НЕОТЛОЖНЫЕСОСТОЯНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ИНФЕКЦИЯХ
Неотложная помощь
ОСТРЫЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Неотложныесостояния при острых инфекционных заболеваниях связаны с развитием
или угрозойразвития инфекционно-токсического шока, гиповолемического шока,
остройдыхательной недостаточности, полиорганной недостаточности и обострением
течениясопутствующих заболеваний.
На догоспитальномэтапе в оказании экстренной медицинской помощи чаще нуждаются
больные сменигококковой инфекцией, острой кишечной инфекцией, тяжелыми и
осложненнымиформами гриппа, дифтерией, малярией, ботулизмом, столбняком.
При острыхинфекционных заболеваниях нозологическую и синдромальную диагностику
следует проводитьодновременно.
Нозологическийдиагноз ставится на основе характерного симптомокомплекса и
эпиданамнеза.Синдромальный диагноз отражает в динамике функции
жизнеобеспечения,в первую очередь, сердечно-сосудистой и дыхательной
деятельности сучетом гипертермии, состояния сознания и судорожного синдрома.
Распознаванию икоррекции подлежат, в первую очередь, неспецифические
жизнеугрожающиеосложнения острых инфекционных заболеваний еще до уточнения их
нозологии поданным эпиданамнеза и характерных симптомокомплексов.
ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙШОК
Причинамиразвития инфекционно-токсического шока могут служить, в первую
очередь,менингококковая, грибковая и кишечная инфекции, а также другие острые
инфекции принеблагоприятном течении заболеваний. В своем развитии
инфекционно-токсическийшок последовательно проходит 3 стадии — компенсации (шок
1 степени),субкомпенсации (шок II степени), декомпенсации (шок III степени).
Диагностика
Стадиякомпенсации характеризуется гипертермией, психомоторным возбуждением,
одышкой,тахикардией при сохранении АД на нормальном для данного пациента
уровне,гиперемией кожи.
Присубкомпенсированном шоке гипертермия трансформируется в невысокий
субфебрилитет илидаже снижается до нормальных и субнормальных цифр, психическое
возбуждение идвигательное беспокойство сменяется адинамией и заторможенностью,
сохраняютсяодышка и тахикардия, ЛД не претерпевает существенных изменений или
снижаетсянезначительно. Гиперемия сменяется бледностью кожного покрова.
Длядекомпенсированного шока характерны гипотермия, адинамия, заторможенность,
бессознательноесостояние; на фоне тахикардии отмечается падение АД до
критическогоуровня, цианоз на фоне одышки и судорог.
Дифференциальныйдиагноз
Проводится длявыбора оптимальной противошокопой терапии между инфекционными
заболеваниями,течение которых осложняется развитием инфекционно-токсического
шока,-генерализованной менингококковой инфекцией, гриппом, кишечной инфекцией,
гипертоксическойдифтерией.
Генерализованнаяменингококковая инфекция (менингококцемия, менингококковый
сепсис)характеризуется ригидностью затылочных мышц и другими оболочечными
симптомами, атакже специфическими кожными высыпаниями — менингококковой
экзантемой. Черезнесколько часов от начала заболевания сначала на конечностях,
потом на ягодицахи туловище появляются звездчатые петехии, которые сливаются в
крупныегеморрагии и далее в обширные сине-багровые пятна с участками некроза.
Геморрагическийсиндром при гриппе проявляется петехиальными высыпаниями, не
достигающими тойстепени выраженности, какая характерна для менингита. При
затруднениях вдифференцировании диагноза выбором является острый менингит.
Инфекционно-токсическийшок при острых кишечных инфекциях обычно развивается на
фоне диареи ещедо развития гиповолемического шока и характеризуется
специфическимэпиданамнезом.
Инфекционно-токсическийшок при токсической форме дифтерии отмечается отеком
шейной клетчаткиот одностороннего в области подчелюстных узлов до двустороннего
на всемпротяжении шеи до ключиц и ниже в сочетании с характерной дифтерийной
пленкой в виденалетов.
