ДОНЕЦКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им.М. ГОРЬКОГО
КАФЕДРА НЕРВНЫХБОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ Мед. ГЕНЕТИКИ
РЕФЕРАТ
на тему:
« НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙСИСТЕМЫ С ПОРАЖЕНИЕМ
НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО АППАРАТА »
Подготовил:студент 12 группы,
Vкурса,
I М.Ф.
Дегтярёв К.А.
ДОНЕЦК
2005г.
Первичныемышечные дистрофии (миопатии)
В генетическом отношении миопатии — неоднородная группа заболеваний.Наблюдаются миопатии с аутосомно-доминантным типом наследования, саутосомно-рецессивным и сцепленные с полом.
Псевдогипертрофическая форма Дюшенна. Это наиболее часто встречающаяся формамиопатии, сцепленная с полом. Болеют мальчики. Заболевание начинается в первыепять лет жизни ребенка. Клинически проявляется атрофией мышц тазового пояса ипроксимального отдела ног. Рано появляются псевдогипертрофии,особенно икроножных и реже дельтовидных мышц, концевые атрофии мышц, ретракции сухожилий, особенно ахиллова, исчезают рефлексы,особенно коленные. Ребенку трудно подниматься по лестнице, он опирается рукамио бедра, не может прыгать, с большим трудом поднимается с пола. Через некотороевремя наступает слабость и атрофия мышц плечевого пояса, и вскоре ребенококазывается прикованным к постели. В дальнейшем развиваются контрактуры из-зарезкой ретракции сухожилий, стопа принимает положениеконской.
При этой форме миопатии отмечаются изменения и сердечной мышцы, в той илииной степени страдает головной мозг, что проявляется умственной отсталостьюребенка. Из-за слабости дыхательной мускулатуры и плохой вентиляции легких уэтих детей часто развиваются пневмонии, усугубляющиеся слабостью сердечноймышцы, от чего больные обычно рано умирают. Все это указывает на плейотропное влияние патологического гена.
В 1955 г. Беккер описал легкий вариант миопатии, сцепленной с полом, которыйносит его имя. Заболевание начинается в возрасте после 20 лет. Проявляется псевдогипертрофией икроножных мышц и медленноразвивающимися атрофиями мышц тазового пояса и бедер.
Интеллект при этой форме не страдает. Эти две формы заболевания определяютсяповреждениями двух разных генов, находящихся в двух локу-сахполовой Х-хромосомы, т. е. являются генокопиями. В одной семье обе формымиопатии не встречаются.
Форма Эрба наследуется аутосомно-рецессивно.Встречается в трех вариантах — раннем, типичном и позднем. Из них наиболеечастый типичный, юношеский вариант. У больных, обычно на втором десятилетиижизни, развивается слабость мышц тазового пояса и проксимального отдела нижнихконечностей, а затем и их атрофия. В дальнейшем в процесс вовлекаются мышцыплечевого пояса и проксимального отдела рук. Псевдогипертрофиипри этой форме незначительны и бывают редко. Походка и статика у больныхизменены, хотя и меньше, чем при форме Дюшенна.Поднимаясь, больной опирается на окружающие предметы ( 74). Из-за слабостидлинных мышц спины, ягодичных и брюшных мышц усиливается лордоз и походканапоминает утиную. Из-за слабости передних зубчатых мышц появляются крыловидныелопатки. Вследствие атрофии трапециевидной мышцы возникает симптом “свободныхплеч”. Больного можно взять за плечи и свободно приподнять плечевой пояс вверх.При этом голова как бы утопает между лопатками. Из мышц живота большеатрофируются прямые и косые и сохраняются поперечные, вследствие чего талия убольных очень тонкая (“осиная талия”). Рано поражаются круговая мышца рта икруговые мышцы глаз. Вследствие этого больной не может сложить губы трубочкой,не может свистеть, при смехе углы рта не поднимаются вверх, а ротовая щельрастягивается в стороны (поперечная улыбка). Из-за псевдогипертрофиигубы оттопыриваются (губы тапира). Длинные мышцы конечностей атрофируются нетолько в поперечнике, но и на концах (концевые атрофии), вследствие чеговозникает бугристость мышц. В результате атрофии мышц и их укорочения активныеи пассивные движения в суставах ограничены. Из-за слабости мышц и связочногоаппарата снижаются или отсутствуют сухожильные рефлексы, отмечается“разболтанность” суставов. С годами масса тела увеличивается, особенноразвивается подкожно-жировой слой, мышцы атрофируются все больше, что приводитк резкому ограничению активных движений и впоследствии — к полнойобездвиженности больных.
