«УТВЕРЖДАЮ»
ДиректорГНИИКиФ г.XXXXXXXXXXX
д.м.н. XXXXXXXXXXXXXX
«____»ноября 2001 г.
ОТЧЕТ
оработе врачаакушера-гинеколога
гинекологическогоотделения
XXXXXXXXXклиники XXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
за 1998-2000 г.
претендующейна присвоение
квалификационнойкатегории
Г.XXXXXXXXX, 2001 г.
I.
ВВЕДЕНИЕ
Район Кавказскихминеральныхвод отличаетсяуникальностьюи многообразиемкурортноголечебногоресурса. НаПятигорскомкурорте бальнеотерапияотличаетсязначительнымразнообразием.Солидную базудля этогообеспечивают исключительныебогатство иредкое сочетаниеразличныеприродныхсредств: бальнеологических- радоновых исульфидных- вод, грязиТамбуканскогоозера питьевыхминеральныхвод разногохимическогосостава.
1. Углекислыеводы.
Первый Пятигорскийтип воды — углекислыехлоридно-гидрокарбонатно-сульфатные, натриево-кальциевые.
— Горячие нарзаны(источник 19, 33)характеризуютсявысокой температурой(больше 42 С), высокой газонасыщенностью(больше 1000 мл/л)гипотонической концентрациейсолей ( 7,0-7,6 г/л), терапевтическиактивнойконцентрациейкремния (более50 мг/л), повышеннымсодержаниеммарганца, калия, фтора, радия, тория Х и мезоторияI.
Источникиобладают оригинальнымрадиологическимсоставом иклассифицируютсякак воды радиоактивныерадиево-мезоториевыес повышеннымсодержаниемтория X.
— Теплые нарзаны(источникКрасноармейскийновый I, 4,7, 24)характеризуетсявысокой газонасыщенностью, гипотоническойконцентрациейсолей (5,2 г/л), терапевтическиактивнойконцентрациейжелеза — более10 мг/л (ист. 4, 24) икремния (ист.24), повышеннымсодержаниемтяжелых металлов(ист.4,7,24), марганца, калия и торияХ (ист.1,7). Содержаниепоследнегопозволяетотнести ист.1 и 7 к водамслаборадиоактивнымс повышеннымсодержаниемтория X.
— Холодные нарзаны(ист. Красноармейские1,2,3,11) характеризуютсявысокой газонасыщенностью, гипотоническойконцентрациейсолей (5,2 г/л), терапевтическиактивнойконцентрациейжелеза (ист.Красноармейские1,2), повышеннымсодержаниемтяжелых металлов, марганца икалия.
Теплые нарзанынашли широкоеприменениедля питьевоголечения накурорте и выведеныв питьевой иАкадемическойгалереях (ист. Красноармейскийновый) и бюветах.
Минеральныевода Пятигорскахарактеризуютсявысокимисанитарно-бактериологическимипоказателями, количествосапрофитныхмикроорганизмовв 1 мл воды (т.н.микробноечисло) значительнониже 100 и лежитв пределах0-50.
Микрофлораминеральныхвод в основномпредставленамикроорганизмами, преобразующимивещества, содержаниев своем составеазот и серу.При этом первуюгруппу микроорганизмовсоставляютсульфатредуцирующиеи тионовыеденитрифицирующиемикроорганизмы, регулирующиенаряду с физико-химическимипроцессамисоотношениесульфитно-карбонатныхионов и содержаниесероводорода.
Вторую группупредставляетденитрифицирующиеи аммонифицирующиемикроорганизмы, жизнедеятельностькоторых сопровождаетсяобразованиемазота и ионоваммония. Установленочто микробноечисло водПятигорскоготипа лежит впределах 0-27бактерий в 1мл воды.
Первый Ёссентукскийтип — воды слабоуглекислыегидрокарбонатно-хлоридныеи хлоридно-гидрокарбонатные-натриевые.Они характеризуютсяслабой газонасыщенностью, изотоническойконцентрациейсолей (8,3-11,1 г/л) иповышенныйсодержаниемброма. В отличиеот вод Ессентуковсодержат меньшеСО2 и HCO3.
2. Сульфидныеводы
Второй Пятигорскийтип — водыуглекисло-сероводородныехлоридно-гидрокарбонатно-сульфатные, натриево-кальциевые- характеризуютсявысокой температурой, гипотоническойконцентрациейсолей (5, ЗГ/л), терапевтическиактивнойконцентрациейсероводорода(10-15мл/л) и кремния, повышеннымсодержаниеммарганца, калия, радия.
Используютсяэти воды в основномдля бальнеологическихпроцедур(Пироговские, Ермоловские, Пушкинские, народные ванны), а некоторыеиз них выведеныв питьевыебюветы Академическойи Питьевойгалерей ирекомендуютсядля внутреннегоприменения.
Среди микроорганизмов, обнаруженныхв водах этойгруппы, наиболеемногочисленнымиявляютсясульфатредуцирующие, тионовые, денитрифицирующиеи аммонифицирующиебактерии. Микробноечисло вод всехисточниковэтого типа-0-11 сапрофитныхгетеротрофныхбактерий в 1мл. воды.
Второй Ессентукскийтип — углекисло-сероводороднаявода хлоридно-гидрокарбонатногонатриевогосостава (ист.20).Характеризуетсявысокой газонасыщенностью, терапевтическиактивнойконцентрациейсероводорода(больше 25 мг/л), изотоническойконцентрациейсолей (8,9 г/л), терапевтическиактивнойконцентрациейкремния, повышеннымсодержаниемйода, брома икалия. Используютсятолько в питьевыхцелях.
3. Радоновыеводы
Радоновые водыв Пятигорскепредставленыдвумя группами:
— вода Пятигорскоготипа — хлоридно-гидрокарбонатно-сульфатныенатриево-кальциевые- характеризуютсямалой величинойминерализациии широким диапазономлечебных концентрацийрадона.
— вторая группарадоновых водпредставленагидрокарбонатно-сульфатнойкальциевойнатриевойводой. Характеризуетсяона низкойвеличинойминерализации(0,7 г/л), терапевтическиактивнойконцентрациейкремния, высокойконцентрациейрадона и повышеннымсодержаниемрадия, торияХ и мезоторияI. Воды обладаютнаиболее сложнымрадиологическимсоставом иявляютсяединственнымина курортепредставителямирадиоактивныхвод радоно-радиевого-мезоториевоготипа с повышеннымсодержаниемторияХ. Микробноечисло радоновыхвод лежит впределах -0-50бактерий в 1мл.
Лечебное действиерадоновых водскладываетсяиз влиянияизлучения идействия минеральныхвеществ, содержащихсяв радоновойводе. Поглощеннаядоза излученияи его биологическаяактивностьсоставляютоколо 90% от всегоизлучениярадона. Лечебноедействие имеетсядаже при оченьмалых интегральныхпоглощенныхдозах излучениеобладает высокойионизирующейспособностьюи малой проникающейспособностью.Выделяют дваосновных путивоздействияионизирующегоизлучениянаживое вещество:
№ I) прямое — когдаионизацияпроисходитв биологическиважных макромолекулах(ДНК, РНК, ферменты др.)
№ 2) непрямоеили косвенное- когда ионизацияпроисходитв молекулахводы, содержащихсяв клетках. Частицыионизируютатомы и молекулытканей, образуютсясвободныерадикалы (атомыили группыатомов не несущиеэлектрическогозаряда, но имеющиененасыщенныехимическиевалентности, обладающиереактивнойспособностью).
Свободныерадикалы даюттолчок другимреакциям, развивающимсяпо цепномусамоускоряющемусятипу. Одна активнаямолекула сбольшой энергиейвовлекает вреакцию сотнии тысячи молекулживого вещества.Таким образом, при радонотерапииэнергия облученияпревращаетсяв энергии химическихсвязей.
4. Воды бесспецифическихкомпонентови свойств
— Азотно-углекислаягидрокарбонатно-сульфатно-хлориднаянатриевая вода
— Хлориднаянатриевая вода
— Слабоуглекислаяхлориднаянатриевая сповышеннымсодержаниемгидрокарбонатов.
Среди гидроминеральныхбогатств районаКМВ особоеместо занимаетминеральноеозеро БольшойТамбукан сдонными отложениями, обладающимилечебнымисвойствами.
К лечебнымпелоидам озераотносятся: ил, черная грязьи темно-сераягрязь, которыепри добычегрязи смешиваются.Все разновидностилечебной грязиБольшогоТамбуканскогоозера отличаютсявысоким содержаниемтонко дисперсныхчастиц, сернистогожелеза, высокимиадсорбционнымисвойствамии необходимойвязкостью. Ониже обладаюти наиболееактивнымибиологическимии антибактериальнымисвойствами.Антибактериальныевещества грязипредставленыразличнымиантибиотиками, образуемымигрязевымимикроорганизмами, а также смолообразнымивеществами, в состав которыхвходят жидкиеи твердыевысокомолекулярныежирные кислотылипоиды и пигменты.Биологическаяактивностьтемно-серойгрязи несколькониже, чем илаи черной грязи, стально-сераяглина антибактериальнымисвойствамине обладает.
