Местная анестезия в стоматологии на амбулаторном хирургическом приеме.
План реферата:
1) Введение
2) Определения.
3) Виды операций выполняющихся на стоматологическом амбулаторном приеме и необходимость применения местной анестезии.
4) Виды местных анестетиков и показания к применению. Инструментарий.
5) Техника выполнения анестезий.
6) Осложнения, возникающие при проведении местной анестезии.
7) Заключение.
8) Список литературы.
Введение.
«Местная анестезия является в настоящее время первым актом почти каждой зубоврачебной операции» (Г.И. Коварский.Лекции по зубоврачебной хирургии. 1925г.)
85 лет прошло с тех пор как были произнесены эти слова. Изменилось ли что-нибудь с тех пор? Ч то такое местная анестезия? Нужна ли она до сих пор при лечении стоматологических заболеваний? На эти вопросы и многие другие мы постараемся ответить в нашем реферате.
Определения.
Что же такое местная анестезия?
Анестезия местная (anesthesialocalis)– отсутствие чувствительности (тактильной, температурной, болевой и др.) каких-либо частей тела, органов или тканей, основанная на воздействии лекарственных средств или физических факторов на образования периферической нервной системы.(«Энциклопедический словарь медицинских терминов»).
Необходимо добавить, что в лечебных целях нам необходима обратимая потеря чувствительности. Иначе мы не только не принесем пользу, а нанесем вред нашему пациенту.
Нужна ли нам полная потеря чувствительности?
Я думаю, что уместно будет привести еще один отрывок из уже упомянутых нами «Лекций по зубоврачебной хирургии».
«Чувствительностью называется способность всякого живого существа реагировать на раздражения, получаемые его нервными элементами, и перерабатывать их в ощущения. Болевое чувство является одним из видов чувствительности на-ряду, напр., с зрением, обонянием, температурным чувством. Чувство боли неодинаково ощущается, неодинаково оценивается у различных, инди-видуумов: то, что одни называют болью, другие определяют лишь как неприятное ощущение. Некоторые ученые (Gо1dsc heidеr) считают, что давление и боль представляют лишь две степени одного и того же чувства: при слабом раздражении появляется ощущение давления или прикосновения, при повышении известной силы раздражения — боль. Наблюдения при применении местной анестезии как будто не под-тверждают этого взгляда, так как очень часто при исчезновении боли чувство давления (так назыв. тактильная чувствительность) не исчезает даже при применении больших доз анестезирующих веществ. Это явле-ние часто удается наблюдать у пациентов. Болевая чувствительность различных органов и тканей неодинакова. Так, например, кожа очень чувствительна к боли, подкожная же клетчатка обладает небольшою чувствительностью; надкостница (в особенности челюсти) очень чувствительна, кость — менее. Некоторые слизистые оболочки до-вольно чувствительны (напр., рта или Гайморовой полости)., другие (например; влагалища или мочевого пузыря) — мало чувствительны. Головной мозг, по-видимому, не обладает никакою чувствительностью, точно так же, как желудок, кишки, печень (?). „Болевая восприимчи-вость органов и тканей, одержимых болезнью„большею частью по-вышена, редко — понижена" (Braun).
С точки зрения физиологии болевое чувство, как и всякое другое чувство, является функцией коры головного мозга. Это зна-чит, что чувство боли тесно связано с сознанием, с органом со-знания — мозгом. Таким образом, для того, чтобы возникло чувство боли необходимо, во-первых, чтобы организм воспринял внешнее раздражение, реагировал на него, а во-вторых,— чтобы это воспринятое раздражение дошло до органа сознания. Органом восприятия у человека, и позвоночных служат концевые аппараты нервной системы, органом сознания является головной мозг, а спинной мозг и нервы являются проводниками, по которым раздражение, воспринятое этими концевыми аппаратами, передается органу
сознания.
Приходится останавливаться на определении сущности болевого чувства, так как это имеет большое значение для уяснения сущности методов анестезии и для объяснения некоторых (часто лишь кажущихся) неудач, с которыми приходится встречаться на практике, даже при идеальной технике и точном выполнении всех выработанных наукой приемов анэстезирования.
