Методическое пособие по ЭКГ

Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.

Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕСИМПТОМЫ ИСИНДРОМЫ
I.Введение
1.Электрофизиологическиеосновы формированияэлектрокарди­ограмм.
2.Техника регистрацииЭКГ.
3.Методика анализаЭКГ.
4. НормальнаяЭКГ.
II.Синдром нарушенияритма сердца.
1.Синдром нарушенияобразованияимпульса.
2.Синдром нарушенияпроведенияимпульса.
3. Синдромкомбинированныхнарушений.
III.Синдром электрическогопреобладанияотделов сердца.
1.Гипертрофияпредсердий.
2. Гипертрофияжелудочков.
IV.Синдром очаговогопоражениясердца.
1.ЭКГ симптомишемии.
2.Симптом повреждения.
3. Симптомнекроза.
V.Синдром диффузныхизменений.
1.Изменениякомплекса QRS.
2. Измененияконечной частикомплекса QRSТ.
Электрокардиограмма- графическоевыражениеизменений вовремени интегральнойэлектрическойактивностисердца.
Методпозволяетоценить важнейшиефункции сердца: автома­тизм, возбудимостьи проводимость.
В основеэлектрическихявлений, возникающихв сердечноймышце, лежитперемещениечерез наружнуюмембранумиокардиальнойклетки ионовкалия, натрия, кальция, хлораи др. Клеточнаямемб­рана вэлектрохимическомотношениипредставляетсобой оболочку, имеющую избирательнуюпроницаемостьдля различныхионов. Трак­товкапроисхожденияэлектрокардиограммы(ЭКГ) с позицииитеории трансмембранногопотенциаладействия былаизложена вкурсе… ГенезнормальнойЭКГ, происхождениеи характер еепатоло­гическихизмененийнаиболее нагляднообъясняетвекторнаятеория сердечногодиполя.
Электрическиеявления, связанныес деятельностьювсего сердца, принято рассматриватьна примереотдельногомышечноговолокна. Этодопустимо, посколькуэлектрическиепроцессы, проис­ходящиев миокардиальнойклетке и в сердцев целом имеютобщие закономерности.
В состояниипокоя наружнаяповерхностьклеточноймембраны мышечноговолокна заряженаположительно(+). При возбуждениина­ружнаяповерхностьдеполяризованногоучастка изменяетзаряд на отрицательный(-). Реполяризациямышечной клеткисопровождаетсявосстановлением(+) зарядов наее поверхности.
Процессраспространенияпо мышечномуволокну волныдеполя­ризации, как и волныреполяризации, схематическиможно предста­витьв виде перемещениядвойного слоязарядов, расположенныхна границевозбужденных, заряженных(-) и невозбужденных, заряжен­ных(+) участков волокна.Эти зарядыравны по абсолютнойвеличи­не, противоположныпо знаку и находятсяна бесконечномалом расстояниидруг от друга.Такая система, состоящая издвух рав­ныхпо величине, но противоположныхпо знаку зарядов, называетсядиполем. Положительныйполюс диполявсегда обращенв сторонуне­возбужденного, а отрицательныйполюс — в сторонувозбужденногоучастка мышечноговолокна.
Дипольможет послужитьмоделью электрическойактивностиот­дельногомышечноговолокна, котороеобозначаюткак элементарныйдиполь. Элементарныйдиполь характеризуетсяразностьюпотенциа­лови являетсяисточникомэлементарнойэлектродвижущейсилы (ЭДС). ЭДС- величина векторная; ее характеризуютабсолютноезначение инаправление.В электрокардиографиипринята положи­тельнаяполярностьвектора, т.е.направлениеот (-) к (+).
На поверхностиневозбужденногомышечноговолокна разностьпотенциаловотсутствует- регистрирующийприбор фиксируетизоли­нию. Припоявлениивозбужденияна границевозбужденныхи невоз­бужденныхучастков появляетсядиполь, которыйвместе с волнойвозбужденияна ее «гребне»перемещаетсяпо мышечномуволокну. Междувозбужденнымии оставшимисяна данный моментв состояниипокоя участкамиповерхностимиокардиальноговолокна возникаетразность потенциалов.Если электрод, соединенныйс положительнымполюсом регистрирующегоприбора (активный, дифферентный), обра­щен к (+)полюсу диполя, т.е. вектор ЭДСнаправлен кэтому электроду, то регистрируетсяотклонениекривой вверхили положи­тельныйзубец. В случае, когда активныйэлектрод обращенк отри­цательномузаряду диполя, т.е. вектор ЭДСнаправлен отэтого электрода, возникаетотклонениекривой внизили отрицательныйзубец.
В каждыймомент сердечногоцикла в состояниивозбужденияоказываетсямножествомышечных волокон, которые предятавляютсо­бой элементарныедиполи. Приодновременномсуществованиинес­колькихдиполей их ЭДСвзаимодействуетпо закону сложениявекто­ров, образуя суммарнуюЭДС. Таким образом, при определенныхдо­пущенияхсердце можнорассматриватькак один точечныйисточник тока- суммарныйединый сердечныйдиполь, продкцирующийсуммар­нуюЭДС.
При строгопоследовательномраспространениивозбужденияпо миокарду, когда на разныхэтапах этогопроцесса вовлеченнымив состояниевозбужденияоказываютсяразличные, ноопределенныепо локализацииучастки сердцаи разные повеличине мышечныемассы, суммарнаяЭДС последовательнои закономерноизменяетсяпо вели­чинеи направлению.Каждому отдельномумоменту сердечногоцикла соответствуетсвоя суммарнаямоментная ЭДС.
Импульск возбуждениюсердца в нормегенерируютР-клетки синоатриальногоузла, обладающиенаиболее высокимавтоматизмом(способностьюк спонтанноймедленнойдиастолическойдеполяриза­ции).Из синоатриальногоузла, расположенногов верхней частиправого предсердия, возбуждениераспространяетсяпо сократитель­номумиокарду предсердий(сначала правого, затем обоихи на зак­лючительномэтапе — левого), по межпредсердномупучку Бахманаи межузловымспециализированнымтрактам (Бахмана, Венкебаха, Торе­ля) катриовентрикулярномуузлу. Основноенаправлениедвижения волныдеполяризациипредсердий(суммарноговектора) — внизи влево.
Пройдяатриовентрикулярноесоединение, где происходитрез­кое снижениескоростираспространениявозбуждения(атриовентри­кулярнаязадержка проведенияимпульса), электрическийимпульсбыстрораспространяетсяпо внутрижелудочковойпроводящейсистеме. Онасостоит изпучка Гиса(предсердно-желудочковогопучка), но­жек(ветвей) пучкаГиса и волоконПуркинье. ПучокГиса делитсяна правую илевую ножки.Левая ножкавблизи от основногоствола пучкаГиса разделяетсяна два разветвления: передне-верхнееи задне-нижнее.В ряде случаевимеется третья, срединнаяветвь. Конечныеразветвлениявнутрижелудочковойпроводящейсистемы представленыволокнамиПуркинье. Онирасполагаютсяпреимущест­венносубэндокардиальнои непосредственносвязаны ссократитель­ныммиокардом.Поэтому распространениевозбужденияпо свободнымстенкам желудочковидет из множестваочагов в субэндокардиальныхслоях к субэпикардиальным.
Возбуждениесократительногомиокарда желудочковначинаетсяс левой половинымежжелудочковойперегородки, куда раньшепрохо­дитэлектрическийимпульс поболее короткойлевой ножке.Волна возбуждениядвижется вправо.В норме охватвозбуждениемвсей межжелудочковойперегородкипроисходитза 0,02-0,03 с. Через0,005-0,01 с от началавозбужденияперегородкипроцесс деполяри­зациираспространяетсяна субэндокардиальныеслои миокардавер­хушки, передней ибоковой стенокправого желудочка.Волна воз­бужденияперемещаетсяк эпикарду, поэтому суммарныйвектор депо­ляризацииправого желудочканаправленвправо и вперед, как и ве­тормежжелудочковойперегородки.Вместе они напротяжениипервых 0,02-0,03 сопределяютнаправлениеранних суммарныхвекторов сердцавправо и вперед.
Послевступленияв процесс возбуждениялевого желудочка, что происходитна 0,03-0,04 с, суммарныйвектор сердцаначинает отклонятьсявниз и влево, а затем по мереохвата всебольшей массымиокарда левогожелудочка онотклоняетсявсе большевлево. Самымидлинными будутвекторы 0,04-0,05 с, т.к. они отражаютмо­мент, когдавозбуждаетсяодновременномаксимальноечисло мышеч­ныхволокон миокарда.В дальнейшем(0,06-0,07 с), суммарныевек­торы такженаправленывлево, но имеютменьшую величину.
Векторы0,08-0,09-0,10 с (конечные)обусловленывозбуждени­емоснованиймежжелудочковойперегородкии желудочков. Они ори­ентированывверх и слегкавправо, имеютнаибольшуювеличину.
Реполяризацияжелудочков, начинаясь ссубэпикардиальныхслоев миокарда, распространяетсяк эндокарду.Поэтому, суммарныйвектор реполяризацииимеет то женаправление, что и вектордепо­ляризациижелудочков.Из вышесказанногоследует, чтов процессесердечногоцикла суммарныйвектор, постоянноизменяясь повели­чине иориентации, большую частьвремени направляетсверху и справавниз и влево.
Представляясобой источникЭДС, сердцесоздает в телечело­века, какв окружающемпроводнике, и на его поверхностиэлектри­ческоеполе. Динамикасуммарной ЭДСсердца на протяжениисердеч­ногоцикла, преобладающаяориентациясуммарноговектора таковы, что большуючасть сердечногоцикла положительныепотенциалыэлектрическогополя сосредоточеныв левой и нижнейчастях тела, а отрицательные- в правой и верхней.
Наличиена поверхноститела человекаточек, отличающихсявеличиной изнаком потенциала, позволяетзарегистрироватьмежду нимиразность потенциалов.В электрокардиографиис этой цельюиспользуютсястрого определенныеточки, что позволяетунифициро­ватьметод и добитьсянаибольшейего информативности.Регистра­цияразности потенциаловмежду двумяопределеннымиточками электрическогополя сердца, в которые установленыэлектроды, на­зываютсяэлектрокардиографическимотведением.Гипотетическаяли­ния, соединяющаяэти точки, представляетсобой ось отведения.В электрокардиографическомотведенииразличаютполярность.Положи­тельнымсчитают полюс, имеющий большийпотенциал; онподключает­сяк аноду электрокардиографа(обращен кположительномуэлектро­ду).Отрицательныйполюс соответственносоединяетсяс катодом (обращенк отрицательномуэлектроду).
Обычноеэлектрокардиографическоеисследованиевключаетобя­зательнуюрегистрацию12 отведений:3-х стандартных,3-х усилен­ныходнополюсныхот конечностейи 6-ти грудных.
Стандартныеотведения. Этодвухполюсныеотведения отконеч­ностей, предложенныеЭйнтховеном.Их обозначаютримскими цифрамиI, II, III. Данные отведениярегистрируютразность потенциаловмежду двумяконечностями.Для их записиэлектродынакладываютна обе верхниеи левую нижнююконечностии попарно подаютпотенциа­лына на входэлектрокардиографа, строго соблюдаяполярностьот­ведений.Четвертыйэлектрол помещаютна правую ногудля подклю­чениязаземленияпровода.
Порядокподключенияк электрокардиографупри регистрациистандартныхотведений:
I отведение- правая рука(отрицательныйэлектрод) — леваярука (положительныйэлектрод);
II отведение- правая рука(отрицательныйэлектрод) -леваянога (положительныйэлектрод);
III отведение- левая рука(отрицательныйэлектрод) — леваянога (положительныйэлектрод);
Оси трехстандартныхотведенийявляются сторонамисхемати­ческогоравностороннеготреугольникаЭйнтховена.Вершинам этоготреугольникасоответствуютэлетроды, установленныена правой ру­ке, левой руке илевой ноге. Вцентре расположенэлектрическийцентр сердца- точечный единыйсуммарныйсердечныйдиполь, оди­наковоудаленный отвсех трех осейотведений.Перпендикуляры, обращенныеиз центратреугольникаЭйнтховенана оси отведений, делят их наположительную, обращеннуюк положительномуэлектроду иотрицательную, обращеннуюк отрицательномуэлектроду, полови­ны. Углымежду осямиотведенийсоставляют60о.
