ДОНЕЦКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им.М. ГОРЬКОГО
КАФЕДРА НЕРВНЫХБОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ Мед. ГЕНЕТИКИ
РЕФЕРАТ
на тему:
« НАСЛЕДСТВЕННЫЕЗАБОЛЕВАНИЯ С ПОРАЖЕНИЕМ
ЭКСТРАПИРАМИДНОЙ СИСТЕМЫ »
Подготовил:студент 12 группы,
Vкурса,
I М.Ф.
Дегтярёв К.А.
ДОНЕЦК
2005г.
ПАТОЛОГИЯЭКСТРАПИРАМИДНОЙ СИСТЕМЫ
Экстрапирамидные нарушения проявляются, главным образом, патогенетическивзаимосвязанными нарушениями мышечного тонуса (ригидность или гипотония)и двигательными расстройствами (гиперкинезы или гипокинезы).
Патогенез этих проявлений до конца еще не выяснен. Большое значениепридается нарушению (в результате патологических ирри-тативныхочагов в бледном шаре, черной субстанции и других
структурах экстрапирамидной системы) взаимосвязей между экстрапирамидной ипирамидной системами, а также равновесия между допаминергическойи холинергической медиаторными системами. Разрушениечерной субстанции патологическим процессом сопровождается уменьшением продукциидопамина, вырабатываемого клетками компактноговещества и поступающего по ни-гростриарным путям вхвостатое ядро (в норме оказывающего сдерживающее влияние на двигательнуюсферу), где является тормозным медиатором, подавляющим активность нейронов этойструктуры (как бы выполняя функцию “торможения торможения”).В случае недостатка допамина функция торможенияхвостатого ядра за счет холинергических механизмов усиливается, чтосопровождается явлениями гипокинезии. По-видимому, повышение активности стриарных нейронов сопровождается усилением импуль-сации по стриоталамическимпутям, направляющимся в вентро-латеральные ядра таламуса, а также по другимпутям нейронных кругов экстрапирамидной системы.
С одной стороны, блокирование отдельных звеньев этих сложных функциональныхсистем, с другой — возникновение патологической импульсации,искажающей нормальную нейродинамику, достигающей понисходящим пирамидным и экстрапирамидным путям альфа- и гамма-мотонейроновспинного мозга, вызывают дискоординационные нарушенияпирамидной и экстрапирамидной систем, проявляющихся в нарушении взаимосвязеймежду альфа-и гамма-системамиспинного мозга (альфа-, гамма-баланса) с усилениемальфа- и подавлением гамма-активности, с нарушениемсоотношения между фазической и тонической системами,что приводит к усилению тонических влияний и возникновению ригидности,нарушению реципрокной иннервации и т. д.
Роль мозжечковых систем в патогенезе экстрапирамидных двигательных нарушенийпочти не изучена, но известно, что дополнительное поражение мозжечка припаркинсонизме усиливает тре-мор и изменяет егохарактер (интенционный гиперкинез).
В стриарной системе имеется соматотопическоераспределение:
в оральных отделах представлена голова, средних— рука, каудальных — туловищеи нога. Поэтому при поражении той или иной части полосатого тела возникаютнасильственные движения в соответствующих группах мышц.
В клинике различают заболевания, обусловленные поражением преимущественнофилогенетически старой или новой части экстрапирамидной системы. Новая частьэкстрапирамидной системы (неостриатум) оказывает восновном тормозящее влияние на старую (паллидонигральную), поэтому привыпадении или снижении функции неостриатума стараячасть экстрапирамидной системы как бы растормаживается и у больного появляютсянасильственные движения; при одновременном снижении тонуса мускулатурыразвивается гиперкинетически-гипотоническийсиндром (при хореических гиперкинезах).