Лечебное действиеТамбуканскойгрязи определяетсядвумя основнымифакторами: физико-химическимисвойствамии биологическойактивностью, к которой относятсяи антибактериальныесвойства грязи.
К положительным физико-химическимсвойствам грязиотносятся:
коллоидальность, вязкость, пластичность, солевой состав, содержаниесероводорода, показателемантибактериальнойактивностигрязи служитсодержаниев ней микробов- антагонистов, продуцирующихв грязи антибактериальныевещества.
Уникальностькавминводскогоместорождения, наличия в немпочти всехизвестных типовминеральныхвод, различающихсяпо своемухимическому, газовому составуи радиоактивности, позволиликлиницистам ПятигорскогоГНИИКиФ в творческомсодружествес другими научнымицентрами странызаложить основысовременнойотечественнойбальнеотерапии- разработатьосновные принципыи дифференцированныеметода курортноголечения больныхразличнымизаболеваниямис учетом ихвозраста, показанияи противопоказаниядля лечения, критерии оценкиэффективностикурортнойтерапии.
II. Основная часть
После окончанияСтавропольскойгосударственноймедицинскойакадемии в1997г… я, пройдяинтернатурупо специальности« акушерствои гинекология»при Ставропольскоймедицинскойакадемии, с1998 г. стала работатьврачом-ординаторомфизиологическогоотделенияПятигорскогородильногодома. Там продолжаюработать и посей день. С августа2001 г. по совместительствуработаю врачомакушером-гинекологомв гинекологическомотделенииПятигорскойклиники НИИКиФ.
Стаж работыпо специальности4,3 года.
Прошла усовершенствованияи специализации:
2000 г. — Планированиесемьи и защитаот инфекций, передаваемыхполовым путем организованноеВОЗ, фондом ООНпо народонаселению.
Владею диагностическимиметодами: кольпоскопией, кольпоцитологией, гистеросальпингографией, методамигормональноготестированиягинекологическихбольных.
В настоящеевремя я являюсьсотрудникомгинекологическогонаучного отделенияПятигорскойклиники ГНИИКиФ.Гинекологическоеотделениерасполагаетклиническойбазой, насчитывающей30 коек. В отделенииработают 4специалистас высшим образованием: зав. отделениемкандидат мед.наук, два старшихнаучных сотрудника.Задачами работысотрудниковгинекологическогоотделенияявляются:
— изучениеособенностеймеханизмадействия естественныхи преформированныхфизическихфакторов, научныеобоснованияпримененияи оптимизациялечебных комплексов, планированиеи организациякурортногодела, подготовкакадров курортныхработников.
С января 1992 г. НИРпосвященаразработкеметодик курортноголечения больныхс гармональнозависимымизаболеваниями, сприменениемрадоновых водсочетано спрепаратамиантиоксидантногоряда (токоферол, ретинол).
Квалифицированноеобследованиеи лечение больныхосуществляетсяблагодаряимеющимсяклиническими биохимическимлабораториям, отделениюфункциональнойдиагностики, физиотерапевтическомуотделения, рентгенкабинету, залу ЛФК, кабинетуиглорефлексотерапии, экспериментальномуотделу иммунологиии гормонов.
Вопросамирациональногопитания занимаетсяврач-диетологи медсестра.
Курс леченияв гинекологическомотделениирассчитан на24 дня, необходимыеобследованияпроводятсядо начала леченияи после проведенноголечения. Больныепоступают вотделение напротяжениивсего текущегомесяца в зависимостиот срока лечения, указанногов их путёвке.
В настоящеевремя в отделениев соответствиис закрепленнымиза отделениемнаучными темамипоступают восновном больныес диагнозами, соответствующимивыше указаннымтемам.
Это больныегенитальнымэндометриозоми краурозоми лейкоплакиейвульвы. Преобладающийконтингентбольных, поступающихв гинекологическоеотделение, больные генитальнымэндометриозом.Данный фактсвязан преждевсего с улучшеннойв последниегоды диагностикойданного заболеванияи трудностьюреабилитацииэтих больныхвне курортноголечения. связанныхс плохой переносимостью других видовлечения, частности, гормонального.
В клинике якурирую больныхс самой разнообразнойпатологией.Кроме больныхпо НИР: «разработкадифференцированных методов курортнойтерапии пригормональнозависимыхзаболеванияхв гинекологии», также курируюбольных по темекандидатскойдиссертации:«Терапия невынашиваниябеременностиу женщин, страдающихотносительнойгиперэстрогенией».
В задачи моейработы входит:
1. клиническое, функциональное, лабораторное, электрофизическоеобследованиебольных до ипосле лечения
2. комплекснаяоценка состоянияздоровья каждойбольной женщины
3. анализ причин, влияющих насостояниездоровья больных
4. подбор лечебногокомплекса взависимостиот клиникипроцесса, общегосостояния иимеющейсясопутствующейпатологии
5. наблюдениемза состояниембольных в течениивсего курсалечения
6. выдача рекомендацийпо улучшениюсостояниябольных послепроведенногокурса лечения
7. контроль заотдаленнымирезультатами(анкетирование, повторныевызовы в клиникуили повторныекурсы леченияв клинке, выданныхв местныхкрайздравотделахили облздавотдлах)
8. статистическаяобработкаматериала ианализ полученныхданных
Нозологическаяструктурабольных, курируемыхПлотниковойС.В.
Таблица№ 1
Формы Количество
Абсолютное % Генитальный эндометриоз 28 50 Крауроз и лейкоплакия вульвы 2 3,6 Фибромиома матки 8 14,2 Генитальный эндометриоз в сочетании с миомой матки 5 8,9 Климактерический синдром 5 8,9 Хронический сальпионгоофорит 2 3,6 Бесплодие нейроэндокринного генеза 3 5,4 Состояния после операций на органах малого таза 3 5,4
Большая частьбольных, курируемыхмною — это больныес генитальнымэндометриозом.По дынным БаскаковаВ.П. эндометриоззанимает 3-еместо средигинекологическойзаболеваемости.
Под влияниемгипоталамо-гипофизарно-яичниковойсистемы в очагахэндометриозапроисходятциклическиепревращения, сходные спревращениямив слизистойоболочке матки (Железнов В.И., Стрижаков А.Н,,1985, БаскаковВ.П.,1990)
Эмбриональныеи дизонтогенетическиетеории предполагаютразвитие эндометриозаиз смещенныхучастков зародышевогоматериала, изкоторых в процессеэмбриогенезаформируютсяполовые органыженщины, в частности, эндометрий.Справедливостьэмбриональнойтеории подтверждаетнаблюденияклиническиактивногоэндометриозав молодом возрасте, в первые годыпосленачаламенструации, а также сочетанияэндометриозас аномалиямиполовых органов, органов мочевыводящейсистемы, желудочно-кишечноготракта.
Согласно теориямэндометриальногопроисхожденияэндометриозразвиваетсяиз элементовэндометрия, смещенных вразличныеотделы половогоаппарата и заего пределы, подобные нарушенияразвиваютсяна фоне гормональногодисбаланса(ЛевинскийО.Б., ШинкареваЛ.Ф. 1965, Бабсай М.И., 1974, 1977) и всевозможныххирургическихвмешательств.
Возможностьлимфогенногораспространенияэлементовэндометрияв другие органыи ткани доказанаБохманом Я.В.и Костиной Л.П.(1965-1977). Другимиавторами подтвержденавозможностьгематогенногораспространенияэндометриоза.Возможно имеханическоезанесениечастиц эндометрияпри хирургическихвмешательствах, связанных совскрытиемполости матки, а также приоперациях вовремя и сразупосле менструации.
Однойиз основныхтеорий развитияэндометриозаявляетсяметапластическаятеория, предполагающаяразвитие эндометриозав результатеметаплазииэмбриональнойбрюшины илицеломическогоэпителия подвлиянием гормональныхнарушений, хроническихвоспалительныхпроцессов имеханическихтравм.
Исследованиямиряда авторов, в том числеБеляевой Ж.Н.(1976), показанабеспорядочностьэкскрецииэстругенов, выделяемыхпри эндометриозе, а также повышенныйуровень эстронапо сравнениюс уровнем эстронау здоровыхженщин. Какправило, у больныхгенитальнымэндометриозомЛГ на всем протяжениицикла резкоповышен, а ФСГ- резко снижен, в серединецикла выявленозакономерноеповышениепролактина(Соколова З.П.,1982). Соколова З.П.предполагаетважную рольв развитииэндометриозане только эндокринныхнарушений, нои нарушениебиологическойреакции клетокна гормоны, реализуемойчерез специфическиерецепторыклеток. У больныхэндометриозомнарушен механизмсвязыванияпрогестерона, что приводитк извращениюбиологическогодействия гормонов.