Усиленныеоднополюсныеотведения отконечностей(aVR,aVL, aVF). ПредложеныГольдбергером.Для записи этихотведенийактив­ный (+)электродпоследовательноразмещаетсяна правой руке(aVR), на левой руке(aVL) и левой ноге(aVF). На отрицательныйполюс электрокардиографаподается суммарныйпотенциал сдвух свободныхот активногоэлектродаконечностей.Следовательно, эти отведениярегистрируютразность потенциаловмежду однойиз ко­нечностейи средним потенциаломдвух других.Линии этихотведе­нийв треугольникеЭйнтховенасоединяютвершины егос серединамипротиволежащихлиний отведений.
Все 6 отведенийотконечностейсоставляютединую систему: они отражаютизменениясуммарноговектора сердцаво фронтальнойплоскости, т.е.отклоненияего вверх иливниз, влево иливправо. Дляболее наглядноговизуальногоопределенияэтих отклоненийБейли предложилшестиосевуюсистему координат.Ее можно предста­вить, переместивв пространствеоси всех 6 отведенийот конеч­ностейтак, чтобы онипрошли черезцентр треугольникаЭйнтхове­на.В шестиосевойсистеме координатугол междусоседними осямиравен 30о.
Отведенияот конечностейотражают динамикусуммарной ЭДСсердца в целом.Однако, опытпрактическойэлектрокардиографиипоказал, чтоотведения I иaVL преимущественновыявляют признакигипертрофиилевых камерсердца и очаговыеизменениямиокарда впередней ибоковой стенкахлевого желудочка; отведения III иaVF
— признакигипертрофииправых камери очаговыеизменениямиокар­дазадне-нижней(задне-диафрагмальной)стенки левогожелудочка.Отведение IIзанимает в этомотношениипромежуточноеположение.
Грудныеотведения.Это однополюсныеотведения, предложенныеВильсоном. Онирегистрируютразность потенциаловмежду активным(+) электродом, помещеннымв строго определенныеточки на груд­нойстенке и (-) объединеннымэлектродомВильсона. Последнийоб­разуетсяпри соединениитрех конечностей(правой руки, левой ру­кии левой ноги)и имеет потенциал, близкий к нулю.Грудные от­веденияобозначаютбуквой V с указаниемномера позицииактивногоэлектрода, обозначенногоарабской цифрой.Позиции активногоэлектрода призаписи грудныхотведений:
отведениеV1 — IV межреберьеу правого краягрудины;
V2 — IV межреберьеу левого краягрудины;
V3 — междупозициями V2 иV4 (примерно науровне IV ребрапо левой парастернальнойлинии);
V4- в V межреберьепо левой срединоключичнойлинии; V5 — на том же горизонтальномуровне, что V4по
левойпередне-подмышечнойлинии.
V6 — на томже горизонтальномуровне, что V4и V5 по левойсредне-подмышечнойлинии.
Положительнаячасть оси каждогогрудного отведенияобразу­етсялинией, соединяющейэлектрическийцентр сердцас местом расположенияактивногоэлектрода.Продолжениеее за электричес­кийцентр составляетотрицательнуючасть оси отведения.
Грудныеотведениярегистрируютизменения ЭДСсердца преиму­щественнов горизонтальнойплоскости.ОтведенияV1-V2, прибли­женныек правым отделамсердца, называютсяправыми груднымии более чувствительнык изменениямэлектрическихпроцессов впра­вом сердце.ОтведенияV5-V6, расположенныеближе к левомужелу­дочку, преимущественноотражают измененияв этом отделесердца. Приочаговом пораженииизмененияпередне-перегородочнойзоны ле­вогожелудочканаходят отражениев отведенияхV1-V3, области верхушки- в отведенииV4 и передне-боковойстенки желудочкав отведенияхV5-V6.
Дополнительныеотведения.Возможностиэлектрокардиографиимогут бытьсущественнорасширенырегистрациейдополнительныхот­ведений.Необходимостьв них возникаетпри недостаточнойинфор­мативности12-ти общепринятыхотведений.Существуетмножестводополнительныхотведений ииспользуютсяони по определеннымпо­казаниям.Например, вдиагностикезадне-базальныхи задне-боко­выхинфарктовмиокарда чрезвычайнополезными могутоказатьсякрайне левыегрудные отведенияV7-V9. Для записиэтих отведенийактивный электродустанавливаетсясоответственнопо заднейпод­мышечной, лопаточнойи паравертебральнойлиниям нагоризонталь­номуровне электродовV4-V6.
В клиническойпрактике широкоераспространениеполучили от­веденияпо Небу. Этодвухполюсныеотведения, которые фиксируютразность потенциаловмежду двумяточками наповерхностигрудной клетки.ОтведениеDorsalis (D) — активный(+) электродпомещает­сяна уровне верхушкисердца по заднейподмышечнойлинии, (-) электрод- во II межреберьеу правого краягрудины. ОтведениеAnterior (A) — активный(+) электрод — наместе верхушечноготолчка, (-) электрод- во II межреберьеу правого краягрудины. ОтведениеInferior (J) — активный(+) электрод — наместе верху­шечноготолчка, (-) электродна уровне верхушкисердца по заднейподмышечнойлинии.
Отведенияпо Небу применяютсядля диагностикиочаговых из­менениймиокарда вобласти заднейстенки (отведениеD), перед­не-боковой(отведение A) иверхних отделовпередней стенкилево­го желудочка(отведение J).
Методиказаписи электрокардиограммы.
ЗаписьЭКГ должнапроводитсяв теплом помещенииво избежа­ниедрожи больногопри максимальномрасслаблениимышц. Плановыеисследованияпроводятсяпосле 10-15 минутотдыха не ранее, чем через 2 часапосле приемапищи. Обычноеположение — лежа на спи­не.Дыхание ровное, неглубокое.--PAGE_BREAK--
1. Наложениеэлектродов.С целью уменьшениянаводных токови улучшениякачества записиЭКГ необходимообеспечитьхороший контактэлектродовс кожей. Обычноэто достигаетсяприменениеммарлевых прокладокмежду кожейи электродами, смоченных 5-10%растворомхлористогонатрия илиспециальныхтокопроводящихпаст. При необходимостив местах наложенияэлектродовпредварительнообезжириваюткожу. В случаезначительнойволосистостиэти места смачиваютмыльным раствором.
На внутреннююповерхностьпредплечийи голеней внижней третинакладываютпластинчатыеэлектроды, закрепляя ихрезиновы­милентами. Нагрудь устанавливаютодин (или несколькопри мно­гоканальнойзаписи) груднойэлектрод, которыйфиксируютрезино­войгрушей присоской.
2. Подключениеэлектродовк электрокардиографу.Каждый электродсоединяетсяс электрокардиографомсоответствующимпро­водом шлангаотведений, имеющим общепринятуюцветовую маркиров­ку.К электроду, расположенномуна правой руке, присоединяютпровод, маркированныйкрасным цветом; на левой руке- желтым, на правойноге — черным; левой ноге — зеленым.
Груднойэлектрод соединяютс кабелем, обозначеннымбелым цветом.При многоканальнойзаписи с одновременнойрегистрациейвсех шестигрудных отведенийк электродув позиции V1подключаютпровод с краснымнаконечником,V2 — с желтым, V3 — сзеленым, V4
— с коричневым,V5 — с черным, V6 — ссиним или фиолетовым.
3.Заземлениеэлектрокардиографа.
4.Включениеаппарата всеть.
5. Записьконтрольногомиливольта.РегистрацииЭКГ должнапредшествоватькалибровкаусиления, чтопозволяетстандартизиро­ватьисследование, т.е. оцениватьи сравниватьпри динамическомнаблюденииамплитудныехарактеристики.Для этого вположениипе­реключателяотведений «0»на гальванометрэлектрокардиографана­жатиемспециальнойкнопки подаетсястандартноекалибровочноенапряжениев 1 милливольт.
Желательнопроводитькалибровкузаписи в началеи конце съ­емкиЭКГ.
6. Выборскорости движениябумаги. Современныеэлектрокар­диографымогут регистрироватьЭКГ при различныхскоростяхдвиже­ния ленты:12,5; 25; 50; 75 и 100 мм/с. Выбраннаяскоростьуста­навливаетсянажатиемсоответствующейкнопки на панелиуправления.
Наиболееудобна дляпоследующегоанализа ЭКГскорость 50 мм/с.Меньшая скорость(обычно 25 мм/с)используетсяс целью вы­явленияи аналтза аритмии, когда требуетсяболее длительнаяза­пись ЭКГ.
При скоростидвижения ленты50 мм/с каждаямаленькаякле­точкамиллиметровочнойсетки, расположеннаямежду тонкимиверти­кальнымилиниями (т.е. 1мм) соответствует0,02 с. Расттояниемежду двумяболее толстымивертикальнымилиниями, включающее5 маленькихклеточек (т.е.5 мм), соответствует0,1 с. При скорос­тидвижения ленты25 мм/с маленькаяклеточкасоответствует0,04 с, большая — 0,2с.
7. ЗаписьЭКГ.РегистрацияЭКГ складываетсяиз последова­тельнойзаписи электрокардиографическихотведений, чтоделают, поворачиваяручку переключателяотведений. Вкаждом отведениизаписываютне менее 4-х циклов.
а) Записьстандартныхотведенийпроизводитсяпри положениипереключателяотведений впозициях I, II иIII. Принято IIIстандартноеотведениерегистрироватьдополнительнопри задержкедыхания наглубоком вдохе.Это делают сцелью установленияпози­ционногохарактераизменений, нередко обнаруживаемыхв данном отведении.
б) Записьоднополюсныхусиленныхотведений отконечностейосуществляетсяс помощью техже электродови при том же ихрас­положении, что и при регистрациистандартныхотведений. Впози­ции переключателяотведений Iзаписываютотведение aVR,II — aVL, III — aVF.
в) Записьгрудных отведений.Переключательотведенийпере­водятв позицию V.Регистрациюкаждого отведенияпроизводят, пе­ремещаяпоследовательногрудной электродиз положенияV1 до по­ложенияV6 (см. выше).
г) Записьотведений поНебу. Эти дополнительныеотведениярегистрируютсяс помощьюпластинчатыхэлектродов, которые пере­носятс конечностейна груднуюклетку. Приэтом, электродс пра­вой руки(красный маркированныйпровод) перемещаютво II межре­берьек правому краюгрудины; с левойноги (зеленаямаркировкапровода) — в позициюгрудного отведенияV4 (верхушка сердца); с левой руки(желтая маркировкапровода) — натом же горизонталь­номуровне по заднейподмышечнойлинии.
В положениипереключателяотведений Iрегистрируюотведение D, II- A, III — J.
Передзаписью ЭКГили после ееокончания наленте указываютдату проведенияисследования(при экстренныхситуацияхфиксиру­етсяи время), фамилию, имя, отчествобольного, еговозраст.
ФормированиеэлементовнормальнойЭКГ и ее характеристика.
ЗубецР — предсердныйкомплекс, отражающийпроцесс расп­ространениявозбуждения(деполяризации)предсердий.Источникомего являетсясинусовый узел, расположенныйу устья верхнейполой вены (вверхней частиправого предсердия).Первые 0,02-0,03 с, волнавозбужденияраспространяетсятолько по правомупредсердию, последующие0,03-0,06 с идет одновременнопо обоим предсердиям.В заключительные0,02-0,03 с оно распространяетсялишь по левомупредсердию, поскольку весьмиокард правогопредсердияк этому времениуже находитсяв возбужденномсостоянии.
Полярностьзубца Р различна в разных отведениях
РI,II,aVF,V3-V6всегда положительная.РaVR всегда отрицательный.
РIII можетбыть положительный, двухфазныйлибо отрицательныйпри горизонтальномположенииэлектрическойоси сердца.РaVL положи­тельным, двухфазнымили отрицательнымпри вертикальнойэлектри­ческойпозиции сердца.РV1 чаще бываетдвухфазным, может регист­рироватьсяв виде невысокогоположительногозубца. Изредкатакую же полярностьимеет РV2.
Амплитудазубца Р составляет0,5-2,5 мм. Продолжительностьего не превышает0,1 с (колеблетсяот 0,07 до 0,1 с).
СегментP-Q.Возбуждениеатриовентрикулярногосоединения, пучка Гиса, ножек пучкаГиса, волоконПуркинье создаеточень ма­ленькуюразность потенциалов, которая на ЭКГпредставленаизоэ­лектрическойлинией, расположенноймежду концомзубца Р и нача­ломжелудочковогокомплекса.