При поражении старого отдела экстрапирамидной системы возникаетпротивоположная картина. У больных появляется замедленность и бедность движенийпри одновременном повышении тонуса мускулатуры — развивается гипокинетическо-гипертонический (акинетико-ригидный)синдром или синдром паркинсонизма, важным звеном патогенезакоторого считают недостаточность допами-нергическихсистем мозга, в первую очередь допамина и повышенна активности его биохимического антагониста —ацетилхолина, способствующего высвобождению гистамина и угнетению холин-эстеразы. Отмечается скованность, повышение тонусавсей мускулатуры, брадикинезия, брадилалия,мимическая и жестикуляторная бедность, отсутствие сопутствующих движений. Нафоне общей скованности и ригидности мускулатуры наблюдается тремор пальцев рук,нередко захватывающий нижнюю челюсть и язык. Несмотря на удовлетворительнуюсилу мышц, больные испытывают затруднение при переходе из покоя в движение инаоборот. Они как бы застывают в определенной позе (поза манекена): спина иголова наклонены вперед, руки согнуты в локтевых и лучезапя-стныхсуставах. Походка мелкими шажками, замедленная. Больному трудно сделать первоедвижение, затем он может “разойтись” и двигаться быстрее. При желанииостановиться не всегда может сделать это и некоторое время движется вперед (propulsio, retropulsio) или встороны (lateropulsio).
Различают следующие виды гиперкинезов.
Хорея характеризуется полиморфными быстрыми насильственнымидвижениями, охватывающими мышцы конечностей, туловища, шеи и лица. Гиперкинезыпри этом неритмичны и непоследовательны, с быстрой сменой локализациисудорожных подергиваний, усиливаются при волнении и исчезают во сне.
Рефлексы не изменены, но может наблюдаться рефлекс Гордона II — привызывании коленного рефлекса голень застывает на несколько секунд в вытянутомположении, затем плавно опускается.
Характерным для хореических гиперкинезов является возникновение быстрыхнепроизвольных движений на фоне мышечной гипотонии (гиперкинетически-гипотоническийсиндром).
Хореические гиперкинезы наблюдаются при малой (ночной) хорее, болезни Гентингтона.
Атетоз, или подвижный спазм,— гиперкинез, который проявляетсянасильственными медленными червеобразными движениями со сменой гиперэкстензионных и флексорныхдвижений преимущественно в дистальных отделах конечностей. При этом гиперкинезефаза гипотонии мышц сменяется фазой резкого повышения тонуса. Время от времениможет наступать общий тонический спазм всех мышц конечностей.
Атетозный гиперкинез мускулатуры лица проявляетсяв искривлении губ, рта, медленных подергиваниях мышц языка, что приводит кнарушению речи (атетозная дизартрия).
Предполагают, что атетоз возникает в результате дискоорди-нациифункции бледного шара и субталамического и красногоядер при поступлении в них импульсов из коры в результате, например,
родовой травмы или эпидемического энцефалита, сифилиса, травм головногомозга, церебрального атеросклероза и т. д.
Торзионный спазм, или торзионная дистония,—гиперкинезы, проявляющиеся при ходьбе, усиливающиеся при вращательных,штопорообразных парадоксальных движениях, в которые вовлекаются в основноммышцы шеи и туловища. У таких больных вследствие неравномерного и ненормальногонапряжения мышц происходит искривление позвоночного столба. Начало торзионной дистонии можетпроявиться в виде кривошеи, поскольку наиболее рано поражаются шейные мышцы.Обычно наблюдаются боковые насильственные повороты головы. Эту экстрапирамиднуюкривошею трудно дифференцировать от истерической кривошеи. В таких случаяхнеобходимо учитывать и другие признаки поражения экстрапирамидной системы.Ценным является тест противодавления. Больной не может долго удерживать головув спокойном состоянии. Но если он противодействует насильственному движению-головы своим пальцем, только приложив его к щекеили подбородку, то голова может длительно удерживаться в спокойном состоянии,чего не бывает при истерической кривошее.
При торзионной дистониисудороги повторяются одна за другой, и больной не остается длительное время водной позе, а при торзионном спазме он на некотороевремя застывает в определенной позе (опистотонус,насильственное сгибание в стороны).
