ОЖОГИ
Ожогом называют повреждение тканей, вызванное местным действием высокой температуры, химических веществ или лучевой энергии.
Термические ожоги встречаются значительно чаще других. Изменения, возникающие при них весьма демонстративны и типичны. Тяжесть состояния больных зависит от площади ожога и от его глубины. При обширных ожогах (более 10%) нередко развиваются выраженные общие явления в организме. Эти общие расстройства в организме, вызванные ожогом, получили название ожоговой болезни.
Кожа и подкожная жировая клетчатка обладают низкой теплопроводностью, однако температурный порог жизнеспособности тканей невысок (около 45- 50 0С). Нагревание тканей выше этой температуры приводит к их гибели.
Глубина и распространенность ожоговой раны зависят:
от уровня температуры и вида термического агента;
продолжительности экспозиции;
состояния чувствительной иннервации участка тела.
В условиях мирного времени выделяют ожоги производственные и бытовые ожоги, в военных условиях – боевые.
Ожоги составляют 1,8-2% всех хирургических болезней, 5% всех травм. В мирных условиях они возникают под действием пара, кипятка и других жидкостей и реже пламенем.
Ожоги кипятком обычно поверхностны, ожоги паром неглубокие, но как правило обширные.
Ожоги пламенем возникают при пожарах, взрывах. Чаще при этом страдают лицо и руки.
Ожоги расплавленным металлом ограниченные и глубокие.
Различают 4 степени ожога:
I степень – гиперемия кожи (эритема);
II степень – образование пузырей;
III а степень – омертвение поверхностных слоев кожи;
III б степень – омертвение всех слоев кожи;
IV степень – омертвение тканей, расположенных под кожей.
При ожогах I степени развивающийся асептический воспалительный процесс приводит к расширению кожных капилляров, гиперемии и умеренному отеку обожженной области, возникающему из-за выпотевания плазмы в толщу кожи. Все эти явления исчезают в течении 3-6 дней. В области ожога слущивается эпидермис, а иногда остается пигментация кожи. Эти ожоги проявляются резко выраженной краснотой и сопровождаются сильной, жгучей болью.
Для ожогов II степени характерно более глубокое поражение кожи, но с сохранением сосочкового слоя. Значительное расширение капилляров в сочетании с повышением проницаемости их стенок приводит к обильному выпотеванию плазмы. При ожогах II степени эпидермис отслаивается, образуются пузырьки. Часть пузырей появляется вскоре после ожога, другие – спустя несколько часов и даже через сутки. Содержимое пузыря вначале прозрачное, затем из-за выпадения фибрина мутнеет. При вторичном инфицировании жидкость становиться гнойной.
При неосложнённом течении ожога II степени эпидермис в течении 7-14 дней регенерирует без явлений рубцевания.
Таким образом, при ожогах I – II степени реакция обратима. Если нет нагноения, то восстановление тканей происходит полное, без образования рубцов.
При ожогах III и IV степени на первый план выступают явления тканевого некроза, возникающие вследствие коагулирующего действия высокой температуры на белок клеток и тканей.
При ожоге III а степени некроз захватывает частично сосочковый слой собственно кожи. При этом на фоне гиперемированной кожи, пузырей имеются участки поверхностного омертвления. Поскольку ростковый слой сохранен, возможно полное восстановление кожи без образования рубцов.
Для ожога III б степени характерно омертвление всех слоев кожи. Белки клеток тканей свертываются и образуется плотный струп. В связи с гибелью росткового слоя кожи заживление идет вторичным натяжением. На месте повреждения образуется грануляционная ткань, которая замещается соединительной с образованием рубца.
Ожог IV степени возникает при длительном действии на ткани, как правило пламени. Это самая тяжелая форма ожога – обугливание, при котором погибает подкожная жировая клетчатка, часто повреждаются мышцы, сухожилия и даже кости. В этих случаях пораженные участки плотны на ощупь (струп), приобретают темную или мраморную окраску, теряют тактильную и болевую чувствительность, (больной не реагирует на уколы).
При глубоких ожогах нередко развивается нагноительный процесс, сопровождающийся отторжением и расплавлением некроза и заканчивающийся образованием грубых рубцов, склонных к изъявлению.
Дифференцировать по клиническим признакам глубину распространения некроза в первые дни после ожога практически невозможно.
При глубоких ожогах в окружающих тканях возникают выраженные патологические процессы: отек, расширение капилляров, их паралич с последующим стазом в них крови, что приводит к выпотеванию жидкости, тромбозу сосудов и т.д. Ожоги различной степени обычно сочетаются друг с другом.
Имеет значение локализация ожоговых ран, так как толщина кожного покрова на разных участках различна, имеются различия в иннервации и кровоснабжении. Так, ожоги лица сопровождаются резким отеком. Однако при поверхностных ожогах отек лица к 3-4 дню исчезает, а при глубоких ожогах он может распространяться на шею, грудь и держится длительно.