Лечение
У взрослыхкомпенсированый инфекционно-токсический шок инфузионной терапии не
требует и придоставке в стационар лечение ограничивается применением
жаропонижающихсредств: анальгин 50% раствор — 2 и димедрол 1% раствор — 2
внутримышечно;при возбуждении и судорогах — седуксен 0,5% раствор — 2-4
внугримышечно(внутривенно) и магния сульфат 25% раствор — 10 (15)
внутримышечно.
Присубкомпенсированном шоке внутривенно капельно вводят 400 мл полиглюкина
(реополиглюкина)и глюкокортикоидные гормоны (преднизолон 90-120 мл или
равнодействующиедозы других препаратов — дексаметазон, метилпреднизолон и т.
д.).
Придекомпенсированном шоке полиглюкин вводят струйно с последующим переходом на
капельнуюинфузию, а при отсутствии эффекта стабилизации гемонадинамики — 5 мл
(200 мг) допаминана 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно.
Возбуждение исудороги купируются внутривенным введением 0,5% раствора седуксена
в дозе 2-4 мл или10-20 мл 20% раствора натрия оксибутирата.
При установленномдиагнозе менингита вводят левомецитин сукцинат натрия в дозе
25 мл/кг массытела, и 2-4 мл 1% раствора фуросемида (лазикса).
Инфекционно-токсическийшок при гриппе требует дополнительного введения 5 мл
противогриппозного(донорского, противокоревого) y-глобулина внутримышечно, а
также 5-10 мл 5%раствора аскорбиновой кислоты и 10 мл 10% раствора кальция
глюконатавнутривенно.
Основныеопасности и осложнения
Нераспознаваниеинфекционно-токсического шока в результате ошибочной трактовки
снижениятемпературы тела до субнормальных и нормальных цифр и прекращения
психомоторноговозбуждения, как показателей улучшения состояния больного.
Ошибочный диагнозгриппа у больного менингитом и ангины у больного дифтерией.
Ошибочнаяконстатация судорожного синдрома, не связанного с
инфекционно-токсическимшоком и отказ от проведения инфузионной терапии на
догоспитальномэтапе при доставке больного в стационар под прикрытием только
противосудорожнойтерапии.
ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙШОК
Причиной развитиягиповолемического шока служит профузная диарея и неукротимая
рвота, приводящиек потере тканевой жидкости, нарушению перфузии тканей,
гипоксии,метаболическому ацидозу. В течении гиповолемического шока выделяются 4
степениобезвоживания, соответствующие объему потери жидкости в соотношении с
массой тела.
Диагностика
На основаниижелудочно-кишечного расстройства и эпиданамнеза следует распознать
острую кишечнуюинфекцию, при установлении связи с приемом недоброкачественной
пищи — пищевуютоксикоинфекцию, обеспечить забор проб выделений больного и
остатков пищи,выявить наличие гиповолемического и (или)
инфекционно-токсическогошока (см. выше) решить вопрос о способе регидратации.
Первая степеньобезвоживания — гиповолемический шок 1 степени — характеризуется
жаждой, сухостьюво рту, тошнотой, одно-, двукратной рвотой, цианозом губ,
частотой стула3-10 раз в сутки, гипертермией или субфебрилитетом. Это
соответствует потережидкости в количестве 1-3% к массе тела.
Вторая степеньобезвоживания — гиповолемический шок II степени — характеризуется
жаждой, сухостьюслизистых оболочек рта и кожных покровов, акроцианозом,
судорогами викроножных мышцах, уменьшением объема мочеотделения, гипотензией,
тахикардией,снижением тургора кожи, 3-10-кратной рвотой, частотой стула до
10-20 раз всутки. Температура тела нормальная. Это соответствует потере
жидкости вколичестве 4-6% к массе тела.
Третья степеньобезвоживания — гиповолемический шок III степени —
характеризуетсяцианозом, сухостью кожных покровов и слизистой оболочки,
выраженнымснижением тургора тканей, афонией, олиго- или анурией, тахикардией,
гипотензией,одышкой. Температура тела нормальная. Это соответствует потере
жидкости вколичестве 7-10% к массе тела.
Четвертая степеньобезвоживания характеризуется гипотермией, анурией, тотальным
цианозом,тоническими судорогами, а также прекращением рвоты и отсутствием
стула.
