--PAGE_BREAK--Відповідний аналіз етіологічної значущості УГМ був проведений у обстежених нами 152 жінок із мікоплазмовим ураженням урогентального тракту. Наявність одного виду УГМ встановлено у 67 (44,07%) обстежених хворих. Серед них у 31 (46,3%) виявлено M. hominis, у 17 (25,4%) — M. genitalium і у 19 (28,4%) — U. urealуticum. У інших 77 (50,7%) із 152 обстежених хворих заре-єстровано поєднання двох видів УГМ. Так, із 77 жінок U. urealуticum i M. hominis виявлено у 26 (33,7%), у 21 (27,3%) — M. hominis i M. genitalium, у 30 (38,9%) — M. genitalиm i U. urealуticum. Слід зазначити, що у 8 (5,3%) хворих із 152 обстежених встановлено три збудники: M. hominis + M. genitalium + U. urealуticum.
Відомо, що у переважної більшості хворих маніфестні форми УГМ виникають як наслідок дії низки супутніх чинників: інфекційних, пов’язаних з асоційованими захворюваннями, які передаються статевим шляхом, і змін імунного статусу організму. Заслуговує на увагу, з нашого погляду, вивчення асоціацій мікоплазм з іншими асоційованими інфекціями урогенітального тракту. На основі проведених нами досліджень мікробіоценозу піхви, цервікального каналу та уретри при УГМ встановлено, що у 96 (63,4%) хворих були змішані асоціації збудників, у 56 (36,8%) виявлена мономікоплазмова інфекція.
Найчастішим інфекційним асоціантом мікоплазмової інфекції була Gardnerella vaginalis. За нашими даними, вона була виявлена у мікоплазмовомікробних асоціацій у 22 (14,5%) хворих, при цьому клінічні прояви гарднерельозу мали місце у 19 (86,4%). На другому місці (19 хворих, 12,5%) за частотою виявлення змішаних інфекцій було поєднання мікоплазмової інфекції з грибами роду Candida. У 9 (5,9%) обстежених мікоплазмова інфекція виявлена в асоціаціях із гриба-ми і гарднерелами. Позитивними результатами дослідження вважалися лише ті, коли в препаратах було виявлено форми гриба (наявність брунькування, псевдоміцеальних структур, спор). Клінічні прояви кандидозу встановлено у 11 (57,9%), а у 8 (42,1%) хворих цей стан розцінено як кандидоносійство.
На третьому місті за частотою виявлення змішаних інфекцій було поєднання мікоплазмової інфекції з C. trachomatis, яка виявлена в асоціаціях у 12 (7,9%) хворих. Клінічні прояви, характер-ні для хронічного запального процесу уретри, цервікального процесу, мали місце у 7 (58,3%) пацієнток. В інших випадках C. trachomatis розцінена нами як латентна інфекція.
Проведений нами клініко-мікробіологічний мікробіоценоз сечостатевих органів у обстежених хворих на УГМ дає змогу стверджувати, що у переважної більшості хворих мало місце зміша-не мікробне інфікування у мікоплазмово-бактеріальних і мікоплазмово-вірусних асоціаціях. Це значним чином впливало на маніфестацію клінічних проявів і значно ускладнювало як діагности-ку, так і лікування УГМ.
З урахуванням складності діагностики УГМ, особливо інтерпретації отриманих результатів, ми провели порівняльну характеристику чутливості й специфічності різних методів діагностики УГМ у жінок. Для вирішення поставленого завдання ми провели лабораторне обстеження, яке передбачало застосування трьох методів діагностики: реакції ПІФ, культурального методу і ПЛР у 152 жінок із запальними процесами в уретрі, цервікальному каналі, піхві. Отримані результати засвідчують, що діагностична цінність ПІФ порівняно з культуральним методом і ПЛР дещо нижча. Проте існуючі методи діагностики мікоплазм M. hominis і U. urealуticum не є абсолютно достовірними. Як при ПІФ, так і при ПЛР і у культуральному методі діагностики є похибки. Наприклад, при проведенні методу ПЛР можуть бути псевдонегативні та псевдопозитивні похибки, що зумовлено насамперед тим, що як первинну дослідну матрицю використовували не весь геном клітини, а його частину, у якої можуть бути спільні субодиниці.
