Поражениясуставов различнойприроды встречаютсядовольно частов клинике внутреннихболезней. Заболеваниясуставов могутявлятьсясамостоятельнойнозологическойформой (ревматоидныйартрит, деформирующийостеоартроз), проявлениемпатологиидругих систем(артрит приСКВ, ССД) илиже быть реакциейна какой-тоиной патологическийпроцесс (реактивныеартриты прикакой-либоострой инфекции).
Зачастуюклиника суставнойпатологиисходна, в связис чем встаётвопрос о необходимостидифференциальнойдиагностикис целью подбораадекватной, патогенетическиобоснованнойтерапии.
Рассмотримнескольконаиболее частовстречающихсязаболеванийсуставов.
Ревматоидныйартрит
Этосистемноевоспалительноезаболеваниесоединительнойткани, характеризующеесяхроническимпрогрессирующимэрозивно-деструктивнымполиартритом.
Клиническипроявляетсядвумя синдромами:
Суставной синдром:
— синовит — поражениесуставовдвухстороннее, симметричное,
дебютобычно со 2 — 3пястно-фаланговогосустава,
проксимальныхмежфаланговыхсуставов.
— периартрит- вовлечениев воспалительныйпроцесс связоки
сухожилийза счёт воспалениясиновиальнойоболочки,
болив плечевомсуставе, ограничениедвижений в
суставах, нестабильностьатлантоаксиальногосустава
и, какследствиеэтого, неврологическаясимптоматика.
Синдром внесуставных и системных проявлений:
— амиотрофиявблизи поражённыхсуставов
— лимфаденопатия- лимфоузлыбезболезненны, с окружающими
тканямине спаяны
— ревматоидныеузелки — появляютсяна высоте активности
— трофическиепоражения кожи- вследствиенарушениятонуса
сосудов, анемии
— поражениесистемы функционирующихмононуклеаров-
измененияразмеров печени, селезёнки
— поражениесосудов — васкулит:
— дигитальныйартериит
— некрозыкожи
— мононеврит
— периферическаягангрена, окклюзиисосудов брыжейки,
цереброваскулярнаянедостаточность
— периферическаянейропатия
— мононеврит
— симметричнаянейропатия
— компрессионныенейропатии
— поражение глаз
— сухойкератоконъюнктивит
— склерит
— поражениесерозных оболочек(висцериты) — чаще встречаются
сухиеформы (сухойплеврит, перикардит)
— поражениелёгких, сердца- фиброзирующийальвеолит,
миокардиодистрофия(амилоидоз), аортит
— поражениепочек — протеинурия, микрогематурия, но без
гипертензии
— поражениежелудочно-кишечноготракта — колиты,
проктосигмоидиты, амилоидозкишечника
Диагностическиекритерии:
1.Утренняя скованностьболее 1 часа
2.Артриты трёхи более суставныхобластей
Артриты суставов рук
Симметричный артрит
Ревматоидные узелки
Ревматоидный фактор
Рентгенологические изменения
Подагра
Этохроническоепрогрессирующеезаболевание, проявляющеесяповышеннымсодержаниеммочевой кислотыв крови, отложениемкристалловуратов в тканяхи рецидивирующимострым артритом.
Выделяютдве формызаболевания:
— первичную илиэссенциальную, обусловленнуювлиянием эндогенных(наследственных)и экзогенныхфакторов;
— вторичную, когда развитиюеё предшествуетосновное заболевание(лейкозы, эссенциальнаяполицитопения, миеломнаяболезнь и др.)или патогенныйфактор.
Втечении первичнойподагры выделяюттри периода:
— начальный(доклинический)
— интермиттирующий(или острорецидивирующий)
— хронический.
Длядоклиническогопериода характернанаследственнаягиперурикемиябез клиническихпроявленийподагры.
Интермиттирующийпериод.
Характеризуетсяразвитиемсуставныхкризов продолжительностьюдо 10 — 15 дней. Через0,5 — 3 года приступывозобновляются, с каждым разомпромежуткимежду нимисокращаются, и в патологическийпроцесс включаетсявсё большееколичествосуставов. Суставнойкриз развиваетсячаще в ночноевремя. Внезапновозникает больв суставе жгучего, сдавливающего, иногда пульсирующегохарактера, появляетсяприпухлостьпериартикулярныхтканей, напряжениеи яркая гиперемиякожи. Суставбыстро увеличиваетсяв объёме, аинтенсивностьболи в нёмповышается.При надавливаниипальцем на кожууглубленияне возникает.К утру больможет стихать, а к следующейночи вновьусиливаться.Чаще поражаютсясуставы нижнихконечностей.Во время кризау больных можетповышатьсятемпературатела до
39- 400С, появляетсяозноб, тошнота, анорексия, полиурия иниктурия.
Режевстречаютсявнесуставныеформы:
— периартрическая
— псевдофлегмонозная
— мышечная.