Дифференциальныйдиагноз
Учитываяполиэтиологичность кишечной инфекции на догоспитальном этапе следует
установитьдиагноз острой кишечной инфекции, при выявленной связи с
употреблениемнедоброкачественных пищевых продуктов — пищевой токсикоинфекции,
при конкретнойэпидемиологической ситуации — холеры. Перед проведением терапии
следует исключитьдиагноз острых хирургических заболеваний органов брюшной
полости ихирургических осложнений (кишечных повреждений) острых кишечных
инфекций, а такжеострого инфаркта миокарда.
При идентификациисудорожного синдрома, особенно у детей, а также в III и
особенно IVстепени гиповолемического шока следует не упустить из вида
предшествующиеклинические проявления обезвоживания (эксикоза).
Учетмедико-социальной характеристики больного позволяет дифференцировать
гиповолемическийшок при острой кишечной инфекции (пищевой токсико-инфекции) на
фонеалкогольно-абстинентного синдрома или алкогольного делирия, что исключает
регидратацию, нос учетом угрозы возникновения и прогрессирования отека мозга
требуетдополнительных медикаментозных мероприятий (см. ниже).
Неотложная помощь
Неотложнаямедицинская помощь при гиповолемическом шоке заключается в первичной
регидратации вобъеме, соответствующем расчетному обезвоживанию.
Больным с первойстепенью обезвоживания можно ограничиться оральной
регидратацией;при более тяжелых степенях, в сохраненном сознании и способности
приниматьжидкость внутрь целесообразно начать с энтеральной регидратации, затем
перейти наинфузионную.
Энтеральнойрегидратации предшествует промывание желудка 2% раствором питьевой
соды. Промываниежелудка, безусловно, показано при пищевой токсикоинфекции и
достоверномисключении инфаркта миокарда и острых хирургических заболеваний
органов брюшнойполости.
При оральнойрегидратации используется медленное питье небольшими глотками 1 л
теплой(38...40°С) воды с 20 г глюкозы, 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия
бикарбоната, 1,5калия хлорида. Глюкоза может быть заменена пищевым сахаром,
натрия хлорид — пищевой солью, натрия бикарбонат — питьевой содой. Для
пероральнойрегидратации можно использовать инфузионные полиионные растворы с
добавлением 40%глюкозы из ампул.
Для инфузионнойрегидратации используются полиионные растворы с добавлением
20-40 мл 40%раствора глюкозы в объеме возмещения расчетной потери жидкости со
скоростью 100-120мл/мин. На капельное введение переходят после нормализации
пульса истабилизации АД на рабочих цифрах.
Прессорные амины(в отличие от инфекционно-токсического шока) и
сердечно-сосудистыесредства противопоказаны. Антибиотики не назначают.
Регидратация пригиповолемическом шоке, осложнившем пищевую токсико-инфекцию на
фонеалкогольно-абстинентного синдрома, алкогольного делирия и судорог,
проводится в томже объеме, но обязательно дополняется внутривенным введением
4-6 мл 0,5%раствора седуксена или 20-30 мл 20% раствора натрия оксибутирата и
4-6 мл 1 %раствора лазикса (фуросемида) внутривенно — для стимуляции
выделительнойфункции почек и снятия судорожного синдрома.
Основныеопасности и осложнения
Нераспознаваниедегидрационного синдрома и ошибочная трактовка судорог при
гиповолемическомшоке IV степени обезвоживания и алкогольно-абстинентном
синдроме.
ОСТРАЯДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая дыхательнаянедостаточность осложняет течение многих инфекционных
заболеваний засчет нарушения легочной вентиляции в результате ларингоспазма
(столбняк,бешенство) и острого воспаления гортани (дифтерийный, вирусный
крупы), параличадыхательных мышц (ботулизм, дифтерия), обтурирующего
трахеобронхиальногои альвеолярного воспалительного отека (грипп, острые
респираторныезаболевания, корь и др.).
