--PAGE_BREAK--Клінічну ефективність терапії визначали за результатами аналізу комплексу клініко-лабораторних та рентгенологічних показників. Клінічно ефективним лікування вважали, якщо повністю зникали (одужання) або значно зменшувалися (покращання) симптоми та рентгенологічні ознаки захворювання.
Безпеку терапії оцінювали за частотою виникнення небажаних явищ, їх тяжкістю та появою клінічно значущих змін показників лабораторних досліджень. Небажаними вважали будь-яке несприятливе явище (в тому числі клінічно значуще відхилення даних лабораторних досліджень), яке виникло у пацієнта під час дослідження, незалежно від того, пов’язано воно чи ні з прийомом препарату дослідження.
Обробку результатів дослідження проводили з використанням методів варіаційної статистики (С.М. Лапач та співавт., 2002). Описова статистика (кількість, середнє значення та його помилка, частота, процент) наведена для всіх показників аналізу з урахуванням їхнього типу (кількісний, якісний). Достовірність змін показників у процесі дослідження перевіряли з використанням парного t-критерію Стьюдента. Всі статистичні тести виконували для двобічного рівня статистичної значимості (р
Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз динаміки захворюваності на ГРВІ і НП одного з навчальних центрів ЗС України (рис. 1) свідчить про нерозривний зв’язок між цими хворобами, при цьому співвідношення їх коливалось від 5:1 до 10:1.
\s
Рис. 1. Динаміка захворюваності військовослужбовців одного із навчальних центрів ЗС України на ГРВІ і НП
Підйоми захворюваності на ГРВІ виникали, як правило, з приходом молодого поповнення військовослужбовців із занесенням збудників з різних регіонів України та передачею їх шляхом перемішування особового складу. Середня захворюваність на ГРВІ за ці роки склала 435,4±41,2 випадків на 1000 військовослужбовців.
З 1990 по 2000 рр. захворюваність на НП була не менше 31 випадку на 1000 військовослужбовців, в середньому за рік — 60,1±9,4 випадків. Кожні 4-5 років відмічались спалахи НП (більше 100 випадків на 1000 військовослужбовців). Найбільш вагомою захворюваність на ГРВІ і НП була зафіксована в 2000 році під час двох спалахів цих захворювань.
При дослідженні парних сироваток від 192 хворих під час першого спалаху ГРВІ встановлено зростання титру антитіл більш ніж у 4 рази до РС-вірусу і менш ніж у 4 рази до вірусів грипу, ПГ і аденовірусу. Ці результати разом з клінічними і епідеміологічними даними дозволили прийти до висновку, що перший підйом захворюваності на НП виник на тлі РС-вірусного респіраторного захворювання. При другому підйомі захворюваності на ГРВІ були в динаміці обстежені сироватки від 164 хворих. Зростання титру антитіл більш ніж у 4 рази виявлено до вірусу ПГ, що дало змогу встановити парагрипозну етіологію другого спалаху ГРВІ серед військовослужбовців.
Під час першого спалаху ГРВІ в більшості випадків перебігали у вигляді легких (50,4%) і субклінічних (49,4%) форм із ознаками ларинготрахеїту.
ГРВІ парагрипозної етіології протікали більш важче. Чіткі клінічні прояви з помірною інтоксикацією, ринофарингітом і бронхітом виявили у 81,6% хворих, а субклінічні форми лише у 18,4% хворих.
У 96,2% пацієнтів НП розвинулась упродовж перших 14 днів від початку ГРВІ. При цьому під час першого спалаху у 310 хворих (84,5%) було діагностовано нетяжкий перебіг, а у 57 хворих (15,5%) — тяжкий перебіг НП. Під час другого спалаху нетяжкий і тяжкий перебіг захворювання був встановлений відповідно у 197 (92,9%) і 15 (7,1%) хворих.
