ЛЕКЦИЯ№4.
ТЕМА: РОДЫ.
Роды- это физиологическийакт, во времякоторого происходитизгнание плодиз матки, черезродовые пути, плаценты соболочками, околоплоднымиводами. Плоднаходится вплодном мешкев околоплодныхводах. Физиологическиероды наступаютчерез 280 дней( 10 дней плюсминус). Раньшесчитали чтороды начинаютсяпотому что плодупираетсяножками в дноматки, головкойдавит на шейкуматки ( теорияГиппократа).Современныепредставленияо причинахродовой деятельностиочень сложны.Возбудимостьматки возрастает концу беременности.Матка к концубеременностиувеличиваетсяво много раз( матка небеременнойженщины подлиннику примерно7-8 см, а длинникбеременнойматки в доношенныйсрок увеличиваетсядо 36 см). Мышцыматки как имышцы сердцаобладаютавтоматизмом, потому чтомышечные клеткимиометрияобладают способностьюк спонтаннойсократительнойдеятельности.Первоисточникомвозбужденияявляется группаклеток, которыеобычно располагаютсяв правом трубномуглу водителемритма. И отсюдаволна возбужденияраспространяетсявначале нанижний сегментматки. Этораспространениеволны сокращенияполучило названиенисходящеготройного градиента( дно — тело — нижнийсегмент). Этонорма потомучто если волнапойдет с нижнегосегмента вверх, то роды не смогутпроизойти. Дноматки сокращаетсягораздо сильнеетела матки.Тело в своюочередь сокращаетсясильнее, чемнижний сегмент.Нижний сегментнаиболее расположенк растяжению.Таким образомобразуетсяизгоняющаясила. Сокращенияматки называютсясхватками.Схватка — эторезультатпреобразованияхимическойэнергии вмеханическуюв процессесхватки участвуютсократительныеклетки матки, актин и миозин.Особенностьюстроения мышцыматки являетсяразличноерасположениемышечных волоконв разных отделахматки. В дне ителе имеетместо преимущественнопродольноерасположениеволокон, в нижнемсегменте — восновном циркулярныйход мышечныхволокон. Мышечныеволокна маткиобладают способностьюне толькосокращаться, но и несколькоменять ходсвоего сокращениято есть онимогут переплетатьсямежду собойи передаватьвозбуждениес одной клеткина другую. Всемышечные волокнаматки имеютпромежуточныесоустья и этисоединенияособенно развиваютсяперед родами.
Интенсивностьсхваток зависитот разрядапотенциаловкаждой мышечнойклетки. И несмотряна то что маткасостоит измножестваволокон, но вродах она действуеткак единыйорган.
Причиныпоявленияродовой деятельности.
Вмиометриирасполагаетсяогромное количестворецепторовс высокойчувствительностьюк гуморальнымвеществам, гормонам, утеротоникам.В матке располагаетсябольшое количествоальфа и бетаадренорецепторов, м-холинорецепторов, гистамино-рецепторов, эстрогено-, прогестеронорецепторов, простагландинорецепторов, рецепторовк окситоцину.
Играющиебольшую рольв развитииродовой деятельности:
Ацетилхолин( под его влияниемнаступаетсокращениемышцы матки, холинэстеразаего разрушаети возбуждениематки прекращается).Чувствительность рецепторов к ацетилхолинуматки зависитпрежде всегоот эстрогенов.Они синтезируютсяв плаценте, яичниках и восновном самыйактивный эстроген17-эстрадиолсинтезируетсяв печени плода.Эстрогеныбывают 3-х фракций: эстрадиол, эстрон, эстриол.Состояние плода, его эндокриннойсистемы такжевлияет на развитиеродовой деятельности.
Кконцу беременностисодержаниеэстрогеновувеличивается.Во время беременностицарствуетпрогестерон, так как он снижаетвозбудимостьматки и такимобразом сохраняетбеременность.Концу беременностисодержаниеего снижается.Для нормальногопротеканиябеременностинеобходимнормальныйгормональныйбаланс. О нарушениименструальногоцикла свидетельствуютвыраженныйгипертрихоз, ожирение, бесплодие.У таких женщинбеременностьможет протекатьследующимобразом:
беременность наступает, но происходит выкидыш
Беременность доношенная, но в родах отличается неправильная родовая деятельность
Беременность переношенная
Действиеэстрогенов:
вызывают пролиферацию миометрия
снижают потенциал покоя матки
увеличивают накопление ионов кальция
стимулируют альфа адренорецепторы, которые отвечают за сократительную активность матки.