Торзионные гиперкинезы развиваются как вследствие дегенера-тивных наследственно обусловленных процессов вэкстрапирамидной системе, так и в результате перенесенного энцефалита.
Тик — стереотипно повторяющиеся клоническиесудороги одной-мышцы или группы мышц, обычно мышц шеии лица. Больной подергивает шеей, как бы поправляя воротник, запрокидываетголову, как бы поправляя волосы, поднимает вверх плечо, совершает мигательныедвижения, морщит лоб, поднимает и опускает брови. В отличие от невротическихобратимых тиков экстрапирамидные тики отличаются постоянством и стереотипностью.
Миоклонии — короткие молниеносные клонические подергивания отдельных мышц или мышечных группнастолько быстрые, что при этом не происходит перемещения конечностей впространстве. Миоклонии чаще всего наблюдаются вмышцах туловища и реже конечностей, усиливаются при волнении и физическомнапряжении. Отмечаются при миоклонус-эпилепсии, кожевниковской эпилепсии, иногда при эпидемическомэнцефалите.
Гемибаллизм — наблюдаются, какправило, односторонние грубые, подбрасывающие, размашистые движения конечностей,чаще рук, обычно осуществляемые проксимальными мышечными' группами. Гемибаллизм возникает при поражении субталамическогоядра (луисова тела) в результате туберкуломы,сифилитической гуммы, метастатического абсцесса, энцефалита, чаще всего врезультате сосудистых расстройств (тромбоз, геморрагии, эмболия).
Перечисленные виды гиперкинезов нередко сочетаются, например хореическиедвижения и торзионный спазм или атетоз (хорео-атетоз).
Дрожание (тремор) — очень быстрые ритмичные (4—6 колебаний в 1 с) малоамплитудные насильственные движения, харак-тезирующиеся чередованием сгибания и разгибания вразличных суставах. В отличие от интенционноготремора при поражении мозжечка экстрапирамидный тремор резче выражен в покое иуменьшается или даже исчезает при активных движениях (статический тремор).
Лицевой параспазм характеризуетсятоническими судорогами тех или иных мышц лица, шеи и языка; лицевой гемиспазм — односторонними судорогами мышц, суживающихглазную щель и оттягивающих угол рта.
При экстрапирамидной патологии может возникать непроизвольный(насильственный) плач или смех, гримасничанье и спазм взора. Характерным длягиперкинезов, обусловленных поражением эстрапирамиднойсистемы, является то, что они во время сна исчезают, а при волнении ипроизвольных движениях усиливаются.
Экстрапирамидную мышечную ригидность необходимо дифференцировать отпирамидной.
При исследовании функций экстрапирамидной системы оценивают мимику,выразительность речи, движения и позу больного, проверяют мышечный тонус,обращая внимание на его повышение по пластическому типу или мышечную гипотонию,исследуют рефлексы орального автоматизма. При осмотре больного выявляютнасильственные движения (гиперкинезы).
При экстрапирамидной патологии применяют следующие методы клиническогоисследования.
1. Тест опускания или падения головы. Больному, лежащему на спине,подкладывают руку под голову, наклоняя ее к груди, а затем быстро опускают рукунесколько ниже. У здорового человека голова быстро опускается на рукуисследующего. При экстрапирамидной ригидности голова больного определенноевремя удерживается в приданном ей положении, затем плавно и медленноопускается. Тест выявляет довольно ранние расстройства пластической ригидности.
2. Тест маятникового качания рук. При ходьбе у здорового человека происходятмаятникообразные качания обеих рук с одинаковойамплитудой. При паркинсонизме, особенно одностороннем, отмечается замедление иотставание одной руки, что становится более заметным, если наблюдать за идущимбольным сбоку.
3. Тест падения рук. Исследующий поднимает в стороны и вверх рукистоящего больного. Свои руки быстро переносит на туловище больного,предоставляя возможность его рукам свободно падать вниз. Разница во временипадения и силе удара о руки врача указывает на разницу тонуса в мышцах плечевогопояса.