Болеют лица мужского и женского пола, однако первые чаще. Чем раньшеначинается заболевание, тем более злокачественно оно протекает. При позднемварианте течение более благоприятное. Больные длительное время могут ходить иобслуживать себя. Наблюдаются случаи приостановки прогрессирования заболеванияна некоторое время.
Плечелопаточно-лицевая форма Ландузи—Дежерина. Этонаиболее легкая форма заболевания. Наследуется аутосомно-доми-нантно.Начинается в возрасте 15—20 лет, прогрессирует очень медленно и мало влияет натрудоспособность больных. Заболевание начинается со слабости и атрофии мышцлопаток, а позже распространяется и на мышцы лица. Лицо больных бедно мимикой,без морщин—“миопатическое” ( 75). У них крыловидныелопатки, из-за слабости мышц плечевого пояса больные не в состоянии поднятьруки выше горизонтального уровня. У женщин заболевание протекает тяжелее, чем умужчин. На умственные способности заболевание не влияет. Такие больные могутиметь детей, половина из которых также предрасположена к заболеванию этойформой миопатии.
Другие формы миопатии встречаются значительно реже. Среди нихвыделяют офтальмоплегическую, дистальную, врожденные формы.
При офтальмоплегической форме миопатии заболевание начинается с птозавек, затем постепенно присоединяется неподвижность глазных яблок ( 76). Режепроцесс переходит на мышцы лица и шею. Некоторые ученые полагают, что офтальмоплегиче-ская форма миопатии является легкимвариантом плечелопаточно-лицевой формы.
Дистальная форма мио-патии проявляетсяпостепенно развивающейся слабостью и атрофией мышц ди-стальногоотдела конечностей. Заболевание начинается в возрасте 40—60 лет и прогрессируеточень медленно. Клинически напоминает невральную амиотрофию Шарко—Мари—Тутса, однако у больных не бывает чувствительныхрасстройств. Наследуется аутосомно доминантно.
В последние годы выделены врожденные (непрогрессирующие)формы мио-
патии. Клинически они проявляются слабостью идряблостью мышц преимущественно проксимального отдела конечностей. Начинаютсяони рано, не прогрессируют.
Выделено несколько вариантов врожденных миопатий — миопа-тия центрального стержня, нитевидная,центрально-ядерная, мио-патия с гигантскимимитохондриями и миотония Оппенгейма.
Миопатия центрального стержня. При электронной микроскопии в центральнойчасти мышечного волокна отмечается дезорганизация миофибрилл, нечеткостьделения их на сар-комеры, изменение полос.
Изменения мышечных волокон напоминают картину, наблюдаемую при денервации, что дало основание некоторым авторам связатьзаболевание мышц с нарушением их иннервации во внутриутробном периоде. Пригистохимическом исследовании в этой части волокна мышечная фосфорилазаи молочная дегидрогенеза не обнаруживаются.
Наследуется аутосомно-доминантно.
Нитевидная миопатия. При этой форме в мышечных волокнах обнаруживаютсянитевидные структуры в центре, реже на периферии. Мышечные волокна лишеныпоперечной исчерчен-ности и различаются по калибру.Кроме понижения мышечного тонуса и слабости скелетной мускулатуры отмечаютсяаномалии скелета в виде деформации грудной клетки и позвоночника, вытяну-тости лицевого черепа и др.