У 356 пацієнтів з НП (192 — перший спалах і 164 — другий спалах) для встановлення етіології захворювання використовували реакцію латексмікроаглютинації. При цьому в 91,1% випадків у сироватці крові був виявлений пневмококовий антиген. Крім того, у всіх пацієнтів, які відкашлювали мокротиння, було проведено бактеріологічне дослідження цього біоматеріалу. Інформативною дана методика виявилась у 84,3% випадків. При бактеріологічному дослідженні мокротиння, яке було проведено при першому спалаху у 192 пацієнтів, в діагностично значущому титрі в 75% випадків виділений лише S. рпеитопіае. При другому спалаху обстежено 164 хворих, у яких у 78,9% випадків у титрі не нижче 106 КУО виявлений той же збудник. Таким чином, причиною обох спалахів НП був S. рпеитопіае.
Особливістю перебігу НП було те, що захворювання виникало на тлі симптомів ГРВІ, які були притаманні клінічній картині відповідних вірусних інфекцій. Так, для РС-вірусної інфекції у дорослих характерно у більшості випадків ураження нижніх дихальних шляхів при незначній загальній інтоксикації. Основним симптомом у хворих був сухий кашель, який у 29,7% поєднувався з субфебрильною температурою тіла, а у 16,2% — з нежиттю. Для ПГ характерна більш виражена інтоксикація з ринофарингітом і поступовим розповсюдженням запалення на слизову оболонку гортані, трахеї та бронхів. Ринофарингіт у обстежених хворих зустрічався в 95% випадків, ляринготрахеїт – в 4,3%.
Про можливість виникнення пневмонії свідчили: підйом температури тіла до 38єC і більше, посилення кашлю, збільшення об’єму і гнійності мокротиння, поява болю в грудній клітині, задишки і/або фізікальних проявів (крепітуючих, або дрібнопухирцевих хрипів), а також лейкоцитозу чи/або зсуву формули крові вліво. В усіх випадках діагноз НП був підтверджений рентгенологічно. Термін виникнення НП від початку ГРВІ був достовірно більший при РС-вірусній інфекції у порівнянні з ПГ і становив 7,1±0,9 і 4,4±0,16 відповідно (р
Оскільки, РС-вірус значно більше вражає нижні дихальні шляхи, а вірус ПГ – верхні, в той час як бактеріальний чинник, що викликає пневмонію, діє на враженні вірусом ділянки респіраторного тракту, то ми відповідно бачили більш тяжкий перебіг пневмококових пневмоній з більшим об’ємом враження легень та відповідно більшою кількістю ускладнень в І спалаху (табл. 1).
Ще однією особливістю НП було виникнення виражених ускладнень з боку серцево-судинної системи (знову з переважанням серед хворих І спалаху): інфекційно-токсичний шок (ІТШ) I-II ст. (або систолічне АТ90 мм рт. ст.) при нетяжкому перебігу у 29,4% хворих І спалаху, у 14,6% хворих ІІ спалаху (р0,05); інфекційний міокардит (ІМ) у 16,4% пацієнтів при І спалаху і 11,8% — при ІІ спалаху (р0,05).
Аналізуючи перебіг ІМ у хворих на НП пневмококової етіології встановлено, що у всіх випадках це ускладнення мало легкий перебіг і одужання наступало в середньому через 37,0 ± 1,7 днів.
Головним проявом ІМ було виражене пригнічення синоатріального вузла (САВ), у вигляді порушень його автоматизму, синоатріальної провідності і їх комбінацій. Синусну брадикардію — у 25,9%; атріовентрикулярну дисоціацію — у 37,7%, заміщувальні ритми — у 17,7% пацієнтів, порушення реполяризації у 85,9%. Більш виражені ЕКГ зміни відмічалися у хворих на тлі попередньої РС-вірусної інфекції. Середній термін від початку захворювання до міокардиту складав при І спалаху 13,6±0,63 дні, а при ІІ спалаху – 12,3±0,7 дні (р>0,05).
Спираючись на літературні джерела, де зазначено, що ІМ в більшості випадків викликає вірусний чинник і для нього характерні прояви на тлі переважаючої симпатикотонії у вигляді синусної тахікардії, в наших спостереженнях ми бачимо різке пригнічення функції САВ, що напевно обумовлено поєднанням вірусного і бактеріального чинників.