Вмежприступныйпериод наступаетполное восстановлениефункции суставови тканей, и лишьв крови практическивсегда выявляетсяповышенноесодержаниемочевой кислоты.
Хроническоетечение.
Характеризуетсяхроническимвоспалениемсуставов ипериартикулярныхтканей, возникновениемтофусов, а также сочетаннымподагрическимпоражениемсуставов, периартикулярныхтканей и внутреннихорганов с появлениемв них тофусов.
Двигательнаяфункция суставовпри хроническихполиартритахсохраняетсядлительноевремя. Единственнымвизуальнымпризнакомхроническоготечения являютсятофусы. Появляютсяони незаметно, вначале имеютвид ограниченноймягкой опухоли, которая затемв течение 3 — 5недель принимаютхрящевуюконсистенцию.Тофусы не спаяныс подкожнойклетчаткой, подвижны, болезненныили малоболезненны.Содержащиесяв них уратымогут прорыватьсянаружу, образуядлительнонезаживающиесвищи. Подагрическиеизменения вколенных илоктевых суставахобычно протекаютпо типу деформирующегоостеоартроза.
Рентгенографическиеизменения всуставах икостях обуславливаютсяналичием отложениймочевой кислоты, но не являютсяспецифическими.
Приостром кризе: расширениесуставной щели, увеличениеобъёма мягкихтканей.
Прихроническомтечении определяютсякостные тофусы: просветленияовальной формыс чёткими гладкимиконтурами.
Наиболеечасто развиваетсяподагрическаянефропатия: в паренхимепочек обнаруживаютсятофусы, уратовыекамни, возникаетпиелонефрит, интерстициальныйнефрит, гломерулосклероз, почечнаянедостаточность.
Придиагностикеподагрическоговоспаленияимеет значениевыявлениепреципитатовмочекислыхсоединенийв тканях, тканевыхжидкостях, суточном количествемочи, концентрациимочевой кислотыв крови, синовиальнойжидкости. Приобостренииподагры в кровиувеличиваетсяСОЭ, количестволейкоцитов, глобулинов,
-липопротеидови гликопротеинов, фибриногена, серомукоида, определяетсягипероксалемияи гипероксалурия.
Клиническиепризнаки подагры:
внезапное развитие и характерная локализация артрита
быстрое нарастание и быстрое обратное развитие (в течение
10- 15 дней) всехпризнаковвоспаления
микрокристаллы урата Na в биопсийном материале и (или) гиперурикемия
наличие тофусов, костно-суставной деструкции
положительный терапевтический тест с колхицином
Абсолютныйкритерий: обнаружениекристалловуратаNa всиновиальнойжидкости илитофусах, тканях.
Относительныекритерии:
— типичен кризбольшого пальцастопы
— гиперурикемия
— наличиеузелков.
Остеоартрозы
Этошироко распространённыедегенеративно-дистрофическиезаболеваниясуставов, характеризующиесяпоражениемхряща с егодеструкциейи одновременноразвитиемрепаративныхпроцессов ввиде формированияостеофитов.
Данноезаболеваниехарактеризуетсяследующимипризнаками:
— преимущественнаялокализацияв нагружаемыхсуставах
— механическийтип болей
— изменение формысустава за счёткостных разрастаний
— ограничениефункции суставав связи с больюили костными
разрастаниями
— отсутствиепризнаковместноговоспалительногопроцесса, еслинет
осложнения- вторичногосиновита
— не страдаетобщее самочувствие
— характерныерентгенологическиестадии + наличиекист
— отсутствиелабораторныхданных
— медленноепрогрессированиеболей
— крепитацияи треск в суставах.
Характеристикабольногоостеоартрозом:
локализация- крупные, наиболеенагружаемыесуставы (коленные, тазобедренные), в начале несимметричные, на последующихэтапах двухсторонняяритмика болей, возникающихк концу дня(механическийхарактер болей), при первыхдвижениях(стартоваяболь), артрознаяболь (при ходьбепо неровнойповерхности- лестнице, засчёт трениясуставныхповерхностей), постоянствоболей за счётспазма мышци фиброза капсулы, ночные болиза счёт венозногополнокровияспонгиозногослоя кости, боль, возникающаяпри определённыхдвижениях — засчёт периартритаопределённыхгрупп мышц, сухожилий, блокада сустава(внезапныерезкие болипри ходьбе, ноне в началедвижения) — засчёт ущемлениясуставной«мыши».
Диагностическиекритерииостеоартроза:
боли механического характера в суставах
деформация сустава за счёт костных разрастаний
рентгенологические признаки сужения суставной щели
рентгенологические признаки субхондрального остеосклероза
рентгенологические признаки остеофитоза.
Серонегативныеспондилоартриты
Даннаягруппа заболеванийхарактеризуетсячастым поражениемкресцово-подвздошныхсочленений, отсутствиемревматоидногофактора в сывороткекрови, а так жетенденциейк семейнойагрегации.