При проведенні культурального методу діагностики з урахуванням особливості методу на результати дослідження можуть вплинути дефекти у роботі лаборанта, недоліки у живильних середовищах, а також наявність у дослідному матеріалі мікст-інфекції, яка також може рости на відповідних середовищах.
Таким чином, на основі отриманих результатів ми дійшли висновку, що для підвищення достовірності встановлення діагнозу мікоплазмової урогенітальної інфекції у жінок найраціональнішим є застосування всіх трьох вищевказаних діагностичних методів. Як критерій етіологічного вилікування хворих на УГМ для практичної охорони здоров’я пропонується культуральний метод DUO.
Проведений нами електронно-мікроскопічний аналіз слизової оболонки шийки матки жінок як у гострому періоді мікоплазмової інфекції, так і при хронічній формі захворювання показав, що мікоплазми, які спричинюють цю інфекцію, добре відрізняються і трапляються в усіх досліджуваних ділянках слизової: у просвіті гемомікросудин, періендотеліально і періепітеліально, в інтерстиції. Поліморфізм мікоплазм може бути зумовлений різними стадіями їхнього розвитку. Будучи мембранними паразитами, мікоплазми вступають в контакт з плазматичною мембраною клітини-хазяїна за допомогою різних білків-адгезинів і спричинюють гідроліз мембранних фосфоліпідів, що призводить до лізису обох мембран. Через такі “люки” і відбувається обмін вмісту мікоплазм з інфікованими клітинами, в яких різко зменшується кількість рибосом і накопичуються рибосоми і дрібно дисперсний матеріал, внаслідок чого цитоплазма цих клітин набуває підвищеної електронної щільності. Слід зазначити, що, хоча мікоплазми розташовуються по всій слизовій оболонці, найбільша їх кількість трапляється периваскулярно і у просвіті гемомікросудин. Це дає підставу припускати, що мікоплазми переносяться плином крові.
Дія мікоплазм на структурні компоненти слизової оболонки носить мозаїчний, а не генералізований характер. При цьому ступінь виразності ушкоджень вище за хронічну форму захворюван-ня. Мозаїчність ультраструктур виявляється наявністю клітин — і епітеліоцитів, і ендотелітоцитів — на різних стадіях: від неушкоджених до деструктивно змінених. У гострому періоді у слизовій оболонці на перший план виступає темноклітинна дегенерація епітеліоцитів, тоді як за хронічного перебігу для них найхарактерніша метаплазія.
При імунологічному дослідженні хворих на УГМ спостерігались зростання фагоцитарного числа моноцитів і нейтрофілів у пацієнток 1-ї групи і найсуттєвіше — у хворих з мікст-інфекцію порівняно з показниками групи контролю і хворих із хронічним перебігом (табл.1). Інтенсивність фагоцитозу (ІФ) моноцитів і нейтрофілів була зниженою в усіх групах хворих. Найбільша активація ферментативно-метаболічної активності цих клітин відносно контролю виявлена у пацієнток 1-ї групи на фоні зниження функціонального резерву у хворих 1-ї та 2-ї груп. Пригнічення поглинальної активності як моноцитів, так і нейтрофілів, а також незначна активація їхнього ферментативного метаболізму у хворих із хронічним перебігом УГМ може сприяти подальшій персистенції збудників. Зростання відсотка фагоцитуючих клітин у разі загострення захворювання та активація їхнього кисеньзалежного метаболізму підтверджують наявність запального процесу.