4. Тест маятникового качания ног. Больному, сидящему на с гуле,приподнимая, разгибают обе ноги в коленных суставах и свободно опускают. Припассивном расслаблении мускулатуры ног голени совершают маятникообразныедвижения. У здорового человека движения обеих голеней симметричны. Припаркинсонизме на стороне повышенного тонуса укорачивается время качания вуменьшается амплитуда.
5. Прием Ночка—Ганева направлен наобнаружение скрытой пластической гипертонии. При определении тонуса мышц руки путемпассивных движений в локтевом или лучезапястном суставе исследуемого просятподнять ногу. У больных с незаметной пластической гипертонией мышц рукиподнятие ноги выявляет ее. Если больной совершает активные движения на “больнойстороне”, в конечностях “здоровой стороны” тонус не повышается.
6. Проба Формана. У больного паркинсонизмомв позе Ромберга с закрытыми глазами тонус мышцповышен, а в положении лежа — уменьшается.
7. Тесты фиксации позы предназначены для выявления усиления постуральных рефлексов. Замечено, что больнойпаркинсонизмом стремится сохранить на неопределенно долгое время любую позу,которую он принял. На этом основан ряд проб:
а) феномен парадоксального мышечного сокращения Вестфаля:пассивное сгибание стопы в тыльном направлении сопровождается ее застыванием накакое-то время в этом положении, а затем медленным опусканием в подошвенномнаправлении;
б) тест тыльного сгибания кисти: исследующий производит тыльное сгибаниекисти больного и опускает ее. У больного паркинсонизмом кисть продолжаетудерживаться в приданном ей положении и лишь медленно переходит в положениеладонного сгибания;
в) тест сгибания голени: больному, лежащему на животе, исследующий сгибаетноги в коленных суставах под прямым углом и оставляет в таком положении. При этомпроисходи г сокращение сгибателей голени, нога еще больше сгибается в коленномсуставе и длительное время удерживается в этом положении.
8. Микрография. У больных с поражением мозжечка отмечается укрупнениепочерка (макрография), а у больных паркинсонизмомпочерк становится мелким (микрография).
9. Определение хронаксии сгибателей и разгибателей конечностей.Известно, что хронаксия флексоров и экстензоров неодинакова. На руках хронаксиясгибателей значительно ниже, чем разгибателей, а на ногах — наоборот. Ввидунарушения реципрок-ной иннервации приэкстрапирамидной ригидности, даже мало выраженной, хронаксия сгибателей иразгибателей почти одинакова.
ЗАБОЛЕВАНИЯС ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЭКСТРАПИРАМИДНОЙ СИСТЕМЫ
Хорея Гентингтона — тяжелое аутосомно-доминантноепоздно проявляющееся наследственное заболевание с высокой пенетрант-ностьюмутантного гена. Начинается заболевание обычно в возрасте 30—40 лет. Клиническипроявляется хореиформными гипер-кинезамии прогрессирующей деменцией. Указанные симптомы постепенно прогрессируют. Посравнению с малой хореей гиперкине-зы более медленныи размашисты, не наблюдается гипотония мышц. В зависимости от локализациипреимущественного поражения тех или иных отделов головного мозга, клиническаякартина заболевания у разных больных может варьировать. Гистологическоеисследование головного мозга обнаруживает дегенерацию мелких клеток скорлупы,хвостатого ядра и клеток III—IV слоев коры большого мозга, особенно лобныхдолей. Поражение клеток коры обусловливает прогрессирующую деменцию, апоражение клеток полосатого тела—хореиформныйгиперкинез. Распространение процесса на бледный шар и черную субстанциюприводит к мышечной ригидности и смене гиперкинезов обездвиженностью.
При биохимическом исследовании крови у больных выявляется повышенноесодержание тирозина, играющего большую роль в физиологии экстрапирамиднойсистемы.
При ЭЭГ-исследовании больных может отмечатьсядиффузное изменение активности, отсутствие альфа-ритма,появление медленных волн. Хореический гиперкинез в доклиническом периоде можетбыть спровоцирован приемом L-ДОФА.
