Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Тема: Неспецифическийязвенный колит.Болезнь Крона.
Неспецифическийязвенный колит- это хроническоевоспалительноезаболеваниетолстой кишки, проявляющеесягеморрагическимгнойным воспалениемс развитиемместных и общихсимптомов.
Этодостаточнораспространенноезаболеваниена Западе и вСША. Частотазаболеваемостив России 10 на100000 населения- острых случаев, и 40-117 на 100000 ежегоднос хроническимтечением.
Причинаэтой патологиине ясна. Но мненияисследователейвсе более склоняютсяк нарушениюиммунологическогостатуса даннойгруппы больных.В пользу этихмеханизмовуказываетчастое наличиеязвенногоколита в комбинациис полиартритом, узелковойэритемой, иналичием уданной группыбольных выраженнойгипергаммаглобулинемии.Основнойпатогенетическиймеханизм — изменениеиммунологическойреактивности, дисбиотическиесдвиги, аллергическиереакции, генетическиефакторы (выявляютсяантигены всистеме HLA).У данной группыбольных обнаруживаютсяHLA:B51, B5.Доказано, чтопри наличиитаких антигеновгистосовместимости зависит тяжестьтечения заболевания.Также имеютзначениенервно-психическиенарушения.Выявлены высокиетитры аутоантителк антигенамкишечной стенки.Длительноеобразованиеиммунных комплексову этих больныхведет к повреждениюсосудистыхи тканевыхструктур кишки.Об участииклеточногозвена иммунитетасвидетельствует местная реакцияслизистойоболочки толстойкишки типалимфоцитарнойинфильтрации, плазмоцитарной, макрофагальной, гранулоцитарнойреакции. Приисследованиииммунногозеркала выявляетсяснижениеТ-супрессорнойсистемы, высокаяактивностьТ-киллеров склетками кишечногоэпителия. Уэтих больныхнарушаетсяуровень простогландиновслизистойтолстой кишки, находят повышениепростогландиновсывороткикрови, в фекалиях.Наблюдаетсяусиленныйсинтез слизистойоболочкойлейкотриенаВ4, который являетсямощным хемотаксическимагентом, вызываетскопление идегрануляциюнейтрофилов, высвобождаетлизосомальныеферменты, чтоприводит кувеличениюпроницаемостикапиллярови отеку слизистой.В развитииязвенногоколита имеетзначение 3 антигена:
пищевой (алиментарный)
бактериальный (бактерии и вирусы)
аутоантиген
Немаловажнуюроль играетпищевой антиген: больные непереносятцитрусовые, орехи, томаты, картофель, молоко — этипродукты могутвызвать рецидивболезни. У больныхнайдены антителак собственнойоболочке слизистойтолстой кишки.Основополагающаяроль этогофактора ещене доказана, однако бактериальныйантиген можетвызвать аутоаллергическуюреакцию илисенсибилизироватьслизистуюоболочку толстойкишки в отношениибактерий и ихтоксинов. Черезслизистуюоболочку толстойкишки, поврежденнуюбактериямив организмпроникаетпищевой белок, к которомувозможна повышеннаячувствительностьорганизма. Впоследние годыусиленнойизучается рольClostridiumbifitile.Клостридияособенно мощноначинает развиватьсяу больных послеприема неспецифическихпротиповоспалительныхпрепаратов, антибиотиков(ванкомицина, линдомицина), метилдопа, метотрексат, соли золота, оральныеконтрацептивы.ОбострениязаболеванияприписываютCampilobacter, различнымгруппам Enterobacter(Proteus,Yersiniaenterocolitica).Наибольшийинтерес приписываетсябактероидами патогеннымштаммам E.Coli.
Клиника.
Восновном язвеннымколитом поражаетсятонкая и толстаякишка. Чащевсего левые, дистальныеотделы толстойкишки (50-60%), сегментарный колит (30-50%), тотальныйколит (15%). Существуюткишечные ивнекишечныесимптомы.
Кишечныесимптомы язвенногоколита:
понос. В фекалиях содержится макроскопическая слизь (то есть видна ad oculus), и кровь
тенезмы — болезненные позывы, ложные позывы
умеренные боли при надавливании (пальпации). На боли жалуются меньше жалуются, и менее реагируют на пальпацию, чем больные с обычным колитом, или синдромом раздраженной кишки.
Внекишечныесимптомы и ихосложнения:
общие
поражение глаз — по типу ирита, иридоциклита, коньюктивит
язвенный стоматит
изменения кожи — узловатая эритема
поражение печени
изменения суставов — артралгии, артриты (чаще поражаются коленные суставы)
анемия, лихорадка, снижение веса,
местные симптомы изменения в области кишечника -
полипоз (неопухолевидный, воспалительный полип),
стриктуры, сужения кишки на фоне развития язвенного колита особенно, когда применяется местно длительно гормональная терапия развивается рак толстой кишки,
перфорация
острая дилатация
кровотечение
фистулы и абсцессы
Чащевсего встречаютсякровотечения.При смешиваниикрови со слизьюкал становитсяцвета малиновогожеле.