Остраядыхательная недостаточность при столбняке
Диагностика
В анамнезе — связь заболевания с внесением в рану промышленной или почвенной
грязи приинкубационном периоде от 1 до 30 дней (чаще 1-2 нед), продромальные
явления в видеслабости, потливости, парестезии и гипертонуса мышц и области
раны. Входнымиворотами у новорожденных обычно служит пупочная ранка при
дефектах ееобработки.
Характерныесимптомы: тризм жевательной и тонический спазм мимической
мускулатуры(«сардоническая улыбка») с распространением тонического напряжения
на мышечныегруппы конечностей и туловища и проявлением опистотонуса.
На фонетонического сокращения мышц при незначительных внешних раздражениях
(свет,прикосновение, шорох) возникают приступы клонических судорог. Умеренная
гипертермия илисубфебрилитет. Сознание сохранено. Потливость. Тахикардия.
Задержка мочи истула. При вовлечении в судорожный процесс дыхательной
мускулатуры — межреберных мышц и диафрагмы — может наступить асфиксия и смерть.
Дифференциальнаядиагностика
Должнапроводиться от судорожных состояний и заболеваний, сопровождающихся
судорожной имимической манифестацией, (отравлениями нейролептиками, стрихнином,
бешенством). Приотравлениях стрихнином судороги легко возникают под
воздействиемвнешних раздражителей, но распространяются в восходящем порядке от
мышц нижнихконечностей через мышцы туловища на мышцы головы. В промежутках
между приступамимышцы полностью расслабляются.
При бешенстве ванамнезе присутствуют укус или ослюнение домашними или дикими
животными(птицами), судороги провоцируются звуками и видом льющейся поды на
фоне резкогопсихомоторного возбуждения при обильной саливации, которой не
бывает пристолбняке.
Неотложнаяпомощь:
Основноемероприятие — обеспечение безопасной доставки в стационар силами
реанимационно-анестезиологическойбригады, способной по экстренным показаниям
перевестибольного на ПВЛ в процессе транспортировки.
Передтранспортировкой — экстренное введение 100000 МЕ противостолбнячной
сывороткивнутримышечно (при тяжелых случаях — эндолюмбально) и параллельно в
другой участоктела — 0,5 (1) мл противостолбнячного анатоксина.
При частых исильных судорогах с расстройствами дыхания — нейролептическая смесь
в дозах длявзрослых: аминазина 2,5% раствор — 2 мл; промедола 2% раствор — 2
мл; димедрола 1%раствор 2 мл; скополамина 0,005% раствор — 0,5 мл. При
распространениисудорог на дыхательные мышцы и угрозе асфиксии вводят релаксанты
короткогодействия (1-2 мл 2% раствора дитилина) и немедленно переводят больного
на ИВЛ. Приостановке дыхания и сердца в пути проводят комплекс
сердечно-легочнойреанимации.
Детям вводят всеперечисленные препараты в соответствии с возрастными дозами.
Остраядыхательная недостаточность при ботулизме
Диагностика
В анамнезе — групповое заболевание у употреблявших в пищу один и тот же продукт
(чаще копчености,баночные консервы, вяленую рыбу, соки домашнего
приготовления).
Инкубационныйпериод длится от нескольких часов до 15 сут. Заболевание
начинаетсятошнотой, рвотой, диареей, которая быстро сменяется паралитическим
запором; в течениесуток от начала заболевания появляется офтальмоплегический
синдром(двусторонний мидриаз, вялая фотореакция, спонтанный вертикальный и
горизонтальныйнистагм, субъективно — диплопия). Параллельно развиваются парезы
и параличи мышцгортани, глотки, мягкого неба, в результате чего появляется
дисфагия.Температура тела обычно нормальная. В процесс парезов и параличей
вовлекаютсядыхательные мышцы, что вызывает развитие дыхательной недостаточности
с внезапнымпереходом в асфиксию на фоне сравнительно нетяжелого течения
болезни. Больнойс острой дыхательной недостаточностью испуган, суетлив, ищет
удобную позу длявключения дыхательной мускулатуры, лицо гиперемировано, кожа
влажная.Непременными компонентами ОДН служат тахипноэ (свыше 36 в 1 мин) и
тахикардия.Иногда причиной смерти становится внезапная остановка сердца.