Определив понятия чувствительности и боли, можно перейти к вопросу об анестезии. Под анестезией подразумевается потеря чувствительности вообще (слово „анестезия", нечувствительность-происходит от греческого глагола ɑίσϑάνομα΄— чувствовать), потеря же болевого чувства называется „анальгезией" (от слова ά΄λγος — боль-). При операциях мы и добиваемся последнего.
Прежде, чем говорить о различных методах, при помощи ко-торых мы добиваемся анестезии, необходимо ознакомиться (рис. 1).с прилагаемой схемой. Здесь М обозначает головной мозг, П-главный ствол —проводник какого-нибудь головного нерва, например, тройничного. I, II, и IIIбудут тогда ветвями этого тройничного нерва, а очерченные пунктиром площади К1, К2и К3— областью мельчайших веточек, концевых разветвлений и концевых воспри-нимающих аппаратов этих ветвей.
/>
(Из книги Г.И. Коварского «Лекции по зубоврачебной хирургии»)
Чтобы уничтожить чувствительность в областях тела, заведываемых этим тройничным нервом, мы можем поступить трояко: 1) парализовать орган сознания М, 2) уничтожить проводимость нервных стволов в точках а, b, с или d и, наконец, 3) уничтожить способность к восприятию в концевых нервных ве-точках и концевых аппаратах области, скажем, К. Первого можно достигнуть введением в кровообращение веществ, способных па-рализовать деятельность головного мозга, т. е. помощью общего наркоза. Второе достигается инъекцией в область нервных провод-ников или непосредственно в существо этих нервных проводников (в точках а, b, с и d) веществ, способных уничтожить проводимость этих проводников — помощью так называемой проводниковойанэстезии (Leutungsanaestesie). Третье достигается введением в область конечных разветвлений тех же веществ или воздействием на эти разветвления всяких других агентов — химических или физических — способных парализовать периферические нервные окончания аппараты. Этот третий способ называется анестезией терминальной, концевой, периферической, в противоположность цен-тральному обезболиванию при наркозе и проводниковой анестезии.»
Как видим стиль изложения и простота его просто великолепны!
Итак, мы убедились, что, в общем-то, анестезия как таковая нам не нужна, а возможно и вредна, и вполне достаточно добиться лишь анальгезии. Далее употребляя термин «местная анестезия» мы будем подразумевать «местную анальгезию».
Мы дали определение и небольшой разбор первой части названия нашего реферата. Перейдем ко второй.
Амбулатория (от лат. ambulatorius — совершаемый на ходу), лечебно-профилактическое учреждение для оказания медицинской помощи приходящим больным и для лечения больных на дому. Первые А. в России были созданы в начале 17 в. А. осуществляет медицинскую помощь по территориально-участковому принципу — по месту жительства и по месту работы на прикрепленных предприятиях, а также проводит профилактическую работу по предупреждению заболеваний. А. отличается от поликлиники тем, что оказывает медицинскую помощь только по основным специальностям: терапия, хирургия, стоматология (иногда — педиатрия, акушерство и гинекология). А. бывают объединённые со стационаром (больницей) и необъединённые (самостоятельные). Различают 3 категории самостоятельных А.: 5 врачебных должностей — 1-я категория; 3—4 — 2-я категория; 1—2 — 3-я категория. («Большая советская энциклопедия»)
Будем рассматривать амбулатории, не объединенные где врач-стоматолог не может ждать помощи от анестезиолога, да и вообще ни от кого.
Те, кто бывал в обычных сельских амбулаториях, не понаслышке знают об этом печальном сегменте стоматологической помощи населению.
Перейдем к разбору третей части названия нашего реферата.
Она, часть эта, говорит о стоматологической хирургической помощи. Какие же манипуляции могут быть и должны быть выполнены в условиях амбулатории?
Виды операций выполняющихся на стоматологическом амбулаторном приеме и необходимость применения местной анестезии.