ИнтервалP-Q соответствуетвремени распространениявозбуж-
денияот синусовогоузла до сократительногомиокарда желудочков.
Этотпоказатель включает всебя зубец Ри сегмент P-Q иизмеря-
етсяот начала зубцаР до началажелудочкового комплекса. Про-
должительностьинтервала P-Qв норме составляет0,12-0,20 с (до
0,21с при брадикардии)и зависит отчастоты сердечных сокраще-
ний, увеличиваясьс урежениемсинусовогоритма.
КомплексQRS — желудочковыйкомплекс, формирующийсяв про­цесседеполяризациижелудочков.Для большейнаглядностиобъясне­нияпроисхожденияотдельныхзубцов этогокомплексанепрерывныйпроцесс ходавозбужденияпо желудочкамразделяетсяна 3 основныхэтапа.
I этап(начальный). Онсоответствуетпервым 0,02-0,03 сраспространениявозбужденияпо миокардужелудочкови обусловле­ны, в основном, возбуждениеммежжелудочковойперегородки, а так­же, в меньшейстепени, правогожелудочка.Суммарный(моментный)начальныйвектор направленвправо и впереди имеет небольшуюве­личину.
Проекциейэтого векторана оси отведенийопределяютсянап­равлениеи величинаначальногозубца желудочковогокомплекса вбольшинствеэлектрокардиографическихотведений. Т.к.начальныймоментныйвектор деполяризациижелудочковпроецируетсяна отри­цательныечасти осейотведений I,II, III, aVL, aVF, то в этихотведенияхрегистрируетсянебольшоеотрицательноеотклонение- зубец q. Направлениеего от электродовV5-V6 также объясняетпо­явлениенебольшогозубца q в этихотведениях.Одновременнодан­ный векторориентированот электродовV1-V2, где под еговоз­действиемформируетсянебольшойампдитудыначальныйположитель­ныйзубец — зубецR.
II этап(главный). Онимеет местона протяжениипоследующих0,04-0,07 с, когда возбуждениераспространяетсяпо свободнымстенкам желудочков.Суммарный(моментный)главный векторнаправ­ленсправа налевосоответственноориентациисуммарноговектора болеемощного левогожелудочка.Проекция главногомоментноговектора на осиотведенийопределяетосновной зубецжелудочковогокомплекса вкаждом из них.
Он проецируетсяна положительныечасти осей I,II, III, aVL, aVF отведений, где формируютсязубцы R и наотрицательнуючасть отведенияaVR, что приводитк одновременнойрегистрацииотрицательногозубца S.
Главныймоментныйвектор ориентированк электродамV5-V6, здесь подеговлиянием возникаютположительныезубцы — зубцыR. Этот же векторимеет направлениеот электродовV1-V2, поэтому в тотже период временив них формируетсяотрицательныйзубец — зубецS.
III этап(заключительный).Процесс деполяризациижелудочковзаканчиваетсяохватом возбуждениемих базальныхотделов. Этопроисходитна 0,08-0,10 с. Суммарный(моментный)терминальныйвектор имеетнебольшуювеличину изначительноварьирует понап­равлению.Однако, чащеон ориентированвправо и кзади.
В рядеотведений отконечностей, в отведенияхV4-V6 под его воздействиемобразуютсятерминальныеотрицательныезубцы — зубцы
S. В отведенияхV1-V2 этот вектор, сливаясь сглавным, вноситсвой вклад вформированиеглубоких зубцовS.
Такимобразом, однии те же электрическиепроцессы, регист­рируемыеодновременнопри распространениивозбужденияв желудоч­ках, в разных отведенияхмогут бытьпредставленызубцами разнойполярностии величины. Этоопределяетсяпроекциейсоответствую­щихмоментныхвекторов наоси отведений.Иными словами, в зави­симостиот положенияэлектродов, зубцы, отражающиеначальный, главный изаключительныйэтапы деполяризациижелудочковмогут иметьразличноенаправлениеи разную амплитуду.
При амплитудезубца желудочковогокомплекса, превышающий5 мм, он обозначаетсязаглавнойбуквой. Еслиже амплитудазубца меньше5 мм — строчной.
ЗубцомQ обозначаетсяпервый зубецжелудочковогокомплекса, еслион направленвниз. Такимобразом, вжелудочковомкомплексе можетбыть лишь одинзубец Q.
Зубец R- любой зубецжелудочковогокомплекса, направленныйвверх от изолинии, т.е. положительный.При наличиинесколькихположительныхзубцов их обозначаютсоответственнокак R, R", R" и т. д.
Зубец S- отрицательныйзубец, следующийза положительнымзубцом, т.е. зубцомR. Зубцов S такжеможет бытьнесколько итогда ониобозначаютсякак S", S" и т. д.
Еслижелудочковыйкомплекс представленодним отрицательнымзубцом (приотсутствиизубца R), он обозначаетсякак QS.
Характеристиканормальныхзубцов желудочковогокомплекса.
ЗубецQможет регистрироватьсяв отведенияхI, II, III, aVL aVF, aVR. Его присутствиеобязательнов отведенияхV4-V6. Нали­чие этогозубца в отведенияхV1-V3 являетсяпризнакомпатологии.Критерии нормальногозубца Q: 1) длительностьне более 0,03 с,
2) глубинане более 25% амплитудызубца R в этомже отведении(кроме отведенияaVR, где в нормеможет регистрироватьсякомп­лекс видаQS или Qr).
ЗубецR можетотсутствоватьв отведенияхaVR, aVL (при вер­тикальномположенииэлектрическойоси сердца) ив отведенииV1. При этом желудочковыйкомплекс приобретаетвид QS. Амплитудазубца R не превышает20 мм в отведенияхот конечностейи 25 мм в грудных.
В практическойэлектрокардиографиинередко большоезначение имеетсоотношениеамплитуд зубцаR в различныхотведениях, чем его абсолютнаявеличина. Этообъясняетсявлияниемэкстракарди­альныхфакторов наамплитудныехарактеристикиЭКГ (эмфиземалег­ких, ожирение).Соотношениевысоты зубцовR в отведенияхот ко­нечностейопределяетсяположениемэлектрическойоси сердца. Вгрудных отведенияхв норме амплитудазубца R постепеннонараста­етот V1 до V4, где обычнорегистрируетсяего максимальнаявысо­та. От V4 доV6 происходитпостепенноеснижение. Такимобразом, динамикуамплитуды зубцаR в грудныхотведенияхможно описатьформулой:RV1RV5>RV6.
ЗубецS — непостоянныйзубец желудочковогокомплекса.Мак­симальнуюамплитуду онимеет в отведенииV1 или V2 и постепеноуменьшаетсяк отведениямV5-V6 (где в нормеможет отсутство­вать).Соотношениезубцов S в грудныхотведенияхпредставляетформула:SV1SV3>SV4>SV5>SV6.
В отведенияхот конечностейналичие и глубинаэтого зубцазависят отположенияэлектрическойоси сердца иповоротовсерд­ца. Какправило, в этихотведенияхамплитуда зубцаS не превышает5-6 мм. Ширина его- в пределах0,04 мм.
Описаннойдинамике зубцовR и S в грудныхотведенияхсоот­ветствуетпостепенноеувеличениеотношенияамплитуд R/S отпра­вых отведений, где оно 1,0.Грудное отведениес равными амплитудамизубцов R и S (R/S = 1,0)называетсяпереходнойзоной. Чаще уздоровых людейэто отведениеV3.
Общаядлительностькомплекса QRS, представляющаявремя внутрижелудочковойпроводимости, составляет0,07-0,1 с. Не менееважным показателемвнутрижелудочковойпроводимостислужит времяактивациижелудочоковили внутреннееотклонение(intrinsicoid deflection) — ID. Он характеризуетвремя распространениявозбуж­денияотэндокардак эпикардустенки желудочка, находящегосяпод электродом.Внутреннееотклонениеопределяетсядля каждогожелу­дочкаотдельно. Дляправого желудочкаэтот показатель(IDd) из­меряетсяв отведенииV1 по расстояниюот началажелудочковогокомплекса довершины зубцаR (либо вершиныпоследнегозубца R при комплексеRSR"). В норме IDd =0,02-0,03 с. Внутреннееотк­лонениедля левогожелудочка (IDs)оценивают вотведении V6 порасстояниюот началажелудочковогокомплекса довершины зубцаR (либо вершиныпоследнегозубца R при егоразщеплении).В норме IDs = 0,04-0,05 с.
СегментS-T — линия от концажелудочковогокомплекса дона­чала зубцаТ. Он соответствуетпериоду полногоохвата возбужде­ниеммиокарда желудочков.При этом разностьпотенциаловв сер­дечноймышце отсутствует, либо оченьмала. Поэтомусегмент S-T находитсяна изолинии, либо слегкасмещен относительнонее.
В отведенияхот конечностейи левых грудныхотведенияхвнорме встречаетсясмещение сегментаS-T вниз и вверхот изолиниина расстояниене более 0,5 мм.В правых грудныхотведенияхдо­пускаетсясмещение еговверх на 1,0-2,0 мм(особенно привысоких зубцахТ в этих жеотведениях).Смещения внизсегмента S-T влевых грудныхотведенияхв норме не бывает.
ЗубецT отражаетпроцесс быстройконечнойреполяризациими­окардажелудочков.Суммарныйвектор реполяризациижелудочков, волна которойраспространяетсяот субэпикардиальныхслоев к су­бэндокардиальным, имеет то женаправление, что и главныймомент­ныйвектор деполяризации.В связи с этими полярностьзубца Т в большинствеотведенийсовпадает сполярностьюглавного зубцакомплекса QRS.
ЗубецТI,II,aVF,V3-V6 всегда положительный, зубец ТaVR
всегдаотрицательный. ТIII может бытьположительным, двухфазным
идаже отрицательнымпри горизонтальномположении электрической
осисердца. ТaVL бываеткак положительным, так и отрицательным-
привертикальномположении осисердца. ТV1 (режеТV2) может быть
как положительным, двухфазным, так и отрицательным.Он ассимет­ричен, имеет сглаженнуювершину. Амплитудазубца Т в отведенияхV5-V6 составляет1/3-1/4 высоты зубцаR в этиъ отведениях.В от­веденииV4 (V3) она можетдостигать 1/2амплитуды зубцаR. Обыч­но в отведенияхот конечностейона не превышает5-6 мм, в груд­ных- 15-17 мм.
ИнтервалQ-T — электрическаясистола сердца. Этот показа-
тельизмеряетсяпо расстояниюот началажелудочковогокомплекса доконца зубцаТ. Включая всебя зубец Т, систолическийпоказа­тельв значительноймере отражаетизменения фазыреполяризациижелудочков, имеющие множестворазличныхпричин. Надлительностьинтервала Q-Tвлияют такжечастота сердечныхсокращенийи пол больного, что учитываетсяпри его оценке.
Систолическийпоказательоцениваетсясравнениемфактическойвеличины сдолжной. Должнуювеличину можнорасчитать поформуле Базета:Q-T = к R-R, где к — коэффициентравный 0,37 длямужчин и 0,40 дляженщин; R-R — длительностьодного сердечногоцикла в секундах.Должную Q-T, соответствующуюданной частотесердечныхсокращенийи полу пациента, можно установитьпо специальнойно­мограмме.
ИнтервалQ-T считаетсянормальным, если его фактическаяве­личина непревышаетдолжную более, чем на 0,04 с.
ЗубецU.Единого взглядана происхождениеэтого зубцаЭКГ нет. Появлениеего связываютс потенциалами, возникающимипри растяжениимиокарда желудочковв период быстрогонаполнения, с реполяризациейсосочковыхмышц, волоконПуркинье.
Это небольшойамплитудыположительныйзубец, которыйследу­ет через0,02-0,03 с за зубцомТ. Чаще его удаетсязарегистриро­ватьв в отведенияхII, III, V1-V4.
Анализэлектрокардиограммы. 1,0, к левым, в которых этоотношение >    продолжение
--PAGE_BREAK--
ПравильнаяинтерпретацияЭКГ требуетстрогого соблюденияметодики ееанализа, т.е.проведениярасшифровкипо определеннойсхеме. АнализуЭКГ должнапредшествоватьпроверка правильностиее регистрации: отсутствиепомех, вызывающихискажениеэлементовкривой, соответствиеамплитудыконтрольногомилливольта10 мм и т.д. Предварительноследует такжеоценить скоростьдвижения бу­магипри регистрацииЭКГ. Для этогоможно ориентироватьсяна комплексQRS: при скоростилентопротяжногомеханизма 50мм/с ши­ринаего составляетоколо 5 мм, прискорости 25 мм/с- 2-3 мм.
