НЕВРОЗЫ У ДЕТЕЙ
Неврозы — психогенныезаболевания, в основе которых лежатнарушения высшей нервной деятельности, клинически проявляющиеся аффективными непсихотическими расстройствами (страх, тревога, депрессия, колебания настроения и пр.),соматовегетативными и двигательными расстройствами, переживаемыми как чуждые,болезненные проявления и имеющими тенденцию к обратному развитию и компенсации.
Невротические расстройства наблюдаются в любом возрасте, однако формуклинически очерченных заболеваний (собственно неврозов) они приобретают, какправило, лишь после 6 – 7-летнего возраста. До того невротические расстройствапроявляются обычно в виде отдельных симптомов, которые мало осознаются ипереживаются личностью ввиду ее незрелости.
Эпидемиология. Неврозы относятся к числу наиболеераспространенных форм нервно-психическихзаболеваний. По данным В.А.Колеговой (1973),основанным на показателях диспансерного учета в Москве, больные неврозамисоставляют 23,3% к общему числу детей и подростков (до 17 лет включительно),находящихся под наблюдением психиатров. Данные отдельных выборочных эпидемиологических исследованийпоказывают, что истинная распространенность невротических расстройств в детскомвозрасте превышает показатели диспансерного учета в 5-7 раз (Козловская Г.В.,Лебедев С.В., 1976). Согласно исследованиям тех же авторов, невротическиерасстройства у детей школьного возраста встречаются в 2-2,5 раза чаще, чем удошкольников. При этом в обеих возрастных группах детей преобладают мальчики.
Этиология. В этиологии неврозов как психогенныхзаболеваний основная причинная рольпринадлежит разнообразным психотравмирующим факторам: острым шоковымпсихическим воздействиям, сопровождающимся сильным испугом, подострыми хроническим психотравмирующим ситуациям (развод родителей, конфликты в семье,школе, ситуация, связанная с пьянством родителей, школьная неуспеваемость ит.д.), эмоциональной депривации (т.е. дефициту положительных эмоциональныхвоздействий – любви, ласки, поощрения, ободрения и т.п.).
Наряду с этим важное значение в этиологии неврозов имеют и другиефакторы (внутренние и внешние).
Внутренние факторы:
· Особенности личности, связанные спсихическим инфантилизмом (повышенная тревожность, пугливость, склонность кстрахам).
· Невропатические состояния, т.е.комплекс проявлений вегетативной и эмоциональной неустойчивости.
· Изменения возрастной реактивностинервной системы в переходные (кризовые) периоды, т.е. в возрасте 2-4 лет, 6-8лет и в пубертатном периоде.
Факторы внешних условий:
· Неправильное воспитание.
· Неблагоприятные микросоциальныеи бытовые условия.
· Трудности школьной адаптации и т.п.
Патогенное влияние психотравмирующихфакторов зависит также и от психологической значимости психотравмирующейситуации, которая определяется содержанием значимых травмирующих переживаний ванамнезе (переживания, вязанные с болезнью или смертью близких, несчастнымислучаями и т.п., случаи серьезных неудач в его жизни и т.д.). Однако ведущимпричинным фактором является психотравмирующее воздействие.
Патогенез. Собственнопатогенезу неврозов предшествует этаппсихогенеза, во время которого происходит психологическая переработка личностьюпсихотравмирующих переживаний, зараженных отрицательным аффектом (страх,тревога, обида и др.). В этом процессе участвуют защитно-компенсаторные психологические механизмы(переключение, подавление и др.) В случаях относительной силы и стойкостиотрицательного аффекта, слабости механизмов «психологической защиты», наличииспособствующих внутренних и внешних условий происходит психологический «срыв»,ведущий к «срыву» высшей нервной деятельности в результате установленных И.П.Павловым физиологических механизмов «перенапряжениянервных процессов и их подвижности».Последующими нейрофизиологическими исследованиями Н.И.Гращенкова(1964),П.К.Анохина(1975) показан многоуровневый характер патодинамической функциональной системы при неврозах, вкоторой наряду с корковыми механизмами участвуют механизмылимбико-ретикулярного комплекса и гипоталамуса.Важное место в патогенезе неврозов принадлежит биохимическим сдвигам. Выявленыопределенные изменения обмена адреналина, норадреналина,снижение содержания ДОФА и дофамина в биологическихжидкостях вследствие истощения симпатико-адреналиновой системы при хроническомстрессе у больных неврозами (Чугунов В.С., Васильев В.Н., 1984) и биохимическиесдвиги в результате нарушений в системе гипоталамус –гипофиз – кора надпочечников (Карвасарский Б.Д., 1980).