В попытках найти какие-либо современные нормативные документы, которые определяли бы тот объем мероприятий, что должен выполняться в условиях амбулаторного приема, удалось найти лишь следующее:Приложение N 2 к решению коллегии Министерства здравоохранения СССР от 13 февраля 1991 г. РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ И ВИДОВ ЛЕЧЕБНО — ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ЦЕНТРАХ АМБУЛАТОРНО — ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………IX. Стоматология 1. Вскрытие абсцессов полости рта и лица. 2. Иссечение подкожной одонтогенной гранулемы. 3. Секвестрэктомия. 4. Удаление доброкачественных опухолей кожи лица и слизистой оболочки полости рта. 5. Удаление экзостозов челюстей. 6. Пункционные биопсии и трепанобиопсии при опухолях костей лица. 7. Экскохлеация доброкачественных опухолей челюстей. 8. Резекция альвеолярных отростков челюстей. 9. Крио- и лазеротерапия заболеваний слизистой оболочки полости рта. 10. Цистотомия, цистэктомия, ороназальная цистэктомия. 11. Компактостеотомия. 12. Повышение высоты атрофированного альвеолярного отростка трансплантантом или имплантантом. 13. Углубление свода преддверия полости рта пересадкой сводного кожного трансплантанта. 14. Введение внутрикостных, чрезкостных, субпериостальных зубных имплантантов. 15. Сиалография. 16. Бужирование околоушного и поднижнечелюстного слюнных протоков. 17. Перевязка околоушного слюнного протока. 18. Пластика околоушного слюнного протока. 19. Репозиция скуловой кости и скуловой дуги. 20. Остеосинтез при переломах тела нижней челюсти. 21. Шинирование зубов и челюстей. 22. Первичная хирургическая обработка ран лица. 23. Наложение вторичноотсроченных швов на раны лица. 24. Удаление фиксаторов после остеосинтеза отломков челюстей. 25. Артрография BНЧС. 26. Артроскопия BНЧС. 27. Вправление острых и привычных вывихов нижней челюсти. 28. Повышение высоты суставного бугорка при привычных вывихах нижней челюсти. 29. Репозиция суставного диска при внутренних нарушениях ВНЧС. 30. Небольшие косметические операции на лице (иссечение небольших рубцов, дермобразия, подсадка имплантантов для устранения деформаций лица и др.). 31. Пластические операции при пародонтозе.
По-видимому, это положение действует по сегодняшний день.
Собственно, как видим, многое из этого рекомендуемого перечня в объем амбулаторной помощи не попадает. Да и не во всякой поликлинике станут/смогут выполнить многие пункты перечня. В причины вдаваться не будем.
Давайте попробуем просеять этот перечень сквозь наше амбулаторное сито.
Что же мы выполним под местной анестезией?
1. Вскрытие абсцессов полости рта и лица.
2. Иссечение подкожной одонтогенной гранулемы.
3. Секвестрэктомия.
4. Удаление доброкачественных опухолей кожи лица и слизистой
оболочки полости рта.
5. Удаление экзостозов челюстей.
9. Крио- и лазеротерапия заболеваний слизистой оболочки
полости рта.
10. Цистотомия, цистэктомия, ороназальная цистэктомия
11. Компактостеотомия.
19. Репозиция скуловой кости и скуловой дуги.
21. Шинирование зубов и челюстей.
22. Первичная хирургическая обработка ран лица.
23. Наложение вторичноотсроченных швов на раны лица.
24. Удаление фиксаторов после остеосинтеза отломков челюстей.
27. Вправление острых и привычных вывихов нижней челюсти.
31. Пластические операции при пародонтозе. (Теперь пародонтит. Имеются ввиду операции закрытого/ открытого кюретажа и лоскутные операции. Прим. автора.)
Что интересно такая манипуляция, как удаление зубов(!), отсутствует в перечне. Но ее мы, несомненно, тоже причислим к нашему списку.
Вот эти 16 манипуляций, пожалуй, вполне выполнимы. Разумеется, вы должны понимать, что отбор произведен на основании объема знаний, которым располагает вчерашний студент, сегодняшний интерн и завтрашний врач-стоматолог работающий в амбулатории.
И почти всем этимманипуляциям должна предшествовать местная анестезия!
Виды местных анестетиков и показания к применению. Инструментарий.
Какие же виды местных анестетиков мы сможем найти в самой обычной амбулатории?
Скорее всего, ими окажутся три препарата: Новокаин и Бензокаин (Анестезин), как представители группы производных сложных эфиров, и Лидокаин, как представитель амидной группы анестетиков.
