Российский Государственный Медицинский Университет
Кафедра госпитальной хирургии №1
Заведующий кафедрой: профессор Ступин В.А.
Преподаватель:
Сардаров Р.Ш.
История болезни
Косовой Людмилы Сергеевны
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Острый калькулезный холецистит
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, 2ст., ст.компенсации, диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия, хронический панкреатит, хронический пиелонефрит, хронический цистит.
Куратор: студент 5 курса лечебного факультета 511В группы
Горбачёв Евгений Васильевич
Москва, 2007
Паспортная часть.
Косова Людмила Сергеевна
Пол женский
Возраст – 68 л.
Адрес: г. Москва, ул.Молодцова 6-59
Работа: пенсионер, инвалид 1 гр.
дата поступления –11.11.07 в 14.45
дата курации –15.11.07-19.11.07
Жалобы.
Больная жалуется на сильную болезненность в верхней половине живота больше в правом подреберье, ирраидируюшие в поясницу, тошноту, рвоту.
История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi)
Заболела 5.11.07 утром, когда появились после погрешности в диете боли в верхней половине живота, больше в правом подреберье, тошнота, рвота. В течение недели лечилась самостоятельно, принимала креон, нош –пу. Так как улучшения состояния не было, вызвала СМП и была госпитализирована в ГКБ №15.
История жизни. (Anamnesis vitae)
Наследственность не отягощена.Замужем,2 детей, 5 беременностей.
Вредные привычки: не курит, не употребляет алкоголь, употребление наркотиков отрицает.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, хронический панкреатит с 1999г, сахарный диабет 11 типа более 20 лет,2ст., ст компенсации, диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия, хрон. пиелонефрит, хрон. цистит. Тифы, малярию, туберкулез, гепатиты, ВИЧ отрицает. В 15 лет(53 года назад) перенесла аппендоэктомию.
Аллергия на ко-карбоксилазу в виде сыпи на теле.
Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Питание полноценное, диету соблюдает.
Настоящее состояние. (Status praësens)
Общий осмотр.
Общее состояние больной: средне степени тяжести
Сознание: ясное.
Положение больной ограничение подвижности –инв. 1гр. по зрению
Телосложение: нормостеническое, рост – 159 см, вес –95кг,
Температура тела: 37,60С.
Выражение лица: спокойное.
Кожные покровы, ногти, видимые слизистые:.
Кожа сухая, чистая, тургор нормальный. Оволосение по женскому типу. Ногти на нижних конечностях изменены, бледно-жёлтого цвета, обычной формы, обнаруживается поперечная исчерченность, неэластичные
Видимые слизистые обычной окраски, влажные
Лимфатические узлы: не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, кожа над лимфоузлами не изменена. Затылочные, околоушные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мягкое нёбо, корень языка, нёбные дужки, задняя стенка глотки имеют розовую окраску, припухлостей и налётов нет. Миндалины розовой окраски, не увеличены.
Мышцы: развиты удовлетворительно, тонус сохранён, при пальпации безболезненны.
Кости: обычной формы, без деформаций, безболезненны при поколачивании.
Суставы: движения в суставах не сопровождаются болезненностью и хрустом, объём активных и пассивных движений в суставах изменён незначительно.
Система органов дыхания.
Жалобы: жалоб на кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышку, удушье нет.
В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, проводится вовсе отделы. ЧД 18 в мин, хрипов нет.
Система органов кровообращения.
Жалобы: на боли за грудиной, сжимающего характера, не иррадиирующие, возникающие после большой физической нагрузки или нервного перенапряжения. Боли характеризуются небольшой продолжительностью и купируются в покое.
Границы сердца не расширены. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС=PS=84 в мин.Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.
Система органов пищеварения.
St.chirurgicus:
Жалобы: на боли в верхних отделах живота больше в правом подреберье, тошноту, рвоту.