РасшифровкаЭКГ включаетв себя следующиеэтапы:
I. Анализритма сердцаи проводимости.
II. Определениеположенияэлектрическойоси сердца.Опреде­лениеповоротовсердца.
III. Анализзубцов и сегментов.
IV. Формулировкаэлектрокардиографическогозаключения.
I. Анализритма и проводимости.Этот этапскладываетсяиз определенийисточникаритма, оценкиего регулярностии частоты, атакже выясненияфункции проводимости.
В нормеводителем(источником)ритма являетсясинусовый(синоатриальный)узел. Нормальныйсинусовый ритмопределяетсяследующимикритериями:
1) наличиемзубца Р, предшествующегокаждому комплексуQRS;
2) нормальнойдля данногоотведения ипостояннойформой зубцаР;
3) нормальнойи стабильнойдлительностьюинтервала P-Q;
4) частотойритма 60-90 в минуту;
5) разницейв интервалахR-R (или Р-Р) не более0,15. Оценка последнегокритерия позволяет определить ритм как
регулярныйили нерегулярный.В случае нерегулярностиритма уточ­няетсяее причина(синусоваяаритмия, экстрасистолия, фибрилля­цияпредсердийи т.д.).
Для подсчетачастоты сердечныхсокращений(ЧСС) при регу­лярномритме используютформулу:
ЧСС = 60/R-R, где60 — число секундв минуте.
При нерегулярномритме можнозаписать ЭКГв одном из отве­денийв течение 3-4 минут.На этом отрезкеподсчитываютчисло комплексовQRS за 3 минуты иумножают егона 20.
Чтобыоценить функциюпроводимостипроизводятизмеренияследующихпоказателей:
1) длительностизубца Р (характеризуетскоростьвнутрипред­сердногопроведения);
2) интервалаP-Q, который отражаетсостояниеатриовентрику­лярнойпроводимости;
3) комплексаQRS, что дает общеепредставлениео внутриже­лудочковойпроводимости;
4) IDd и IDs, позволяющихсудить о распространениивозбуж­дениясоответственнов правом и левомжелудочках.
Окончательноезаключениео характеренарушениявнутрижелу­дочковойпроводимостиделают послеанализа морфологиижелудочко­вогокомплекса.
II. Определениеположенияэлектрическойоси сердца ипово­ротовсердца.
Электрическаяось сердцапредставляетсобой суммарныйвек­тор деполяризациижелудочков, спроецированныйна горизонтальнуюплоскость.Положение еесоответствуетнаправлениюсреднего (главного)суммарногомоментноговектора.
В нормеположениеэлектрическойоси сердцаблизко к егоанатомическойоси, т.е. ориентированасправа налевои сверху вниз.У здоровыхлюдей положениеэлектрическойоси сердцаможет варьироватьв определенныхпределах взависимостиот положениясердца в груднойклетке. Ономожет изменятьсяв связи с поворо­товвокруг передне-заднейоси, при нарушениивнутрижелудочковойпроводимости.
Измененияориентацииглавного моментноговектора (т.е.по­ложенияэлектрическойоси сердца) вофронтальнойплоскостипри­водят кизменениямпроекции егона оси отведенийот конечностей, расположенныхв этой плоскости.В результате, в этих отведенияхизменяетсяморфологияжелудочковыхкомплексов, соотношениеамп­литуд, составляющихих зубцов.
Положениеэлектрическойоси сердцаколичественновыражаетсяуглом альфа, образованнымэлектрическойосью сердцаи положи­тельнойполовиной осиI стандартногоотведения, смещенной вэлектрическийцентр сердца(центр треугольникаЭйнтховена).По­ложительнаяполовина осиI отведенияпринимаетсяза исходнуюпо­зицию (00) системыкоординат дляопределенияугла альфа.Отрица­тельныйполюс этогоотведениясоответствует+1800.Перпендику­ляр, проведенныйк оси I отведения, соответствуетоси отведенияaVF. Положительныйполюс его обращенвниз и обозначаетсякак +900, отрицательныйнаправлен вверхи соответствует-900.
В нормеугол альфаможетварьироватьот 00 до +900. При
этомвыделяют следующие варианты положенияэлектрическойоси:
— нормальное- уголальфаот +300 до +690;
— вертикальное- угол альфа+700до +900, встречаетсяу лиц асте­ническойконституции, особенно частоу молодых, припохудании, низком стояниидиафрагмы;
— горизонтальное- угол альфаот+290 до 00, наблюдаетсяпри ги­перстеническойконституции, при ожирении, высоком стояниидиаф­рагмы.
Припатологииэлектрическаясоь сердцаможет отклонятьсяза пределысектора, расположенногомежду 00 и +900. Возможныследую­щиеварианты:
— отклонениеэлектрическойоси сердцавлево — уголальфа
00, т.е. находитсяв областиотрицательныхзначений (например, при полнойблокаде левойножки пучкаГиса);
— отклонениеэлектрическойоси сердцавправо — уголальфа>+900 (встречаетсяпри полнойблокаде правойножки пучкаГиса).
Существуетнесколькоспособов определениявеличины углаальфа.Возможно построениеего графическимспособом втреуголь­никеЭйнтховенас последующимизмерением.Этот способмало при­менимв связи с большойтрудоемкостью.
Величинуугла альфаможноопределитьпо специальнымтабли-
цам, используяалгебраическиесуммы желудочковогокомплекса в I
иIII отведениях. При этом, исходятиз того, чтоалгебраическая
суммазубцов комплексаQRS в каждом из отведений фактически
представляетсобой проекцию искомой электрической оси сердца
сердцана ось соответствующегоотведения.
Болеечасто используетсявизуальноеопределениеугла альфа.С этой цельюанализируетсяположениеэлектрическойоси сердца вшестиосевойсистеме координатБейли, где уголмежду рядомраспо­ложеннымиосями равен300. Для примененияэтого способанеобхо­димочеткое представлениео взаимномрасположенииосей всех от­веденийот конечностейи их полярности.Метод основанна двух принципиальныхположениях:
1) алгебраическаясумма зубцовкомплекса QRSимеет макси­мальноеположительноезначение в томотведении, оськоторого близкак положениюэлектрическойоси сердца;
2) алгебраическаясумма зубцовкомплекса QRSимеет нулевоезначение в томотведении, оськоторогоперпендикулярнаэлектри­ческойоси сердца.
Визуальныйспособ позволяетопределитьугол альфа с точ-
ностьюдо 150.
Ориентировочноепредставлениео положенииэлектрическойоси сердцаможно получитьпутем визуальногоанализа морфологиижелу­дочковогокомплекса втрех стандартныхотведениях(соотношенияамплитуд зубцовR и S). При нормальномположенииэлектрическойоси сердцаRII>RI>RIII. При отклоненииэлектрическойоси сердцавлево RI>RII>RIII иSIII>RIII. При отклоненииэлектрическойоси сердцавправо RIII>RII>RI иSI>RI.
ЭКГ даетвозможностьсудить о поворотахсердца вокруг3-х условныхосей: передне-задней, продольнойи поперечной.Повороты сердцавокруг передне-заднейоси во фронтальнойплоскостиопре­деляетсяпо изменениюположенияэлектрическойоси сердца, очем сказановыше.
Иногдау здоровыхлюдей можноустановитьповороты сердцавокруг егопоперечнойоси. Их обозначаюткак поворотыверхушкойкпереди иликзади. Поворотверхушкойкпереди распознаетсяпо по­явлениюлибо увеличениюглубины зубцовqI,II,III. При поворотеверхушкой кзадипоявляютсяили углубляютсязубцы SI,II,III. В последнемслучае положениеэлектрическойоси сердца вофронталь­нойплоскости нерассматривается.
Поворотысердца вокругпродольнойоси, условнопроведеннойот основанияк верхушке, изменяют положениеправых и левыхотде­лов относительнопередней груднойстенки. Приповороте левымже­лудочкомкпереди (противчасовой стрелки)в грудных отведенияхотмечаетсясмещение переходнойзоны вправо, в отведенияV2 или V1. Одновременнопоявляютсяили углубляютсязубцы qI и SIII. Приповороте правымжелудочкомкпереди (почасовой стрелке)в груд­ныхотведенияхпереходнаязона смещаетсявлево, в отведенияV4-V6. Появляютсяили углубляютсяSI и qIII. В норме этиповороты
невстречаются.
III. Анализзубцов и сегментовпроводитсяв определеннойпоследовательности: зубец Р, комплексQRS и составляющиеего зубцы, сегментS-T, зубцы Т и U. Онвключает амплитудныехарак­теристики, временныепоказатели(в частности, длительностьзубца Q, длительностьэлектрическойсистолы, другиеже, в основном, определяютсяна I этапе анализаЭКГ), анализформы зубцови их полярности, анализ морфологиижелудочковогокомплекса исоотно­шенияамплитуд зубцовв разных отведениях.
IV. Формулировкаэлектрокардиографическогозаключениядолж­на содержатьследующиесведения:
1) источникритма сердца, его регулярность, частота;
2) положениеэлектрическойоси сердца;
3) наличиенарушений ритмасердца и проводимости;
4) наличиегипертрофиикамер сердца;
5) наличиеизменениймиокарда очаговогоили диффузногоха­рактера(ишемия, повреждение, некроз, электролитныенарушения ит.д.).
Примерэлектрокардиографическогозаключенияпри отсутствиипатологическихизменений: Ритмсинусовый, регулярный, с частотой 72 вминуту. Вертикальноеположениеэлектрическойоси сердца. ЭКГбез отклоненийот нормы.
II. СИНДРОМНАРУШЕНИЯ РИТМАСЕРДЦА.
Под аритмиейпонимают любойсердечный ритм, отличающийсяот нормальногосинусовогочастотой, регулярностьюи источникомвоз­буждениясердца, а такженарушениемсвязи илипоследовательностимежду активациейпредсердийи желудочков.
КЛАССИФИКАЦИЯАРИТМИЙ СЕРДЦА
I. Нарушениеобразованияимпульса.
А. Нарушениеавтоматизмасинусовогоузла.
1. Синусоваятахикардия.
1. Синусоваябрадикардия.
1. Синусоваяаритмия.
1. Синдромслабости синусовогоузла.
Б. Эктопическиеритмы, преимущественноне связанныес нару­шениемавтоматизма.
1. Экстрасистолия.
1.1. Предсерднаяэкстрасистолия.
1.2. Экстрасистолияиз АВ-соединения.
1.3. Желудочковаяэкстрасистолия.
2. Пароксизмальнаятахикардия.
2.1. Суправентрикулярнаяпароксизмальнаятахикардия.
2.2. Желудочковаяпароксизмальнаятахикардия.
II. Нарушенияпроводимости.
1. Атриовентрикулярнаяблокада.
1.1. Атриовентрикулярнаяблокада I степени.
1.2. Атриовентрикулярнаяблокада II степени.
1.3. Атриовентрикулярнаяблокада III степени.
2. Блокаданожек пучкаГиса.
2.1. Блокадаправой ножкипучка Гиса.
2.1.1. Полнаяблокада правойножки пучкаГиса.
2.1.2. Неполнаяблокада правойножки пучкаГиса.
2.2. Блокадалевой ножкипучка Гиса.
2.2.1. Полнаяблокада левойножки пучкаГиса.
2.2.2. Неполнаяблокада левойножки пучкаГиса.
III. Комбинированныенарушенияритма.
1. Симптомтрепетанияпредсердий.
2. Симптоммерцательнойаритмии.
Синдромнарушения ритмасердца составнойчастью входитв синдром поражениясердечной мышцыи обуславливаетего отдельные
клиническиепроявления.
По даннымсовременнойэлектрофизиологии, синдром нарушенияритма сердцапроявляетсянарушениемобразованияимпульса, нару­шениемпроведенияимпульса икомбинациейэтих нарушений.
1. Синдромнарушенияобразованияимпульса.
В этотсиндром входятследующиесимптомы: синусоваятахи­кардия, синусоваябрадикардия, синусоваяаритмия. Онтакже вклю­чаетв себя синдромслабости синусовогоузла, симптомэкстрасис­толии, пароксизмальнойтахикардиии др.
1.1. Синусоваятахикардия.
СинусовойтахикардиейназываетсяувеличениеЧСС от 90 до 140-160 вминуту присохраненииправильногосинусовогоритма.