Систематика. В общей психиатрии в нашей стране основнымиформами неврозов считаются неврастения (астенический невроз), истерия(истерический невроз) и невроз навязчивых состояний. В связи с недостаточностьюэтих 3-х основных форм неврозов, а также учитывая номенклатуру неврозов вМеждународной статистической классификации болезней, травм и причин смерти(1975) была предложена (Ковалев В.В., 1976, 1979) рабочая классификацияневрозов у детей и подростков, которая объединяет все основные клиническиеформы этих заболеваний в детском и подростковом возрасте. Выделены двеподгруппы неврозов: общие неврозы (психоневрозы), характеризующиесяпреобладанием общеневротических психических ивегетативных расстройств, и системные неврозы. В первую подгруппу, исходя изведущего психопатологического синдрома, включены неврозы страха, истерическийневроз, невроз навязчивых состояний, депрессивный невроз, неврастения иипохондрический невроз. Подгруппа системных неврозов объединяет невротическиетики, невротическое заикание, невротический расстройства сна, невротическоеотсутствие аппетита, невротический энурез и энкопрез, а также патологические привычные действиядетского возраста (сосание пальцев, кусание ногтей, яктацию, мастурбацию, трихотилломанию).
Клиническаякартина. Проявления неврозов у детей и младшихподростков отличаются большим своеобразием, которое связано с незавершенностью,рудиментарностью симптоматики, преобладанием соматовегетативных и двигательныхрасстройств, слабостью или отсутствием личностного осознания имеющихсянарушений. Эти особенности объясняют преимущественно моносимптомныйхарактер невротических расстройств и статистически достоверное преобладаниесистемных невротических нарушений (Козловская Г.В., Лебедев С.В., 1976).
Общие неврозы.
Неврозы страха.
Основными проявлениями неврозов страха являются страхи сверхценного содержания, т.е. предметные страхи, связанныес содержанием психотравмирующей ситуации и обуславливающие особое сверхценно-боязливое отношение к объектам и явлениям,которые вызвали аффект страха. Характерно приступообразное возникновение страхов, особенно при засыпании.Приступы страха продолжаются 10-30 мин., сопровождаются выраженной тревогой,нередко аффективными галлюцинациями и иллюзиями, вазовегетативныминарушениями. Содержание страхов зависит от возраста. У детей предшкольного и дошкольного возраста преобладают страхитемноты, одиночества, животных, которые напугали ребенка, персонажей из сказок,кинофильмов или придуманных родителями с «воспитательной» целью («черныйдядька» и др.) Варианты неврозов страха, возникновение которых связано снепосредственным испугом, называют неврозом испуга (Сухарева Г.Е., 1959).
У детей младшего школьного возраста, особенно у первоклассников, иногданаблюдается вариант невроза страха, называемый «школьным неврозом», возникает сверхценный страх школы с ее непривычными для негодисциплиной, режимом, строгими учителями и т.п.; сопровождается отказом отпосещения, уходами из школы и из дома, нарушениями навыков опрятности (дневной энурез и энкопрез), сниженнымфоном настроения. К возникновению «школьного невроза» склонны дети, которые дошколы воспитывались в домашних условиях.
Течение неврозов страха, согласно исследованиям Н.С.Жуковской(1973), может быть кратковременным и затяжным (от нескольких месяцев до 2-3лет).
Невроз навязчивыхсостояний.
Отличается преобладанием в клинической картине ранообразных навязчивых явлений, т.е. движений, действий,страхов, опасений, представлений и мыслей, возникающих неотступно вопрекижеланию больного, который сознавая их необоснованный болезненный характер,безуспешно стремится их преодолеть. Основными видами навязчивостейу детей являются навязчивые движения и действия (обсессии)и навязчивые страхи (фобии). В зависимости от преобладания тех или другихусловно выделяют невроз навязчивых действий (обессивныйневроз) и невроз навязчивых страхов (фобическийневроз). Часто встречаются смешанные навязчивости.