Таблиця 1
Клініко-лабораторні і рентгенологічні прояви НП
під час І та II спалаху
Прояви
НП з нетяжким перебігом
НП з тяжким перебігом
1-й спалах
(n-310)
2-й спалах (n=197)*
1-й спалах (n-57)
2-й спалах (n-15)*
Температура тіла (єC):
38-39
>39
73 (23,6%) 90 (29,0%) 147 (47,4%)
37(18,8%) 82 (41,6%) 78 (39,6%)
—
2 (3,5%)
55 (96,5%)
—
2 (13,3%) 13 (86,7%)
Слизово-гнійне або гнійне мокротиння
245 (80%)
147 (74,6%)
57 (100%)
15 (100%)
Лекоцитоз (>10х109/л)
235 (75,8%)
135 (68,6%)
57 (100%)
15 (100%)
Паличкоядерний зсув (>10%)
193 (62,3%)
118 (59,8%)
57 (100%)
15 (100%)
Число дихань за 1 хв:
25-30
>30
291 (93,9%) 19 (6,1%)
—
195 (98,9%) 2 (1%)*
—
41 (72%)
12 (21%)
4 (7%)
9 (60%)
5 (33,3%)
1 (6,7%)
Крепітація
232 (74,9%)
145 (73,6%)
57 (100%)
15 (100%)
Розповсюдженість процесу (по даним рентгенографії):
— до 2-х сегментів в одній легені
— більша частина долі, вся доля чи декілька сегментів в обох легенях
— дві частки, або полісегмен-тарне враження обох легень
221 (71,2%)
89 (28,7%)
—
160 (81,2%)
37 (18,8%)*
—
8 (14%)
25 (43,9%)
24 (42,1%)
2 (13,3%)
5 (33,3%)*
8 (53,3%)
Ексудативний плеврит
9 (2,9%)
7 (3,6%)
7 (12,3%)
3 (20%)
Інфекційно-токсичний шок:
І-II ст.
III ст.
71 (22,9%)
—
25 (12,7%)*
—
37 (64,9%) 12 (21,1%)
6 (40%)
6 (40%)
Інфекційний міокардит
50 (16,1%)
23 (11,7)*
10 (17,5%)
2 (13,3%)*
Ексудативний перикардит
3 (1%)
2 (1%)
1 (1,75%)
3 (20%)
Примітка.* - між групами спалахів значення показників вірогідно відрізняється, р
Всі виявлені випадки ексудативного перикардиту були легкими. При цьому ексудативні перикардити при першому спалаху проявлялися більш вираженими змінами, які фіксувалися довше, і не закінчувалися повним одужанням.
Нами встановлена також невідповідність об’єму враження легенів тяжкості перебігу захворювання (до 30% випадків, в залежності від симптомів). Так, наприклад, при незначному враженні від сегмента до долі, температура тіла вище 39єC спостерігалася від 34% до 75% (з них 40єС і більше від 26,5% до 43%); ІТШ: І-ІІ ст. від 9,3% до 42,1%, ІІІ ст. – від 1,3% до 4,8%; ІМ – від 10,5% до 17%; ексудативний плеврит – від 1,9% до 14,3%.
Аналіз клініко-лабораторних та рентгенологічних досліджень свідчить, що проведена антибактеріальна терапія в І та ІІ групах дозволила досягти позитивних результатів у 100% випадків. Так, у хворих І групи одужання під час першого і другого спалахів було досягнуто відповідно в (82,3 ± 4,1)% та (77,3 ± 3,6)% випадків, (р>0,05). У решти пацієнтів цієї групи відмічалось покращання. В II групі одужання і покращання під час першого спалаху було діагностовано відповідно у (22,3 ± 5,6)% та у (77,7 ± 5,6)% хворих. При другому спалаху ці показники відповідно складали (33,3 ± 6,2)% та (66,7 ± 6,2)%.
Небажані явища при проведенні антибактеріальної терапії в І групі виникали в 19,0 ± 2,6% випадків, а в II групі — в 22,2 ± 4,3% випадків. Усі наявні небажані явища були незначно виражені та не вимагали відміни або корекції призначеної терапії. Найчастіше у хворих обох груп виявляли транзиторне підвищення рівня АЛТ, біль в животі, алергічні висипання на шкірі.