При глубоких ожогах лица развиваются гранулирующие раны, после заживления которых остаются стягивающие рубцы, деформирующие рот, веки, крылья носа.
При обширных ожогах конечностей, особенно глубоких, вследствие обездвиживания быстро нарастает мышечная атрофия, развиваются контрактуры суставов, которые возникают за счет стягивающих рубцов, то есть истинные контрактуры, но могут быть следствием боязни движений конечностью, то есть рефлекторные. Это требует своевременной оценки, так как в последних случаях пассивные и активные движения в суставах позволяют избежать развития мышечной атрофии и тугоподвижности суставов.
Тяжесть состояния больных зависит больше от глубины, чем от площади ожога. Так, например, поверхностные ожоги, площадь которых равна 80%, как правило не являются причиной смерти, в то время как глубокий ожог 20% площади тела может привести к летальному исходу.
Определение площади ожогов.
В связи с очевидным значением для прогноза и рационального лечения величины площади ожоговых ран, как и степени их распространения в глубину, возникла необходимость в объективной оценки площади и глубины поражения.
Предложена схема Б.Н. Постникова: средняя величина общей поверхности тела принята в его таблице за 16 000 см2. В таблице имеются графы, по которым можно быстро определить процент отношения площади ожога к общей поверхности тела и площади каждой области тела к общей поверхности тела.
Если ожоги не занимают полностью какой-либо части тела, а располагаются отдельными участками, то площадь измеряют путем наложения на них стерильного целлофана и обведения контуров чернилами.
Целлофан помещают на миллиметровую бумагу м вычисляют площадь в квадратных сантиметрах, находят процент отношения ожога к общей поверхности тела по таблице Постникова.
Существуют также относительно точные способы. Можно измерить площадь ожога ладонью, ее площадь составляет около 1-1,2 % от общей поверхности кожного покрова. Измерение ладонью удобно при необширных ожогах или при субтотальных поражениях, в последнем случае определяют площадь непораженных участков кожи.
Измерение площади ожога по правилу «девяток» основано на делении всей площади кожи на части, кратные девяти. Согласно этому правилу, поверхность головы и шеи составляет около 9% поверхности тела; поверхность верхних конечностей – по 9%; передняя и задняя поверхность туловища (грудь, живот) – по 18%; поверхность нижних конечностей – по 18%; промежности и наружных пелевых органов 1%.
Ранее определение глубины некроза при ожогах в большинстве случаев удается с большим трудом.
Ожог I степени распознать нетрудно, а разграничить ожог II степени и III степени не всегда сразу возможно.
В этих случаях для определения глубины ожога помогает «спиртовая проба». Удаляют пузырь и спиртовым шариком прикасаются к тканям. Если больной испытывает резкую боль, то ожог поверхностный, а если чувствительность отсутствует, значит, некроз относительно глубокий, однако определить его глубину трудно. В этих случаях отсутствует боль и при механическом раздражении пораженного участка. Современный метод определения глубины ожога с помощью инфракрасной термографии основан на снижении теплоотдачи ткани.
При всех условиях точная диагностика глубины поражения возможное только на 7-14 дней после травмы.
Клиническая карта ожоговой болезни
Как уже известно, тяжесть состояния пораженного зависит от глубины и площади поражения. В связи с этим возникает деление ожогов на обширные и необширные. Необширные ожоги вызывают лишь скоропреходящую общую реакцию – повышение температуры тела, головную боль, лейкоцитоз и пр., поэтому рассматриваются преимущественно как местное страдание.
При обширных поражениях закономерно наблюдаются тяжелые и длительные нарушения общего состояния организма – ожоговая болезнь, в течении которой различают периоды ожогового шока, ожоговой токсемии, септикотоксемии, реконвалесценции.
Ожоговый шок является разновидностью травматического шока. Он развивается в ответ на сверхсильный болевой раздражитель.
В течении ожогового шока различают кратковременную эректильную и длительную торпидную фазы.
В эректильной фазе больные стонут, жалуются на резкие боли, иногда эйфоричные. Пульс учащен, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление нормальное или повышено. Создание ясное. Больного знобит, иногда выражена мышечная дрожь. Длится эректильная фраза 1 – 1,5 ч. т.е. длительнее, чем при механических травмах. В торпидной фазе шоке на первый план выступают явления торможения. Больные апатичны, безучастны к окружающему, жалоб не предъявляют. Температура тела понижена, кожа бледная, черты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Дыхание частое, поверхностное. Артериальное давление снижено. Может быть рвота, иногда непрерывная.
