Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Лекцияпо педиатрии№10
туберкулезу детей.
Туберкулез- это хроническоезаболевание, характеризуетсясистемностьюпоражения, развития тяжелыхосложненийи высокойлетальностьюи т.д.
фтизиатрия- наука о туберкулезе(фтиз — чахотка).Распространенностьэтого заболеванияне имеет тенденциик снижению.
ИнфицированностьВС (по даннымВОЗ) 2 млрд. Человек(каждый третий).Ежегодно заболеваеттуберкулезом10-12 млн. Человекиз них половиназаразнымиформами ежегодноумирают оттуберкулеза5-6 млн. Человек.
Данныепо России: распространенность50 на 100 тыс. Населения.За последние2 года заболеваемостьвыросла на 26%, среди детейна 25%.
Смертность- за 4 года увеличиласьна 40%. Этиологиюзаболеванияоткрыл РобертКох 24 марта 1884года сформулировалклассическиепостулаты.
Туберкулез- это хроническоезаболевание, вызываемоемикробактериейтуберкулеза, характеризующеесяразличнымтечением иисходом, определяемойв значительнойстепени состояниеммакроорганизмаи окружающейСреды.
Источники: больной человеки животное(крупный и мелкийрогатый скот), инфицированныелюди.
Группыриска по заболеваниюи заражению.
Люди без определенного места жительства
заключенные
наркоманы, проститутки, алкоголики
мигранты (семьи военнослужащих, беженцы, строители и т.д.).
Люди, обслуживающие тюрьмы, лагеря.
Члены неполных семей.
Священнослужители, верующие.
Медицинские работники.
Эндемичныеочаги по наличиюзараженияживотных. Приуралье, Калининградскаяобласть, Казахстан.
Путипередачи инфекции: воздушно-капельный(94%). Механизмыпередачи — аэрогенный(во время кашля, с мокротой; пылевой.
Микобактерияхарактеризуетсяморфологическимполиморфизмомот древовидныхдо фильтрующихсяформ. Обладаетспособностьюменять форму, е теряя вирулентности.
Вовнешней средедостаточнаустойчива (кгамма-излучению).Может длительно(до 1 года) сохранятьсяв окружающейсреде, в местахвлажных, неподверженныхсолнечномуизлучениюразрушаетсяпри УФО-облучении, кипячении, пастеризации.
Алиментарныйпуть (черезмясо, молокозараженныхживотных) — 5%.
Контактныйпуть — попаданиеинфекта черезповрежденнуюкожу. Рискинфицирванияэтим путем уветеринарныхврачей, работниковмясокомбинатов, патологоанатомов, суд.мед.экспертов.
Транспланцентраныйпуть с развитиемврожденноготуберкулеза.Впервые описанученым Киселем.
Вариантытуберкулезныхпалочек. Mycobacteriumtuberculosis humans (человеческийтип)
Mycobacterium bovinum (бычий тип).Mycobacterium avium (птичий тип, им инфицируютсябольные СПИДом).
Патогенез.Из входныхворот инфекциипроисходитлимфогематогеннаядиссеминацияпо всему организму, концентрируясьв лимфатическойткани с развитиеммикроспецифическоговоспаления- эта зона творожистогонекроза, окруженнаязоной перифокальнойреакции. Такжевозникаетреактивноевоспалениеи развитиеимунно-аллергическоговоспаления.Очаг творожистогонекроза подвергаетсярассасыванию, либо инкапсуляциис последующейкальцификацией.Внутри сохраняютсяMycobacterium tuberculosis и при определенныхусловиях возможених выход.
Следующийэтап — формированиепервичноготуберкулезногокомплекса, егоможно выявитьсовременнымидиагностическимиметодами. Исход- рассасывание, инкапсуляция.
Диагностика(туберкулодиагностика)- метод изученияинфицированностимикобактериямитуберкулеза, а также реактивностиинфицированныхили вакцинированныхлюдей, основанныйна применениитуберкулиновыхпроб. Первыйтуберкулинполучен в 1890 годуКохом. Представлялсобой водно-глицериновуювытяжку туберкулезныйкультур, полученнуюиз 6-8 недельнойкультурымикобактерий.Идея использоватьтуберкулиндля выявленияинфицированныхпредложилПирке. Он предполагал, что введениеантигена(туберкулезнойпалочки) можетсопровождатьсяреакцией организма.Проба Пирке- это накожноевведение туберкулина, путем насечек.Более информативнооказалась пробаМанту — внутрикожноевведение 0.1 мл(2 ТЕ) туберкулина.Проба Коха — подкожноевведение (высокриск инфицированности, переход в активныйпроцесс). ПробаМанту болеебезопасна, ставится награнице верхнейи средней третипредплечья.При этом разыгрываетсяиммунноаллергическаяреакция по типугиперчувствительностизамедленноготипа, результаткоторой читаетсячерез 72 часа.Врач долженобращать вниманиена диаметрпапулы (не ареолы).Реакция считаетсяположительной, если диаметрпапулы не менее5 мм (нормоэргическаяреакция). Еслидиаметр более17 мм, то реакциягиперергическая.это означает, что либо ребенокнаходится вочаге инфекции(в постоянномконтакте сбольным открытойформой), либоон высокоинфицирован.Иногда в областипапулы можновидеть элементынекроза везикулы, лимфангаит(воспалительныеизменениялимфатическихсосудов). В этомслучае реакцияоцениваетсякак гиперергическая, несмотря надиаметр папулы.3% популяциидаже при наличииинфицированности, дают отрицательнуюпробу Манту.