Аппетит понижен, отвращения к пище нет. Стул 1 раз в сутки, оформленный, светло-коричневого цвета. Признаки кровотечения из ЖКТ (рвота кровью, «кофейной гущей», melena, алая кровь в кале) нет. Кожного зуда, изменения цвета мочи и кала нет
Осмотр:
Полость рта: язык суховат, обложен белым налетом
Живот: живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, не вздут, рубцов и стрий, расширения и извитости подкожных вен, видимой перистальтики желудка и кишечника нет.
Пальпация:
При пальпации болезненность в эпигастрии в правом подреберье, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии и пупочного кольца, поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.
Перкуссия: перкураторно определяется увеличение печени +2 +2 +1,
пальпируется на 2 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии, край печени мягкий, ровный, заостренный, слегка болезненныйпри исследовании. Желчный пузырь- болезненность при пальпации в точке Кера. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Ортнера, Мэрфи положительный
Аускультация: перистальтика кишечника сохранена, сосудистых шумов и шума трения брюшины не обнаружено.
Селезёнка.
Осмотр: выпячиваний в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании нет.
Перкуссия: длинник селезёнки по X ребру — 7 см, поперечник – 5 см.
Пальпация: селезёнка не пальпируется.
Аускультация: шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.
Поджелудочная железа.
Пальпация: при пальпации зоны Шоффара, точки Де Жардена (головка поджелудочной железы) и точки Мейя-Робсона (хвост поджелудочной железы) болезненности не обнаружено.
Исследование per rectum:
Расчесов, мацералий нет, анус сомкнут. При пальпации органических образований не выявлено, исследование безболезненно, своды не нависают. На перчатке кал обычного цвета. Перианальный рефлекс живой, сфинктер тоничен, ампула пуста, на высоте пальца патологии не выявлено.
Система органов мочеотделения.
Жалобы: жалоб на боли в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников, на отёки на лице нет.
Мочеиспускание: частое
Моча: соломенно-жёлтого цвета, прозрачная, крови и слизи нет.
Осмотр: гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров в поясничной области нет, выбухания в надлобковой области нет.
Перкуссия: симптом поколачивания положительный с обеих сторон, при перкуссии надлобковой области выявляется тимпанический перкуторный звук.
Пальпация: почки, мочевой пузырь не пальпируются. Болезненность при пальпации в рёберно-позвоночной точке выявляется, а по ходу мочеточников отсутствует.
Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена.Больная контактна, адекватна. Движения в конечностях координированы. Мышечный тонус симметричен. Патологий со стороны 12 пар чмн и менингиальных знаков не ыявлено. Слух, обоняние в норме. Инвалид 1 гр. по зрению.
Предварительный диагноз
Основное заболевание: Острый калькулезный холецистит
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа,2ст., ст.компенсации, диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия, хронический панкреатит,, хронический пиелонефрит, хронический цистит.
План обследования.
1. Клинический анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови.
4. ЭКГ.
5. УЗИ органов брюшной полости.
6. рентген ОГК
7.консультация терапевта
10. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
Группа крови В111 Rh+
1. Клинический анализ крови.
Эритроциты 3.87*1012 /l
Гемоглобин 115 г/л
Тромбоциты 282 *109
Цветовой показатель 0.89
Лейкоциты 14.8 *109
Палочкоядерные 15
Сегментоядерные 72
Эозинофилы -
Базофилы -
Лимфоциты 8
Моноциты 5
СОЭ 49мм/час
2. Общий анализ мочи.
Цвет соломенно-жёлтый
рН 6
отн. плотность 1,020
белок обнар N следы или нет
глюкоза обнар N нет
билирубин -
эпителий единичные клетки
лейкоциты до 20 в п/зр N един или нет
эритроциты 10-15 в п/зр N нет или един
цилиндры -
слизь -
3. Биохимический анализ крови.
Белок общий 52,4г/л N= 66-87
Мочевина 12.5ммоль/л N до 8.9
Креатинин 131.6мкмоль/л N до 97.0
Холестерин нет N
Билирубин общ 25.4 ммоль/л N до 19.0
Билирубин связ. -
Глюкоза 8.6ммоль/л N = 3.5-5.5
АлАТ 27,1ед/л
АсАТ 34.5 ед/л Nдо 31,0
Амилаза 137ед/л
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Пневмотизация легочных полей одинакова на симметричных участках. Легочной рисунок не деформирован. Куполы диафрагмы расположены обычно, четкие. Синусы свободны.Тень сердца не расширена… Аорта уплотнена.
