Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
D.T.D.N. 40
S. По 2 таблетки 3 раза в день.
Для ускорения рассасывания воспалительного процесса, улучшения дренажной функции, уменьшение вязкости мокроты назначают физиотерапевтическое лечение: ингаляции щелочей, бронхолитиков, отхаркивающих, электрофорез хлорида кальция, аскорбиновой кислоты, цинка, йода, гепарина, лидазы, УВЧ-терапия, микроволновая терапия, иглоукалывание, массаж грудной клетки, ЛФК.Лечениебольного.
Назначаем диету № 10, режим 2.
Антибактериальная терапия. Назначаем карбенициллин и гентамицин.
Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
D.T.D.N. 20
S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство-
ра, вводить внутримышечно 4 раза в сутки.
#
Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
D.T.D.N. 15
S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.
Проводим дезинтоксикационную терапию. Для этого назначаем гемодез, кальция глюконат, натрия тиосульфат, лазикс.
Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
D.T.D.N. 2
S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.
#
Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
D.T.D.N. 5 in amp.
S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день.
#
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
D.T.D.N. 5 in amp.
S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через
день.
#
Rp.: Sol. «Lasix» (20mg)
D.T.D.N. 3 in amp.
S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.
Снимаем болевой синдром анальгином с димедролом.
Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
D.T.D.N. 5 in amp.
S. Вводить внутримышечно по 2 мл по необходимости.
#
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.T.D.N. 5 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно при необходимости.
Для разжижения мокроты и улучшения дренажной функции назначаем муколитик бромгексин.
Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
D.T.D.N. 40
S. По 2 таблетки 3 раза в день.Для улучшениярассасываниявоспалительногоинфильтратаи быстрейшеговыздоровленияназначаемфизиотерапию: УВЧ-терапиюгрудной клеткислева, электрофорезцинка и йодав грудную клетку, массаж груднойклетки, ингаляции.Лечениебольного встационаре.Rp.: S.Ampicillini 1,0D.T.D.N. 20S. Содержимоефлакона растворитьв 5 мл физиологическогораство-
ра, вводить внутримышечно4 раза в сутки.
#Rp.: Tab. Aspirini 0,5D.T.D.N. 25
S. По 1/4 таблетки 1 раз в сутки.#3. Rp.:Tab. Phenosepami 0,01D.T.D.N. 25
S. По 1 таблетке на ночь.#
4. Rp.: Tab. Furisemidi 0,04D.T.D.N. 25
S. По 1 таблетке утром.#5. Rp.: S. Diclophenaci 3,0 proinjectionibusD.T.D.N.10 in amp.S.Содержимое1 ампулы вводитьвнутримышечновечером.#Отхаркивающаямикстура.ПРОГНОЗПо основномузаболеваниюпрогноз дляжизни благоприятный.Возможно полноевыздоровлениепри адекватномлечении и проведениисоответствующейреабилитации.ПРОФИЛАКТИКАПрофилактикатолько неспецифическая- 1) проведениепрофилактическихосмотров длявыявленияочагов хроническойинфекции; 2) санацияполости ртаи зева; 3) оздоровлениесанитарныхусловий в учебныхи рабочих помещениях, борьба с запыленностьювоздуха; 4) своевременностьи широкое проведениепрофилактическихпрививок; 5) борьбас курением иалкоголизмом;6) закаливаниеорганизма; 7)широкаясанитарно-просветительнаяработа срединаселения.ЭПИКРИЗБольнойПолупановАлександрПавлович поступилв клинику 10 ноября2002 года с жалобамина: высокуютемпературутела (39С), постоянныеколющие болив правом подреберьеусиливающиесяпри дыхании, кашле и пальпации, кашель с выделениемслизистоймокроты, одышкуи слабость. Завремя пребыванияв клинике больнойбыл осмотрени ему были проведеныобщие илабораторно-инструментальныеисследования: клиническийанализ крови, биохимическийанализ крови, анализ мочи, рентгенографиягрудной клетки, консультацияофтальмолога.При этом быловыявлено наличиевлажных мелкопузырчатыххрипов в нижнихотделах правоголёгкого, уменьшениеподвижностинижнего краяправого легкого, жесткое дыхание, притуплениеперкуторногозвука в нижнихотделах правоголёгкого; лейкоцитозс нейтрофилёзом; при рентгенологическомисследовании- инфильтратсправа, наличиивыпота в плевоальнуюполость справа, застойныеявления в лёгких.