Центрально-ядерная миопатия. У больных отмечается снижение тонуса мышцтуловища и конечностей, деформация грудной клетки, а также птоз век и наружнаяофтальмоплегия. При гистологическом исследовании мышечные волокна небольшихразмеров, в центре их расположены ядра, окруженные светлым полем, лишенныммиофибрилл.
Миопатия с гигантскими митохондриями. Клинически проявляется врожденнойгипотонией мышц. При гистологическом исследовании между фибриллами мышечныхволокон выявляются гигантские митохондрии.
Миотония Оппенгейма (“вялый ребенок”), выделяемаяраньше в самостоятельную нозологическую форму, в настоящее время считаетсяодной из форм врожденной, непрогрессирующей миопатий( 77).
Патогенез миопа-гии окончательно не выяснен.Наибольшее признание получила гипотеза “дефективных мембран”. Авторы ееполагают, что нарушения, происходящие в мышечных волокнах, обусловлены первичнымнарушением структуры
мышечных мембран. Из-за повышенной диффузии через клеточные мембранымышечные волокна теряют ряд компонентов (ферменты, гликоген, аминокислоты идр.). Придается значение нарушению обмена циклических нуклеотидов, участвующихв регуляции процессов метаболизма в мышечном волокне. Так аденозинмонофосфат(АМФ) через систему протеаз осуществляет контроль активности ряда ключевыхферментов. Уровень же активности АМФ зависит от активности двух его энзимов, встроенных в мембрану: адени-латциклазы,которая осуществляет синтез АМФ из АТФ, и фосфо-диэстеразы,которая осуществляет распад АМФ. Изменение активности указанных ферментов вконечном итоге приводит к повреждению и гибели мышечных волокон.
При гистологическом исследовании мышц больных миопатией отмечаетсянеравномерность диаметра мышечных волокон и замещение их соединительной ижировой тканью. В отдельных мышечных волокнах отмечается увеличение количестваядер, которые располагаются в виде цепочки. Наблюдается продольное расщепление мышечныхволокон с образованием вакуолей. В далеко зашедших стадиях значительноувеличивается количество эндо- и перимизиальнойсоединительной ткани с образованием плотного фиброзного кольца вокруг мышечныхволокон и сосудов. При электронной микроскопии выявляется расширение саркоплаз-матических дорожек между миофибриллами сотложением в этих местах зерен гликогена и капелек жира.
При биохимическом исследовании в сыворотке крови отмечается повышениеактивности и концентрации мышечной альдрлазы, лактатдегидрогеназы и креатинкиназы;в мышцах же активность указанных ферментов понижена. В моче увеличиваетсявыделение креатина и уменьшается выделение креатива.Увеличение креатинкиназы в сыворотке крови являетсяранним признаком заболевания и показателем гетерозиготного носительствамиопатии Дюшенна. Обнаруженное при биохимическомисследовании сыворотки крови больных мышечное происхождение сывороточныхферментов свидетельствует о повышении проницаемости мышечных клеток и ихорганелл. В последние годы электронно-микроскопическим исследованием выявленыизменения в концевых пластинках двигательных нейронов у больных миопатией.Возможно, что причиной атрофии мышц при миопатиях является недостаточностьнейронной трофической субстанции.
Денервация мышц и дефицит токоферола являются лишьфенокопиями миопатии.