ЭКГ
ритм – синусовый
ЧСС – 75 уд/мин
QRS – 0,08’’
Интервалы R-R одинаковые по продолжительности, нормальное положение ЭОС.
УЗИ органов брюшной полости
Печень увеличена в размерах, паренхима повышенной эхогенности, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, признаков портальной и билиарной гипертензии нет. Желчный пузырь не увеличен, стенка его утлощена, отечная, в полости конкременты до 12мм. Поджелудочная железа не увеличена, паренхима повышенной эхогенности. Полость сальниковой сумки не расширена. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Клинический диагноз и его обоснование.
Основное заболевание: Острый калькулезный холецистит
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа,2ст., ст. компенсации,
хронический панкреатит, диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия хронический пиелонефрит, хронический цистит.
Диагноз поставлен:
На основании жалоб больной: жалуется на сильную болезненность в верхней половине живота больше справа, тошноту, рвоту.
Данных анамнеза
: Заболела 5.11.07 когда появились после погрешности в диете боли в верхней половине живота, больше в правом подреберье, тошнота, рвота. В течение недели лечилась самостоятельно, принимала креон, нош –пу. Так как улучшения состояния не было, то вызвала СМП и была госпитализирована в ГКБ №15.
Данных осмотра: Общее состояние больной: средней степени тяжести
Сознание: ясное.
Температура тела: 37,60С.
При пальпации болезненность в эпигастрии в правом подреберье, в точке прекции желчного пузыря( т.Кера)
Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Ортнера, Мэрфи положительный
Результатов лабораторных и инструментальных методов исследования:
Клинический анализ крови.
Эритроциты 3.87*1012 /l
Гемоглобин 115 г/л
Тромбоциты 282 *109
Цветовой показатель 0.89
Лейкоциты 14.8 *109 !
Палочкоядерные 15
Сегментоядерные 72
Эозинофилы -
Базофилы -
Лимфоциты 8
Моноциты 5
СОЭ 49мм/час !
Биохимический анализ крови.
Белок общий 52,4г/л N= 66-87 !
Мочевина 12.5ммоль/л N до 8.9
Креатинин 131.6мкмоль/л N до 97.0
Холестерин нет N
Билирубин общ 25.4 ммоль/л N до 19.0 !
Билирубин связ. нет
Глюкоза 8.6ммоль/л
АлАТ 27,1ед/л
АсАТ 34.5 ед/л Nдо 31,0
Амилаза 137ед/л
УЗИ органов брюшной полости
Желчный пузырь не увеличен, стенка его утлощена, отечная, в полости конкременты до 12мм.
План лечения
Режим постельный(до купирования болей, затем палатный)
Диета № 9а диете значительно ограничивается энергетическая ценность за счет углеводов и жиров Исключены продукты и блюда, богатые экстрактивными веществами, пуринами, щавелевой кислотой, холестерином, грубой клетчаткой, жареные блюда. Повышено содержание липотропных веществ, витаминов, жидкости. Блюда готовят вареными, протертыми; некоторые — запеченными без грубой корки. Пищу дают теплой, холодные блюда Режим питания: 5-6 раз в день, небольшими порциями.
Холод на живот
ГНС
Спазмолитик (при болях)
Анальгетик (при болях)
Антибиотик
Дневники:
16.11.07
Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту. Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 84в мин., АД 120/80 мм.рт.ст. Языксуховат, обложен белым налетом, живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень перкуторно выступает из под реберной дуги. Стул не изменен, газы отходят. Симптом «поколачивания» положительный с обеих сторон. Дизурии нет. Отеков нет.