В последниегоды большоезначение сталипридаватьиммунным нарушениямпри эндометриозе(Баскаков В.П.,1979, ШинкареваЛ.Ф., 1982). Выявленазависимостьтестов активностисистемы иммунитетаот фаз менструальногоцикла у здоровыхженщин (СтарцеваН.В.,1980, 1982). Активностьиммунной системыу женщин вопределеннойстепени отколебанияуровня экскрецииполовых игонадотропныхгормонов. Выявлено, что стероидныеи гонадотропныегормоны являютсярегуляторамиклеточногоделения, чтои имеет непосредственноеотношение кгиперпластическимпроцессам(Баскаков В.П.,1990).
Эстрогены ипрогестерон, не превышающиеграниц нормы, стимулируютТ- и В- лимфоцитарнуюсистемы, а высокиеих концентрацииоказываютиммуно-депрессивныйэффект. Т-клеточныйиммунодефицит, угнетениефункции Т-супрессоров, активизациягиперчувствительностизамедленноготипа являютсяфоном для развитияэндометриоза(Старцева Н.В.,1980, 1982). СтепеньТ-иммунодефицитакоррелируетс тяжестью ираспространенностьюпроцесса. Еюже было обнаруженопоявлениеспецифическихантител эндометриоднойткани, повышенияактивностиТ-лимфоцитовв реакции соспецифическимимитогенами, что свидетельствуетоб активизацииаутоиммунныхреакций. СтарцевойН.В. сделан вывод, что патологияиммунной системы, на фоне которойразвиваетсяэндометриоз, может бытьгенетическипредопределеннойили появлятьсяна фоне гормональныхнарушений, вследствиенедостаточностииммунногонадзора мигрирующиеэндометриальныеклетки неэлиминируются, а формируюточаг эндометриоза(Супрун Л.Я.1980-1983). Генез эндокринныхнарушений приэндометриозерассматриваетсякак результатнапряжениямеханизмовнеспецифическойзащитно-адаптационной реакции.
Изменениетиосульфиднойи аскорбатнойокислительно-восстановительнойсистем способствуетразвитиюэндометриоза.Доказана причастностьантиоксидантнойзащиты к неконтролируемомуразмножениюклеток и пролиферативнымпроцессам.
В клиникеэндометриозаведущим симптомомявляетсяальгодисменорея(Баскаков В.П.,1990).Боли при менструациимогут носитьразличныйхарактер взависимостиот степенипораженияорганов и тканей- от ноющих итянущих, вплотьдо приступообразных.При эндометриозеперешейка маткинакануне и вовремя менструацииболи могутсочетатьсяс задержкойстула и газов, дизурическимиявлениями.Эндометриозяичников можетбыть некотороевремя бессимптомным, пока не начнетсямикрожерфорациякамер и вовлечениев процесс брюшинытаза или прилегающихорганов. Соответственно, при этом боливнизу животаусиливаются, особенно применструации (Баскаков В.П.,1966, Шкурова С. Б.,1969 и др.). При позадишеечномэндометриозеобращает насебя вниманиескорее обратнопропорциональная, чем прямаязависимостьмежду выраженностьюболезненныхощущений иразмерамиэндометриозногоочага (БаскаковВ.П 1990). Боли приэтой локализацииэндометриозачаще всего — сиррадиациейв область крестцаи в прямую кишку.
Следующийсимптом эндометриоза- продолжительныеи обильныеменструации.У некоторыхженщин переди во времяменструацииповышаетсятемпературадо субфебрильногоуровня (БаскаковВ.П. 1990)
Период адаптациибольных эндометриозомдлится первые2-3 дня пребываниябольных накурорте. Назначалсятренирующийрежим, в днименструацииисключалисьзанятия ЛФК, терренкуры, радоновыепроцедуры.
Степень распространенностиэндометриозау всех женщинбыла П-Ш, 28,6 % (16 человекбыли оперированыпо поводугинекологическихзаболеванийв различныепериоды теченияболезни. У всехбольных отмечаласьальгоменорея, нарушениеобщего состояния( слабость, быстраяутомляемость, повышеннаяраздражительность, снижение внимания, памяти). У 10 больных(17,9%) имелиськлиническиепроявленияпредменструальногосиндрома, нарушенияменструальногоцикла, в видекровомазаниядо и послеменструациибыли у 31 человека(55,3%) Периодическиеизменениядлительностименструальногоцикла в сторонуего удлиненияили укорочениябыли у 13 человек(23%).
Всем больнымпроводилосьобследованиедо и после лечения:
— клиническиеанализы кровии мочи
— обследованиепо тестамфункциональной диагностики
— ЭКГ
— белковые фракциикрови
— протромбиновыйиндекс
— степень чистотывлагалищногомазка
— кольпоскопия
— реографияорганов малоготаза
— электротермометрия
Многим больнымпроизводиласьУЗ-диагностика, ряду больныхпроизводилосьиммунологическоеисследованиекрови и определениегормонов крови(половых).
Методика лечениязависела отстепени распространенностиэндометриоза, общего состояниябольной исопутствующихзаболеваний.В лечении всехгрупп больныхэндометриозомприменялисьрадоновые водысредней концентрации(40 нКи/л) — при IIстепени распространенности процесса — ивысокой концентрации(180-200 нКи/л ) — при IIIстепени распространенностипроцесса. Комплексрадонотерапиивключал применениеобщих ванн, гинекологическихорошенийимикроклизм, по 8-10 процедурна курс, температурой36 С, экспозиция№ 15. При сердечно-сосудистойпатологии убольных экспозициябыла 10 мин.
При сопутствующихзаболеванияхжелудочно-кишечноготракта печени, поджелудочнойжелезы назначаласьсоответствующаядиета, питьеминеральнойвода, отвариз желчегонныхтрав, медикаментознаятерапия.
При остеохондрозепозвоночниканазначалисьв комплекснойтерапиииглорефлексотерапия, ручной массаж, ЛФК в лечебномбассейне. Принеобходимостибольные проконсультированыузкими специалистами: невропатологом, гастроэнтерологом, окулистом, отоларингологом, артрологом.
--PAGE_BREAK--
Параллельнос радонотерапией, больные получалимагнито — лазеротерапию, фонофорезтокоферолаацетата № 10 наниз живота, лазеротерапиювитамина А, Е№ 10 на генитальныеобласти, фонофорез с гидрокартизоновоймазью на низживота. Патологической бальнеореакцииу больных неотмечалось.С улучшениемвыписано 54 человека, без изменениясостояния 2человека. Улучшениеотмечалосьпо уменьшениюклиническихпатологическихпроявлений(уменьшениеболей, уменьшениеколичестватеряемой кровипри менструациии т.п.), а такжепо изменениюв благоприятнуюсторону объективныхданных — уменьшениюпатологическихобразованийпри бимануальныхисследованиях, УЗИ, улучшениюпоказателейреографииорганов малоготаза, клиническихи биохимическихобследований.Исчезновениеили уменьшениесимптомов — болей — отмечалосьу 54 человек, болиостались такимиже, как и припоступлениибольных в клиникуу 2 больных. У52 больных отмечалосьулучшениеобщего состояния: уменьшаласьраздражительность, улучшался сон, уменьшалисьголовные боли, нормализоваласьфункция кишечника, исчезалипознабливания.К концу леченияуменьшалисьпоказателитестов функциональнойдиагностикиреографииорганов малоготаза. По даннымУЗИ отмечалосьуменьшениеопухолевидныхобразованийи улучшениеструктурытканей миометрияи придатковв 85% случая.
Изменениеразмеров внутреннихполовых органов
при примененииразличныхлечебных методик.
Диаграмма№ 1
85% 15%
85 % уменьшение размеров матки после проведенных лечебных комплексов 15% незначительное уменьшение размеров матки после проведенных лечебных комплексов
За время своейработы я курировала8 больных фибромиомойматки, 5 больныху которых генитальныйэндометриозсочетался смиомой матки,2 больных схроническимсальпингоофоритом.Данные контингентыбольных получалитакже комплексырадонотерапии(ванны гинекологическиеорошения, микроклизмы).Переносилипроцедуры безпатологическойреакции. Приналичии тольковоспалительныхизмененийотмечалисьзначительныеулучшенияобщего состоянияорганизма иуменьшениевоспалительныхобразованийу всех пролеченныхбольных данногоконтингента.При фибромиомематки улучшалосьв основномобщее состояниебольных беззначительныхизменений состороны объективныхисследований.Стоить отметить, что у трех больных генитальнымэндометриозом, имеющих сочетанныеформы с фиброматознымиузлами теламатки и получающимирадонотерапию в сочетаниииглорефлексотерапиейотмечалосьуменьшениефиброматозныхузлов. Нарядус другими симптомамиулучшениесостоянияподобные измененияфиксировалисьбимануальныхисследованияхи УЗИ. За этоже период времения курировала3-х больных сбесплодиемнейроэндокринногогенеза. В зависимостиот формы заболеванияданные больныеполучали комплексрадонотерапиигинекологическогомассажа, грязелечение, сероводородныхванн в различныхсочетаниях.А также иглорефлексотерапиюи гормональныепрепараты.Общее состояниеот данных больныхв результатеполученныхлечебных комплексовзначительноулучшилось.