Вивчення фенотипу лейкоцитів крові виявило зменшення відносно контрольних показників відносної та абсолютної кількості Т-лімфоцитів (CD3+) в усіх групах хворих, але більшою мірою у хворих з місктінфекцією. Різноспрямовані коливання (в межах контрольних величин) кількості Т-хелперів (CD4+) і Т-цитотоксиків (CD8+) призводило до підвищення імунорегуляторного індексу CD4+/CD8+ у пацієнтів 1-ї групи та його зниження у 2-й групі, що підтверджує більший клітинний дисбаланс у хворих із хронічним перебігом УГМ, а це, в свою чергу, буде забезпечувати дефекти в імунній регуляції у хворих на УГМ. Наявність змішаної інфекції сприяло зростанню (P
Таблиця 1
Показники імунореактивності організму жінок, хворих на УГМ (M ± m)
Показник
Здорові
донори
Хворі на УГМ
1-ша група
2-га група
3-тя група
ФЧ Мц,%
35,3±2,3
39,8±2,2
42,7±2,6 * ·2
34,5±1,9
31,6±1,8 ·1
34,9±2,5
ФІ Мц, ум. од.
3,5±0,2
2,2±0,4 *
2,4±0,3 *
2,3±0,5 *
2,1±0,2 *
3,1±0,2
сНСТ Мц,%
10,2±1,0
15,5±1,1 * Ñ3
16,3±1,3 * ·2
11,9±2,0
12,2±1,4 ·1
10,7±0,8 Ñ1
ФР Мц,%
43,6±2,4
13,5±1,2 * Ñ3
12,9±0,9 *
17,6±2,3 * Ñ3
13,1±1,4 *
38,3±2,7 Ñ1, 2
ФЧ Нф,%
53,7±3,3
58,3±3,1
64,8±4,2 ·2
52,3±3,2
50,6±2,7 ·1
52,4±3,5
ФІ Нф, ум. од.
6,9±1,2
4,9±0,9
4,5±1,0
5,2±1,2
5,0±0,7
6,3±0,8
сНСТ Нф,%
32,3±2,5
53,4±3,2 * Ñ3
60,2±4,0 * ·2
45,3±3,5 *
50,2±2,9 * ·1
38,4±2,8 Ñ1
ФР Нф,%
24,4±2,3
10,6±0,9 * Ñ
9,3±1,1 *
10,0±0,8 *
10,4±1,4 *
19,5±2,0 Ñ1
CD3+,%
Т-лімфоцити
65,7±2,1
62,4±4,1
60,3±3,0
62,8±3,4
61,2±2,3
64,4±2,7
CD4+,%
Т-хелпери
38,8±3,8
37,9±2,9
38,5±3,1
33,7±2,7
36,4±2,2
36,8±2,4
CD8+,%
Т-цитотоксичні лімфоцити
26,8±2,4
25,6±1,7
24,4±2,0
27,0±2,2
26,8±1,9
27,2±3,0
Закінчення табл.1
Показник
Здорові
донори
Хворі на УГМ
1-ша група
2-га група
3-тя група
CD16+,%
NK-клітини
14,5±1,1
12,0±0,9
18,4±1,2 *
11,5±0,8 *
16,4±1,4
12,6±1,6
CD19+,%
В-лімфоцити
8,4±1,5
11,0±1,2
13,3±1,7 *
10,7±1,5
11,8±1,4
8,9±1,1
СD3+/HLA-DR+,%
активовані Т-лімфоцити
5,6±0,8
3,7±0,4 *
3,5±0,5 *
4,0±0,6
3,9±0,3
4,1±0,4
СD3-/HLA-DR+,%
активовані В-лімфоцити
11,3±1,8
14,4±0,8 * Ñ 3
16,8±1,8 * ·2
11,4±1,6
12,2±1,4 ·1
10,2±0,8 Ñ1
СD4+/CD8+
1,46±0,22
1,46±0,22
1,59±0,28
1,25±0,17
1,37±0, 19
1,36±0,26
ЦІК, од. опт. щільності
48,7±4,8
87,3±2,4 * Ñ 2, 3
96,5±3,2 * · 2
71,4±3,6 *Ñ1
76,2±4,2 * ·1
66,0±2,0 *Ñ1
IgG, г/л
8,6±0,8
11,0±1,2
12,3±1,4 *
9,0±1,3
9,8±1,5
8,8±1,7
IgА, г/л
2,23±0,31
1,97±0,32 Ñ2
2,02±0,24 ·2
1,16±0,16 * Ñ1, 3
1,34±0,20 * ·1
1,94±0,12 Ñ2
IgМ, г/л
1,10±0,12
1,65±0,15 * Ñ2, 3
1,81±0,20 *
1,23±0,09 Ñ1
1,35±0,13
0,98±0,06 Ñ1
a-ІФН, Од/мл
28,7±2,1
25,0±2,2
24,3±1,4
22,4±2,0 *
23,5±2,7
20,8±1,2 *
g-ІФН, Од/мл
14,5±1,4
6,0±0,6 *
8,4±1,0 * Ñ2
5,5±0,7 *
5,7±0,9 * Ñ1
7,8±1,3 *
сФНП-a, пг/мл
58,4±5,0
93,4±11,4 * · 3
102,4±9,6 * Ñ2
73,4±5,8 *
80,5±5,9 * Ñ1
62,3±4,4 * ·1
іФНП-a, пг/мл
126,7±6,4
123,4±7,3
125,7±8,3