Диагностика.
клинический анализ крови — лейкоцитоз, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина, ретикулоцитов
биохимический анализ крови — снижение общего белка, альбуминов, электролитов (особенно калия, натрия, кальция, железа), снижение ферритина. Повышение протеинов альфа 1,2 глобулинов в острой фазе, увеличение С-РБ, трансферрина, транспортного железа
необходимо исключать инфекционную этиологию — серологическое исследование — поиск антител к возбудителю
прямое определение возбудителя в кале, мазках со слизистой оболочки
биопсия
рентгенологические методы исследования — ирригоскопия
ректороманоскопия, колоноскопия — очень осторожно, нельзя проводить исследования в острой фазе, так как можно перфорировать стенку кишки
Эндоскопическоеисследование:
активная стадия — слизистая гиперемирована, утрата сосудистого рисунка, зернистость слизистой оболочки, ранимость при контакте с ректоскопом, петехии, кровоточивость, визуально — слизь и гной, плоские, поверхностные изъязвления слизистой кишки, псевдополипы, слизистая сужена по типу «садового шланга».
неактивная стадия — слизистая бледная, атрофичная, с единичными псевдополипами.
Рентгенологически: грануляции, изъявления, псевдополипы, потеря гаустрации(феномен «садовогошланга»).
Гистология: выраженнаяинфильтрацияполиморфноядернымилейкоцитами, уменьшениячисла крипт, абсцессы крипт, уменьшениечисла бокаловидныхклеток.
Иммунологическаядиагностика: уменьшениеТ-супрессорнойактивности, высокая цитотоксическаяактивностьТ-киллеровслизистойтолстой кишки, повышениециркулирующихиммунных комплексов, повышениеуровня простогландиновЕ2и F2aв биоптатахтолстой кишки.Снижение андрогенов(дисбалансмежду эстрогенамии прогестероном).
Дифференциальнаядиагностика:
микробные колиты обусловленные сальмонеллами, шигеллами, иерсиниями, амебами, хламидиями
псевдомембранозный энтероколит — фибриноидное воспаление слизистой толстой кишки, появляющееся после длительного приема антибиотиков
болезнь Крона
ишемический колит — чаще поражаются левые отделы (селезеночный угол), как результат атеросклеротического поражения мезентериальных сосудов — нижнебрыжеечной артерии, и частично верхнебрыжеечной. В первой стадии заболеваения у таких больных боли купируются нитроглицерином.
карцинома толстой кишки
медикаментозно индуцированный колит
Классификациянеспецифическогоязвенногоколита:
По течению
острая форма язвенного колита
молниеносная форма — тотальное поражение толстой кишки
хронический рецидивирующий язвенный колит с частыми или редкими рецидивами
непрерывнорецидивирующая форма
Фаза
обострение
затихающая обострение
ремиссия
По распространенности
левосторонний колит (поперечноободочная кишка, сигмовидная кишка)
правосторонний колит (поперечноободочная кишка)
тотальное поражение ( с вовлечением терминального отдела подвздошной кишки)
По характеру поражения
глубокое поражение — образование язв, псевдополипов со склерозированием слизистой кишки
поверхностное поражение
По тяжести течения
легкое
средней тяжести
тяжелое
Осложнения:
местные
массивное кровотечение
токсическая дилатация
перфорация
перитонит
полипоз
рак
общие:
анемия
дистрофия
сепсис
флебиты нижних конечностей
поражение кожи (узловатая эритема)
Лечение.
Представляетопределеннуюсложность.Иногда достаточноотменить молокочтобы достичьлечебногоэффекта. Прихроническомтечении рекомендуетсяназначитьбелковый стол- белок долженсоставлятьв суточномрационе 150 г, сисключениеммучных продуктов, сладостей.
Основнымлекарствомявляютсяазосоединениясалициловойкислоты исульфопиридина.Они обладаютпротивовоспалительными антибактериальнымдействием.Сульфопиридиндает большоеколичествопобочных реакций(головные боли, тошноту, вздутиеи т.д.).
Препараты: сульфосалазин, салазопиридазин, сульфодиметоксин, салазопиридоксин, месалазин. Этипрепаратыскапливаютсяоколо кишечнойстенки, распадаются, а сульфопиридинвыделяетаминосалициловуюкислоту, котораядействует наткань кишечникапротивовоспалительно, антибактериально.Месалазин(салофаль, тидокол, мезокол) лишенсульпиридиновойгруппы. Этипрепаратыблокируютсинтез лейкотриенов, простогландинови медиатороввоспаления.Назначаютсядробно, междуедой, или в клизмахпо 3-4 г в день, притяжелом течении8-12 г. Салофальназначаетсяв клизмах — 60 гсуспензиивводится ректально1 раз в день послеочистительнойклизмы.