Наадекватностьреакции влияют:
время постановки пробы (зимой и ранней весной адекватность реакции не соответствует истине)
негативно сказывается на результате пробы постановка ее в период реконвалесценции
наличие хронической соматической патологии (усиливают чувствительность)
наличие аллергических заболеваний (усиливают чувствительность к туберкулину)
введение глюкокортикостероидов, цитостатиков и других иммунодепрессантов.
ПробаМанту ставитсяс целью:
выявление инфицированности ребенка
ранняя диагностика туберкулеза
подбор детей на ревакцинацию
для дифференциальной диагностики
МетодывыделенияMycobacterium tuberculosis:
Бактериологическийметод.Материал: мокрота, моча, фекалии, отделяемоекостных секвестров, плевральнаяжидкость, промывныеводы бронхов, спинномозговаяжидкость, мазокиз зева, конъюнктивы.ВозможностьвыявленияMycobacterium tuberculosis при содержаниив 1 мл 100 клеток(у больного соткрытой формойв 1 мл — 1 млрд. Микробов.)
Окончательныйрезультат через3 месяца.
Рентгенологическийметод.Бронхоскопияс получениембронхосмывови бактериологического, цитологическогоисследований.Вираж туберкулиновойчувствительности.Под виражомпонимают изменениечувствительностик туберкулину, которое свидетельствуето свежем, недавнеминфицированииорганизма ипроявляетсяпереходом ранееотрицательныхпроб в положительныеили усиление чувствительностик туберкулину, если инфицированиепроисходитна фоне поствакциннойаллергии. Детис виражом подлежаттщательномуклинико-рентгенологическомуобследованиювираж можетсвидетельствоватьо раннем периодепервичнойтуберкулезнойинфекции безсимптомовинтоксикациии клинико-инструментальныхсимптомовлокальноготуберкулеза.
Привыявленииположительнойпробы Мантуследует проводитьдифференциальнуюдиагностикуинфекционнойи поствакциннойаллергии. Вслучае поствакцинальнойаллергии (вотличие отвиража):
папула не яркая, не выпуклая и очень быстро угасает
в динамике пробы Манту угасают (при инфекционной аллергии — нарастание проб).
При инфекционной аллергии папула, как правило, более 12 мм.
Детис виражом нуждаютсяв специфическойтерапии однимпротивотуберкулезнымпрепаратом(тубазид, фтивазид)в течение 3 -хмес. В течениегода ребенокнаблюдаетсяфтизиатромпо 4а группедиспансерногоучета. Если поистеченииодного годапри повторномклинико-лабораторномобследованииребенка невыявляютсялокальныепроявлениятуберкулеза, функциональныенарушения, скрытые признакиактивноституберкулезнойинфекции и еслипроба Мантунормализуется, то он можетбыть снят сдиспансерногоучета.
Ранняятуберкулезнаяинтоксикация.
Подэтим понятиемпонимают одноиз проявленийпериода первичнойтуберкулезнойинфекции, характеризующеесясимптомокомплексомфункциональныхнарушений иобъективнымипризнакамиинтоксикации, выявляющихсяв периоде виражатуберкулезныхреакций.
Клиника: повышениетемпературы(постоянныйсубфебрилитет), ухудшениеаппетита, изменениеповеденияребенка, у школьниковснижениеуспеваемости.Параспецифическиеизменения: кератоконьюктивит, блефарит, узловаяэритема и т.д.увеличениеболее 5-6 групппериферическихлимфоузлов.УвеличениеЧСС, приглушенноститонов. В легких- непостоянногохарактера сухиехрипы. В моче- умереннаянестойкаяпротеинурия.В гемограммелейкоцитоз, гипохромнаяанемия, эозинофилия, повышение СОЭ(15-25 мм/ч). Однаколокальных формтуберкулезане выявляетсяни какими изсовременныхметодов диагностики.
Есливыше перечисленныесимптомы наблюдаютсяу ребенка более1 года, говорято хроническойтуберкулезнойинтоксикации.Морфологическойосновой туберкулезнойинтоксикацииявляетсямикроспецифическийпроцесс влимфоструктурахорганизма.
Первичныйтуберкулезныйкомплекс. Удетей в 96% обнаруживаетсяв легких (верхняядоля правоголегкого). Симптомыте же + физикальныеданные со сторонылегких: локальноеукорочениепри перкуссии.
Лечение:
Неспецифическое: адекватноепитание, воздушныеванны.
Специфическое: ранняя туберкулезнаяинтоксикация- 2 противотуберкулезныхпрепарата втечение 6-8 мес.(тубазид +фтивазидили тубазид+этамбутол).
Хроническаятуберкулезнаяинтоксикация- 2 препарата втечение 8-12 месяцев.Первичныйтуберкулезныйкомплекс — 3препаратапервые 3 месяца, далее 2 препаратапоследующие7-10 мес.
Критерииэффективности: клиническое, иммунологическое, рентгенологическоевыздоровлениепри условиинормальныхпоказателейв течение неменее 3 лет.