В основеее лежит повышениеавтоматизмаосновноговодителя ритма- синоатриальногоузла. Причинамисинусовойтахикардиимо­гут бытьразличныеэндогенныеи экзогенныевлияния: физическаянагрузка иумственноенапряжение, эмоции, инфекцияи лихорадка, анемия, гиповолемияи гипотензия, дыхательнаягипоксемия, ацидоз и гипогликемия, ишемия миокарда, гормональныенарушения(тирео­токсикоз), медикаментозныевлияния (симпатомиметики,...). Сину­соваятахикардияможет бытьпервым признакомсердечнойнедоста­точности.При синусовойтахикардииэлектрическиеимпульсы обыч­нымпутем проводятсяпо предсердиями желудочкам.
ЭКГ признаки:
— зубецР синусовогопроисхождения(положительныйв I, II, aVF, V4-6, отрицательныйв aVR);
— укорочениеинтерваловР-Р по сравнениюс нормой;
— различиемежду интерваламиР-Р не превышает0,15 с;
— правильноечередованиезубца Р и комплексаQRS во всех циклах;
— наличиенеизмененногокомплекса QRS.
Р И С У НО К
1.2. Синусоваябрадикардия.
СинусовойбрадикардиейназываетсяуменьшениеЧСС до 59-40 в минутупри сохраненииправильногосинусовогоритма.
Синусоваябрадикардияобусловленапонижениемавтоматизмасиноатриальногоузла. Основнойпричиной синусовойбрадикардииявляется повышениетонуса блуждающегонерва. В нормечасто встречаетсяу спортсменов, однако, можетвстречатьсяи при раз­личныхзаболеваниях(микседема, ишемическаяболезнь сердцаи т.д.). ЭКГ присинусовойбрадикардиимало, чем отличаетсяот но­мальной, за исключениемболее редкогоритма.
ЭКГ признаки:
— зубецР синусовогопроисхождения(положительныйв I, II, aVF, V4-6, отрицательныйв aVR);
— удлинениеинтерваловР-Р по сравнениюс нормой;
— различиемежду интерваламиР-Р не превышает0,15 с;
— правильноечередованиезубца Р и комплексаQRS во всех циклах;
— наличиенеизмененногокомплекса QRS.
Р И С У НО К
1.3. Синусоваяаритмия.
Синусовойаритмией называетсянеправильныйсинусовый ритм, характеризующийсяпериодамипостепенногоучащения иурежения ритма.
Синусоваяаритмия обусловленанерегулярнымобразованиемим­пульсовв синоатриальномузле, вызваннымдисбалансомвегетатив­нойнервной системыс отчетливымпреобладаниемее парасимпати­ческогоотдела. Чащевсего встречаетсядыхательнаясинусоваяаритмия, прикоторой ЧССувеличиваетсяна вдохе иуменьшаетсяна выдохе.
ЭКГ признаки:
— зубецР синусовогопроисхождения(положительныйв I, II, aVF, V4-6, отрицательныйв aVR);
— различиемежду интерваламиР-Р превышает0,15 с;
— правильноечередованиезубца Р и комплексаQRS во всех циклах;
— наличиенеизмененногокомплекса QRS.
Р И С У НО К
1.4. Синдромслабости синусовогоузла.
Синдромслабости синусовогоузла — это сочетаниеэлектро­кардиографическихпризнаков, отражающихструктурныеповреждениясинусовогоузла, его неспособностьнормальновыполнятьфункцию водителяритма сердцаи (или) обеспечиватьрегулярноепроведениеавтоматическихимпульсов кпредсердиям.
Чаще всегоон наблюдаетсяпри заболеванияхсердца, ведущихк развитиюишемии, дистрофии, некрозу илифиброзу в областиси­ноатриальногоузла.
ЭКГ признаки:
— постояннаясинусоваябрадикардия(см. выше) с частотойменее 45-50 в минуту(характерно, что при пробес дозированнойфизическойнагрузкой илипосле введенияатропина отсутствуетадекватноеучащение сердечныхсокращений);
— остановкаили отказсиноатриальногоузла, длительнаяили кратковременная(синусовыепаузы более2-2,5 с);
— повторяющаясясиноатриальнаяблокада;
— повторныечередованиясинусовойбрадикардии(длинных паузболее 2,5-3 с) спароксизмамифибрилляции(трепетания)пресердий либопредсерднойтахикардии(синдромбрадикардии-тахикардии).
1.5. Симптомэкстрасистолии.
Экстрасистолия- преждевременноевозбуждениесердца, обус­ловленноемеханизмомповторноговхода волнывозбужденияили по­вышеннойосцилляторнойактивностьюклеточныхмембран, возникаю­щимив синусовомузле, предсердиях, АВ-соединенииили различныхучастках проводящейсистемы желудочков.
Прежде, чем приступитьк изложениюэлектрокардиографическихкритериевотдельных формэкстрасистолии, коротко остановимсяна некоторыхобщих понятияхи терминах, которые используютсяпри описанииэкстрасистол.
Интервалсцепления — расстояниеот предшествующегоэкстра­систолеочередногоцикла P-QRST основногоритма до экстрасисто­лы.При предсерднойэкстрасистолииинтервал сцепленияизмеряетсяот начала зубцаР, предшествующегоэкстрасистолецикла, до нача­лазубца Р экстрасистолы, при экстрасистолиииз АВ-соединенияили желудочковой- от начала комплексаQRS, предшествующегоэкс­трасистоле, до начала комплексаQRS экстрасистолы.
Р И С У НО К
Компенсаторнаяпауза — эторасстояниеот экстрасистолыдо следующегоза ней циклаP-QRST основногоритма.
Если суммаинтерваласцепления икомпенсаторнойпаузы мень­шепродолжительностидвух интерваловR-R основногоритма, то го­ворято неполнойкомпенсаторнойпаузе. При полнойкомпенсаторнойпаузе эта суммаравна двуминтерваламосновногоритма. Еслиэкс­трасистолавклиниваетсямежду двумяосновнымикомплексамибез постэкстраситолическойпаузы, то говорято вставочнойэкстрасис­толе.
Ранниеэкстрасистолы- это такиеэкстрасистолы, начальная частькоторых наслаиваетсяна зубец Тпредшествующегоэкстрасис­толецикла P-QRST основногоритма или отстоитот конца зубцаТ этого комплексане более, чемна 0,04 с.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Экстрасистолымогут бытьединичными, парными и групповыми; монотопными- исходящимииз одногоэктопическогоисточника ипо­литопными, обусловленнымифункционированиемнесколькихэктопи­ческихочагов образованияэкстрасистолы.В последнемслучае ре­гистрируютсяотличающиесядруг от другапо формеэкстрасистоли­ческиекомплексы сразными интерваламисцепления.
Аллоритмия- правильноечередованиеэкстрасистолс нормаль­нымисинусовымициклами. Еслиэкстрасистолыповторяютсяпосле каждогонормальногосинусовогокомплекса, говорят о бигеминии.Если за каждымидвумя нормальнымициклами P-QRST следуетодна экстрасистола, то речь идето тригеминиии т.д.
Р И С У НО К
Симптомэкстрасистолииявляется составнойчастью синдроманарушенияобразованияимпульса ипроявляетсяпредсерднойэкстра­систолией, экстрасистолиейиз областиАВ-соединенияи желудочко­войэкстрасистолией.
1.5.2. Предсерднаяэкстрасистолия.
Предсерднаяэкстрасистолия- это преждевременноевозбужде­ниесердца, возникающеепод влияниемимпульсов, исходящих изразличныхучастков проводящейсистемы предсердий.
ЭКГ-признаки:
— преждевременноепоявление зубцаР" и следующегоза ним комплексаQRST;
— расстояниеот зубца Р" докомплекса QRSTот 0,08 до 0,12 с;
— деформацияи изменениеполярностизубца Р" экстрасистолы;
— наличиенеизмененногоэкстрасистолическогожелудочковогокомплекса QRST;
— неполнаякомпенсаторнаяпауза.
Р И С У НО К
В некоторыхслучаях, раннийпредсердныйэкстрасистолическийимпульс совсемне проводитсяк желудочкам, так как застаетАВ-узел в состоянииабсолютнойрефрактерности.На ЭКГ при этомфиксируетсяпреждевременныйэкстрасистолическийзубец Р", послекоторого отсутствуеткомплекс QRS. Вэтом случаеречь идет облокированнойпредсерднойэкстрасистоле.
Р И С У НО К
1.5.3. Экстрасистолияиз АВ-соединения.
Экстрасистолияиз АВ-соединения- это преждевременноевоз­буждениесердца, возникающеепод влияниемимпульсов, исходящих изатриовентрикулярногосоединения.Эктопическийимпульс, возни­кающийв АВ-соединении, распространяетсяв двух направлениях: сверху внизпо проводящейсистеме к желудочкам(в связи с этим, желудочковыйкомплексэкстрасистолыне отличаетсяот желудочко­выхкомплексовсинусовогопроисхождения)и ретроградноснизу вверхпо АВ-узлу ипредсердиям, что приводитк формированиюот­рицательныхзубцов Р".
ЭКГ-признаки:
— преждевременноепоявление наЭКГ неизмененногожелудочко­вогокомплекса QRS";
— отрицательныйзубец Р" в отведенияхII, III и aVF послеэкстрасистолическогокомплекса QRS"(если эктопическийимпульс быстреедостигаетжелудочков, чем предсердий)или отсутствиезубца Р" (приодновременномвозбуждениипредсердийи желудочков
(слияниеР" и QRS"));
— неполнаяили полнаякомпенсаторнаяпауза.
Р И С У НО К
1.5.4. Симптомжелудочковойэкстрасистолии.
Желудочковаяэкстрасистолия- это преждевременноевозбужде­ниесердца, возникающеепод влияниемимпульсов, исходящих изразличныхучастков проводящейсистемы желудочков.
ЭКГ-признаки:
— преждевременноевнеочередноепоявление наЭКГ измененногожелудочковогокомплекса QRS";
— значительноерасширениеи деформацияэкстрасистолическогокомплекса QRS";
— расположениесегмента S(R)-T"и зубца Т"экстрасистолыдискордантнонаправлениюосновного зубцакомплекса QRS";
— отсутствиеперед желудочковойэкстрасистолойзубца Р;
— наличиепосле желудочковойэкстрасистолыполной компенса­торнойпаузы.
1.6. Пароксизмальнаятахикардия.
Пароксизмальнаятахикардия- это внезапноначинающийсяи так же внезапнозаканчивающийсяприступ учащениясердечныхсок­ращенийдо 140-250 в минутупри сохранениив большинствеслучаев правильногорегулярногоритма. Эти преходящиеприступы могутбыть неустойчивыми(нестойкими)длительностьюменее 30 с и ус­тойчивыми(стойкими)продолжительностью30 с.
Важнымпризнакомпароксизмальнойтахикардииявляется сохра­нениев течение всегопароксизма(кроме первыхнесколькихцик­лов) правильногоритма и постояннойчастоты сердечныхсокраще­ний, которая в отличиеот синусовойтахикардиине изменяетсяпосле физическойнагрузки, эмоциональногонапряженияили после инъекцииатропина.
В настоящеевремя выделяютдва основныхмеханизмапароксиз­мальныхтахикардий:1) механизмповторноговхода волнывозбужде­ния(re-entry); 2) повышениеавтоматизмаклеток проводящейсис­темы сердца- эктопическихцентров II и IIIпорядка.
В зависимостиот локализацииэктопическогоцентра повышен­ногоавтоматизмаили постоянноциркулирующейвозвратнойволны возбуждения(re-entry) выделяютпредсердную, атриовентрикулярнуюи желудочковуюформы пароксизмальнойтахикардии.Поскольку припредсерднойи атриовентрикулярнойпароксизмальнойтахикардииволна возбужденияраспространяетсяпо желудочкамобычным путем, желудочковыекомплексы вбольшинствеслучаев неизменены. Основ­нымиотличительнымипризнакамипредсерднойи атриовентрикулярнойформ пароксизмальнойтахикардии, выявляемымина поверхностнойЭКГ, являютсяразличная формаи полярностьзубцов Р", атакже их расположениепо отношениюк желудочковомукомплексу QRS.Однако, оченьчасто на ЭКГ, зарегистрированнойв момент приступа, на фо­не резковыраженнойтахикардиивыявить зубецР не удается.Поэ­тому, впрактическойэлектрокардиологиипредсерднуюи атриовент­рикулярнуюформы пароксизмальнойтахикардиичасто объединяютпо­нятиемнаджелудочковая(суправентрикулярная)пароксизмальнаята­хикардия, тем более, чтомедикаментозноелечение обеихформ во многомсхожее (применяютсяодни и те жепрепараты).