В картине шока большое значение имеют плазмопотеря и связанные с нею изменения в клеточном и минеральном составе крови. Плозмопотеря ведет к сгущению крови (эритроцитоз, лейкоцитоз) потере белков, жидкости и электролитов
Ожоговый шок может длиться от нескольких часов до 2-3 суток, а затем незаметно переходит в период токсемии.
Ожоговая токсемия определяет после выхода из шока дальнейшее состояние пострадавшего. В развитии токсемии играет роль всасывание из области ожога продуктов распада тканей, токсинов.
Период токсемии протекает на фоне высокой температуры тела. Больные вялые, заторможенные, трудно вступают в контакт, иногда возбуждаются. В тяжелых случаях бывает бред, мышечные подергивания, коматозное состояние. Дыхание поверхностное, пульс слабый, частый. Отмечаются тошнота, рвота, задержка стула.
Со стороны периферической крови в первые дни токсемии сохраняется эритроцитоз, лейкоцитоз (сгущение крови). Кроме того, вследствие прямого действия тепла эритроциты разрушаются, происходит гемолиз. Страдает костно – мозговое кроветворение.
Продолжительность токсемии зависит от тяжести поражения и состояния организма пострадавшего. При значительных ожогах она длится 10-15 дней и при развитии инфекции может перейти в септикотоксемию. В этих случаях лихорадка приобретает гектический характер, нарастает анемия, гипопротеинемия, грануляции становятся вялыми, бледными. Нередко появляются пролежни, а иногда метастатические гнойные очаги.
Картина крови приобретает септический характер (палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость лейкоцитов). Нарастают изменения паренхиматозных органов, в первую очередь почек.
Третий период ожоговой болезни – истощение.
Характерными признаками III периода являются незаживающие ожоговые раны, прогрессирующая кахексия, пролежни, адинамии, апатия. Пролежни отличаются наиболее тяжелым течением на 4-6 м месяце болезни. Обычная их лекализация – крестец, пяточные бугры, однако они могут быть над частями подвздошных костей, на лопатках.
В период реконвалесценции хорошо выражены процессы репарации. Полностью отторгаются некротические ткани. Раневые дефекты гранулируют, грануляции здоровые, разовые. Отчетливо проявляются процессы эпитализации и рубцевания. Прекращается нагноительный процесс. Температура тела нормализуется, восстанавливается белковый обмен, улучшаются показатели крови, прибавляется масса тела.
Первая помощь должна быть направлена на вынос пострадавшего из зоны высокой температуры, тушение одежды (набрасывание на него одеял, ковров и т.д.). Ожоговую поверхность закрывают асептической повязкой. Одежду с пострадавших участков нужно разрезать, а не снимать. Не следует удалять приставшие к кож остатки одежды. Первичная повязка должна защищать от дополнительных повреждений и микробов. При оказании первой помощи мед. работники вводят пострадавшим 1 мл. 1% раствора мерфина, омнопона и др. средств и эвакуируют больных в стационар. В настоящее время для лечения ожоговых больных созданы ожоговые центры, ожоговые отделения, где больные кроме местного лечения ожоговых ран получают интенсивную общую терапию.
Основные принципы лечения:
— Обезболивание
— Асептическая повязка
— Инфузионная терапия
— Антибиотико терапия
— Дерматопластика
Химические ожоги – возникают от действия на ткани крепких кислот, едких щелочей, растворимых солей некоторых тяжелых металлов. В отличие от термических химические ожоги нередко возникают на слизистых оболочках желудочно – кишечного тракта и т.д.
Особенностью химических ожогов является то, что они образуются при длительной экспозиции повреждающего агента, что допускает успешное применение нейтрализующих веществ, способных предотвратить или уменьшить его поражающее действие. При действии кислот и солей тяжелых металлов на ткани происходит свертывание и коагуляция белков, обезвоживание тканей. Возникает коагуляционный некроз с образованием плотной корки из омертвевших тканей, которая препятствует действию кислот на глублежавшие ткани. Щелочи не свертывают белки, а растворяют их, омыляют жиры, вызывают более глубокое омертвление – колликвационный некроз, который имеет вид мягкого струпа.
Химические ожоги классифицируются по степени, как и термические ожоги. Однако определение глубины поражения для точной диагностики, так как клинические проявления ожога скудные, характерно медленное развитие процесса очищения тканей и регенераций. Шок, токсемия почти не встречается при химических ожогах. При заживлении ожогов формируется глубокие рубцы.
Первая помощь при химических ожогах состоит в немедленном обмывании пораженной поверхности водой. После этого производят нейтрализацию остатков кислоты 2% раствором гидрокарбоната натрия, а щелочи 2% раствора уксусной или лимонной кислоты. Дальнейшее лечение химических ожогов кожи такое же, как и при термических ожогах.
При химических ожогах внутренних органов важна их степень локализации и т.д. Особенно часто поражаются при этом пищевод и желудок, нередко при этом требуется оперативное лечение