Дифференциальныйдиагноз
В ранние сроки(до появления офтальмоплегического и дисфагического синдрома)
ботулизмнеобходимо выделить среди других острых кишечных инфекций и
дифференцироватьот пищевой токсикоинфекции, а позднее — от острого нарушения
мозговогокровообращения, острых экзогенных отравлений, в первую очередь,
атропином иатропиноподобными препаратами.
Неотложная помощь
Промываниежелудка через зонд вначале кипяченой водой с отбором проб на
исследование,затем 2% раствором натрия гидрокарбоната с последующим введением
через зонд передего удалением 30 г сернокислой магнезии в двух стаканах воды в
качестве солевогослабительного. Внутривенная капельная инфузия кристаллоидного
раствора содновременным введением 4-8 мл 1% раствора лазикса (фуросемида). При
остройдыхательной недостаточности масочная искусственная вентиляция легких, при
остановке дыхания- интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. При
невозможностиинтубации — трахеостомия.
Основныеопасности и осложнения
Нераспознаваниеботулизма в ранние сроки после заражения в период нерезко
выраженныхявлений офтальмоплегии и дисфагии и опоздание с детоксикационной
терапией.
Механическаяаспирационная асфиксия с возникновением аспирационной гнойной
пневмонии иателектазов. Внезапная остановка сердца.
Остраядыхательная недостаточность при дифтерии
Диагностика
Для дифтериихарактерно специфическое воспаление в виде кожистых, плохо
снимающихся,оставляющих осадненный след пленок на зеве. Пленки тонут в стакане
с водой(«водяная проба»), при растирании ложечкой на блюдце не крошатся,
сохраняюткожистый вид («проба с растиранием»), развивается отек шеи,
гипертермия (см.выше стандарт «Инфекционно-токсический шок»).
Причины развитияОДН при дифтерии — дифтерийный круп на фоне токсической
дифтерии иинфекционно-токсического шока и дифтерийный полиорадикулоневрит (6 —
8-я неделязаболевания у больных не получивших противодифтерийную сыворотку).
Признакидифтерйного крупа:
I стадия — лающийкашель, осиплость голоса;
II стадия — шумное «пилящее» дыхание, афония, включение вспомогательной
мускулатуры,инспираторная одышка;
Ш стадия — асфиксия, возбуждение с переходом в кому, бледность, тахикардия,
выпадениепульсовой волны во время вдоха, декомпенсированный
инфекционно-токсическийшок.
Признакидифтерийного полирадикулоневрита:
— парез и параличмягкого неба;
— поперхивание идисфагия;
— поиск фиксацииплечевой мускулатуры для обеспечения дыхания, остановка
дыхательныхдвижений.
Дифференциальныйдиагноз
Проводится отангины, острых респираторных заболеваний, гриппа, ожогов глотки
прижигающимижидкостями.
Неотложнаяпомощь:
— экстреннаядоставка в стационар для специфического лечения противодифтерийной
сывороткой. Надогоспитальном этапе — патогенетическая терапия гипертермии и
инфекционно-токсическогошока (см. выше);
— приасфиксической (III) фазе крупа — интубация трахеи;
— прилокализованном крупе — продленная назофарингеальная интубация, при
дифтерии гортании трахеи — трахеостомия с удалением пленок электроотсосом;
— при ОДН,осложнившей полиорадикулоневрит, — ИВЛ тугой маской или посредством
интубации трахеи.
Основныеопасности и осложнения
Ошибочнаядиагностика ангины, гриппа у больных дифтерией. Просмотр начала
развития остройдыхательной недостаточности — игнорирование афонии,
поперхиваний,пареза и паралича мягкого неба, клинической картины
полиорадикулоневрита.Отказ от комплексной терапии инфекционно-токсического шока
на догоспитальномэтапе. Лечение больных на дому, позднее введение
противодифтерийнойсыворотки, развитие анафилактических реакций на ее введение
вне стационара.
НЕОТЛОЖНЫЕСОСТОЯНИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГРИППЕ
Диагностика
В период эпидемиидиагноз гриппа ставится с учетом эпидобстановки.