Лечение больных миопатией мало эффективно. С. Н. Давиденков,уделивший большое внимание наследственным заболеваниям нервной системы,рекомендовал этим больным вливание одногруппной кровидоноров 4—5 раз на курс по 125—150 мл, введение инсулина с глюкозой (4—16 ЕДинсулина и 20 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно—30 вливаний на курс),рентгенотерапию гипоталамической области и введение АТФ. Рекомендуют такжеприменение анаболических гормонов, аминокислот, диетотерапию. Больные миопатиейдолжны употреблять в достаточном количестве свежие овощи и фрукты, сыроемолоко, творог, масло, яйца, орехи, мед, морковь, овсяные крупы. Импротивопоказан алкоголь. Не рекомендуется кофе, чай, пряности, сахар,картофель, капуста, первые горячие блюда. Больным показан легкий массаж,лечебная физкультура. Систематическое повторение указанных курсовмедикаментозной терапии по 2—3 раза в год дает возможность задержать нанекоторое время развитие заболевания. В промежутках между курсами лечения встационаре больные миопатией должны амбулаторнонаблюдаться невропатологом, принимать витамины группы В, аскорбиновую кислоту,аминокислоты, анаболические гормоны.
При выраженном укорочении ахиллова сухожилия показано ортопедическоелечение.
Клиническими и биохимическими исследованиями можно выявить гетерозиготныхносителей патологического гена миопатии. Так, у матерей детей, больныхмиопатией Дюшенна, а также у сибсов другими формамимиопатии, находят ряд симптомов, которые могут служить критериями гетерозиготности. Это гипертрофия, укорочение брюшка иудлинение сухожилия икроножных мышц, отсутствие ахилловых рефлексов, резкоеуплотнение мышц у физически нетренированных лиц, слабость тонуса мышц исвязочного аппарата, проявляющиеся чрезмерной гибкостью пальцев, уплотнениелоктевого и большого ушного нервов, искривление позвоночника, плоскостопие. Вкрови — повышение концентрации креатинкиназы и альдолазы. Указанные симптомы должны быть учтены прирекомендациях в отношении дальнейшего деторождения в данной семье.
Вторичные амиотрофии
К этой группе заболеваний относятся спинальные и невральныеамиотрофии.
Спинальные амиотрофии. Выделяют дваварианта спинальных амиотрофии — детскую Верднига—Гофмана и юношескую Кугель-берга—Веландера. В последние годы установлено, что это одно и тоже заболевание, но проявляющееся в разном возрасте.
Спинальная амиотрофия Верднига—Гофманаразвивается на первом году жизни ребенка. Отмечается прогрессирующая атрофиямышц туловища и конечностей без вовлечения в процесс мускулатуры лица. Из-заслабости мышц и связочного аппарата ребенок не может ходить и сидеть.Наблюдаются редкие фасцику-лярные подергивания. Невызываются рефлексы. Чувствительных расстройств не отмечается. Атрофии мышцчасто маскируются обильным развитием подкожной жировой клетчатки. Из-заслабости скелетной дыхательной мускулатуры и диафрагмы часты легочныеосложнения. На поздних стадиях больные погибают из-за паралича диафрагмы и бульбарных расстройств.
При гистологическом исследовании спинного мозга погибших отмечаетсяуменьшение и дегенерация клеток передних рогов, а также вторичная дегенерацияпередних корешков и периферических нервов. Указанные изменения локализуются восновном в. области шейного и поясничного утолщения. В мышцах определяютсяпучки атрофированных мышечных волокон среди нормальных.
При юношеской (доброкачественной) форме спинальной амиотрофии Кугельберга—Веландера заболевание начинается на втором или третьемдесятилетии жизни. Проявляется слабостью проксимальных отделов ног, затемприсоединяется слабость в руках ( 78). Наблюдаются фасцикулярныеподергивания, но из-за чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки убольшинства больных их заметить трудно.
Течение заболевания доброкачественное, возможны ремиссии. Иногдаокончательный диагноз устанавливается по данным элек-тромиографическогоисследования больных и биопсии мышц. На электромиограммеотмечаются спонтанные разряды как следствие раздражения клеток передних рогов иединичные потенциалы при напряжении мышц. Биопсия выявляет поля, состоящие изатрофированных и нормальных мышечных волокон. При биохимическом исследованиикрови изменения не отмечаются, лишь в конечных стадиях заболевания определяютсяувеличение креатини-на и креатинкиназыв крови и креатинурия.