За данный периодвремени я курировала12 больных сбесплодиемследствиеотносительнойгиперэкстрагенией.Из них первичноебесплодиеотмечено у 5больных, вторичноебесплодие у7 больных. Даннаягруппа больныхполучиларадонотерапиюс концентрациейрадона 40 нКи/ли 180 нКи/л, физиолечение: лазеротерапия, фонофорез витЕ., гидрокартзона на низ живота№ 10. На фоне проводимойтерапии отмечалосьулучшениепоказателейклиническогои гинекологическогообследования.
За время своейработы я курировала5 больных склимактерическимсиндромом.Данная группабольных получала: радонотерапию, занятия в группеЛФК в плавательномбассейне, ежедневныепрогулки поразработанныммаршрутам, массаж. В результатепроведенноголечения отмечалосьзначительноеулучшениесостояния, количествоприливов значительносокращалось, больные сновавозвращалиськ нормальнойжизни, становилисьспокойней, уравновешенней, значительноуменьшалисьголовные боли, стабилизировалосьартериальноедавление.
Для постоянногоповышениясвоего профессиональногоуровня изучаюпериодическуюлитературу, реферируюнекоторыестатьи из журналов:«Акушерствои гинекология»,«Вопросы курортологиии физиотерапии»,«Вопросы охраныматеринстваи детства» идр.
Участвую вклиническихконференциях, конференцияхмолодых ученныхинститута, реферативныхобозренияхотделения.
Кроме работыв гинекологическомотделенииПятигорскойклиники НИИКиФя работаюврачом-ординаторомв Пятигорскомродильном доме.
Демографическиеданные о женскомнаселении г.Пятигорска.
Основныепоказателиработы акушерско-гинекологическойслужбы города.
Всего населенияв городе 186 тысяч.Проживает вгороде безрегистрациидо 20 тысяч человек.
Женское население — 102700,
Девочки 0-14 лет — 17100,
Девушки 15-18 лет — 5400,
Женщины фертильноговозраста — 54900,
Женщины старше50 лет — 34600.
Город Край Рождаемость: 1998 1999 2000 9,0 9,4 9,5 10,7 Смертность перинатальная: 1998 1999 2000 24,1 18,1 21,5 18,8 Смертность материнская: 1998 1999 2000 59,3 0 0 31,1
Пятигорскийродильный дом- муниципальноеучреждение.Работает всистеме медицинскогострахования.После лицензированияв 1997 году присвоеноI сертификационнаякатегория.
Фактическийкоечный фондна 1.01.01 г. — 210 коек.
В 1996 г.перепрофилировано20 коек гинекологическогопрофиля:
— 10 коекпо общей гинекологиив койке длялечения гнойныхнозологическихформ,
— 10 коекдля производстваабортов в койкиобщей гинекологии.
В 1997 г. сокращенас 1.10.97 г. 21 койка вгинекологическомотделении.Перепрофилировано5 коек. 5 коек изотделенияпатологиибеременностипереведеныв обсервационноеотделение.
Основныефинансово-экономическиепоказателидеятельностистационара.
Таблица2
1998 1999 2000 Средняя функция работы койки: Плановая Фактическая 322,7 224,1 295,0 246,6 286,0 299,5 Фактически пролечено больных 7466 7498 7561 в том числе: в системе ОМС экстренная помощь 6480 986 6498 1000 5750 1811 Средняя длительность лечения больного на койке 7,2 8,2 9,1 в том числе по профилю: для беременных и рожениц патология беременности гинекология абортные койки 10,8 17,6 5,7 1,7 11,6 28,1 7,2 1,57 11,9 25,3 6,0 - Оборот койки 31,1 30,1 32,0 в том числе: для беременных и рожениц патология беременности гинекология для производства абортов 21,6 15,2 35,8 113,7 22,0 8,4 35,8 116,3 22,9 12,8 55,8 - Общий фактический расход (млн. рублей) 2177,8 2916,0 3251,0 Фактическая стоимость содержания 1 больного (тыс. рублей) 291,7 388,9 429,9 Фактическая себестоимость 1 койки (тыс. рублей) 38,7 47,7 14,7
Основныепоказателиакушерско-гинекологическойслужбы города.
Таблица3
1998 1999 2000 Обеспеченность койками на 10000 населения 13,3 13,2 12,42 Частота осложненных родов на 10000 родов 4561 4440 4595 в том числе: токсикозами послеродовыми кровотечениями разрывами матки 2325 202 - 2283 205 - 2351 194 - Частота кесаревых сечений (%) 6,4 9,1 10,5 Удельный вес абортов с применением обезболивания 950/23,6% местн. 100% 964/36% местн. 100% 480/28% местн. 100% Средняя занятость койки в году 224,1 246,6 299,5 в том числе: для беременных и рожениц патологии беременности абортной гинекологической 233 268 193 200,4 256,1 236,7 182,5 251,7 272,8 300,5 — 334,5 Материнская смертность на 100000 родов 1-59,3 - - Заболеваемость новорожденных на 1000 родившихся живыми 855 777 845 Женщины фертильного возраста 56691 54902 54902 Количество родов 1860 1686 1752 Численность населения 188,8 186,0 185,2 Рождаемость 9,0 9,4 9,5
В отделенииосуществляются:
1. Прием беременныхи рожениц.
2. Оказаниеэкстреннойи плановойквалифицированнойпомощи беременным, роженицам иродильницам.
3. Своевременноеобследованиебеременных, предупреждениеи выявлениеосложненийбеременности, экстрагенитальныхзаболеваний.
4. Обеспечениепреемственностив обследовании, лечении беременных, систематическойсвязи с амбулаторнойслужбой, станциейскорой и неотложнойпомощи, поликлиникойи детскойполиклиникой, а также специализированными учреждениями лечебной сети (противотуберкулезным, кожно-венерологическими онкологическимдиспансерами).
5. Экспертизавременнойнетрудоспособностии выдача больничныхлистов застрахованнымбольным.
6. Выявление(совместно самбулаторнойслужбой) и отборбольных, нуждающихсяв дородовойгоспитализации.
7. Проведение санитарно-просветительской работы, подготовкасанитарногоактива.
8. Участие вразработкеи реализациимероприятий, проводимыхадминистрациейгорода, краяи общественнымиорганизациямипо охране здоровьяженщин.
9. Популяризациясовременныхпротивозачаточныхсредств, с цельюпредупреждениянежелательнойбеременности, согласно федеральнойпрограммы«Планированиесемьи».
10. Систематическоеосвоение новыхэффективныхметодов и средствпрофилактикии лечения; изучениеи использованиепередовыхорганизационныхформ и методовработы, внедрениев практикунаучной организациитруда.
11. Рациональноеиспользованиекоечного фонда.
12. Систематическийконтроль засоблюдениемСЭР и выполнениярежимных мероприятий.
13. Повышение профессиональной подготовки персонала, профессиональнойответственности.
14. Внедрениекомплексныхмероприятий, направленныхна снижениеуровня перинатальнойсмертностии заболеваемостиноворожденных, а также сниженииуровня материнскогои детскоготравматизма.
15. Оказаниесоциально-правовойпомощи беременными родильницам.
Руководствоотделениемосуществляетзаведующийотделением, непосредственноподчиняющийсяглавному врачуродильногодома и егозаместителюпо лечебнойчасти.
Медицинскаядокументацияведется поформам, установленнымминистерствомздравоохранения.
Перечень формосновной документацииотделения
Наименование Номер 1 2
Журнал учетаприема больныхи отказов вгоспитализации 001/у
(заполняетсятолько приотказе в госпитализациив акушерскийстационар)
Журнал учетаприема беременных, рожениц и родильниц 002/у
(раздельныедля физиологическогои обсервационногоотделений)
Температурныйлист 004/у
Листок учетадвижения больныхи коечногофонда стационара 007/у
Журнал записейоперативныхвмешательствв стационаре 008/у
(раздельныйдля физиологическогои обсервационногоотделений)
Журнал регистрации переливания трансфузионных 009/у
средств
Журнал записейродов в стационаре(раздельныедля 010/у
физиологическогои обсервационногоотделений)
Лист основныхпоказателейсостояниябольной, находящейсяв 011/у
отделении(палате) реанимациии интенсивнойтерапии
Направление на патолого-гистологическое исследование014/у
Сводная ведомостьучета движениябольных и коечногофонда по 016/у
стационару, отделению
Лист регистрации переливания трансфузионных средств 005/у
Выписка измедицинскойкарты амбулаторного, стационарного 027/у
больного
Журнал учетапроцедур 029/у
Книга регистрациилистковнетрудоспособности 036/у
Журнал учетасанитарно-просветительнойработы 038-0/у
Статистическаякарта выбывшегоиз стационара 066/у
Извещение обольном с впервыев жизни установленным 089/у
диагнозомактивноготуберкулеза, венерической болезни,
микроспории, фавуса, трахомы, психическогозаболевания
История родов 096/у
История развитияноворожденного 097/у
Медицинскоесвидетельствоо рождении 103/у
Свидетельствоо перинатальнойсмерти 106-2/у
Обменная картародильногодома, родильногоотделения 113/у
больницы
Методическоеруководствои контроль заорганизацией работы физиологическогоотделенияосуществляетглавный акушер-гинекологкомитета поздравоохранениюгорода.