Признаки тяжелогогриппа и развития осложнений: гипертермия, адинамия, головная
боль, тахикардия,одышка, олигурия, возбуждение, а также критическое падение
температуры телана фоне снижения АД и психической заторможенности
(инфекционно-токсическийшок), менингеальные симптомы и судороги (отек мозга),
нарастаниеодышки, тахипноэ, боли в грудной клетке при дыхании (пневмония с
исходом в оструюдыхательную недостаточность), кожные геморрагии, носовые
кровотечения икровохаркание (геморрагический синдром), признаки ухудшения
фоновыхзаболеваний, значительное ухудшение самочувствия, служащее поводом
обращения занеотложной помощью в течение суток.
Дифференциальныйдиагноз
Проводится отострого менингита и менингоэнцефалита, острой пневмонии,
туберкулезалегких, обострения хронических заболеваний сердца, почек,
эндокринныхзаболеваний, нарушений нормального течения беременности.
Неотложнаяпомощь:
— внутримышечноевведение 5 мл противогриппозного g-глобулина;
— преднизолон90-120 мг (2 мг/кг массы тела) внутривенно (внутримышечно);
При гипертермии:
— внутримышечнораствор анальгина 50% — 2 мл, раствор димедрола 1% — 2 мл (детям
в возрастныхдозах);
— при отеке мозгаи легких — лазикс 40-60 мг, оксигенотерапия. Специфическая
терапиясопутствующих заболеваний и патологических состояний:
— строго попоказаниям;
неотложная терапия инфекционно токсическогошока (см. выше соответствующий
раздел);
транспортировка в инфекционный стационар.
Основные опасности и осложнения
— нераспознаваниена фоне гриппозной эпидемии менингита и менигоэнцефалита;
— просмотрразвития инфекционно-токсического шока и острой дыхательной
недостаточности:
— оставление надому больных с обострением тяжелых сопутствующих заболеваний и
нарушениемнормального течения беременности без адекватного лечебного
обеспечения вслучаях отказа больных от госпитализации.
ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯНЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Диагностика
ОПН развиваетсяна фоне вирусного гепатита и не зависит от степени выраженности
желтухи.Симптомами ОПН служат усиление головной боли, слабость, головокружение,
тошнота иповторная рвота, психомоторное возбуждение, с дезориентацией,
переходящее всопор и кому.
Дифференциальныйдиагноз
Острыепсихические расстройства, в том числе интоксикационной этиологии.
Неотложнаяпомощь:
— для снятияпсихомоторного возбуждения внутримышечно раствор дроперидола 0,25%
— 2-4 мл или внутривеннораствор седуксена 0,5% — 2 мл;
— при сохранениивозбуждения — повторить;
госпитализация в инфекционное отделение.
Осложнения иопасности:
— нераспознаваниеосновного заболевания и доставка больного в психиатрический
стационар;
— смерть отострой печеночной недостаточности.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯНЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ МАЛЯРИИ И ДРУГИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Диагностика
Острая почечнаянедостаточность развивается при инфекционно-токсическом или
гиповолемическомшоке (см. выше), геморрагическом лихорадке, лептоспирозе,
малярии.
В течении остройпочечной недостаточности различают начальную стадию, стадию
олигоурии,полиурии и стадию выздоровления.
Для распознаваниягеморрагической лихорадки и лептоспироза следует учитывать
летне-осеннююсезонность и контакт с грызунами, среди симптомов — высокую
лихорадку,геморрагическую сыпь, боли в животе, поясничной области, миалгию, а
для лептоспироза- дополнительно желтуху, увеличение и болезненность почек и
селезенки,судороги.
Для распознаваниямалярии следует иметь ввиду предшествующее пребывание больного
в жарких иэндемичных по малярии местностях или наличие малярии в течение
последних двухлет, гемотрансфузии в течение 3 мес до заболевания, периодические
подъемытемпературы тела, несмотря на проводимое (не относящееся к малярии)
лечение.
Острая почечнаянедостаточность при коматозной малярии характеризуется гипо- и
анурией на фонеснижения АД, гипертермии и триады: жар, пот, озноб — при
выраженнойневрологической симптоматике: головная боль, рвота, психомоторное
возбуждение,диплопия, анизокория, нистагм, судороги, менингеальные симптомы,
сопор, кома.