Обе формы заболевания наследуются аутосомно-рецесснвно.
Невральные амиотрофии.К этой группе заболеваний относятся невральная амиотрофия Шарко—Мари—Тутса, интерстициальный неврит Дежерина—Сотта и невральная амиотрофия Руси—Леви (наследственная арефлексия).
Невральная амиотрофияШарко—Мари—Тутсаначинается в возрасте 20—30 лет постепенно нарастающей атрофией мышц ног, азатем и рук. В отличие от спиналь-ных амиотрофий процесс начинается с ди-стальногоотдела конечностей. В начале поражается перонеальнаягруппа мышц, затем икроножные мышцы. Стопа свисает, напоминает стопу Фридрейха, появляется степ-паж при ходьбе. В дальнейшемпроцесс распространяется и на проксимальные отделы ног, однако значительнойатрофии их не происходит, вследствие чего ноги больных напоминают ноги страуса.Через несколько лет начинается атрофия мышц рук. Вначале поражаются мышцыкистей. Кисть приобретает форму обезьяной лапы; позже атрофируются мышцыпредплечья и рука принимает форму перевернутой бутылки. Мышцы туловища непоражаются. Угасают сухожильные рефлексы, вначале ахилловы, затем коленные ирефлексы на верхних конечностях. Несмотря на выраженную атрофию мышц больныедлительное время сохраняют способность ходить.
Наряду с двигательными отмечаются расстройства всех видов чувствительности,особенно температурной и болевой в ди-стальныхотделах конечностей. Иногда наблюдаются трофические расстройства в виде цианозаи отека кожных покровов.
В типичных случаях болезнь прогрессирует медленно. Наблюдаются случаистационарного течения. Интеркуррентные заболеванияобостряют процесс.
Наследуется заболевание аутосомно-доминантно с высокой пенетрантностьюпатологического гена. Описаны редкие случаи аутосомно-рецессивного типанаследования с более тяжелым течением заболевания. В разных семьях течениезаболевания несколько различаются что связано с влиянием генов-модификаторовили наличием нескольких аллелей патологического гена.
Кроме наследственных форм описано много спорадических случаев, обусловленныхвновь возникающими мутациями соответствующего гена. С. Н. Давиденковуказывал, что на семейные случаи этого заболевания приходится 43%, а наспорадические—57%. По-видимому, либо ген, обусловливающий это заболевание,способен легко мутировать, либо это неоднородное вгенетическом отношении заболевание.
При гистологическом исследовании отмечаются дегенеративные изменения впериферических нервах и корешках (больше передних) как в осевых цилиндрах, таки в миелиновой оболочке. В мышцах, как и при спинальных амиотрофиях,отмечается атрофия мышечных волокон в одних местах при сохранности их в других.В поздних стадиях происходит гиалиновая дегенерация мышечных волокон.
Лечение больных такое же, как и при первичных миопатиях. При резкомотвисании стоп рекомендуется ортопедическое лечение — операция на пяточномсухожилии.
Интерстициальный гипертрофический неврит Дежерина—Сотта встречается реже. Начинается в раннем детскомвозрасте, прогрессирует очень медленно, нередко с клиническими ремиссиями. Вклинической картине заболевания много общего с невральнойамиотрофией Шарко—Мари—Тутса, но, помимо этого, отмечается заметное утолщениенервных стволов, их бугристость и болезненность при пальпации. Описаныаутосомно-доминантные и ауто-сомно-рецессивные формынаследования. Полагают, что это особый вариант невральнойамиотрофий — невральная амиотрофия типа Б, а форма Шарко—Мари—Тутса — вариант типа А.