Назначено:
1.стол 9а
2.режим палатный
3.холод на живот
4.в/в кап.: ГНС 100,0
Физ. р-р
Папаверин 4,0
Платифилин 2,0
Трисоль 400,0
5.анальгин 2.0 *3 р/д в/м
6.папаверин 2.0* 3р/д в/м
7.ампициллин 1.0*4р/д
19.11. 07
Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту. Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 82 в мин., АД 130/80 мм.рт.ст. Языксуховат, обложен белым налетом, живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень перкуторно выступает из под реберной дуги. Стул 1 раз в день, газы отходят. Симптом «поколачивания» положительный с обеих сторон. Дизурии нет. Отеков нет.
Назначено:
1.стол 9а
2.режим палатный
3.в/в кап.: ГНС 100,0
Физ. р-р
Папаверин 4,0
Платифилин 2,0
Трисоль 400,0
4.анальгин 2.0 *3 р/д в/м
5папаверин 2.0* 3р/д в/м
6.ампициллин 1.0*4р/д
20.11.07
Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту. Состояние относительно удовлетворительное.Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 85 в мин., АД 125/80 мм.рт.ст. Языксуховат, обложен белым налетом, живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень перкуторно выступает из под реберной дуги. Стул 1 раз в день, газы отходят. Симптом «поколачивания» положительный с обеих сторон. Дизурии нет. Отеков нет.
Назначено:
1.стол 9а
2.режим палатный
3.в/в кап.: ГНС 100,0
Физ. р-р
Папаверин 4,0
Платифилин 2,0
Трисоль 400,0
4.анальгин 2.0 *3 р/д в/м
5папаверин 2.0* 3р/д в/м
6.ампициллин 1.0*4р/д
Этапный эпикриз.
Больная Косова Л.С 68 лет поступила в 15 ГКБ 15.11.07 в 14.45. Жалобы на болезненность в верхних отделах живота, больше в правом подреберье. 5.11.2007 утром когда появились после погрешности в диете боли в верхней половине живота, больше в правом подреберье, тошнота, рвота. В течение недели лечилась самостоятельно, принимала креон, нош –пу. Так как улучшения состояния не было, вызвала СМП .
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, хронический панкреатит с 1999г, сахарный диабет 11 типа более 20 лет,2ст., ст компенсации., хр.пиелонефрит, хр. цистит
Наследственный анамнез неотягощён.Аллергия на ко-карбоксилазу виде сыпи на теле.
Состояниеотносительно удовлетворительное. Носовое дыхание не затруднено, в легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 84 уд/мин. АД 120/80 ммртст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правой подреберной области
Увеличена печень +2,0 +2,0 +1,0, пальпируется на 2 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии, край печени мягкий, ровный, заостренный, слегка болезненныйпри исследовании. Желчный пузырь- болезненность при пальпации в точке желчного пузыря (Кера)
Симптом Образцова-Мэрфи положительный
Симптом Ортнера положительный
Лабораторные данные Белок общий снижен 52,4г/л (N= 66-87)
Мочевина повышена12.5ммоль/л (N до 8.9)
Креатинин повышен 131.6мкмоль/л (N до 97.0)
Билирубин общ повышен 25.4 ммоль/л (N до 19.0)
Глюкоза повышена 8.6ммоль/л ( N=3.5-5.5)
Лейкоциты повышены 14.8 *109 (N 4.9*109)
СОЭ повышена 49мм/час (N2-20)
Данные УЗИ
Печень увеличена в размерах, паренхима повышенной эхогенности, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, признаков портальной и билиарной гипертензии нет. Желчный пузырь не увеличен, стенка его утлощена, отечная, в полости конкременты до 12мм. Поджелудочная железа не увеличена, паренхима повышенной эхогенности. Полость сальниковой сумки не расширена. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Проводится лечение
1.Режим постельный
2.Диета №9а
3.в/в кап.: ГНС 100,0
Физ. р-р
Папаверин 4,0
Платифилин 2,0
Трисоль 400,0
4.анальгин 2.0 *3 р/д в/м
5папаверин 2.0* 3р/д в/м
6.ампициллин 1.0*4р/д
На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось, рекомендовано продолжить консервативное лечение.