На догоспитальномэтапе важное значение имеет эпиданамнез, в стационаре —
паразитологическоеисследование.
Острая почечнаянедостаточность при гемоглобинурийной лихорадке обусловлена
массивнымгемолизом из-за приема противомалярийных, антимикробных и
жаропонижающихпрепаратов (хинин, судьфаниламиды, ацетилсалицилаты).
Признаки:
— ухудшениесостояния вплоть до комы;
— желтуха;
— темно-коричневая моча.
Дифференциальныйдиагноз
Проводится отострой почечной недостаточности и гепаторенального синдрома
неинфекционнойэтиологии (острый гломерулонефрит, острые экзогенные
интоксикации, впервую очередь, суррогатами алкоголя и солями тяжелых металлов),
инфекционной,интоксикационной и механической желтухи.
Неотложная помощь
— при малярийнойкоме: внутривенно капельно 10 мл 5% раствора глюкозы, 60 мг
преднизолона (или300 мг гидрокортизона), 10 мл панангина, 1 мл 5% раствора
лазикса;внутримышечно — 10 мл 25% раствора магния сульфата.
— пригемоглобинурийной лихорадке дополнительно: немедленная отмена препаратов,
вызывающихгемолиз, грелки к поясничной области. В фазе анурии: внутривенно
капельно 400 мл 4%раствора натрия гидрокарбоната, 10 мл 2,4% раствора
эуфиллина, 4-6 мл1% раствора лазикса; детям — те же препараты в возрастных
дозах;
— транспортировкав стационар.
Осложнения иопасности:
— нераспознаваниемалярии и ее ятрогенных осложнений;
— применениесалицилатов в лечении гипертермии;
— ошибочнаядиагностика заболеваний психиатрического профиля и ботулизма с
проведением непоказанных лечебно тактических мероприятий (попытка купирования
острого психозапсихотропными препаратами, промывание желудка, слабительные).
ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ
Острая пневмония- инфекционное заболевание, вызываемое различными ассоциациями
грамположительнойи грамотрицательной микрофлоры, вирусной инфекцией. В
настоящее времяосновной возбудитель — стафилококк.
Диагностика
Круппознаяпневмония — острое начало, резкий озноб, сильная головная боль,
высокаятемпература тела, боли в боку, легкое покашливание, усиливающееся при
глубоком дыхании,выраженная одышка, отставание пораженной половины грудной
клетки в дыхании;перкуторно — тимпанический звук над пораженным участком
легкого;аускультативно — дыхание везикулярное ослабленное.
В последующие 2 — З дня — интенсивный кашель с трудноотделяемой вязкой
слизисто-гнойноймокротой, иногда ржавого цвета или с кровохарканьем. При
перкуссии надпораженным участком притупление, выслушивается «шум трения»
плевры, которыйсменяется крепитирующими и влажными мелкопузырчатыми хрипами,
ослабленноедыхание становится бронхиальным, жестким.
Мелкоочаговаяпневмония — менее острое начало, клиническая картина более
сглажена,отсутствие кровохарканья.
Осложнениякрупозной пневмонии:
— остраяартериальная гипотензия, делириозный синдром, инфекционно-токсический
шок;
— остраяартериальная гипотензия проявляется усилением головной боли,
головокружением,резко усиливающимися при изменении положения тела; при попытке
сесть или встатьвозникают тяжелые обмороки, связанные с ортостатическим
коллапсом;
— делириозныйсиндром развивается на высоте интоксикации; проявляется
беспокойством,чувством тревоги, двигательным возбуждением, повышенной
говорливостью,галлюцинациями — иногда устрашающего характера;
— инфекционно-токсический шок — это полиорганная недостаточность при общей
воспалительнойреакции на инфекцию (см. стандарт «Инфекционно-токсический шок»).
Неотложная помощь
Основные принципылечения крупозной пневмонии:
— своевременноевыявление осложнений раннего периода (артериальная гипотензия,
делприозныйсиндром, инфекционно-токсический шок);
— немедленноепроведение мероприятий но их устранению и госпитализация больного
в отделениеинтенсивной терапии и реанимации.