При лечении больных назначают препараты, снижающие содержание катехоламиновв подкорковых образованиях (аминазин, резерпин идр.), седативные и общеукрепляющие средства, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.
Гепатоцеребральная дистрофия — это аутосомно-рецессивное заболевание,при котором нарушается синтез белка церулоплазмина,участвующего в обмене меди, в результате чего медь в организме не связываетсяпрочно с белками и не выводится из организма в достаточном количестве, аоткладывается в тканях, в основном печени, головном мозге и роговице глаза.
Заболевание может проявиться в любом возрасте. Чем раньше оно начинается,тем в большей степени поражается у больных печень и тем быстрее наступаетлетальный исход. Если оно начинается у взрослых, на первый план выступаетпоражение экстрапирамидной системы; у лиц пожилого возраста преобладаетпоражение коры большого мозга. В зависимости от преимущественного поражения техили иных отделов нервной системы и печени Н. В. Коновалов выделяет 5клинических форм: брюшную, ригидно-аритмогиперкинетическую,дрожательную, дрожательно-ригидную и экстрапирамидно-корковую.Первые две формы развиваются в детском возрасте, и такие дети обычно погибают впервые годы заболевания. Последняя форма развивается очень редко. Чаще другихнаблюдаются дрожательно-ригидная и дрожательная формы. Эти формы заболеванияначинаются обычно в возрасте 15— 20 лет и проявляются размашистымигиперкинезами, напоминающими взмах крыльев птицы, и мышечной ригидностью. Вдальнейшем ригидность нарастает, присоединяются психические расстройства в видеэмоциональной неустойчивости, благодушия, a s дальнейшем слабоумия. Иногда у больныхрастормаживаются влечения, что проявляется циничностью, прожорливостью, гиперсексуальностью. Наблюдаются эпилептиформныеприпадки. Болезнь неуклонно прогрессирует, не сопровождаясь ремиссиями. Вголовном мозге медь откладывается преимущественно в ядрах экстрапирамиднойсистемы, в основном в скорлупе, в глазу — у лимба роговицы. При исследованиибольных щелевой лампой здесь обнаруживается буровато-зеленое кольцо (кольцо Кайзера—Флейшера). Содержание меди в крови больных понижено, а в мочезначительно повышено — до 1000 мг% (вместо 50—100% в норме). Повышено выделение с мочой аминокислот, особенно треонина, цистина, серина, тирозина. В крови понижено содержание церуло-плазмина (альфа-1-глобулин), а также альбуминов, бета-глобулина и фермента тирозиназы.
С. Н. Давиденков описал атипичныеслучаи этого заболевания, которые вначале проявляются в виде писчего спазма илилокальной торзионной дистонии,с последующим развитием типичной клинической картины гепатоцеребральнойдистрофии.
Хотя клиника заболевания очень типична, однако в начальных стадияхнеобходимо дифференцировать его с рассеянным склерозом, в отличие от которогоне наблюдается мозжечковых и пирамидных расстройств, не нарушена функциясфинктеров, нет изменений на глазном дне и нет ремиттирующеготечения.
При лечении больных гепатоцеребральной дистрофией с успехом применяютпрепараты, содержащие сульфгидрильные группы, которые связываются с ионами медии способствуют выведению ее из организма (унитиол,дикаптол, Д-пеницилламин, купренил, церулоплазмин, натрия тетраборат). Унитиол вводится-внутримышечно по 5 мл 5 % раствора через 3—4 дня(25 инъекций на курс). У отдельных больных хороший эффект оказывает гемодез по 400 мл 3—4 раза через 4—5 дней внутрпвенно капельно.Терапевтический эффект от проведенного курса лечения гемодезоминогда удерживается несколько месяцев.
Наиболее эффективным является лечение Д-пеницилламином,который назначают в капсулах по 0,15 г 3 раза в день после еды. Дозу препаратаможно увеличивать в зависимости от терапевтического эффекта и переносимостипоследнего.