Невральную амиотрофиюРуси—Леей (наследственную ареф-лексию) считаюткак бы рудиментарной формой невральной амиотрофий Шарко—Мари—Тутса. Начинается заболевание в раннем детском возрасте.Проявляется слабостью мышц дистального отдела конечностей, арефлексией,снижением глубокой чувствительности и стационарным течением.
Лечение этих заболеваний — симптоматическое.
Миотоническиесиндромы
Миотония впервые описана датским врачом Ю. Томсеном, который болел сам и в пяти поколениях своей семьинаблюдал 20 человек, страдающих этой болезнью. Заболевание наследуетсяаутосомно-доминантно. Клинически проявляется своеобразным нарушениемдвигательного акта. После первого активного сокращения мышцы возникаеттоническое ее напряжение, из-за чего затруднено расслабление. Сжав кисть вкулак, больной с трудом ее разжимает. Такое затруднение возникает в началедвижения, при последующих движениях оно уменьшается. Мышца как бы“разрабатывается”. Указанные затруднения усиливаются на холоде, а также подвлиянием эмоций и уменьшаются в тепле.
Наиболее ранним симптомом миотонии является спазммышц ног, выявляемый при ходьбе. Больной по прямой линии идетудовлетворительно, но если ему надо подняться по лестнице или повернуть всторону, т. е. включить в двигательный акт другую группу мышц, он вначале какбы застывает, с трудом преодолевает первую ступеньку, а дальше поднимаетсябыстрее и легче. Если стоящего больного слегка толкнуть, он падает, так какнеобходимые для поддержания равновесия мышцы не в состоянии своевременносократиться. Если при быстрой ходьбе или беге больной споткнется, то также неудерживает равновесия и падает. Больной миотонией неможет сесть на корточки, опираясь всей подошвой о пол. Он может присесть толькона пальцах, а пятки отрывает от пола. Из-за повышенного тонуса и нарушения синкинезии век и глазных яблок может наблюдаться ложныйсимптом Грефе. Отмечается миотоническаяреакция и при аккомодации. Если больному быстро приблизить книгу к глазам илиотдалить от глаз, то он различает буквы не сразу, а через некоторое время, какбы адаптируясь к расстоянию.
Вторым кардинальным симптомом миотонии являетсяизвращение механической возбудимости мышц. Так, при ударе молоточком по тена-ру возникает спазм мышц, быстрое приведение большогопальца к кисти и медленное, постепенное его отведение. При ударе по разги&ате-лям кисти с радиальной стороны предплечьянаблюдается быстрая дорзальная флексия кисти и медленное, ступенеобразноеее опускание. При ударе молоточком по мышцам плечевого пояса, ягодичным мышцами языку на месте удара остается мышечный валик, который сглаживаетсяпостепенно.
Отмечается миотонический тип сухожильныхрефлексов. После сокращения мышца расслабляется очень медленно. У больныхизвращена электрическая возбудимость исчерченной мускулатуры При электрическомраздражении сокращение мышцы сохраняется некоторое время после прекращенияраздражения.
Кроме этой основной описан ряд других форм миотонии.Так, Ьеккер в 1961 г. описал случаи миотонии с рецессивным типом наследования. Развитиесимптомов начиналось позже, но болезнь протекала тяжелее. Болеют в основноммальчики. Тальма в 1892 г описал ряд спорадических случаев миотониис более легким течением. При всех указанных формах миотонииатрофии мышц не наблюдается, наоборот мышцы развиты хорошо или даже чрезмерно,но сила их снижена ( 79).