116,3±9,6
124,3±7,5
104,5±5,3 *
Примітка. Над рискою — при порівнянні хворих жінок із моноінфекцією (·), під рискою — при порівнянні хворих жінок із мікст-інфекцією (Ñ); 1, 2, 3 — групи хворих; іФНП-a — індукована продукція ФНП. Тут і у табл.2: Мц — моноцити; Нф — нейтрофіли; ФР — функціональний резерв; ФЧ — фагоцитарне число; сНСТ-a — спонтанний НСТ-тест; сФНП-a, — спонтанна продукція ФНП.
* Р
Функціональний стан системи ІФН у хворих на УГМ характеризувався пригніченням здатності лейкоцитів периферійної крові до синтезу in vitro a — та g-ІФН у відповідь на адекватну індукцію. Рівень сироваткового ІФН порівняно з контролем (2,3 ± 0,4 Од/мл) був істотно підвищеним у хворих 1-ї групи з моно — та мікст-інфекцією (15,4 ± 2,1 Од/мл, Р
Проведені дослідження виявили у жінок, хворих на УГМ, недостатність клітинного імунітету, що може спричинювати неефективність антибактеріальної терапії і потребує застосування індукторів ІФН.
З урахуванням особливостей клінічного перебігу УГМ, даних імунологічних і мікробіологічних досліджень біоценозу цервікального каналу піхви і уретри хворих терапію УГМ умовно можна поділити на три етапи.
На першому етапі лікування вона має бути спрямована на елімінацію асоціаційних змішаних мікробних збудників. Другий етап передбачає проведення етіотропної і патогенетичної протимікоплазмової терапії. На третьому етапі треба провести корекцію мікробіоценозу піхви після комплексної етіопатогенетичної терапії хворих на УГМ.
Хворим на підгостру форму перебігу УГМ проведено етіотропне лікування в комбінації з імуномоделювальними препаратами. Серед них 29 хворим здійснено курс антибактеріальної терапії препаратом “Доксициклін” у комбінації з кагоцелом, а 31 хворій — комплексне лікування, яке включало прийом антибіотика полімік у поєднанні з кагоцелом. Із 62 хворих на хронічну форму УГМ 30 хворих проліковано комбінацією препаратів “Доксициклін” і “Кагоцел” та 32 хворі — “Полімік” і “Кагоцел”.
Культуральним методом DUO не раніше ніж через 4 тижні після останнього прийому антибіотиків ми провели контрольні дослідження ерадикації M. hominis, U. urealуticum, M. genitalіum. Встановлено, що в групі хворих на підгострий УГМ результати ефективності лікування були різними. Зокрема, відсоток ерадикації мікоплазм у підгрупі хворих на підгостру форму УГМ, де застосовували доксициклін і полімік у комплексі з кагоцелом становив 21(72,4%) і 29 (93,5%) (Р
У групі хворих на хронічні форми перебігу УГМ ефективність запропонованих нами схем лі-кування також вірогідно відрізнялись. Так, у групі хворих на хронічний УГМ культуральним методом DUO ерадикація мікоплазм виявлена у 19 (63,3%) хворих, які приймали доксициклін, кагоцел, та 27 (84,3%) хворих, які отримували полімік і кагоцел (Р
продолжение
--PAGE_BREAK--