Для уменьшения мышечной ригидности назначают атропинопо-добныепрепараты: тропацин, артан,циклодол и др. Больным показаны витамины группы В,глюкоза, инсулин, тепловые процедуры, лечебная физкультура.
Дрожательный паралич (болезнь Паркинсона) — наследственноезаболевание с аутосомно-доминантным типом наследования и неполной пенерантностью. Начинается после 50 лет и имеет хроническоетечение. В основе заболевания лежит дегенеративный процесс в черной субстанции,приводящий к уменьшению катехолами-иов и серотонина и относительному увеличению ацетилхолина игистамина.
Клиническая картина заболевания включает в себя акинезию, мышечнуюригидность и дрожание. Заболевание начинается с повышения тонуса мышц туловищаи конечностей по экстрапирамидному типу. Это сопровождается патологическойосанкой:
туловище согнуто, голова наклонена вперед и вниз, руки согнуты в локтевых, аноги — в коленных суставах. Лицо маскообразное, движения замедлены, бедны, содружественные движения отсутствуют. На фоне скованностиотмечается тремор в пальцах рук, а затем и в других участках тела. Треморбольше выражен в покое и уменьшается при активных движениях. Нередко подвлиянием эмоций больной как бы растормаживается и может совершать быстрыецеленаправленные движения.
Ригидность и дрожание не у всех больных выражены равномерно: у одних можетпревалировать ригидность, у других — дрожание. Интеллект обычно не страдает,пирамидных знаков нет, функции сфинктеров не нарушены.
Болезнь Паркинсона в популяции встречается с частотой 1:1000, описанысемейные случаи, однако коло 50 % случаев заболевания — спорадические,
В лечении болезни Паркинсона ведущую роль играют специфические лекарственныесредства патогенетического и симптоматического действия. Для воздействия наригидность, брадикинезию и дрожание применяютцентральные холинолитики (атропин, скополамин, кофбелладол, тропацин, ридинол, когектин, норакин и др.) ипрепараты фенотиазинового ряда, обладающие наряду сцентральным Н-холинолитическим действиемпротивогистаминными и ганглио-блокирующими свойствами(динезин, парсидол). Заметноснижают спастичность мышц и тремор мидокалм и курареподобные холино-литическиесредства периферического действия (кондельфин и мелликтин). Эффективным противопаркинсоническимсредством является медантан (амантадинагидрохлорид)(по 100 мг внутрь после еды 2 раза в день). Предшественник дофамина L-ДОФАотносится к наиболее действенным патогенетическим средствам. Эффект объясняетсявосстановлением нарушенного равновесия хо-линергическойсистемы и системы дофамина, поскольку ацетилхо-лин вчерной субстанции, бледном шаре и полосатом теле играет роль медиаторавозбуждения, а дофамин оказывает тормозящее медиаторноедействие. Леводопа (L-ДОФА) принимают внутрь послееды по 250—375 мг 2—3 раза в день, увеличивая дозу до получения эффекта, но неболее 3000—5000 мг в день. Леводопа можно сочетать с холинолитическими препаратами. В последние годы в практикулечения паркинсонизма вошли наком и мадопар (сочетание L-ДОФА с ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы), применение которых позволяетпользоваться меньшими дозами леводопа, получая приэтом хороший эффект.
Торзионная дистония— редкое заболевание с низкой пенерантностью.Наследуется оно по доминантному типу и может начинаться в различном возрасте.Проявляется тоническими сокращениями мышц туловища и конечностей либолокальными гиперкинезами (кривошея, писчий спазм и др.). Чрезмерное напряжениемышц туловища может приводить к деформациям позвоночника (лордоз, сколиоз,асимметрия скелета и др.). Гиперкинезы в покое отсутствуют, но обычнопоявляются при активных движениях больного. Заболевание медленно прогрессирует.
При лечении больных применяют препараты, уменьшающие мышечную ригидность (артан, депаркин, мидокалм, циклодол), седативныесредства, витамины группы В. В некоторых случаях терапевтический эффектполучают от применения L-ДОФА. Проводят стереотаксические операции наподкорковых узлах.