Прилегком течениизаболеванияназначаютмесалазин 1.5 — 2 г в сутки, илисульфосалазин 3-4 г в день. В первыйдень можноназначать по2 таблетки ипосмотретьна реакциюорганизма. Придистальнойлокализациипроцесса добавляютпрепараты вклизмах — стероиды, свечи со стероидами, месалазином.При обострениисредней тяжестидается пероральнопреднизолонс 60 мг в день сеженедельнымснижением по10 мг. Ежедневноснижают преднизолонв 61, 52, 43, 34 день до 10мг. Далее снижаютдо 5 мг.
Месалазиндобавляетсяк этой дозе, нодозы в половинуменьше. Либосочетают полнуюдозу сульфопрепаратовс гормональнымипрепаратамив клизмах.
Существуетпрепарат олипек(антиоксидант), который применяютв микроклизмах- по 2 мл. Разводятв 30 мл физиологическогораствора, ректально,1 раз в сутки,10 процедур. Этопрепаратвнутриклеточного, антиоксидантногодействия.
Притяжелом теченииназначаютпарентеральноепитание, питаниекосмонавтов.Парентеральновводят электролиты, альбумин, компонентыкрови. Преднизолон100 мг либо парентерально(внутривенно), затем перорально.На Западе даютсямегадозы гормонов.У нас дают 20-40 мгпреднизолона.Нужен индивидуальныйподход к терапиигормонами. Сучетом бактериальнойфлоры, особеннопри тяжеломтечении даютантибиотикиширокого спектрадействия. Сучетом возможнойанаэробнойинфекции капаютвнутривенноантибиотикиширокого спектрадействия, иметрогил.
Притяжелом теченииназначаютиммуносупрессивнуютерапию — азатиоприн,6-меркаптопуринапо 1.5 мг/кг весав сутки. Используетсяэта терапиятакже принеэффективностибазисной терапии.
Местноелечение назначаетсяв случаях, когдапроцесс ограничиваетсяпоражениемдистальныхотделов. Применяютклизмы гидрокортизона(125 мг в ампулле)- 50 мг разводятна физиологическомрастворе. Такжерекомендуютлечить рыбийжиром (50 мл + 5-10 капельвитамина Д, подогреваютдо комнатнойтемпературыи вводят в прямуюкишку на расстояние15 см, в течение1.5 — 2 недель). Применяютцеллюлезныеэнтеросорбенты.На исходе острогопериода рекомендуюттерапию ГБО(имеет эффектна заживление).В период ремиссии- месалазин 1 гв день, сульфосалазин2 г в день пероральнов течение несколькихмесяцев. Назначаютпитание богатоебаластнымивеществами.Энтеросорбенты, энтерол припоносах. Или:
Calciicarbonici 1.8
Bismuthi
Dermatoli
aa0.4
Рекомендуется назначать биологические препараты — бифидобактерин, бификол ( 5 доз 2 раза в день за 30 минут до еды), на 1.5- 2 месяца.
Нутровин Б (молочнокислая палочка, витамины В1 и В2, никотинамид).
Энтерол при поносах — по 1 порошку 2 раза в день, до еды.
Иммодиум — не более 3 дней.
При анемии — препараты железа — феррум лек, тардиферон и др.
Хирургическоелечение — этолечение «отчаяния», применяюттолько при выраженныхосложнениях.
Новоев лечении язвенныхколитов: антиоксиданты(аллопуринол, диметилсульфаксид)в сочетаниис иммуномодулирующимипрепаратами- реоферон. Назначаютсовместно ссульфопрепаратамиодновременно, либо последовательно.Реоферон назначаютпарентерально, через день, курсами 20 днейпо 2млн МЕ в день.Можно в клизмах.
БолезньКрона.
Этохроническоевоспалительное, грануломатозноезаболевание, которое начинаетсяв подслизистомслое, и постепенноохватываетвсю толщу кишечнойстенки. Кронописал этозаболеваниев 1936 году и назвалего грануломатознойболезнью.Заболеваемость2-4 человека на100000. 40-50 на 100000 населения — хроническоетечение.
Заболеваниеначинаетсяпостепеннои развиваетсяв течение 5 лет.Главную рольв механизмеразвития играютвирусы и аутоиммунныемеханизмы.Аллергия кпищевым продуктам- очищенныйсахар, консерванты, жиры. Такжеимеют значениефакторы окружающейсреды — курение, промышленныефакторы. Такжеимеют значениеантигены бактерий, вирусов (Pseudomonas).В пользу этойтеории говоритпатологическаяиммунная реакцияклетки, иммунныйдефект, нарушениерегуляции, снижение иммуннойтолерантности, а также генетическиефакторы — семейнаяпредрасположенность, повышеннаячастота заболеванияв некоторыхэтническихгруппах — евреи.