Кэтой группеотносят:
болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит)
псориатический артрит
реактивные артриты + синдром Рейтера
артриты при хронических неспецифических заболеваниях кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)
ювенильный ревматоидный артрит (у детей до 16 — 17 лет)
Всеэти заболеванияимеют ряд общихпризнаков:
— серонегативныпо ревматоидномуфактору
— артрит несимметричныхпериферическихсуставов
— ассоциацияс сакроилеитом
— наличие клиническихперекрёстовмежду заболеваниями, которые
входятв эту группу.Они включаютдва и болеепризнаков:
псориазоподобноепоражение кожии ногтей, воспалительное
поражениеглаз (конъюнктивит, передний увеит), язвенное
поражениеслизистыхоболочек, признакивоспалениямочеполовой
системы(уретрит, простатит), узловатаяэритема.
— отсутствиеподкожныхревматоидныхузелков
— ассоциацияс антигеномгистосовместимостиHLA-B27
— тенденция кнакоплениюв семьях больныхи наличие семейных
перекрёстов.
БолезньБехтерева(анкилозирующийспондилоартроз)
Этохроническоевоспалениесуставов, преимущественнопозвоночника, с ограничениемего подвижностиза счёт анкилозированиядугоотросчатыхсуставов, формированиясиндесмофитови кальцификацииспинальныхсвязок.
Клинико-анатомическиэто заболеваниепроявляетсяпятью формами:
— центральная- поражаетсялишь позвоночник
— ризомелическая- поражениепозвоночникаи «корневых»
суставов(плечевых, тазобедренных)
— периферическая- поражениепозвоночникаи периферических
суставов
— скандинавская- поражениепозвоночникаи мелких суставов
кистейи стоп (ревматоидноподобная)
— анкилозирующийспондилоартритс внесуставными
проявлениями: поражение глаз, сердечно-сосудистойсистемы,
почек, лёгких в видефиброза.
Диагностическиекритерии:
боль и скованность в нижней части спины более трёх месяцев
ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника одновременно в сагиттальной и фронтальной плоскостях
ограничение экскурсии грудной клетки (не менее трёх см.)
рентгенологически — двухсторонний сакроилеит II степени
односторонний сакроилеит III степени.
Достоверныйдиагноз ставитсяпри наличиирентгенологическихкритериев и1 или болееклинических.
Вероятныйдиагноз — еслиесть толькорентгенологическиекритерии илитолько клинические.
Приосмотре выявляетсяположительныйсимптом Кушелевского- надавливаниевниз на обеподвздошныекости при положениибольного наспине или сверхупри положениибольного набоку болезненно.Симптом доскообразнойпрямой спины- напряжениедлинных мышцспины вместес уплощениемспины, позапросителя (впоздних стадиях), поза знакавопроса, изменениеосанки.
Дляколичественнойоценки ограниченияподвижностипозвоночника- симптом Томайера- определениерасстоянияот кончиковпальцев рукдо пола примаксимальномнаклоне туловищавперёд, не сгибаяноги в коленях.В норме 0 — 0,5 см.
СимптомШобера — на кожепрямостоящегопациента делаютотметки — в проекцииL5 и на10 см выше, затемпациент максимальнонаклоняетсявперёд, и мывновь измеряемрасстояниемежду отметкамина коже — онодолжно увеличитьсяне менее, чемна 5 см.
Шейныйотдел — больногоставят к стенеи просят прижатьсяк ней пятками, ягодицами, затылком. Обычнобольной неможет достатьстены затылком, так как выраженгрудной кифоз.
Симптомплечо — ухо.Больного, стоящегопрямо, просятдостать ухомобласти плечевогосустава — больнойэтого сделатьне может.
Рентгенологическихарактернообразованиесиндесмофитов, которые растутвертикально, образуя напрямом снимкесвоеобразныйсимптом «бамбуковой»палки.
Реактивныеартриты
Этизаболеваниятак или иначесвязаны с наличиемактивной илиперенесённойв прошлом инфекции.
Придетальномизучении этойгруппы заболеванийможно выделитьнесколько общихпризнаков. Кним относятся:
Это болезнь молодых
есть хронологическая взаимосвязь с перенесённой инфекцией
(кишечной- 3 — 4 недели, урогенитальной- 2 — 3 недели,
носоглоточной- 1 — 4 недели)
острое начало
моно-, олиго-, полиартикулярный, но асимметричный тип поражения суставов
частое вовлечение в воспалительный процесс сухожильно-связочного аппарата (ахиллиты, бурситы, тендиниты)
частое поражение илеосакральных сочленений, реже — позвоночника
наличие клинических перекрёстов
отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке крови
частая ассоциация с HLA-B27
повышение титров антител к перенесённой инфекции
значительные лабораторные сдвиги, повышение острофазовых показателей крови
относительно доброкачественное течение, но при урогенной инфекции довольно часты рецидивы и хронизация процесса.
.