В течение последнихлет, как результатсоциально-экономическогокризиса в стране, значительноснизилоськоличествородов (в среднемна 30-35%), но в теченииотчетногопериода этипоказателистабилизировались.
Таблица 1
1998 1999 2000 Количество родов Осложненных родов 1686 401 1752 395 1752 393
Количествородов, осложнившихсякровотечением
Таблица2
1998 1999 2000 Количество кровотечений на 100000 родов 202 205 194
В работе отделенияиспользуютсяединые методикипрофилактикипослеродовыхкровотечений, что дало возможностьв течении последнихлет иметьнезначительноварьирующийпоказательпослеродовыхкровотечений.
Материнскийтравматизм
Таблица 3
1998 1999 2000 Разрыв промежности 1-11 степени Разрыв промежности III степени 2,6% (28) - 2,48% (24) - 1,1% (12) - Разрыв матки - - -
За отчетныйпериод случаятяжелого материнскоготравматизмане было. С цельюпредупрежденияразрывов промежностисвоевременнои обоснованнопроводитсярассечениепромежности, показаниямидля которогоявляются угрожающийразрыв промежностив связи с особенностямиее строения, наличием старыхрубцов иликрупных размеровплода, начавшейсяострой гипоксиейплода, ухудшениемсостоянияроженицы, тазовымпредлежаниемплода. В течениипоследних летэтот показательостается науровне 15-18%.
Обезболиваниев родах имеетместо в 68-72% случаев.Обезболиваниеродов составляетоснову акушерскойанестезиологии.
Проблемаобезболиванияродов чрезвычайноважна, посколькуболь, истощаяорганизм роженицы, способствуетразвитию аномалийродовой деятельности, утяжеляетэкстрагенитальную патологию, увеличиваеттравматизмноворожденного.Известно, чтопри боли в родахиз-за выделяемыхэндорфиновребенок начинаетдышать внутриутробнои рождаетсяв состояниигипоксии.
Показания кобезболиваниюродов:
1. Отсутствиеэффекта отпсихопрофилактики;2. Установившаясяродовая деятельностьи открытиешейки маткина 3-4 сантиметра;3. Тазовое предлежаниеплода; 4. Многоплодие;5. Гипоксия плода.
Метод обезболиваниявыбираетанестезиолог, исходя из следующихосновных положений: 1. Препараты должны обладать хорошим анельгитическимэффектом ииметь широкийтерапевтическийдиапазон; 2.Препараты недолжны угнетатьродовую деятельностьи оказыватьотрицательноговоздействияна плод; 3. Анестизиологическиесредства должнысочетатьсяс препаратами, применяемымив родах. Д Восновном применяютсянаркотическиеи ненаркотическиеанальгетики.Последние годыболее широкоеприменениенашел методперидуральной анестезии. Применение ингаляционных анестетиковневозможноиз-за отсутствияаппаратуры.Отсутствиеаппаратурытакже не даетвозможностииспользоватьэффективныйметод — электроаналгизии.
Акупунктуракак нетоксичныйметод обезболиванияродов весьмаперспективна, однако широкоеприменениеэтого методатормозит отсутствиеспециалистови четко доказаннаяэффективность.
С целью профилактикиосложненийв родах и послеродовомпериоде попоказаниямосуществляетсядородоваягоспитализациябеременных, что позволяетсвоевременнопровести вполном объемеобследованиеи определитьтактику ведениябеременностии родов.
На фоне сниженияобщего количествародов и удельноговеса повторнородящих в них, а также с увеличениемчисла беременныхс экстрагенитальнойпатологиейвсе большуюактуальностьприобретаютпрограммированныероды, как одиниз рациональныхприемов современногоакушерства, как более безопаснаяформа родоразрешениядля женщин иудобная дляперсоналародовспомогательногоучреждения.
В отделениитактика активноговедения родовв первую очередькасаетсянеобходимостидосрочногородоразрешенияпри позднихгистозах, инфекциях, а также прирезусенсибилизации.
Количествоосложненныхродов в последниегоды стабильно.Проводимаялечебно-профилактическаяработа даласвои результаты.Своевременнаяи грамотнаядиагностикапоздних гестозовв амбулаторныхусловиях, своевременнаягоспитализацияи адекватноелечение гестозовв стационарепривели кстабилизацииколичествапоздних гестозов, кровотечений.При поступлениив стационар, состояниебеременнойс тяжелой формойгестоза оцениваетсяпо шкале Виттлингераи Короткова.В зависимостиот степенитяжести гестозаустанавливаетсяпродолжительностьи объем лечения, а также дальнейшаятактика ведения.
Случаи эклампсиина сегодняшнийдень можнонапрямую связатьс неудовлетворительнымнаблюдениембеременнойна участке инизкой санитарнойкультуройбеременной.
продолжение
--PAGE_BREAK--
Оперативноепособие в родах
Таблица 4
1998 1999 2000 1. Операция наложения акушерских щипцов 5 0,29% 6 0,34% 4 0,28% 2. Ручное отделение плаценты и выделение последа 39 2,3% 46 2,6% 56 5,12% 3. Ручное обследование стенок полости послеродовой матки 103 6,1% 126 7,1% 128 11,8% 4.Инструментальный контроль стенок полости матки 2 0,1% 4 0,2% 3 0,2%
Стабилизацияпоказателяручного отделенияплаценты ивыделенияпоследов втечении отчетногопериода в следствииграмотнойпрофилактикикровотеченияв родах, своевременного применения утеротоников.Увеличениеколичестваопераций ручногообследованиястенок полостиматки связанос нарушениямисократительнойфункции маткипосле родови значительнымростом консервативногородоразрешениябеременныхс рубцом наматке.
В отделениидовольно широкоиспользуетсяметод разрешенияпутем операциикесарево сечение.
Показания коперациямкесарево сечение
Таблица5
1998 1999 2000 Общее количество 108 6,4% 152 9,1% 128 10,5% 1. Поздний гестоз 13-12% 14-9,2% 6,2% 2. Рубец на матке 17-15,7% 30-19,7% 21,4% 3. Преждевременная отслойка плаценты и предлежание плаценты 15-13,8% 14-9,2% 7,1% 4. Неправильное положение плода. Неправильное вставление головки плода 6-5,5% 9-5,9% 3,5% 5.Аномалии родовой деятельности 7-6,4% 12-7,8% 13,3% 6.Тазовое предлежание плода 4-3,7% 9-5,9% 4,4% 7. Возрастная первородящая 17-15,7% 13-8,5% 3,5% 8. Клинически и анатомически узкий таз 5-4,6% 12-7,8% 8,9% 9. Миопия высокой степени 3-2,2% 10-6,5% 8,9% 10. «Незрелость» родовых путей 14-12,9% 15-9,8% 8,9% 11. Прочие 7-6,4% 14-19,2% 5,3% 12. Плановые операции 36-33,3% 53-34,8% 51% 13. Послеоперационные осложнения 3-2,2% 4-1,7% 1,6% 14. Не жители г. Пятигорска 32-29,6% 42-27,6% 28,4%
В отчетныйпериод появиласьвыраженнаятенденция кзначительномуснижению числанекоторыхпоказаний дляоперативногородоразрешения.
Возрастнаяпервородящая с 15,7%, 8,5% до 3,5% за счетдифференцированногоподхода к выборуметода подготовкик родам и выборуметода родоразрешения.
Преждевременнаяотслойка плацентыи предлежаниеплаценты с13,8%, 9,2% до 7,1% за счетсвоевременнойи качественнойдиагностики, увеличенияудельного весаобследованныхна УЗИ беременныхи своевременногои качественноголечения позднихгестозов идругой патологии.
Поздних гестозовс 12%, 9,2% до 6,2% за счетсвоевременнойдиагностикии адекватноголечения.