Обострениюспособствуютпсихическиефакторы.
Локализацияпроцесса — повсей протяженностипищеварительногоканала: от пищевода(5%), желудок, тонкаякишка, толстойкишки. Чащевсего поражаетсяслепая кишка(60%). Прямая кишкавовлекаетсяв процесс в25%. Часто аноректальноепоражение — трещины, анальныефистулы, перинальныеабсцессы.
Клиника.Воспалениечередуетсяс бессимптомнымили малосимптомнымтечением. Существуюткишечные ивнекишечныесимптомы.
Местныесимптомы:
боли в животе, чаще всего больные указывают на боли в области пупка, особенно после еды
урчание в животе
понос до 4-6 раз в день
тенезмы, но кровь в стуле бывает редко, в отличие от неспецифического язвенного колита
симптомы нарушенного всасывания (lactose malabsorbtion)
симптомы поражения анальной области — свищи
Внекишечныесимптомы:
нарушение всасывания железа, реже кровопотеря
лихорадка
снижение веса
общее недомогание
глазная симптоматика — ириты, иридоциклиты, увеиты, коньюктивиты
кожные высыпания — пиодермия, узловатая эритема, гиперкератоз. Очень часто бывает опаясывающий лишай в проекции поражения.
Объективно: часто в правойподвздошнойобласти определяетсярезистентность, пальпируетсяобъемное образование.Анальные фистулы, абсецедирующийперипроктит.Могут образовыватьсяжелчные камнипри поражениитонкой кишки.Часто идетсочетание сболезнью Бехтерева.
Диагностика.
Острофазовые реакции — повышение альфа 1, 2 глобулинов
повышение С-Рб
повышение фибриногена плазмы
ускоренная СОЭ
эндоскопия. Проводят гистологическое исследование — трансмуральная инфильтрация, лейкоцитарная. Очаговая лимфоидная гиперплазия, фиброзирование всех стенок кишки, трещины. Гранулемы эпителиодные в подслизистом слое, изредка абсцессы крипт, но бокаловидные клетки сохранены. Происходит набухание, утолщение кишечной стенки, что приводит к сужению просвета кишки. Образуются язвы с внутренней поверхности кишки, утолщение одностороннее брыжейки кишки, застой лимфы. Также утолщается мышечный слой стенки кишки, и происходит рубцевание кишки.
рентгенологически: изъязвления, рельеф — булыжной мостовой. Ворсинок практически нет, утолщение стенки, ассиметричное увеличение и сморщивание брыжейки, фистулы. Стенозирование — нитевидное. Имеется сегментарное прерывистое изменение в кишке.
Дифференциальныйдиагноз проводитсяс теми же заболеваниями, что и неспецифическийязвенный колит.
Лечение.
диета основана на тех же принципах, что и диета при язвенном колите — белки — 1.5 г на кг веса в сутки. Резкое ограничение клетчатки. Калорийность 2400 ккал/сут. Жиры — только сливочное масло.
медикаментозная терапия при воспалении — гормоны (преднизолон в 1-ю неделю 60 мг, 2-я — 40 мг, 3-я — 30 мг, 4-я — 25 мг, 5-я — 20 мг, 6-я — 15 мг, с 7 по 26 неделю — 10 мг. Затем с 10 мг уходят через каждые 5 дней по 1/4 таблетки.
при тяжелом течении вводится через дуоденальный зонд протертая пища, особенно при поражении пищевода и желудка.
также назначают азатиоприн 1.5 мг на кг в сутки не менее 3-х месяцев. Побочное действие — тошнота, лихорадка, лимфопения вплоть до агранулоцитоза.
метронидазол 500 -1000 мг в день
антибактериальные препараты при септическом состоянии
эубиотические препараты.
при стафиллококковом дисбактериозе рекомендуют антибиотики — олеандомицин, эритромицин. При иерсиниозе — левомицетин, стрептомицин. Высоким терапевтическим эффектом обладает гентамицин, ванкомицин, сизомицин. Стафилококковый дисбактериоз лучше лечить серосолодкой (или сульфурйод), или стафилококковый бактериофаг. Биологические препараты назначают не менее 2-3 мес.
салицилаты — те же, что и при язвенном колите. До 1, 5 г в сутки в течение 1-1.5 лет.
иммуносупрессивная терапия — циклоспорин А — влияет на функцию Т-клеток, путем изменения продукции цитокинов. Назначается в сочетании с преднизолоном.