Данные исследованийпозволилипоставитьдиагноз: «Остраявнебольничнаяправосторонняяочаговая пневмониянижней доли.»Проводилосьлечение: медикоментозное(ампициллин, аспирин, фенозепам, фуросемид, диклофенак, отхаркиваящаямикстура).Самочувствиебольного улучшилось: пересталибеспокоитьболи, прошласлабость, пересталбеспокоитькашель, пересталавыделятьсямокрота. 22 октябрябольной былвыписан. Поосновномузаболеваниюпрогноз дляжизни благоприятный.Для полноговыздоровленияпоказанокурортно-санаторноелечение.Ds: остраявнебольничнаяправосторонняяочаговая пневмонияв нижней доле.Подписьстудента________________________________________________________Заключениеассистента________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ЛИТЕРАТУРАМ.И.Кузин«Хирургическиеболезни» Москва«Медицина»1987 год.«Хирургическоелечение злокачественныхопухолей» Б.Е. Петерсон.Москва «Медицина»1976 год.«Внутренниеболезни» подредакцией Б.И. Шлутко. Изданиевто рое, исправленноеи дополненое.Санкт-Петербург1994 год.Большаямедицинскаяэнциклопедия2:5030/434@FidoNetHTTP://medinfo.home.ml.orgHTTP://doctor.ru/medinfoE-mail: medinfo@mail.admiral.ruПроэктIT-MEDклиника ON-LINEit-med.ru/library/d/disstuber.htmПОЗВОНОК.RU«Кавернозныйтуберкулёзлёгких»www.pozvonok.ru/med/page_3_1_6.htmlPRIVIVKA.RU«Туберкулёз»www.privivka.ru/infect/tb.htm
Приподготовкеданной статьибыли частичноиспользованыматериалы:
Tuberculosisfactsheet by NIAID, US «Туберкулёз»hippocrate.narod.ru/library/t/tuber2.htm«Синдромуплотнениялёгочной ткани»projects.karelia.ru/diagnostika/pulmon/razdel5/razdel5_31.htmЖурнал«Новости лучевойдиагностики»«Центральныйрак лёгкого»Дзюбан В. П.НИИонкологии имедицинскойрадиологииим. Н.Н.Александрова, г. Минск www.nld.unibel.by/101/stat4.htmПетрозаводскийгосударственныйуниверситет, учебное пособие «Рак лёгкого», кафедра госпитальнойхирургии, И. Е.Бахлаев, А. П.Толпинский.2002 год.media.karelia.ru/~resource/oncology10/intro.htmМедицинскийсправочникДОМАШНИЙ ДОКТОР, редакторы –В. Ф. Тулянкин, Т. И. Тулянкина,«Рак лёгкого».rtk.dax.ru/libdd/libdd330.html«Заболеванияорганов дыхания»omsktherapya.narod.ru/011.htmПОЗВОНОК.RU«Раклёгкого»www.pozvonok.ru/med/page_1_1_12.html«Раклёгкого»www.dopomoha.kiev.ua/tersprav/doc/g1r1_11.htm«Пневмония»А. И. Синопальниковwww.kuban.su/medicine/shtm/baza/pulmo/pneu.htmДНЕВНИК КУРАЦИИ
Дата Ту Тв Текст дневника Назначения 14.10.02 36,8 36,6 Жалуется на кашель с небольшим количеством белой мокроты, на тупую боль в правом боку по рёберной дуге при механическом раздражении.Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 68 уд/мин. АД 150/80 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Язык влажный чистый. Зубы частично отсутствуют. Лимфоузлы не пальпируются. Тоны сердца ритмичные приглушенные. Присутствует систолический шум на верхушке, не проводится. Имеется гипертрофия левого желудочка и смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи. Дыхание жесткое. Присутствуют влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких. Притупление перкуторного звука над лёгкими в нижней части грудной клетки. Живот мягкий, подвздут, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Печень не выступает из-под рёберной дуги. Мочеиспускание самостоятельное, без затрудноний. Присутствуют отёки на нижних третях голеней. Стул оформлен, коричневый, без примесей. Диурез в пределах нормы. Пульс 76 уд/мин., ритмичный. АД 130/80. Режим 2
Диета №10
S. Ampicillini 1,0 в/м 4р/сутки Tab. Aspirini 0,5 по ј таблетки 1 р/сутки Tab. Phenosipami 0,01 по 1 таблетке 1 раз на ночь Tab. Furosemidi 0,04 по 1 таблетке утром Отхаркивающая микстура 15.10.02 36,4 36,6 Жалуется на кашель с небольшим количеством белой мокроты, на колющую боль в правом подреберье при дыхании, кашле и пальпации.Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 73 уд/мин., ритмичный. АД 140/75. Режим 2