На підставі аналізу особливостей виникнення і перебігу ГРВІ та НП був запропонований діагностичний алгоритм (рис. 2), який включав в себе при підйомі захворюваності на ГРВІ додаткове опитування всього особового складу навчального центру за допомогою оригінальної анкети, об’єктивний огляд терапевтом військовослужбовців, які дали позитивну відповідь на будь-яке із запитань анкети; відбір матеріалу від захворілого для проведення реакції імунофлюоресценції та в динаміці РІГА і РЗК.
ref SHAPE \* MERGEFORMAT
Рис. 2. Алгоритм діагностики спалаху НП, що виникає на тлі захворюваності на ГРВІ
При виникненні у хворого на ГРВІ додаткових симптомів (повторний підйом температури тіла, посилення кашлю, поява болю в грудях, поява чи посилення гнійності мокротиння) виконували: фізікальне обстеження, загальний аналіз крові і сечі, біохімічне дослідження крові, а також рентгенографія органів грудної клітини. Після встановлення діагнозу пневмонії, у хворих до початку лікування проводили бактеріоскопію мокротиння або промивних вод бронхів і серологічне дообстеження на наявність пневмококового антигену. При інформативній бактеріоскопії виконували бактеріологічне дослідження мокротиння (а при тяжкому перебігу НП і крові) для ідентифікації збудника захворювання і його чутливості до антибіотиків. Виявлення ускладнень з боку серцево-судинної системи проводили за допомогою ЕКГ та ЕхоКГ.
За результатами проведених спостережень були виділені 5 етапів розвитку спалахів ГРВІ і НП серед військовослужбовців.
1 етап. Завіз молодим поповненням ГРВІ з різних регіонів України. Він характеризується тим, що випадків хвороби небагато, але вони є „ключем” до майбутнього підйому захворюваності на ГРВІ.
2 етап. Перемішування особового складу з різних регіонів, початок підйому захворюваності на ГРВІ. Він характеризується послабленням імунітету комплексними стресовими факторами початку військової служби і розповсюдженням респіраторної інфекції, що призводить до росту кількості хворих на ГРВІ з початком виникнення захворюваності на НП.
3 етап. Розпал захворюваності на ГРВІ і початок спалаху НП. В цей період хворіє на ГРВІ більшість молодого поповнення і розпочинається масове захворювання на НП.
4 етап. Розпал захворюваності на НП при поступовому зниженні захворюваності на ГРВІ. Хворіє максимальна кількість особового складу військовослужбовців.
5 етап. Закінчення спалаху на ГРВІ та НП, наслідки у вигляді ускладнень. Звільнення значної частини особового складу за станом здоров’я від виконання службових обов’язків, надання відпустки з наступним освідченням на можливість подальшої служби у ЗС України.
Відповідно до подібного розвитку спалахів ГРВІ та НП на кожному етапі повинні проводитись загальногігієнічні та протиепідемічні заходи.
Загальногігієнічні заходи спрямовані на адаптацію молодих військовослужбовців, підвищення їх імунітету та резистентності організму до респіраторних інфекцій. Вони включають в себе:
1. Суворе дотримання санітарно-гігієнічних норм розміщення, харчування, водопостачання, лазне-прального обслуговування, умов виконання розпорядку дня та різних видів військової праці.
2. Попередження негативного впливу переохолодження військовослужбовців при проведенні шикувань на відкритому повітрі, несенні вартової служби, на польових заняттях, при обслуговуванні техніки. Цей комплекс включає зокрема максимальне скорочення часу шикування, забезпеченість особового складу теплою білизною, вартовим одягом, гарячим чаєм, розгортання пунктів обігріву, виконання режиму роботи сушильних кімнат.
Протиепідемічні заходи повинні бути спрямовані на максимальне виявлення всіх форм захворювання з ізоляцією та госпіталізацією хворих, з супутніми обсерваційними та дезінфекційними заходами.
продолжение
--PAGE_BREAK--