1.6.1. Суправентрикулярнаяпароксизмальнаятахикардия.
ЭКГ признаки:
— внезапноначинающийсяи также внезапнозаканчивающийсяприступ учащениясердечныхсокращенийдо 140-250 в минутупри сохраненииправильногоритма;
— нормальныенеизмененныежелудочковыекомплексы QRS, похо­жие накомплексы QRS, регистрировавшиесядо приступапароксиз­мальнойтахикардии;
— отсутствиезубца Р" на ЭКГили наличиеего перед либопосле каждогокомплекса QRS.
1.6.2. Желудочковаяпароксизмальнаятахикардия.
При желудочковойпароксизмальнойтахикардииисточникомэк­топическихимпульсовявляетсясократительныймиокард желудочков, пучок Гиса иливолокна Пуркинье.В отличие отдругих тахикардий, желудочковаятахикардияимеет худшийпрогноз в связисо склон­ностьюпереходитьв фибрилляциюжелудочков, либо вызыватьтяже­лые нарушениякровообращения.Как правило, желудочковаяпарок­сизмальнаятахикардияразвиваетсяна фоне значительныхоргани­ческихизмененийсердечноймышцы.
В отличиеот суправентрикулярнойпароксизмальнойтахикардиипри желудочковойтахикардииход возбужденияпо желудочкамрезко нарушен: эктопическийимпульс вначалевозбуждаетодин желудочек, а затем с большимопозданиемпереходит надругой желудочеки распространяетсяпо непу необычнымпутем. Все этиизмененияна­поминаюттаковые прижелудочковойэкстрасистолии, а также приблокадах ножекпучка Гиса.
Важнымэлектрокардиографическимпризнакомжелудочковойпа­роксизмальнойтахикардииявляется такназываемаяпредсердно-же­лудочковаядиссоциация, т.е. полнаяразобщенностьв деятельностипредсердийи желудочков.Эктопическиеимпульсы, возникающиев желудочкахне проводятсяретрограднок предсердиями предсердиявозбуждаютсяобычным путемза счет импульсов, возникающихв си­ноатриальномузле. В большинствеслучаев волнавозбужденияне проводитсяот предсердийк желудочкампосколькуатриовентрику­лярныйузел находитсяв состояниирефрактерности(воздействиечастых импульсовиз желудочков).
ЭКГ признаки:
— внезапноначинающийсяи также внезапнозаканчивающийсяприступ учащениясердечныхсокращенийдо 140-250 в минутупри сохранениив большинствеслучаев правильногоритма;
— деформацияи расширениекомплекса QRSболее 0,12 с сдис­кордантнымрасположениемсегмента RS-T изубца Т;
— наличиеатриовентрикулярнойдиссоциации, т.е. полногора­зобщениячастого ритмажелудочков(комплекса QRS)и нормальногоритма предсердий(зубец Р) с изредкарегистрирующимисяодиночны­минормальныминеизмененнымикомплексамиQRST синусовогопроис­хождения(«захваченные»сокращенияжелудочков).
2. Синдромнарушенияпроведенияимпульса.
Замедлениеили полноепрекращениепроведенияэлектрическогоимпульса покакому-либоотделу проводящейсистемы получилоназ­вание блокадысердца.
Такжекак и синдромнарушенияобразованияимпульса данныйсиндром входитв синдром нарушенияритма сердца.
Синдромнарушенияпроведенияимпульса включаетв себя атри­овентрикулярныеблокады, блокадыправой и левойножек пучкаГи­са, а также, нарушениявнутрижелудочковойпроводимости.
По своемугенезу блокадысердца могутбыть функциональными(вагусными) — успортсменов, молодых людейс вегетативнойдисто­нией, на фоне синусовойбрадикардиии в других подобныхслучаях; ониисчезают прифизическойнагрузки иливнутривенноговведения 0,5-1,0 мгатропина сульфата.Вторая разновидностьблокады — ор­ганическая, которая и имеетместо при синдромепоражения мышцысердца. В некоторыхслучаях (миокардит, острый инфарктмиокарда) онапоявляетсяв остром периодеи проходитпосле лечения, в большинствеслучаев, такаяблокада становитсяпостоянной(карди­осклероз).
2.1. Атриовентрикулярнойблокады.
Атриовентрикулярнаяблокада — эточастичное илиполное на­рушениепроведенияэлектрическогоимпульса отпредсердийк желу­дочкам.Атриовентрикулярныеблокады классифицируютна основе несколькихпринципов.Во-первых, учитываютих устойчивость; со­ответственно, атривентрикулярныеблокады могутбыть: а) острыми, преходящими; б) перемежающимися, транзиторными; в) хроническими, постоянными.Во-вторых, определяюттяжесть илистепеньатрио­вентрикулярнойблокады. В связис этим, выделяютатриовентрику­лярнуюблокаду I степени, атриовентрикулярныеблокады II степенитипов I и II, иатриовентрикулярнуюблокаду III степени(пол­ную). В-третьих, предусматриваетсяопределениеместа блокирова­ния, т.е. топографическийуровень атриовентрикулярнойблокады. Принарушениипроведенияна уровне предсердий, атриовентрикуляр­ногоузла или основногоствола пучкаГиса говорято проксималь­нойатриовентрикулярнойблокаде. Еслизадержка проведенияим­пульсапроизошлаодновременнона уровне всехтрех ветвейпучка Гиса (такназываемаятрехпучковаяблокада), этосвидетельствуето дистальнойатриовентрикулярнойблокаде. Чащевсего нарушениепроведениявозбужденияпроисходитв областиатриовентрикулярногоузла, когдаразвиваетсяузловая проксимальнаяатриовентрикуляр­наяблокада.
2.1.1. Атриовентрикулярнаяблокада I степени.
Этот симптомпроявляетсязамедлениемпроведенияимпульса отпредсердийк желудочкам, проявляющеесяудлинениеминтервалаP-q(R).
ЭКГ признаки:
— правильноечередованиезубца Р и комплексаQRS во всех циклах;
— интервалР-q(R) более 0,20 с;
— нормальнаяформа и продолжительностькомплекса QRS;
Р И С У НО К
2.1.2. Атриовентрикулярнаяблокада II степени.Атриовентрикулярнаяблокада II степени- это периодически
возникающеепрекращениепроведенияотдельныхимпульсов отпред­сердийк желудочкам.
Различаютдва основныхтипа атриовентрикулярнойблокады II степени- тип МобитцаI (с периодамиСамойлова-Венкебаха)и тип МобитцаII.
2.1.2.1. тип МобитцаI.
ЭКГ признаки:
— одинаковыепо продолжительностиинтервалы Р-Р;
— постепенноеот цикла к циклуудлинениеинтервалаP-q(R) с последующимвыпадениемжелудочковогокомплекса QRST;
— послевыпаденияжелудочковогокомплекса наЭКГ вновьре­гистрируетсянормальныйили удлиненныйинтервал P-q(R), затем весь циклповторяется;
— длинныепаузы равныудвоенномуинтервалу Р-Р;
ПериодыпостепенногоувеличенияинтервалаP-q(R) с последу­ющимвыпадениемжелудочковогокомплексаназываютсяпериодамиСа­мойлова-Венкебаха.
Р И С У НО К
2.1.2.2. тип МобитцаII.
ЭКГ признаки:
— одинаковыепо продолжительностиинтервалы Р-Р;
— отсутствиепрогрессирующегоудлиненияинтервалаP-q(R) перед блокированиемимпульса(стабильностьинтервалаP-q(R);
— выпадениеодиночныхжелудочковыхкомплексов;
— длинныепаузы равныудвоенномуинтервалу Р-Р;
Р И С У НО К
2.1.3. Атриовентрикулярнаяблокада III степени.Атриовентрикулярнаяблокада III степени(полная атриовент-
рикулярнаяблокада) — этополное прекращениепроведенияимпуль­саотпредсердийк желудочкам, в результатечего предсердияи же­лудочкивозбуждаютсяи сокращаютсянезависимодруг от друга.
ЭКГ признаки:
— отсутствиевзаимосвязимежду зубцамиР и желудочковымикомплексами;
— интервалыP-P и R-R постоянны, но R-R всегда больше, чем Р-Р;
— числожелудочковыхсокращенийменьше 60 в минуту;
— периодическиенаслоениезубцов Р накомплекс QRS изубцы Т и деформацияпоследних.
Еслиатриовентрикулярнаяблокада I и IIстепени (типМобит­ца I) могутбыть функциональными, то атриовентрикулярнаяблокада II степени(тип МобитцаII) и III степениразвиваютсяна фоне выраженныхорганическихизменениймиокарда иимеют болеехудший прогноз.
Р И С У НО К
2.2. Блокаданожек пучкаГиса.
Блокаданожек и ветвейпучка Гиса — это замедлениеили пол­ноепрекращениепроведениявозбужденияпо одной, двумили трем ветвямпучка Гиса.
При полномпрекращениипроведениявозбужденияпо той или инойветви или ножкепучка Гисаговорят о полнойблокаде. Час­тичноезамедлениепроводимостисвидетельствуето неполнойблока­де ножки.
2.2.1. Блокадаправой ножкипучка Гиса.
Блокадаправой ножкипучка Гиса — это замедлениеили полноепрекращениепроведенияимпульса поправой ножкепучка Гиса.
2.2.1.1. Полнаяблокада правойножки пучкаГиса.
Полнаяблокада правойножки пучкаГиса — это прекращениепроведенияимпульса поправой ножкепучка Гиса.
ЭКГ признаки:
— наличиев правых грудныхотведенияхV1,2 комплексовQRS rSR" или rsR", имеющихМ-образный вид, причем R">r;
— наличиев левых грудныхотведениях(V5, V6) и в отведени­ях I, aVL уширенного, нередко зазубренногозубца S;
— увеличениевремени внутреннегоотклоненияв правых груд­ныхотведениях(V1, V2) более илиравно 0,06 с;
— увеличениедлительностижелудочковогокомплекса QRSболее или равно0,12 с;
— наличиев отведенииV1 депрессиисегмента S-T иотрица­тельногоили двухфазного(- +) асимметричногозубца Т.
Р И С У НО К
2.1.2.2. Неполнаяблокада правойножки пучкаГиса.
Неполнаяблокада правойножки пучкаГиса — это замедлениепроведенияимпульса поправой ножкепучка Гиса.
ЭКГ признаки:
— наличиев отведенииV1 комплексаQRS типа rSr" илиrsR";
— наличиев левых грудныхотведениях(V5, V6) и в отведени­яхI слегка уширенногозубца S;
— времявнутреннегоотклоненияв отведенииV1 не более 0,06 с;
— длительностьжелудочковогокомплекса QRSменее 0,12 с;
— сегментS-T и зубец T в правыхгрудных отведениях(V1, V2 как правилоне изменяются.
2.2.2. Блокадалевой ножкипучка Гиса.
Блокадалевой ножкипучка Гиса — это замедлениеили полноепрекращениепроведенияимпульса полевой ножкепучка Гиса.
2.2.2.1. Полнаяблокада левойножки пучкаГиса.
Полнаяблокада левойножки пучкаГиса — это прекращениепроведенияимпульса полевой ножкепучка Гиса.
ЭКГ признаки:
— наличиев левых грудныхотведениях(V5, V6), I, aVl уши­ренныхдеформированныхжелудочковыхкомплексов, типа R с расщеп­леннойили широкойвершиной;
— наличиев отведенияхV1, V2, III, aVF уширенныхдеформи­рованныхжелудочковыхкомплексов, имеющих видQS или rS с рас­щепленнойили широкойвершиной зубцаS;
— времявнутреннегоотклоненияв отведенияхV5,6 более или равно0,08 с;
— увеличениеобщей продолжительностикомплекса QRSболее или равно0,12 с;
— наличиев отведенияхV5,6, I, aVL дискордантногопо отно­шениюк QRS смещениясегмента R(S)-T иотрицательныхили двух­фазных(- +) ассиметричныхзубцов Т;
— отсутствиеqI,aVL,V5-6;
Р И С У НО К
2.2.2.2. Неполнаяблокада левойножки пучкаГиса.
Неполнаяблокада левойножки пучкаГиса — это замедлениепроведенияимпульса полевой ножкепучка Гиса.