повышают чувствительность матки к действию окситоцина
Действиепрогестеронаобратное действиюэстрогенов.Огромное значениев развертыванииродовой деятельностиимеют кортикостероиды.Их количествотакже увеличиваетсяк концу беременностии синтезируютсянадпочечникамиженщины и плода, плацентой.Повышениекортизола впериферическойкрови плодаявляется сигналомк развитиюродовой деятельности.Большое значениепридаетсяпростагландинам.В развитииродовой деятельностиучаствуют ПГF2, ПГЕ. ПГF2образуетсяв децидуальнойткани матки, а в плодныхоболочкахобразуетсяПГЕ. Они являютсяглавнымиутеротониками.Уровень ПГповышаетсяперед родамии являетсярезультатомповышенияуровня кортизола.
Началосокращенийматки не можетпроходить безионов кальция, так как ониявляютсяпередатчикамивозбужденияс нервноговолокна намышечное. Содержаниеионов кальцияувеличиваетсяк началу родовойдеятельности.
Основноедействие ПГна матку имеетодну особенность: матка в любыесроки беременностиотвечает сокращением.Это означаетчто применениеПГ в любые срокибеременностиможет бытьиспользованодля прерываниябеременности.Используютпростенол, энзопрост.
Ещеодним утеротоническимсредствомявляется окситоцин.Вырабатываетсяв задней долегипофиза.Концентрацияокситоцинамало меняетсяв процессебеременностинаходится вкрови в оченьнизких концентрациях.К концу беременностисодержаниеокситоцинамаксимальнов ночное время, а днем снижается.Роды чаще всегоначинаютсяв ночное время, когда имеетместо максимальнаяконцентрацияи окситоцинаи эстрогенов.Максимальнаяконцентрацияокситоцинаотмечаетсятолько концу родов ( к концувторого и третьегопериодов родов).Поэтому многиеисследователисчитают чтоокситоциногромное значениеимеет лишь вусилении родов, а не в развязыванииих. Окситоцинусиливаетвыделение ПГF2.Таким образомв возникновенииродовой деятельностиважную рольиграют повышающийсяуровень эстрогенов, снижение содержанияпрогестерона, повышениеконцентрацииионов кальция.Сигналом кначалу родовслужит повышениепродукции ПГплодными оболочками, после попаданияв околоплодныеводы кортизола, который выделяетсянадпочечникамиплода. Повышениюсинтеза ПГспособствуютувеличениеконцентрацииэстрогенов, ионов кальция, а также разрывплодных оболочеки инфицирование, расширениешейки маткив родах привлагалищномисследовании.Начинаютсясхватки. Успехродов в значительнойстепени обеспеченесли имеетсябиологическаяготовностьк родам. Подэтим нашествиемпонимают образование- родовой доминантыв головноммозге ( это такоесостояние ЦНС, когда кораголовного мозганаходится всостояниинекотороготорможения, а подкорковыеструктуры всостояниивозбуждения, что создаетусловия длябезусловногорефлекса).
Биологическоесозреваниемягких родовыхпутей ( зрелаяшейка маткик 38 неделям).
Признакинезрелой шейкиматки:
длина шейки 2-3 см
плотная консистенция шейки матки
цервикальный канал закрыт
шейка матки отклонена чаще к крестцу и не располагается в центре влагалища.
Признакизрелой шейки:
шейка матки укорочена до 1-1.5 см.
мягкой консистенции
цервикальный канал проходим для пальца за внутренний зев.
шейка матки располагается в центре влагалища.
Этипризнаки впервыеописал американскийученый Бишоп.Помимо биологическойготовностик родам большоезначение висходе родовимеет соматическоездоровье женщины, размеры таза, размеры плодаи т.д.
Шейкаматки созреваетпод действиемутеротоников( эстрогенов, релаксина, ПГЕ2).
Определениеготовностиженщины к родам.Готовностьк родам означаетпрежде всегоготовностьплода к родам.Плода долженбыть зрелым.
определение зрелости шейки при влагалищном исследовании
цитологический метод ( мазки из заднего свода влагалища, оценивают клетки эпителия). Влагалище является органом — мишенью для действия половых гормонов, оно выстлано многослойным плоским эпителием. Многослойность зависит от эстрогенной и прогестероновой стимуляции. Под влиянием эстрогенов идет пролиферативный процесс, ороговение, появляется кариопикноз ядер ( растет кариопикнотический индекс). Таким образом по составу клеток, по КПИ можно судить о приближении родов, о готовности к ним.
Окситоциновый тест ( стрессовый тест). Если женщине ввести окситоцин, в случае готовности к родам, матка ответит сокращением. Вводят 1 ед. ( 0.2 мл) окситоцина, медленно внутривенно. Можно использовать серотонин. Проведение стрессового теста требует осторожности, так как у некоторых женщин введение окситоцина может привести к отслойке плаценты.
Введение кальция хлорида. Через 2-3 минуты после внутривенного введения отмечается сокращение матки.
Вышеперечисленныетесты проводятв том случае, когда необходимодосрочноепрерываниебеременности( например притяжелом токсикозе).