Увеличилсяудельный весоперативногородоразрешенияу беременныхс миопией высокойстепени с 2,2% до8,9%, сопутствующейэкстрагенитальнойпатологии с4,5% до 9,2% за счетотказа от операцииналоженияакушерскихщипцов. Высокийудельный весопераций кесаревасечения (9,1%) вобщем количестверодов продолжаетудерживатьсяза счет значительногоколичества беременныхс рубцом наматке с никорегируемойсопутствующейпатологиейи большогоколичестватяжелых формпозднего гестозапоступающихв стационар.
Существуетвозможностьснижения уровнякесаревыхсечений засчет:
Улучшенияработы попланированиюсемьи
Улучшенияработы амбулаторнойслужбы по раннемувыявлению иадекватномуобследованиюи лечению раннихформ гестозаи своевременнойдородовойгоспитализациив стационар
Улучшениепреемственностиразных звеньевамбулаторныхслужб и стационара
Повышениеуровня квалификациимедицинскогоперсонала спостоянныманализом работыпо разделамслужбы и учетомрезультатованализа
Применение наиболее эффективных методов лечения и родоразрешения.
За отчетныйпериод имелиместо 9 случаевдетской смертностипосле операциикесарева сечения.Эти случаисвязаны с рождениемнедоношенныхдетей путемоперации кесаревасечения поповоду кровотечения(отслойка илипредлежаниеплаценты) итяжелых формпозднего гестоза.Вовсех случаяхоперация проводиласьв интересахжизни матери.
Совместно с акушерами трудятся сотрудники отделенияноворожденных.Первая помощьоказываетсяноворожденнымв родильномзале, где естьусловия дляоказанияреанимационнойпомощи в полномобъеме. Врачинеонатологиработают вкруглосуточномрежиме, чтодает возможностьадекватногонаблюденияза новорожденным.
Новорожденныедети
Таблица б
1998 1999 2000 Родилось детей 1686 1749 1752 Доношенные 1613 95,7% 1692 96,7% 1694 96,6% Недоношенные 73 4,3% 57 3,3% 61 3,5%
Заболеваемостьноворожденныхна 1000 родившихся
Таблица7
1998 1999 2000
855% 777% 845% Доношенные 835,7% 756,5% 965,6% Недоношенные 1726% 1701,7% 1694%
Заболеваемостьпо нозологическимформам
Таблица 8
1998 1999 2000 1. Внутричерепная и спинальная травма 17,8% 15,4% 11,4% 2. Внутриутробная гипоксия 597,3% 536,8% 569% 3. Синдром дыхательных расстройств 55,7% 34,3% 38,7% 4. Врожденная пневмония 1,18% 0,57% 0,56% 5. Пневмония - - - б. ОРВИ 1,18% - - 7. Врожденные аномалии развития 17,2% 9,1% 21,1% 8.Гемолитическая болезнь новорожденного 5,33% 2,85% 3,3% 9.Иморрагическая болезнь 1,8% 1,7% 5,1% 10. Инфекции кожи и подкожной клетчатки 0,5% 0,57% 2,3% 11.Внутриутробное инфицирование 5,3% 15,4% 10,8% 12. Сепсис - - - 13. Прочие
9,7% 14. Гипотрофия плода 131 7% 13 8,4% 16 3,5%
Структурасмертностиноворожденных
Таблица 9
1996 1997 1998
ообщая цдоношен недонош ообщая ддонош недонош ообщая ддонош недонош Умерло до 7 суток 6 5,4% 3 % 3 7% 6, 14% 72% 40,35% 6 4,8% 6,4% 0 63,9% Внутричерепные и спинальные родовые травмы 7% 5% 4,8% % 36% 2,6%
Внутриутробная гипоксия 96% 7% 7,4% 57%
7,54% 6% 1% 6,4% Синдром дыхательных расстройств ,3% ,2% 5,8% ,3% ,59% 52,6% ,4% ,8% 9,2% Врожденные пневмонии 53% 56%
-
Пневмонии
-
Врожденные аномалии развития плода 4% 9% 3,7% 28% 7% 7,54% 1% 8% 8,3% Гемолитическая болезнь новорожденного
-
Внутриутробное инфицирование
- 7% 8%
Сепсис
-
Прочие
Здоровье материи новорожденного
Основы здоровьянаселения любойстраны закладываютсяв наиболееранние периодыжизни каждогонового поколения, поэтому охраназдоровья материи ребенка занимаетодно из первыхмест в законодательствахи политикелюбого правительства.
К началу 1997 г.население РФсоставило 147,6млн. человек, из них 74,4 млн.(53%) женщины. Вразличныхобластях народногохозяйствазанято 36,2 млн.женщин.
В последниегоды экономическойи политическойперестройкинашего обществанаметилисьнегативныеизменения впоказателяхздоровья населенияна фоне снижениярождаемости.
В 1996 г. уровеньрождаемостибыл на 1/3 ниженеобходимогодля простогочисленногозамещенияпоколенийродителей ихдетьми — около1,3 рождения на1 женщину в течениежизни.
Большое числобесплодныхсупружескихпар, относительновысокая материнскаяи младенческаясмертность, неоправданнобольшое числоабортов (2 480 тыс.в 1997 г.) — вот неполныйперечень проблем, требующихрешения. В этихусловиях особоезначение нарядус организационнымии социальнымимерами приобретаетиспользованиев клиническойпрактике новыхтехнологий, разработанныхна основе достиженийфундаментальныхисследованийв различныхобластях науки.
Это относитсяк применениюв акушерствеи перинатологииэлектроннойи ультразвуковойаппаратуры, методов молекулярнойбиологии, иммуноферментныхметодов определениябольшого спектрабиологическиактивных веществ, компьютернойобработкиданных, эндоскопии, лазерной технологии, эфферентныхметодов леченияи др. Их применениеоткрыло широкиевозможностидля изученияпроцессов, происходящихв организмеженщины и ееребенка, ранеенедоступныхдля исследования.
Прежде всегоэто относится к пренатальнойдиагностикенаследственныхи врожденныхзаболеванийплода. Их частотав популяцииравна 2-3%, в томчисле порокиразвития центральнойнервной системывстречаютсяс частотой1:1000, синдром Дауна- 1:700-1000, фенилкетонурия- 1:3000, врожденныйадреногенитальныйсиндром — 1:3000. Внастоящее времяразработаныкомплексныетехнологиидиагностикимногих заболеваний, включающиев себя ультразвуковоеисследование, биохимическоеи гормональноеисследованиекрови матери, околоплодныхвод и кровиплода, биопсиюхориона, кордоцентез, ДНК-диагностикус использованиемполимеразнойцепной реакции.С их помощьюуже в 7-8 нед. беременностиможно диагностироватьсиндром Дауна, в более поздниесроки — врожденнуюгиперплазиюкоры надпочечникови врожденныйгипотиреоз.
Во II триместребеременностинаряду с ужешироко вошедшейв практикуэхографиейпо даннымисследованияамниотическойжидкости иклеток плодаосуществляетсядиагностикаширокого спектрахромосомныхи генных заболеваний, различныханомалий развитияплода. В этисроки возможнополучение кожии крови плодас последующейдиагностикойгенодерматозов, болезней крови, наследственныхиммунодефицитныхсостояний.Использованиеполимеразнойцепной реакциипозволяетвыявлять инфицирование плода различными вирусами и др. ИсследованиеДНК в предимплантационномпериоде даетвозможностьвыявить наследственнообусловленныепатологическиесостояния улиц с высокимриском ихвозникновения, а также у женщин, длительнолечившихсяпо поводу бесплодия, при гормональныхнарушенияхи других состояниях, значительноповышающихчастоту генетическихмутаций в потомстве.
Таким образом, новые технологиипозволяютдиагностироватьзаболеванияи аномалииразвития плодав ранние срокибеременности, при необходимостипрервать ееили решитьвопрос об акушерскойтактике прималых аномалияхразвития.
Здоровье женщин, матерей и детейявляется объективнымпоказателемуровня здоровьянаселения ииндикаторомоценки социальныхи экологическихпроблем.
Среди рядафакторов, влияющихна уровеньрождаемости, наиболее важнымиявляются нарастающиесоциально-экономическиетрудности.
Основнымифакторами, определяющимиотносительновысокиуровеньматеринскойсмертности, являются:
1. Недостаточнаяэффективностьгосударствоной службыпланированиясемьи.
Неудовлетворительнопоставленасистема информациипо всем аспектампроблемы планированиясемьи, низокуровень сексуальнойкультур населения, не осознано отношение людей к своемурепродуктивномуповедению, несоздана эффективнаяорганизационнаяструктура службы планирования семьи, недостаточен выбор контрацептивов.На протяжениидесятков летв стране былоналажено производствогормональныхконтрацептивныхсредств.
2. Недостаточныйуровень оказанияакушерскойпомощи.
Состояниематериально-техническойбазы акушерскихучреждений, неудовлетворительноеоснащениемедицинскойтехникой, инструментариеммедикаментами, недостаточная квалификация врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов, терапевтов, акушерок всееще не позволяютоказыватьадекватнуюсовременнымтребованиямпомощь в периодбеременностии родов.