Штайнерт, Баннет и Куршман в 1909—1912 гг. описали атро-фическуюмиотонию (или миотоническуюдистрофию), при которой у больных наблюдаются миотоническиеявления и атрофия мышц. При этом миотоническиеявления у больных больше выражены в сгибателях кисти и жевательной мускулатуре,а атрофия — в мышцах лица, шеи и дистального отдела рук. У больных атрофическоймиотонией отмечается ряд других симптомов ирасстройств- раннее облысение, ранняя катаракта, гипоплазия яичек, снижениеинтеллекта. Нередко отмечается гиперостоз внутреннейпластинки лобной кости и уменьшение размеров турецкого седла. Степень гипогонадизма и гиперостозавнутренней пластинки лобной кости пропорциональна длительности заболевания.Предполагают, что в их возникновении определенную роль играет повышение уровнягормона роста. Это аутосомно-доминантное заболевание со 100% пенетрантностью умужчин и 64%—у женщин.
В 1886 г. Ейленбург описал врожденную парамиотонию —заболевание, при котором миотоническиеявления проявляются под влиянием холода и не отмечаются в тепле Тоническийспазм обычно длится от 15 мин до нескольких часов При применении тепла миотонические явления проходят, но наступает слабость соответствующихмышц, которая длится часами и даже сутками. Механическая возбудимость мышц при парамиотонии не повышена. Не наблюдается миотонических явлений и при раздражении электрическимтоком. Наследуется заболевание аутосомно-доминантно с полной пенетрантностью.Некоторые авторы описывали парамиотонию какприобретенное заболевание. Ряд авторов считают парамиотониюабортивной формой миотонии Томсенаили ее начальной стадией.
Для объяснения патогенеза миотонии высказывался ряа, гипотез: поражение вегетативной нервнойсистемы, дисфункция подкорковых вегетативных центров, мозжечка, эндокринныхжелез и др. Есть ряд фактических данных о нарушении нервно-мышечной синаптической передачи и поражении клеточных мембранмышечных волокон.
Прозерин усиливает миотоническиеявления, поэтому в неясных случаях применяется прозериноваяпроба для их выявления. Предполагают, что в основе миотоническогофеномена лежит повышенное содержание ацетилхолина или снижение активности холиэстеразы.
При лечении больных преследуется цель стабилизации проницаемости клеточныхмембран путем введения внутримышечно сульфата хинина, внутривенно кальцияхлорида, магния сульфата внутривенно или внутримышечно; кофеина, брома,аскорбиновой кислоты, дифенина — перорально.Положительный эффект наблюдается от тепловых процедур, массажа, гальванизации ифарадизации нервных стволов. Больные должны избегать пищевых продуктов, богатыхсолями калия (картофеля, изюма и др.), а также физических перенапряжений.Больные миотонией не должны купаться в холодной воде,есть мороженое и пить холодные напитки. При атрофической миотониилечение больных проводится, так же, как и при миопатии.
Миотонические явления наблюдаются также при гликогенозе Мак Ардля, прикотором у больных отсутствует мышечная фосфорилаза,превращающая мышечный гликоген в глюкозу. Заболевание начинается в детскомвозрасте и проявляется патологической утомляемостью. В дальнейшем, в возрасте20—40 лет, у больных появляются мышечные спазмы при физических напряжениях,боль в мышцах и слабость. Особенно резко эти симптомы проявляются в икроножныхмышцах при подъеме больных по лестнице. Степень мышечных расстройствпропорциональна степени нагрузки и длительности мышечного сокращения. Наряду ссудорогами скелетных мышц у больных наблюдается тахикардия, чувство общейусталости. После отдыха, а также после внутривенного введения глюкозы указанныесимптомы проходят. После 40-летнего возраста у больных появляется мышечнаяслабость, которая выявляется даже после незначительной нагрузки. Наследуетсязаболевание аутосомно-рецессивно.