ЭКГ признаки:
— наличиев отведениях I, aVL, V5,6 высоких уширенных,
иногдарасщепленныхзубцов R (зубецqV6 отсутствует);
— наличиев отведенияхIII, aVF, V1, V2 уширенныхи углуб­ленныхкомплексовтипа QS или rS, иногдас начальнымрасщеплени­емзубца S;
— времявнутреннегоотклоненияв отведениях V5,6 0,05-0,08
с;
— общаяпродолжительностькомплекса QRS 0,10 — 0,11 с;
— отсутствиеqV5-6;
В связис тем, что леваяножка разделяетсяна два разветв­ления: передне-верхнююи задне-нижнюювыделяют блокадыпередней изадней ветвейлевой ножкипучка Гиса.    продолжение
--PAGE_BREAK--
При блокадепередне-верхнейветви левойножки пучкаГиса нарушенопроведениевозбужденияк переднейстенке левогожелу­дочка.Возбуждениемиокарда левогожелудочкапротекает какбы в два этапа: вначале возбуждаютсямежжелудочковаяперегородкаи нижние отделызадней стенки, а затем передне-боковаястенка ле­вогожелудочка.
ЭКГ признаки:
— резкоеотклонениеэлектрическойоси сердцавлево (уголальфа меньшеили равен -300 С);
— QRS в отведенияхI, aVL типа qR, в III, aVF типаrS;
— общаядлительностькомплекса QRS0,08-0,011 с.
При блокаделевой заднейветви пучкаГиса изменяетсяпосле­довательностьохвата возбуждениеммиокарда левогожелудочка.Возбуждениебезпрепятственнопроводитсявначале полевой перед­нейветви пучкаГиса, быстроохватываетмиокард переднейстенки и толькопосле этогопо анастамозамволокон Пуркиньераспростра­няетсяна миокардзадне-нижнихотделов левогожелудочка.
ЭКГ признаки:
— резкоеотклонениеэлектрическойоси сердцавправо (уголальфа большеили равен 1200 С);
— формакомплекса QRS вотведенияхI и aVL типа rS, а вот­веденияхIII, aVF — типа qR;
— продолжительностькомплекса QRS впределах 0,08-0,11.
3. Синдромкомбинированныхнарушений.
В основеэтого синдромалежит сочетаниенарушенияобразова­нияимпульса, проявляющегосячастым возбуждениеммиокарда пред­сердийи нарушенияпроведенияимпульса отпредсердийк желудоч­кам, выражающегосяв развитиифункциональнойблокадыатриовент­рикулярногосоединения.Такая функциональнаяатриовентрикулярнаяблокада предотвращаетслишком частуюи неэффективнуюработу же­лудочков.
Такжекак и синдромынарушенияобразованияи проведенияим­пульса, синдром комбинированныхнарушенийявляется составнойчастью синдроманарушения ритмасердца. Он включаетв себя тре­петаниепредсердийи мерцательнуюаритмию.
3.1. Симптомтрепетанияпредсердий.
Трепетаниепредсердий- это значительноеучащение сокраще­нийпредсердий(до 250-400) в минутупри сохраненииправильногорегулярногопредсердногоритма. Непосредственнымимеханизмами, ведущими кочень частомувозбуждениюпредсердийпри их трепета­нии, является либоповышениеавтоматизмаклеток проводящейсис­темы, либомеханизм повторноговхода волнывозбуждения- re-entry, когда в предсердияхсоздаютсяусловия длядлительнойритмичнойциркуляциикруговой волнывозбуждения.В отличие отпароксизмальнойнаджелудочковойтахикардии, когда волнавозбуж­денияциркулируетпо предсердиямс частотой140-250 в минуту, притрепетаниипредсердийэта частотавыше и составляет250-400 в минуту.
ЭКГ-признаки:
— отсутствиена ЭКГ зубцовР;
— наличиечастых — до 200-400 вминуту — регулярных, похо­жих другна друга предсердныхволн F, имеющиххарактернуюпило­образнуюформу (отведенияII, III, aVF, V1, V2);
— наличие нормальныхнеизмененныхжелудочковыхкомплексов;
— каждомужелудочномукомплексупредшествуетопределенноеколичествопредсердныхволн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.)при регу­лярнойформе трепетанияпредсердий; при нерегулярнойформе числоэтих волн можетменяться;
Р И С У НО К
3.2. Симптоммерцательнойаритмии.
Мерцание(фибрилляция)предсердий, или мерцательнаяарит­мия, — этотакое нарушениеритма сердца, при которомна протяже­ниивсего сердечногоцикла наблюдаетсячастое (от 350 до700) в минутубеспорядочное, хаотичноевозбуждениеи сокращениеотдель­ныхгрупп мышечныхволокон предсердий.При этом, возбуждениеи сокращениепредсердиякак единогоцелого отсутствует.
В зависимостиот величиныволн различаюткрупно- и мелко­волнистуюформы мерцанияпредсердий.При крупноволнистойформе амплитудаволн f превышает0,5 мм, их частота- 350-450 в мину­ту; они появляютсяс относительнобольшей правильностью.Такая формамерцательнойаритмии чащевстречаетсяу больных свыражен­нойгипертрофиейпредсердий, например, примитральномстенозе. Примелковолнистойформе фибрилляциипредсердийчастота волнf достигает600-700 в минуту, ихамплитудаменьше 0,5 мм.Нерегу­лярностьволн выраженарезче, чем припервом варианте.Иногда волныf вообще не виднына ЭКГ ни в одномиз электрокардиографи­ческихотведений. Этаформа мерцательнойаритмии частовстреча­етсяу пожилых людейстрадающихкардиосклерозом.
ЭКГ-признаки:
— отсутствиево всех электрокардиографическихотведенияхзубца Р;
— наличиена протяжениивсего сердечногоцикла беспорядоч­ныхволн f, имеющихразличную формуи амплитуду.Волны f лучшерегистрируютсяв отведенияхV1, V2, II, III и aVF.
— нерегулярностьжелудочковыхкомплексовQRS (различныепо продолжительностиинтервалы R-R).
— наличиекомплексовQRS, имеющих вбольшинствеслучаев нормальныйнеизменныйвид без деформациии уширения.
Р И С У НО К
Синдромдиффузныхизменениймиокарда.
На ЭКГнаходят отражениеразличногорода измененияи пов­реждениямиокарда, однако, ввиду сложностии индивидуальнойиз­менчивостиструктурымиокарда икрайней сложностихронотопогра­фиивозбужденияв нем, установитьнепосредственнуюсвязь междудеталями процессараспространениявозбужденияи их отражениемна ЭКГ не представляетсявозможным донастоящеговремени. Развитиеклиническойэлектрокардиографиипо эмпирическомупути сопостав­лениеморфологиикривых с клиническимии патологоанатомическимиданными всеже позволилоопределитьсочетанияпризнаков, позво­ляющихс известнойточностьюдиагностировать(предполагатьнали­чие) диффузныхпоражениймиокарда, следитьза действиемсердеч­ныхпрепаратов, обнаруживатьнарушения вобмене электролитов, особенно, калияи кальция.
Следуетпомнить, чтонередко имеютместо случаи, в которых, вопрекиочевиднойклиническойкартине, отклонениеот нормы на ЭКГне наблюдаются, или отклоненияот нормы на ЭКГочевидны, ноинтерпретацияих необйчайносложна иливообще невозможна.
III. СИНДРОМЭЛЕКТРИЧЕСКОГОПРЕОБЛАДАНИЯОТДЕЛОВ СЕРДЦА.
Гипертрофиямиокарда — этоувеличениемышечной массыотде­лов сердца, проявляющеесяувеличениемпродолжительностиего воз­бужденияи отражающеесяизменениемдеполяризациии реполяриза­ции.Изменениядеполяризациивыражаютсяв увеличенииамплитуды ипродолжительностисоответствующихэлементов (Pили QRS). Измене­нияреполяризациивторичны исвязаны с удлинениемпроцессадепо­ляризации.В результатеизменяетсянаправлениеволны реполяриза­ции(появлениеотрицательногоТ). Кроме того, измененияреполя­ризацииотражаютдистрофическиеизменения вмиокардегипертрофи­рованногоотдела.
1. Гипертрофияжелудочков.
Для гипертрофиижелудочковбудут выявляютсяобщие ЭКГ кри­терии, это:
— увеличениевольтажа комплексаQRS;
— уширениекомплекса QRS;
— отклонениеэлектрическойоси комплексаQRS;
— удлинениевремени внутреннегоотклонения(ВВО) в отведе­нииV1 для правогожелудочка ив V4-5 для левогожелудочка(дан­ная группаизмененийсвязана с изменениямипроцессадеполяриза­ции);
— изменениесегмента ST изубца Т вследствиенарушенияпро­цессовреполяризациив гипертрофированноммиокарде.
1.1. Гипертрофиялевого желудочка.
При гипертрофиилевого желудочкаувеличиваетсяего ЭДС, чтовызывает ещебольшее, чемв норме преобладаниевекторов левогожелудочка надправым, приэтом результирующийвектор отклоняетсявлево и назад, в сторонугипертрофированноголевого желудочка.
ЭКГ-признаки:
— горизонтальноеположениеэлектрическойоси сердца илиотклонениевлево;
— RV5-V6 > RV4 > 25 мм;
— RV5+SV1 > 35 мм;
— Времявнутреннегоотклонениялевого желудочкав V5-V6 > 0,05 с;
— увеличениезубца qV5-V6, но неболее 1/4R в данномотве­дении;
— RI+SIII > 25 мм;
— в зависимостиот положенияэлектрическойоси сердцаRII>18 мм, RI>16 мм, RaVF>20 мм,RaVL>11 мм.
— изменениеконечной частижелудочковогокомплекса влевых грудныхотведениях(косонисходящеесмещение ST вниз, отрицатель­ныйТ, несимметричныйв V5-6, снижениеамплитуды зубцаТ (Т
— смещениепереходнойзоны вправо(поворот левымжелудочкомкпереди). Придалеко зашедшейгипертрофиилевого желудочкапере­ходнаязона смещаетсявлево с быстрымпереходомглубокого S ввысокий R (узкаяпереходнаязона). Гипертрофиялевого желудочканаблюдаетсяпри недостаточностимитральногокалапана, аортальныхпороках, артериальнойгипертензиии входит в синдромнагрузки налевые отделысердца.
1.2. Гипертрофияправого желудочка.
Диагностикагипертрофииправого желудочказатруднительна, т.к. масса левогожелудочказначительнобольше, чемправого.
Выделяютнескольковариантовгипертрофииправого желудочка.Первый (такназываемыйR-тип изменений)- резко выраженная
гипертрофия, когда массаправого желудочкабольше массылевого. Приэтом вариантерегистрируютсяпрямые признакигипертрофииправого желудочка.
— зубецRV1 > 7 мм;
— зубецSV1
— отношениезубцов RV1/SV1>1;
— RV1+SV5>10,5 мм;
— времявнутреннегоотклоненияправого желудочка(отведение V1)> 0,03-0,05 с;
— отклонениеэлектрическойоси сердца вправо (угол аль-
фа>1100);
— признакиперегрузкиправого желудочкас реполяризационны­миизменениямив отведенияхV1-2 (снижениесегмента ST, отрица­тельныйТV1-2). Данный типгипертрофиичаще встречаетсяу боль­ныхврожденнымипороками сердцаи связан с длительносуществующей
нагрузкойна правые отделысердца.
Второйвариант ЭКГизмененийвыражаетсяв формированиикар­тины неполнойблокады правойножки пучкаГиса. ЭКГ-признакине­полной блокадыправой ножкипучка Гиса былиизложены выше.
Третийвариант гипертрофииправого желудочка(Sтип измене­ний)наблюдаетсячаще при хроническойлегочной патологии.
ЭКГ-признаки:
— поворотправым желудочкомкпереди вокругпродольнойоси, переходнаязона V5-6;
— поворотвокруг поперечнойоси верхушкойсердца кзади(ось типа SI-SII-SIII);
— отклонениеэлектрическойоси сердцавправо (уголаль­фа>1100);
— увеличениетерминальногозубца R в отведенииaVR>5 мм, при этом, он может статьглавным зубцом;
— в грудныхотведенияхкомплекс rSнаблюдаетсяот V1 до V6, при этом,SV5>5 мм.
1.3. Сочетаннаягипертрофияобоих желудочков.
Диагностикасочетаннойгипертрофиижелудочковтрудна и час­тоневозможна, т.к. противоположныевекторы ЭДСвзаимно компен­сируютсяи могут нивелироватьхарактерныепризнаки гипертрофиижелудочков.