Диета №10 Назначения те же 16.10.02 36,8 36,7 Жалуется на колющие боли в правом подреберье при дыхании, кашле и пальпации. Состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд/мин., ритмичный. АД 135/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, слегка подвздут. Отёков нет. Отправления в норме. Режим 2
Диета №10 Назначения те же 17.10.02 36,6 36,7 Боли в правом подреберье умеренные. Симптом Ортнера слабо «+». Состояние удовлетворительное. Беспокоит лёгкий кашель. Пульс 68 уд/мин., ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Отправления в норме. Режим 2 Диета №10 Назначения те же + S. Diclophenaci 3,0 в/м вечером 18.10.02 36,8 36,6 Жалуется на колющие боли в правом подреберье при дыхании, кашле и пальпации. Симптом Ортнера слабо «+». Кашель беспокоит мало. Состояние удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин., ритмичный. АД 135/80 мм.рт.ст. Режим 2 Диета №10 Назначения те же + S. Diclophenaci 3,0 в/м вечером 19.10.02 36,9 36,8 Жалуется на колющие боли в правом подреберье при дыхании, кашле и пальпации. Симптом Ортнера слабо «+». Кашель беспокоит мало. Состояние удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин., ритмичный. АД 135/80 мм.рт.ст. Режим 2 Диета №10 Назначения те же + S. Diclophenaci 3,0 в/м вечером 20.10.02 36,7 36,7 Состояние значительно улучшилось. Кашель не беспокоит. Болей в правом подреберье нет. В лёгких единичные хрипы в нижних отделах. Пульс 82 уд/мин., ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. Режим 2 Диета №10 Назначения те же + S. Diclophenaci 3,0 в/м вечером 21.10.02 36,7 36,6 Отчётливая положительная клиническая и рентгенологическая динамика. Состояние удовлетворительное. Пульс 64 уд/мин., ритмичный. АД 150/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушенные, систолический шум на верхушке; не проводится. Дыхание несколько ослаблено справа в нижних отделах. Там же единичные влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный, отёков нет. Режим 2 Диета №10 Назначения те же + S. Diclophenaci 3,0 в/м вечером Кроме ампициллина – отменён. 22.10.02 36,5 36,7 Состояние удовлетворительное. Кашель не беспокоит. Болей в правом подреберье нет. В лёгких единичные хрипы в нижних отделах. Пульс 72 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. Больной Полупанов Александр Павлович 1930 года рождения выписан. Режим 2 Диета №10 23.10.02 36,8 36,7 Для дальнейшей курации принял больного Дикалова Александра Анатольевича 1959 года рождения. Жалоб на момент осмотра не предьявляет. При поступлении беспокоила боль в правой половине грудной клетки, кашель с небольшим количеством мокроты, одышки инспираторного характера. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 70 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Язык влажный чистый. Тоны сердца ритмичные, ясные. Область сердца без видимых изменений. Границы сердечной тупости в норме. Дыхание жесткое. Хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, равномерно участвует в акте дыхания. Печень не выступает из-под рёберной дуги. Мочеиспускание самостоятельное, без затрудноний. Физиологические отправления без видимых отклонений. Диурез в пределах нормы. Режим 1 Диета №15 Tab. Bromgexini 0,08 по 2 таблетки 3 р/день Tab. Ranithidini 0,3 по 1 таблетке на ночь 24.10.02 36,6 36,7 Состояние прежнее. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 74 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. Дыхание жёсткое. Шумов нет. Физиологические отправления в норме. Режим 1 Диета №15 Tab. Bromgexini 0,08 по 2 таблетки 3 р/день Tab. Ranithidini 0,3 по 1 таблетке на ночь 25.10.02 36,7 36,8 Состояние прежнее. Пульс 68 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. Дыхание жёсткое. Шумов нет. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Физиологические отправления в пределах нормы. Режим 1 Диета №15 Tab. Bromgexini 0,08 по 2 таблетки 3 р/день Tab. Ranithidini 0,3 по 1 таблетке на ночь
Copyright © SoS-H-NeW
2:5030/2333.10@FidoNet
mandibularis@mail.ru