Окончательная диагностика заболевания может быть проведена на основаниибиохимического исследования крови и гистохими-ческогоисследования мышечного биоптата. В крови больныхисследуют содержание глюкозы, молочной и пировиноградной кислот до физическойнагрузки. Затем на плечо накладывают жгут или манжетку аппарата Рива-Роччи, накачивают воздух до прекращения поступлениякрови в эту руку, просят больного поработать кистью до утомления и, не снимаяманжетки, берут повторно кровь из вены и снова исследуют содержание глюкозы,пировиноградной и молочной кислот. В норме у здоровых лиц после физическойнагрузки происходит незначительное падение концентрации глюкозы и резкоеповышение концентрации молочной и пировиноградной кислот (в 3—4 раза). У больныхс синдромом Мак-Ардля концентрация молочной кислотыувеличивается всего в 2—2,5 раза, но уровень глюкозы значительно снижается. Прибиопсии мышц и гистохимическом их исследовании в мышечной ткани отсутствуетмышечная фосфорилаза.
Эффективного лечения не существует. Больным перед физической нагрузкойнеобходимо принимать глюкозу или мед. Показано введение АТФ, глюкагона.
Миастения
Это заболевание в генетическом плане изучено недостаточно. В некоторыхсемьях отмечен доминантный тип наследования заболевания с низкойпенетрантностью патологического гена. В клинической картине миастенииотмечается мышечная слабость и повышенная утомляемость всей исчерченноймускулатуры, особенно мышц лица и шеи. Болеют чаще женщины. Заболеваниеначинается в молодом возрасте. Выделяется несколько форм миастении: глазная,при которой процесс начинается с глазодвигательныхмышц, бульбарная, при которой слабость развивается вмышцах, иннервируемых бульбарной группой черепныхнервов, и генерализованная, наиболее частая форма, прикоторой процесс начинается с глазодвигательных мышц,а затем распространяется и на другие мышцы. Вначале у больных отмечаютсязатруднения при произвольных движениях глаз, появляется двоение в глазах, затемприсоединяются затруднения при глотании и разговоре, появляется слабость мышцшеи.
Больной с трудом удерживает голову. Затем возникает слабость и повышеннаяутомляемость мышц конечностей, из-за чего больной с трудом ходит и не всостоянии себя обслужить. Мышечная слабость непостоянна. Утром больные чувствуютсебя лучше, а днем и особенно вечером, состояние значительно ухудшается. Послеотдыха сила мышц временно увеличивается, но после небольших физических нагрузокснова наступает утомление. Из-за слабости жевательных мышц затруднено жеваниепищи. Больной начинает жевать пищу, но постепенно мышцы ослабевают, комок пищизастревает между зубами. Затрудняется глотание, больные с трудом проглатываютпищу, а в дальнейшем и слюну, которая начинает вытекать у них изо рта. Речь убольных гнусавая, тихая, затухающая. Из-за затруднения глотания у них нередкоразвиваются аспирационные пневмонии, которые могут стать причиной смерти.Расстройств чувствительности не отмечается. Сухожильные рефлексы угнетены.Механическая возбудимость мышц не повышена, а при исследовании мышечнойвозбудимости фарадическим током определяется так называемая миастеническаяреакция Жоли, выражающаяся в том, что первое мышечноесокращение бывает достаточным, а последующие быстро затухают вплоть до полногоисчезновения.
Клиника заболевания описана подробно, однако патогенез его изученнедостаточно. Определенное значение имеет патология эндокринных желез:надпочечников, щитовидной и особенно вилоч-ковой. Миастенические явления наблюдаются при летаргическомэнцефалите, что дало основание связывать миастению с поражением межуточногомозга. Уолкер (1934) показала, что миастениче-ские явления наблюдаются при отравлении кураре. Курареподоб-ные вещества усиливают миастеническиеявления, а их антагонисты (прозерин, галантамин, физостигмин) уменьшают или снимают их, из чегоследует, что миастенические явления обусловленынарушением синаптической передачи нервных импульсов.Можно допустить, что на концах синапсов выделяется мало ацетилхолин? или онусиленно разрушается холинэстеразой, поэтомуингибиторы холинэстеразы (прозерини его аналоги) значительно уменьшают миастеническиеявления. Через несколько минут после введения