Интенсивнаятерапия артериальной гипотензии: придание больному положения с
опущеннымголовным и приподнятым ножным концом носилок;
— срочная пункцияили катетеризация центральной или периферической вены;
— внутривенноструйно плазмозамещающие растворы: полиглюкин, реополиглюкин,
желатиноль,гемодез, 5% раствор глюкозы — общий объем не менее 1000-1500 мл;
— глюкокортикоидные гормоны, в пересчете на преднизолон — 60-90 мг внутривенно
струйно;
— вазопрессоры:норадреналин 2-4 мл 0,1% раствора внутривенно или допамин 5 мл
на 200 мл одногоиз плазмозамещающих растворов до достижения уровня АД не менее
90… 100 мм рт.ст.
— кислородотерапия:непрерывная подача через маску наркозного аппарата или
ингаляторакислородно-воздушной смеси с содержанием кислорода не более 30-40%;
— антиоксиданты:унитиол — 5% раствор 1 мл/10 кг массы тела внутривенно,
аскорбиноваякислота — 5% раствор 0,3 мл/10 кг массы тела внутривенно,
токоферол — 20-40мг/кг массы тела внутримышечно;
гепарин 5-10 тыс. ЕД внутривенно капельно илиструйно.
Лечениеделириозного синдрома:
— надежнаяфиксация пациента;
— срочная пункцияили катетеризация периферической пены;
— внутривенноседуксен (реланиум); повторное введение не раньше чем через 15 мин
до достиженияседатации;
— принедостаточном эффекте от введения седуксена (реланиума) — натрия
оксибутират 20%раствор — 80-100 мг/кг массы тела (40-50 мл) внутривенно
медленно;
Интенсивнаятерапия инфекционно-токсического шока (см. соответствующий стандарт)
Лечениемелкоочаговой пневмонии осуществляется в домашних условиях.
Современныетребования к антибактериальной терапии:
— использованиеантибиотиков широкого спектра действия;
— применениемаксимально больших доз;
— короткий курссо сменой антибиотиков;
— сочетаниеантибиотиков с сульфаниламидными препаратами. Начинать
антибактериальнуютерапию следует с назначения полусинтетических пенициллинов:
— ампиокс — по 1г 4-6 раз в сутки, в сочетании с аминогликозидами;
— гентамицин — 1,8 мг/кг массы тела в сутки;
— сигмамицин,бруломицин — по 500 мг 2 раза внутривенно;
— при отсутствииампиокса, ампициллина и оксациллина — назначить гентамицин —
1,8 мг/кг массытела с ристомицином или линкомицином — 500 000 ЕД 2 раза в
сутки;
— отсутствиеэффекта от проводимой терапии в течение 2 суток — показание к смене
антибиотиков;
— назначаютсяцефалоспорины 3-4 поколения, обладающие граммположительным и
граммотрицательнымэффектом: клафоран, цефатоксин, фортум, кефадим и другие —
4-6 г/сут вкомбинации с аминогликозидами;
— отсутствиеэффекта от терапии в течение 3 сут — показание к назначению
тетрациклинов(метациклин, вибрамицин, гликоциклин — 250 мг 2-3 раза в сутки)
или антибиотиковрезерва (эритромицина, микомицина, ристомицина — по 500 000 ЕД
2 раза в сутки);
— назначениеантибиотиков следует сочетать с сульфонпрепаратами:
сульфадиметоксин- по 0,5 г 2 раза в день, бисептол по 400 мг — 2-3 раза в день
или метраджил — по 100 мг 2 раза в день.
Назначениедезагрегантов и реокорректоров:
— трентал — 50-300 мг/сут внутривенно;
— компламин 15%раствор 2 мл внутривенно или внутримышечно;
— реополиглюкин — 10 мл/кг массы тела в сочетании с 5 000 — 100 000 ЕД гепарина
внутривенно (приотсутствии кровохарканья);
— курантил — 2-4мл внутривенно.
Отсутствиеэффекта от проводимой терапии в течение 7-10 дней является показанием
для лечениябольного в условиях стационара.