Данные экспертнойоценки причинсмерти женщинво время беременности, родов и в послеродовомпериоде свидетельствуюто том, что половинаиз них погибаетот предотвратимыхпричин, основукоторых составляютслучаи смерти, прямо связанныес беременностьюи родами.
По заключениюВОЗ 63-80% случаевсмерти прямосвязаны сбеременностьюи родами; 88-98% изних могли быбыть предотвращеныс помощьюсоответствующихи своевременнопринятых мери новой акушерскойтехнологии.
Разработанаи утвержденаФедеральнаяпрограмма«Планированиесемьи». Реализацияэто программыдолжна изменитьотношениеобщества, правительственных и общественных организаций к вопросампланированиясемьи. Передмедицинскимии научнымиучреждениямистоит задачасделать абортбезопасным.
Невынашиваниебеременностии проблемадетей, родившихсянедоношенными,- важный разделохраны материнстваи детства.Невынашиваниемзавершаетсяпримерно 20% всехнаступившихбеременностей, а дети, родившиесянедоношенными, имеют показателисмертностив 25 — 30 раз выше посравнению сдоношенными.На долю недоношенныхдетей приходитсяот 55 до 65% младенческойсмертности.Эти дети, особенномаловесные, в значительноймере пополняютконтингентинвалидов сдетства.
Научными исследованиями ведущих коллективов страны определены скрининг-программы диагностики невынашиваниябеременности, коррекциивыявленныхнарушений, выполнениекоторых позволяету 60-90% пациентоксохранитьбеременность.
Организацияспециализированныхотделений длявыхаживаниянедоношенныхноворожденныхпозволяетснизить ихлетальностьи уменьшитчисло детейс поражениямицентральнойнервной системы.Вместе с темполучениехороших результатовпо профилактикеневынашивания и выхаживаниянедоношенныхтребуют большихматериальных затрат для обеспечения обследования, лечения, реабилитацииженщин и детей.
В РоссийскойФедерации числодетей, у которыхвыявляютсяпороки развития, в последниегоды увеличивается.Основной причиной, вызывающейрождение детейс пороками, является влияниесоциальныхи внешнесредовыхфакторов: алкоголизма, наркомании, воздействияхимических, физических, биологическихи других вредныхпроизводственныхфакторов, экологическихфакторов. Помимовнешнесредовыхфакторов увеличениюрождаемостидетей с порокамиспособствуюти достижениямедицины — сохранениеи вынашиваниебеременностиу больных матерей.
Однако развивающаясяв нашей странепренатальнаядиагностикапока неспособна, предотвратитьрождение детейс пороками, обусловленнымивнешнесредовымифакторами, таккак сетьмедико-генетическихи пренатальныхлабораторийотстает отпотребности.
Важное место должны занять меры по профилактикенаследственнойпатологии. Чтокасается коррекциигенетическихдефектов, тоэта дорогостоящаяслужба не получиладолжного развития.Большие задачив этой областидолжна решитьи наука. Этизадачи состоятв дальнейшемсовершенствованииимеющихся иразработкеновых методов, которые позволили бы увеличить число пренатальнодиагностируемых заболеваний.В этом планепрогрессомявилось использованиев последниегоды достижениймолекулярнойбиологии. Наоснове анализаДНК, выделяемойиз клеток хориона, амниотическойжидкости, кровиплода, и использованиятак называемыхДНК-зондов внастоящее времявозможна пренатальнаяи даже предимплантационнаядиагностикаболее широкогоспектра наследственныхзаболеваний.Вызывает тревогусостояниерепродуктивногоздоровья женщин.
Еще одной важнойпроблемойгинекологииявляется проблемабесплодия вбраке. В активномдетородномвозрасте женщинычастота бесплодияколеблетсяв пределах от10 до 15%, что составляет4-5 млн женщин.У большинстваиз них бесплодиеобусловленонепроходимостьюили отсутствиемматочных труб.Нередко диагностируетсяабсолютноетрубное бесплодие.Для его леченияпредложен новыйспособ, заключающийсяв оплодотворениияйцеклеткив пробирке споследующимпереносомэмбрионапредимплантационногоразвития вполость матки, где он имплантируется.Этот методполучил названиеэкстракорпоральногооплодотворенияи переносаэмбриона.
Этот методнаиболее эффективени экономиченв лечении какженского, таки мужскогобесплодия, которое наблюдаетсяпримерно у 2млн. мужчин.Эффективностьэкстракорпоральногооплодотворениясоставляетоколо 20-30% на 1 попытку, но усовершенствованиетехнологииможет повыситьее до 50%.
Для повышенияэффективностиметода в настоящеевремя используетсяпредварительноеэндокринологическоеобследованиеи обследованиена наличиеинфекции(токсоплазмоз, краснуха, цитомегалия, герпес, хламидиоз, сифилис, гепатит, гонококковаяинфекция, листериоз).При нормальныхданных обследованиялибо послелечения выявленныхнарушенийпроводят стимуляциюсуперовуляциидля получениябольшого числазрелых жизнеспособныхооцитов. В последниегоды в схемустимуляции суперовуляции включают агонисты рилизинг-гормонагонадотропинов, что значительноувеличиваетчастоту наступлениябеременности.
В последниегоды при мужскомбесплодии, особенно приабсолютном, стали применятьтак называемуюинтрацитоплазматическуюинъекциюсперматозоида(ИКСИ). т. е. оплодотворениеодной яйцеклеткиодним сперматозоидом.Метод пока ненашел широкогопримененияиз-за дороговизны.Многие специалистысчитают, чтоэкстра-корпоральноеоплодотворениеи ИКСИ, несмотряна сложность, являются методамибудущего влечении большинстваформ бесплодия.
Таким образом, новые технологииво многих областяхакушерстваи гинекологииспособны существенноповлиять насостояниездоровья женщины, матери, плодаи новорожденного.
Важными задачамиявляются:
1. Государственнаясоциальнаязащита материнстваи детства, законодательныегарантиигосударственноймедицинскойпомощи беременным, роженицам, родильницами детям. Государстводолжно гарантироватьдоступностьи бесплатностьперинатальногонаблюдениядля всех беременныхженщин с применениемсовременныхобоснованныхперинатальныхтехнологий.
2. Разработкаспециальныхзаконодательныхактов по охранездоровья семьи, материнства, а также по вопросампланированиясемьи. Следуетизменить условиявыплаты пособияженщинам зараннюю явкув женскуюконсультациюи срок предоставлениядородовогоотпуска примногоплоднойбеременности.
3. Целесообразно разрешить использовать возможностиустановлениядополнительногоотпуска побеременностии родам (сверхустановленногогосударствомсрока), особеннов тех случаях, когда невозможнообеспечитьоптимальныеусловия трудана производстве.
4. Финансированиеотдельныхцелевых республиканскихнаучно-практическихпрограмм«Планированиесемьи», «Безопасноематеринство».
5. Созданиеспециальныхслужб планированиясемьи и медико-социальнойслужбы.
6. Организацияна каждойадминистративнойтерриторииРоссийскойФедерацииперинатальныхцентров среорганизациейакушерскойи перинатальнойпомощи.
7. Техническоепереоснащениеакушерскойи неонатологическойслужб.
8. Обеспечениеродовспомогательныхучреждениесовременнымимедикаментами.
Я работаюврачом-ординаторомв физиологическомотделенииродильногодома. Во времядежурств оказываюэкстреннуюи плановуюпомощь больнымв родильныхотделениях, отделениипатологиибеременных, гинекологическихотделениях, оказываюконсультативнуюпомощь больнымхирургическогопрофиля городскихлечебных учреждений.
За время работыовладела современнымиметодамипрофилактики, диагностикии лечения вакушерствеи гинекологии.
За отчетныйпериод мноюпроведены родыразличнойстепени сложности.
В плановом иэкстренномпорядке участвовалав качествехирурга и ассистентав операцияхразличнойстепени сложности.
За отчетныйпериод мноюпроведено родов — 140
Роды физиологические — 140
Роды в тазовомпредлежании — 4
Роды с многоплоднойбеременностью — 2
Роды преждевременные — 36
Роды домашние — 4
Роды осложненные — 100
Поздний гестоз — 61
Рубец на маткепосле Кесаревасечения — 1
Миома матки — 4
Роды с экстрагенитальнойпатологией — 32
Проведеноопераций:
• Ручное обследованиестенок полостиматки — 40
• ручное отделениеплаценты ивыделениепоследа — 8
• Инструментальныйконтроль стенокполости матки — 4
• Ушиваниеразрывов шейкиматки — 12
• Рассечениепромежности — 61
• Пособие поЦовьянову притазовых предлежаниях — 2
• Пудоэндальнаяанестезия — 50
• Гемотрансфузия— 58
• Определениегруппы кровии резус фактора — 60
• Кесаревосечение — 1/48
• Операции напридатках — 3/20
• Надвлагалищнаяампутацияматки — 0/8
• Экстирпацияматки — 0/4
• Выскабливаниепри беременности — 68
• Раздельноедиагностическоевыскабливание — 70
• Пункция брюшнойполости череззадний свод — 8/18
Диапазонгинекологическихопераций: зондированиеполости матки; диатермокоагуляцияшейки матки; вскрытие абсцессабартолиниевойжелезы; удаление кист влагалища и бартолиниевой железы; трансвагинальныеи трансцервикальныеамниоцентез; выскабливаниеполости матки; введение ВМС.