2. Гипертрофияпредсердий.
2.1. Гипертрофиялевого предсердия.
При гипертрофиилевого предсердияувеличиваетсяего ЭДС, чтовызывает отклонениерезультирующеговектора зубцаР влево и назад.
ЭКГ-признаки:
— увеличениеширины зубцаРII более 0,10-0,12 с;
— отклонениеэлектрическойоси зубца Рвлево, при этомРI> >РII>РIII;
— деформациязубца Р в отведенияхI, II, aVL в виде набега­ющейволны с расстояниеммежду вершинамиболее 0,02 с;
— в первомгрудном отведенииувеличиваетсяотрицательнаяфаза зубца Р, которая становитсяглубже 1 мм ипродолжительнее0,06 с.
Предсердныйкомплекс пригипертрофиилевого предсердияна­зывают«Р-mitrale», наиболеечасто наблюдаетсяу больных срев­матическиммитральнымстенозом инедостаточностьюмитральногоклапана, реже- гипертоническойболезнью, кардиосклерозе.
2.2. Гипертрофияправого предсердия.
При гипертрофииправого предсердияувеличиваетсяего ЭДС, чтонаходит отражениена ЭКГ в видеувеличенияамплитудныхи временныхпараметров.Результирующийвектор деполяризациипред­сердийотклоняетсявниз и вперед.
ЭКГ-признаки:
— высокийостроконечный(«готическойформы) зубецР во II, III, aVF отведениях;
— высотазубца во II стандартномотведении>2-2,5 мм;
— ширинаего может бытьувеличена до0,11 с;
— электрическаяось зубца Ротклоненавправо — РIII>РII>РI.В отведенииV1 зубец Р становитсявысоким, остроконечным,
равностороннимили регистрируетсядвухфазнымс резким преоблада­ниемпервой положительнойфазы.
Типичныеизменения пригипертрофииправого предсердияназы­вают»Р-pulmonale", т.к. онинередко регистрируютсяу больных схроническимизаболеваниямилегких, притромбоэмболияхв системе легочнойартерии, хроническомлегочном сердце, врожденныхпоро­ках сердца.
Появлениеданных измененийпосле острыхситуаций сбыстрой обратнойдинамикойобозначаюткак перегрузкупредсердий.
2.3. Гипертрофияобоих предсердий.
На ЭКГпри гипертрофииобоих предсердийрегистрируютсяпризнаки гипертрофиилевого (расщепленныеи уширенныезубцы РI,II, aVL, V5-V6) иправого предсердия(высокие остроконечныеPIII, aVF). Наибольшиеизменениявыявляютсяв первом грудномот­ведении.Предсердныйкомплекс наЭКГ в V1 двухфазныйс высокой, остроконечнойположительнойи глубокойуширеннойотрицательнойфазой.
IV. СИНДРОМОЧАГОВОГОПОРАЖЕНИЯМИОКАРДА.
Под очаговымпоражениеммиокардаподразумеваетсялокальноенарушениекровообращенияв определенномучастке сердечноймышцы с нарушениемпроцессовдеполяризациии реполяризациии проявляю­щеесясиндромамиишемии, поврежденияи некроза.
1. Синдромишемии миокарда.
Возниковениеишемии приводитк удлинениюпотенциаладейс­твиямиокардиальныхклеток. В результатеэтого удлиняетсяконеч­ная фазареполяризации, отражениемкоторой являетсязубец Т. Ха­рактеризмененийзависит отрасположенияочага ишемиии позиции активногоэлектрода.Локальныенарушениякоронарногокровообра­щениямогут проявлятьсяпрямыми признаками(если активныйэлект­род обращенк очагу поражения)и реципрокнымипризнаками(актив­ныйэлектрод расположенв противоположнойчасти электрическогополя).
Присубэндокардиальнойишемии удлинениепотенциаладействия приводитк изменениюпоследовательностиреполяризации; вектор реполяризациипри этом будеториентированот эндокардак эпикар­ду.Изменениянаправленияреполяризациивызовет прямойпризнак субэпикардиальной- появлениеотрицательного, заостренногосим­метричногозубца Т.
Наличиеочага ишемиив субэндокардиальныхслоях, удлиняяпродолжительностьпотенциаладействия, невызывает измененияпоследовательностиреполяризации.Вектор реполяризациинаправ­лен, как и норме, отэндокарда кэпикарду, однакоудление потен­циаладействия приводитк нарастаниюамплитуды идлительностиположительногозубца Т, которыйстановитсяостроконечным, рав­носторонним.
При прогрессированиипроцесса, ишемияпереходит втак назы­ваемоеповреждение, характеризующеесягиподеполяризацией(появ­лениемв зоне повреждениязначительноменьшего, чемв неповреж­денномучастке, отрицательногопотенциала).Возникшая врезуль­татеэтого разностьпотенциаловвызовет образование«тока пов­реждения»; направленногоот здоровойзоны к зонеповреждения.
Присубэпикардиальномповреждениивектор направленот эндо­кардак эпикарду (кактивномуэлектроду), чтовызовет подъемсе­гиента ST вышеизолинии.
Трансмуральноеповреждениепроявляет себяаналогичными, но особеннорезкими сдвигамисегмента ST.
Присубэндокардиальномповреждениивектор направленот эпи­кардак эндокарду(от активногоэлектрода). Это приводитк сме­щениюсегмента ST вниз.
Повреждениемышечных волоконне может продолжатьсядолго. При уличшениикровообращенияповреждениепереходит вишемию. Придлительномповреждениимышечные волокнапогибают, развиваетсянекроз.
Некрозпроявляетсяуменьшениемили исчезновениемвекторовдеполяризациипострадавшейстенки и преобладаниемвекторовпро­тивоположной.
На ЭКГнекроз отражаетсяизменениямикомплекса QRS.При трансмуральном(сквозном) некрозеисчезают всеположительныеотклоненияпод активнымэлектродом.На ЭКГ этопроявляетсякомп­лексомQS. Если некроззахватываетчасть стенки(чаще у эндокар­да), прямым признакомнекроза будеткомплекс QR илиQr, где зу­бец r(R) отражает процессвозбуждениясохранившихсянарушениемслоев, а Q отражаетвыпадениевекторов зонынекроза.
При развитииограниченныхочагов некрозав толще миокарда, изменения могутвыразитьсялишь в сниженииамплитуды зубцаR.
Одновременноеналичие зонынекроза, повреждениеи ишемия чащевсего обусловленывозникновениеминфаркта миокарда, причем динамикаих взаимногосочетанияпозволяетвыделить признаки3-х стадий: острой, подострой ирубцовой.
В остройстадии, котораядлится 2-3 недели, выделяют двеподстадии.Первая (стадияишемии) длитьсяот несколькихчасов до 3-х суток)проявляетсяпоявлениемпервоначальноишемии (чащесу­бэндокардиальной)с переходомв повреждение, сопровождающеесяподъемом сегментаST, вплоть до слиянияс зубцом Т(монофазнаякривая). Во вторуюфазу остройстадии зонаповреждениячастичнотрансформируетсяв зону некроза(появляетсяглубокий зубецQ, вплоть докомплекса QT), частично, попериферии — взону ищемии(появляетсяотрицательныйзубец Т). Постепенноеснижение сегмен­таST к изолиниипроисходитпаралелльнос углублениемотрица­тельныхзубцов Т.
Изоэлектрическоеположениесегмента ST сналичием глубокогокоронарногоотрицательногоТ отражаетпереход в подоструюста­дию, продолжающуюсядо 3-х недель ихарактеризующуюсяобратным развитиемкомплекса QRS, особенно, зубцаТ, при стабильномрас­положениина изолиниисегмента ST.
Рубцоваястадия характеризуетсястабильностьюЭКГ призна­ков, которые сохранилиськ концу подострогопериода. Наиболеепостоянныепроявления- патологическийзубец Q и уменьшенныйпо амплитудеR.
Топическаядиагностикаочаговых измененийв миокарде.
В зависимостиот локализацииочага пораженияразличаютин­фарктыпередней, боковойи задней стенок(последний всвою оче­редьподразделяетсяна задне-диафрагмальный(или нижний) изад­не-базальный(высокий задний).
V. СИНДРОМДИФФУЗНЫХИЗМЕНЕНИЙМИОКАРДА.
Синдромомдиффузныхизменениймиокарда обозначаютсочетаниенеспецифическихЭКГ изменений, в основном, реполяризации, свя­занныхс нарушениемтрофики миокардаи обусловленныхрасстройс­твомнейро-эндокриннойрегуляции, нарушениемметаболизма, элект­ролитнымдисбалансом, физическойнагрузкой, атакже применениемнекоторыхлекарственныхпрепаратов.
ЭКГ признаки:
— сниженныйвольтаж (менее0,5 мВ) зубцов ЭКГв отведенияхот конечностейи в грудныхотведениях(более, чем в3-х), если толькопричиной егоне являютсяэкстракардиальныефакторы;
— изменениевеличины илизнака соотношениязубцов комплексаQRS и зубца Тэлектрокардиограммы;
— появлениеотрицательных, уплощенных, двухфазныхзубцов Т, ихукорочениеили уширение;
— изменениедлительностиинтервала Q-T(укорочениеили уд­линение)по сравнениюс расчетнойнормой (например, рассчитаннойпо формулеБазетта).
ФормулаБазетта: длямужчин — дляженщин — где
— появлениезубцов U.
Признакомдиффузногопоражениямиокарда являетсяопределе­ниекомбинацииперечисленныхизмененийболее, чем в3-х грудныхотведенияхи хотя бы в одномстандартном, либо усиленномотведе­нииот конечностей.
Сочетаниес синдромаминарушениясердечногоритма.
Синдромынарушениясердечногоритма могутбыть причинойдиффузныхизменениймиокарда и ихследствием.
Сочетаниес синдромомочаговогопоражениямиокарда.
Некоторые, наиболее частовстречающиесяварианты синдромадиффузныхизменениймиокарда.
Нарушенияэлектролитногобаланса.
Недостаточноесодержаниекалия в клеткахорганизма(гипока­лиемия)- может бытьобусловленорвотой, поносом, применениеммочегонныхсредств, кортикостероидныхгормонов иАКТГ, большимихирургическимивмешательствами, диабетическойкомой, заболевани­ямипечени. ИзмененияЭКГ наблюдаютсяпочти всегдапри снижениисодержаниякалия ниже 2,3ммоль/л.
ЭКГ признаки:
— снижениеи уплощениезубца Т;
— смещениевниз от изолиниисегмента ST;
— появлениезубца U
— укорочениемеханическойсистолы (интервалIт — IIт ФКГ) приодновременномудлиненииэлектрическойсистолы (интервалQ-T ЭКГ) — синдромХегглина.
Гиперкалиемия- чаще всегопричиной ееявляются уремия, об­ширныйгемолиз, введениепрепаратовкалия, недостаточностьнад­почечников, при обширныхоперациях, притравматическомшоке (синдромраздавливания).
ИзмененияЭКГ — наблюдаютсяв 100% случаев присодержаниикалия свыше6,7 ммоль/л.
ЭКГ признаки:
— высокие, заостренныезубцы Т, с характернымсужением ос­нования;
— нарушенияатриовентрикулярнойи внутрижелудочковойпрово­димости;
— снижениеи исчезновениезубца Р;
— нарушениеритма в видеэкстрасистолии, пароксизмальнойтахикардии, вплоть до появлениямерцания желудочкови остановкисердца;
— укорочениемеханическойсистолы посравнению сэлектри­ческой(синдром Хегглина- отношениеинтервала I тон- II тон
ФКГ кинтервалу Q-TЭКГ большеединицы).
Гипокальциемия- наблюдаетсяпри тетании, хроническихнеф­ритах, спазмофилии.
ЭКГ признаки:
— интервалQ-T удлинен засчет уширениясегмента RS-T;
— зубечТ уменьщен(может бытьотрицательным), т.е. наруше­носоотношениезубцов T/R электрокардиограммы;
— зубецU наслаиваетсяна T, образуякомбинированныйзубец TU (Хегглин).
Гиперкальциемия- чаще всегонаблюдаетсяпри гиперпаратире­озе.
ЭКГ признаки:
— интервалQ-T резко укорочен;
— диастолическийинтервал Т-Рзначительноудлинен;
— можетбыть нарушениеатриовентрикулярнойи внутрижелудоч­ковойпроводимости.