Обессивный невроз у детей дошкольного и младшего школьноговозраста выражается преимущественно навязчивыми движениями – навязчивымитиками, а также относительно простыми навязчивыми действиями. Навязчивые тикипредставляют собой разнообразные непроизвольные движения – мигания, наморщивание кожи лба, переносья, повороты головы,подергивания плечами, «шмыгание» носом, «хмыкание», покашливания (респираторные тики), похлопываниякистями рук, притоптывания ногами. Тикозныенавязчивые движения связаны с эмоциональным напряжением, которое снимаетсядвигательным разрядом и усиливается при задержке навязчивого движения.
Навязчивыедействия складываются из сочетания ряда движений. Действия навязчивогохарактера, совершаемые в строго определенной последовательности, называютритуалами.
При фобическом неврозе у детей более младшего возраста преобладают навязчивые страхизагрязнения, острых предметов (иголок), закрытых помещений. Детям старшеговозраста и подросткам более свойственны навязчивые страхи болезни (кардиофобия, канцерофобия и др.)и смерти, страх подавиться при еде, страх покраснеть в присутствии посторонних,страх устного ответа в школе. Изредка у подростков встречаются контрастныенавязчивые переживания. К ним относятся хульные и кощунственные мысли, т.е.представления и мысли, противоречащие желаниям и нравственным установкамподростка. Еще более редкой формой контрастных навязчивостейявляются навязчивые влечения. Все эти переживания не реализуются исопровождаются тревогой и страхом.
Неврознавязчивых состояний имеет выраженную склонность к затяжному рецидивирующемутечению. Затяжное течение неврозанавязчивых состояний, как правило, ведет к невротическому развитию личности сформированием таких патологических черт характера как тревожность,мнительность, склонность к навязчивым страхам, сомнениям и опасениям.
Депрессивныйневроз.
Объединяет группу психогенных невротических заболеваний, вклинической картине которых ведущее место занимает депрессивный сдвигнастроения. В этиологии невроза основная роль принадлежит ситуациям, связаннымс болезнью, смертью, разводом родителей, длительной разлукой с ними, а такжесиротству, воспитанию нежеланного ребенка по типу «золушки», переживаниюсобственной неполноценности в связи с физическим или психическим дефектом.
Типичныепроявления депрессивного невроза наблюдаются в пубертатноми препубертатном возрасте. На первый план выступаетподавленное настроение, сопровождающееся грустным выражением лица, бедноймимикой, тихой речью, замедленными движениями, плаксивостью, общим снижениемактивности, стремлением к одиночеству. В высказываниях преобладаютпсихотравмирующие переживания, а также мысли о собственной малоценности,низком уровне способностей. Характернысоматовегетативные расстройства: снижение аппетита, уменьшение массы тела,запоры, бессоница. Возрастной особенностьюдепрессивного невроза является его атипичность сдоминированием эквивалентов депрессии: с одной стороны – психопатоподобныесостояния с раздражительностью, озлобленностью, грубостью, агрессивностью,склонностью к различным реакциям протеста; с другой – разнообразныесоматовегетативные расстройства: энурез, энкопрез, нарушение аппетита, диспептическиерасстройства, нарушения ритма сна и бодрствования у детей младшего возраста истойкие головные боли, вазовегетативные расстройства,упорная бессоница у детей старшего возраста иподростков.
Истерическийневроз.
Психогенное заболевание, характеризующееся разнообразными(соматовегетативными, моторными, сенсорными, аффективными) расстройстваминевротического уровня, в возникновении и проявлении которых ведущая рольпринадлежит психогенетическому механизму условной приятности или желательностидля больного данных расстройств. Указанный механизм обеспечивает патологическуюзащиту личности от трудных для нее ситуаций.
В этиологииистерического невроза важная способствующая роль принадлежит истероидным чертам личности (демонстративность,«жажда признания», эгоцентризм), а также психическому инфантилизму. В клиникеистерических расстройств у детей ведущее место занимают моторные исоматовегетативные нарушения: астазия-абазия,истерические парезы и параличи конечностей, истерическая афония, а такжеистерические рвоты, задержка мочеиспускания, головные боли, обмороки, псевдоалгические явления (т.е. жалобы на боли в тех илииных частях тела) при отсутствии органической патологии соответствующих системи органов, а также при отсутствии объективных признаков боли. В младшем детскомвозрасте часто встречаются рудиментарные моторные припадки: падения с криком,плачем, разбрасыванием конечностей, ударами об пол и аффект-респираторныеприступы, которые возникают в связи с обидой, недовольством при отказевыполнить требование ребенка, наказании и т.д. Наиболее редко у детей иподростков встречаются истерические сенсорные расстройства: гипер — и гипестезия кожи и слизистых, истерическая слепота (амавроз).