Случаев материнскогои детскоготравматизмане было.
Участие вповышенииквалификации
1. Повышаю свойуровень знанийпутем самообразования: работаю спериодическойлитературой, монографиями;
2. Регулярнопосещаю заседаниягородскогообществаакушеров-гинекологов, где разбираютсяметодики лечения, проводитсяанализ работыслужбы;
3. Посещаю конференциипо анализуперинатальнойсмертности, регулярнорецензируюистории родов, провожу тематическиезанятия;
4. Участвую впатологоанатомических, клиническихконференциях;
5. Систематическисдаю зачетыпо ОСТУ и другимрегламентнымдокументам;
6. Повышаю уровеньоперативнойтехники приучастии в плановыхи экстренныхоперациях.
Отделение, какфункциональноеподразделениеродильногодома, принимаетактивное участиев подготовкек работе поорганизацииоказания медицинской помощи населению при возникновениичрезвычайныхситуаций какмирного, таки военноговремени.
Заключение
За последниегоды, вследствиесоциально-экономическогокризиса в нашейстране показательздоровья населениярезко снизился, уровень смертностипревысил показателирождаемости.Из-за ослабленияздоровья матерейрастут показателимладенческойсмертности, причем в структуреее преобладаетсмертностьдетей первогомесяца жизни.Особую тревогувызывает нарастание специфических внутриутробных инфекций.Сложившаясяситуация ставитновые задачиперед практическимиврачами. В условияхсложностейфинансированиямедицины напервый планвыходит уровеньклиническойподготовки, умение оценитьизменившиесяв последниегоды симптомокомплексызаболеваний.Необходимаразработкастратегическихмероприятии, направленныхна снижение детской и материнской смертности. Необходимосовершенствоватьслужбу планированиясемьи, разрабатыватьи широко внедрятьновые лечебныеи диагностическиеметодики, новыетехнологииведения беременностии родов. Особоевнимание необходимоуделить повышениюсанитарнойграмотностинаселения. Всепоставленныезадачи невозможнорешить безадекватногогосударственногофинансирования.Вопрос финансированиярешается сугубочерез представительствастраховыхкомпаний путемоплаты счетовза оказанныемедицинскиеуслуги. Насовременномэтапе все большевнимания уделяетсяповышениюкачества медицинскойпомощи. Актуальностьэтой проблемыв настоящеевремя определяетсявсе большематериальнымизатратами всвязи с усложнениемтехнологийи насыщениемкадрами принедостаточнойэффективностимедицинскойпомощи и удовлетворенностьюею населения.Для целенаправленноговлияния накачество иэффективностьмедицинскойпомощи, следуетиметь такиеметодики, которыепозволяли быобъективнооцениватьрезультатымедицинскойдеятельности.
На сегодняшнийдень при оценкеадекватноститехнологиииспользуютсяпрофессиональныестандарты: список нозологическихформ и группс соответствующимиперечнямидиагностическихи лечебныхпроцедур, проведениекоторых должнобыть гарантированобольным и обеспечитьвозможно достижимыйрезультатлечения. Объеми качествопрофессиональныхстандартов, как и величинытарифов намедицинскиеуслуги в системеОМС оставляютжелать лучшего.Давно назреланеобходимостьразработатьи утвердитьна федеральномуровне медицинскиестандарты, атакже разработатьдля наиболеечасто встречающихсяпатологий — алгоритмы. Всложившихсяусловиях каждаямедицинскаяслужба должнапровести серьезнуюработу по обеспечениюулучшениякачества медицинскойпомощи населению, по на практикеэто требует внедрения новых лечебно-диагностических технологий, применениядополнительногооборудования, реконструкциии улучшенияоснащенности, что напрямуюзависит отфинансирования.Таким образом, в сложившихсяусловиях, успехпрактическогоосуществленияпрограмм улучшениякачества медицинскойпомощи населениюнапрямую зависиттолько от объемовфинансирования.
Выводы
I. Результатыисследование, проводимыхгинекологическойклинике, свидетельствуюто благотворномвлиянии радоновыхвод на течениегенитальногоэндометриозау больных. Увсех больныхданного контингентаэффект радонотерапиизаключаетсяв аналгезирующем, противоаллергическомдействии, улучшенииили нормализациигормональнойфункциигипоталамо-гипоизарнойсистемы, а такжеи непосредственноменструальнойфункции, уменьшениевоспалительно-эндометриоизныхобразованийв малом тазу, рубцов и спаек.Данные УЗИсвидетельствуюто том, что привторой степенираспространенностиэндометриозазначительночаще улучшаетсяструктурапораженныхорганов и тканей, чем при болеевысоких степеняхраспространенностиэндометриоза.
Таким образом, видимо, необходимоболее раннеприменениерадонотерапиив чистом видеили в сочетанияс различнымивидами физиотерапии, иглорефлексотерапиив случае выявленияу женщин эндометриозаI, II степениили при подозрениина него. Дажепри относительноплохой оснащенностиаппаратуройучрежденийздравоохранениясуществуетмножествовозможностейраннего выявленияэндометриоза(УЗИ, кольпоскопия, лапароскопия, бимануальныеосмотры, клиническийосмотр и опросжалоб больной).Необходимопомнить, чтос усугублениемтяжести процессаусугубляетсяк трудностьлечения.
II. Данные, полученныев гинекологическомотделении нашейклиники, свидетельствуют также и о положительномвоздействийразработанногонами лечебногокомплекса набольных, страдающихкраурозом илейкоплакиейвульвы.
Отмечалоськак клиническоеулучшение(уменьшениезуда и жжениявульвы), так иулучшение привульвоскопии- уменьшениеатрофическихи дегенеративныхпроцессов впораженныхобластях.
Данные, полученныенами, позволяетнадеяться, чтосочетанноевоздействиерадонотерапиии фонофорезалекарственныхвеществ (биокартана, гидрокортизонаи т.п.) при краурозеи лейкоплакиивульвы займетсвое место вкомплексномлечении данногоконтингентабольных.
III. Анализируяданные работынашего отделениянапрашиваетсявывод о необходимостиприменениякоррегирующегодействиярадонотерапиипри некоторыхгормональныхнарушениях, альгодисменорее, некоторыхнейроэндокринныхсиндромов дажев случае отсутствияпри клиническоми объективномобследованииглобальныхорганическихпораженийгениталий.
Список литературы:
1. Баскаков В.П.Клиника и лечениеэндометриоза.- Ленинград,1990.
2. Бохман Я.В. иКостина.Л.И.Вопр. онкол.,1965, XI, 2,3-10.
3. Бунакова Г.В., Коган М.С., КудлаенкоЛ.Н. Минеральныеводы и лечебнаягрязь Пятигорска.//Всб.: Основныепринципы иметоды лечениябольных наПятигорскомкурорте, Пятигорск.1976.
4. Железнов Б.И., СтрижаковА.М, Генитальныйэндометриоз,1985.
5. Луговая Л.П.Баскаков В.П.Гурьев А.В. идр. Применениерадоновых водв комплексномлечении больныхгенитальнымэндометриозом.- | Пятигорск,1987.
6. Луговая Л.П.Лечение больныхгенитальнымэндометриозомрадоновыми водами.//В сб.; Профилактическаяи реабилитационнаябальнеофизиотерапия,- Пермь, 1985.
7. Старцева Н.В.Клиническаяи иммунологическаядиагностикагенитальногоэндометриоза: дис. канд. мед.наук.- Л. 1982.
8. Супрун Л.Я.Уровень иммунныхкомплексову больныхэндометриозом.//Здравоохр.Белоруссии.2982, №4, б4-65
9. Штемберг М.И.Крауроз и лейкоплакиявульвы. Кишинев,1980.
10. Штемберг М.И., Стовбун Ф.И., Ягина В. С. Микрофлорамочеполовойсферы у больныхкраурозом илейкоплакиейвульвы. //Материалысовместнойконференциикафедр акуш.и гин. Кишиневскогомед. институтаи I Московскогомед. институтаим. И.М. Сеченова, Кишинев, 1972.
11. Штемберг М.И., КазарновскаяМ.Л. Возрастнаяморфологиявульвы. //Материалысовместнойконференциикафедр акуш.и гин. Кишиневскогомед. институтаи I Московскогомед. институтаим. И.М. Сеченова, Кишинев, 1972.