Если в клинике есть хоть сколько-нибудь инновационности, то, возможно, будет карпульный шприц, иглы и анестетик. Последний, скорее всего, будет артикаинового ряда.
О перечисленном выше и поведем разговор.
Анестезин (Бензокаин).
Белый кристаллический порошок. Используется только для поверхностной анестезии. Анестезия развивается медленно, действие слабое, но продолжительное. Плохо всасывается. В организме подвергается гидролизу с образованием парааминобензойной кислоты (ПАБК). В связи с чем противопоказан при лечении сульфаниламидными препаратами. Не оказывает системного токсического действия. Использоваться для обезболивания раневых, язвенных, ожоговых поверхностей и снятия зуда. Для анестезии слизистых оболочек, раневых и ожоговых поверхностей используются 5-20% растворы в масле или глицерине, 5-10% мази, пасты и присыпки. При лечении стоматита и глоссита анестезин сочетают с гексаметилентетрамином, обладающим антибактериальным действием. Для обезболивания твердых тканей зуба используют порошок или 50-70% пасту анестезина.
В обычно применяемых концентрациях (2-10% растворы) анестезин не обладает раздражающим действием и практически не токсичен. Максимальная доза для местного применения 5 г (25 мл 20% раствора). Побочные эффекты наблюдаются редко, в основном — аллергические реакции.
Побочные эффекты: контактный дерматит, стойкое снижение чувствительности в месте применения, аллергические реакции.
Новокаин.
Некогда этот анестетик ознаменовал собою настоящий прорыв в стоматологии. Появилась возможность замены токсичного и опасного кокаина.
Новокаин широко используют для местной анестезии — главным образом для инфильтрационной; для поверхностной анестезии он мало пригоден, так как медленно проникает через неповрежденные слизистые оболочки.
Для инфильтрационной анестезин применяют 0,25 — 0,5 % растворы, для проводниковой 1- 2%. Обезболивающий эффект развивается медленно – через 10-20 мин, и длится от 15 до 30мин. При добавлении адреналина (1 капля на 10-15мл раствора) длительность действия увеличивается до 60 мин.
Также назначают новокаин и для лечебных блокад при лечении хронических воспалительных заболеваний и гнойных процессов, невралгий, плохо заживающих язв и т.д. Новокаиновая блокада имеет целью ослабить рефлекторные реакции, возникающие при развитии патологических процессов. Методом электрофореза 0,5-2%р-р новокаина вводят при лечении невралгий, парестезий, заболеваний пародонта.
Новокаин сравнительно малотоксичен, но чаще других анестетиков вызывает аллергические реакции. При повышенной чувствительности могут наблюдаться общая слабость, тошнота, головокружение, гипотензия, учащение пульса и т.д. Может развиться отек Квинке и даже анафилактический шок.
Новокаин снижает активность сульфаниламидных препаратов, т.к. одним из его метаболитов является парааминобензойная кислота, а противомикробное действие сульфаниламидов основано на конкуренции с данным веществом.
Формы выпуска: 0,25 % и 0,5 % растворы в ампулах по 1; 2; 5; 10 и 20 мл и 1 % и 2 % растворы по 1; 2; 5 и 10 мл; 0,25 % и 0,5 % стерильные растворы новокаина во флаконах по 200 и 400 мл
В общем, новокаин сравнительно мало применяется в стоматологии и практически вытеснен лидокаином.
Лидокаин.
Лидокаин — сильное местноанестезирующее средство, вызывающее все виды местной анестезии: терминальную, инфильтрационную, проводниковую. По сравнению с новокаином он действует быстрее, сильнее и продолжительнее. Относительная токсичность лидокаина зависит от концентрации раствора. В малых концентрациях (0,5%) он существенно не отличается по токсичности от новокаина.
Для инфильтрационной анестезии применяют 0,5 % растворы; для анестезии периферических нервов — 1 % и 2 %, для терминальной анестезии в виде спреев и геля 10-15%. Необходимо помнить, что у взрослых не следует превышать дозу 200 мг, т. е. 16-20 распылений; у детей — соответственно меньше.
/>/>
Без вазоконстриктора