Неврастения(астенический невроз).
Возникновению неврастении у детей и подростковспособствуют соматическая ослабленность и перегрузка различными дополнительнымизанятиями. Неврастения в выраженной форме встречается только у детей школьноговозраста и подростков. Основные проявления невроза – повышеннаяраздражительность, несдержанность, гневливость и в то же время – истощаемость аффекта, легкий переход к плачу, утомляемость,плохая переносимость любого психического напряжения. Наблюдается вегетососудистая дистония,сниженный аппетит, расстройства сна. У детей более младшего возраста отмечаютсядвигательная расторможенность, неусидчивость,склонность к лишним движениям.
Ипохондрическийневроз.
Невротические расстройства, в структуре которыхпреобладают чрезмерная озабоченность своим здоровьем и склонность кнеобоснованным опасениям по поводу возможности возникновения того или иногозаболевания. Встречается в основном у подростков.
Системные неврозы.
У детей встречаются несколько чаще общих неврозов.
Невротическоезаикание.
Психогенно обусловленное нарушение ритма, темпа иплавности речи, связанное с судорогами мышц, которые участвуют в речевом акте.У мальчиков заикание возникает значительно чаще, чем у девочек. Расстройство восновном развивается в период становления речи (2-3 года) или в возрасте 4-5лет, когда происходит значительное усложнение фразовой речи и формированиевнутренней речи. Причинами невротического заикания могут быть острые, подострые и хронические психические травмы. У детеймладшего возраста наряду с испугом частой причиной невротического заиканияявляется внезапная разлука с родителями. Вместе с тем возникновениюневротического заикания способствует ряд условий: семейная слабостьцеребральных механизмов речи, проявляющаяся в различных речевых расстройствах,невропатические состояния, информационные перегрузки, попытки родителейфорсировать речевое и интеллектуальное развитие ребенка и др.
Невротическиетики.
Объединяют разнообразные автоматизированные привычныедвижения (мигание, наморщивание кожи лба, крыльевноса, облизывание губ, подергивание головой, плечами, различные движения конечностями,туловищем), а также «покашливание», «хмыкание», «хрюкающие» звуки (респираторные тики),которые возникают в результате фиксации того или иного защитного движения,первоначально целесообразно. В части случаев тики относят к проявлениям неврозанавязчивости. Вместе с тем нередко, особенно у детей дошкольного младшегошкольного возраста, невротические тики не сопровождаются чувством внутреннейнесвободы, напряжения, стремлением к навязчивому повторению движения, т.е. неносят навязчивого характера. Такие привычные автоматизированные движенияотносятся к психопатологически недифференцированнымневротическим тикам. Невротические тики (включая навязчивые) – распространенноерасстройство в детском возрасте, они обнаруживаются у мальчиков в 4,5% и удевочек в 2,6% случаев. Наиболее часты невротические тики в возрасте от 5 до 12лет. Наряду с острыми и хроническими психическими травмами в происхожденииневротических тиков играет роль местное раздражение (конъюнктивит, инородноетело глаза, воспаление слизистой верхних дыхательных путей и т.п.). Проявленияневротических тиков довольно однотипны: преобладают тикозные движения в мышцахлица, шеи, плечевого пояса, респираторные тики. Часты сочетания с невротическимзаиканием и энурезом.
Невротическиерасстройства сна.
У детей и подростков встречаются весьма часто, однакоизучены недостаточно. В их этиологиииграют роль различные психотравмирующие факторы, особенно действующие ввечерние часы. Клиника невротических расстройств сна выражается нарушениямизасыпания, беспокойным сном с частыми движениями, расстройством глубины сна сночными пробуждениями, ночными страхами, яркимиустрашающими сновидениями, а такжеснохождениями и сноговорениями. Ночные страхи, встречающиеся в основном удетей дошкольного младшего школьного возраста, представляют собой рудиментарныесверхценные переживания с аффектом страха, содержаниекоторых прямо или символически связано с психотравмирующими обстоятельствами.Невротические снохождения и сноговорениятесно связаны с содержанием сновидений.
Невротическиерасстройства аппетита (анорексия).
Группа системных невротических расстройств,характеризующихся различными нарушениями пищевого поведения в связи с первичнымснижением аппетита. Чаще всего наблюдается в раннем и дошкольном возрасте.Непосредственным поводом к возникновению невротической анорексиичасто является попытка матери насильно накормить ребенка при его отказе от еды,перекармливание, случайное совпадение кормления с каким-либо неприятнымвпечатлением (испуг, связанный с тем,что ребенок случайно подавился, резкий окрик, ссора взрослых и т.п.).Клинические проявления включают отсутствие у ребенка желания есть любую пищуили выраженную избирательность к еде с отказом от многих обычных продуктов,очень медленный процесс еды с долгим пережевыванием пищи, частые срыгивания ирвота во время еды. Наряду с этим наблюдаются пониженное настроение,капризность, плаксивость во время приема пищи.
Невротический энурез.
Психогенно обусловленное неосознанное упусканиемочи, преимущественно во время ночного сна. В этиологии энуреза,помимо психотравмирующих факторов, играют роль невропатические состояния, чертытормозимости и тревожности в характере, а такжеидентичная семейная отягощенность. Клиника невротического энурезаотличается выраженной зависимостью от ситуации. Ночное недержание мочиучащается при обострении психотравмирующей ситуации, после физических наказанийи т.п. Уже в конце дошкольного и начале школьного возраста появляютсяпереживание недостатка, пониженная самооценка, тревожное ожидание нового упускания мочи. Это нередко ведет к нарушениям сна. Какправило, наблюдаются другие невротические расстройства: неустойчивостьнастроения, раздражительность, капризность, страхи, плаксивость, тики.
Невротический энкопрез.
Проявляется в непроизвольном выделении незначительногоколичества испражнений при отсутствии поражений спинного мозга, а такжеаномалий и других заболеваний нижнего отдела кишечника или сфинктера анальногоотверстия. Встречается примерно в 10 раз реже энуреза,в основном у мальчиков в возрасте от 7 до 9 лет. В этиологии основная рольпринадлежит длительной эмоциональной депривации,чрезмерно строгим требованиям к ребенку, внутрисемейному конфликту. Патогенез энкопреза не изучен. Клиника характеризуется нарушениемнавыка опрятности в виде появления небольшого количества испражнений приотсутствии позыва к дефекации. Часто ему сопутствует пониженное настроение,раздражительность, плаксивость, невротический энурез.
Патологическиепривычные действия.
Группа специфических для детей и подростков психогенныхнарушений поведения, в основе которых лежит болезненная фиксация произвольныхдействий, свойственных детям раннего возраста. Наиболее распространеннымиявляются сосание пальцев, кусание ногтей (онихофагия), генитальные манипуляции (раздражение половыхорганов, завершающееся оргазмом), напоминающие онанизм (мастурбацию). Режевстречаются болезненное стремление выдергивать или выщипывать волосы наволосистой части головы и бровях (трихотилломания) иритмическое раскачивание головой и туловищем (яктация)перед засыпанием у детей первых 2 лет жизни.
Профилактика неврозову детей и подростков прежде всего основана на психогигиенических мерах,направленных на нормализацию внутрисемейных отношений и коррекцию неправильноговоспитания. Учитывая важную роль в этиологии неврозов особенностей характераребенка, целесообразны воспитательные мероприятия по психическому закаливаниюдетей с тормозимыми и тревожно-мнительными чертами характера, а также сневропатическими состояниями. К таким мероприятиям относятся формированиеактивности, инициативы, обучение преодолению трудностей, дезактуализацияпугающих обстоятельств (темнота, разлука с родителями, встреча с незнакомымилюдьми, с животными и т.п.). Важную роль играет воспитание в коллективе сопределенной индивидуализацией подхода, подбором товарищей определенного складахарактера. Определенная профилактическая роль принадлежит также мерам поукреплению физического здоровья, прежде всего занятиям физкультурой и спортом.Немалая роль принадлежит психогигиене умственноготруда школьников, предупреждению их интеллектуальных и информационныхперегрузок.