Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
ТЕМА: БРУЦЕЛЛЕЗ.
Бруцеллезэто крайнередко диагностируемоезаболевание, очень частоставят диагноз, когда нетзаболевания.
Заболеваемостьсоставляет1.3 на 100 тыс. населения.В средней Азии, северном Кавказеесть высокоэндемичныерайоны ( заболеваемостьсоставляет3.6 на 10 тыс. населения).
Частоэто заболеваниемаскируетсяпод другиеболезни: ревматизми т.д. возбудительоткрыт 101 годназад, описанBruce, в конце 1920 годаописаны ещедругие видывозбудителяс антигеннымисвойствамитакими же, итогда назвалиэту группу — бруцеллы. СамBruce выделил возбудителяво время эпидемиина островеМальта, и назвалвозбудителямальтийскиммикрококком( мальтийскаялихорадка =бруцеллез).
Изучениевозбудителязанимаютсяпродовольственныеорганизации, ООН, ВОЗ, вместес ветеринарнойслужбой. До сихпор нет вакцины.
Бруцеллез- инфекционно-аллергичекоезаболеваниезоонознойприроды, котороевызываетсямикроорганизмомиз рода бруцеллаи протекаетв острой, подостройи хроническихформах; клиническипроявляетсялихорадкой, симптомамипораженияразличныхорганов и систем: нервная система, сосудистаясистема, опорно-двигательнаясистема.
ЭТИОЛОГИЯ.
Родбруцелл: грамотрицательные, чаще кокковиднойформы ( могутбыть палочковидными, овоидными), спор не образуют, не подвижны, может бытькапсула.
Видыбруцелл:
Brucella melitensis вызывает бруцеллез козье-овечьего типа. Существует 3 биотипа. Вызывает тяжелую, острую форму.
Brucella bovis. Заражение идет от крупного рогатого скота. Существует 9 биотипов.
Brucella suis. Заражение идет о свиней. Существует 4 биотипа. Вызывает форму, которая протекает легче, часто дает развитие хронических форм.
Толькоэти три видыпатогенны длячеловека, другиеже почти непатогенны(Brucella canis от собак,Brucella ovis от овец, Brucellaneotomae от пустынныхкрыс в США, Brucellarangiferi от северныхоленей, и др.).
КромеS форм, растущихна сывороточномдекстроидномагаре, есть идругие варианты.СуществуетL — форма ( полнаяутрата оболочечногоантигена, существуетвариант с частичносохраненнымповерхностнымантигеном.Поверхностныйоболочечныйантиген состоитиз 2 фракций — I, М, А (мукополисахарид),J. Соматический О-антиген.
Устойчивостьво внешнейсреде: на травесохраняетсядо 3-4 месяцев, также сохраняетсяна шерсти животных(летом), на молочныхпродуктах до40 дней ( брынза), в мясе животных(сырое и соленое)до 1 мес. Прикипячении, высушивании, воздействиипрямого солнечногосвета гибнетпочти мгновенно.
Чувствительнак антибиотикам: тетрациклин, эритромицин, левомицетин, стрептомицин, бисептол. L- формык этим антибиотикамине чувствительны.Дезинфектантытакже губительнодействуют набруцеллы — хлорамин0.1%, хлорная известь0.2% ( вызываетгибель черезнесколькоминут).
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕОСОБЕННОСТИ.
Источникинфекции — животные( козы, овцы, бараны, свиньи, олени).Пути передачи- алиментарный, пищевой. Черезработниковживотноводства, сезонных рабочих.Через поврежденнуюкожу и неповрежденныеслизистыеоболочки Brucellaспособна проникатьв организм.Заражение черезмолоко, мясо, шерсть животных.
Иммунитетнестойкий, малонапряженный, часто болезньпереходит вхроническуюформу. Человекможет заразитьсяодновременнонесколькимивидами бруцелли животныемогут заболеватьдругими видами.
ПАТОГЕНЕЗ.
Определяетсямногими факторами: видом Brucella, ихвирулентностью(Brucella miletensis — обладаетмаксимальнойвирулентностью), входными воротами, дозой, состояниеорганизма. Посути являетсяинфекционно-аллергическимзаболеванием, напоминаетпо клиникеревматизм.Возбудительвнедряетсяв кожу, слизистыеоболочки ( фазавнедрения), илимфогеннозаносится влимфоузлы.Возникаетбактериемияи эндотоксинемия(появлениеклиники). Начинаетприсоединятьсяинфекционно-токсическийкомпонент.Далее наступаетфаза генерализации(гематогенныйзанос), возникаюточаговые поражения, пораженияопорно-двигательнойсистемы, нервнойсистемы, мочеполовойсистемы, поражениявнутреннихорганов (печень, почки и т.д.).
Влимфоузлахнейтрофилыфагоцитируютмикробов, потом
присоединяютсямакрофаги (внутри нихмогут размножатьсямикробы) чтоведет к развитиюмикролимфополиаденита.
Токсин-и бактериемия: поражаетсясердечно-сосудистаясистема ( отмиокардитадо генерализованноговаскулита) +генеративно-дистрофическиеизменения ворганах.
Очаговыеизменения: ГЗТдоминирует, то есть развиваетсяаллергическоевоспалениезащитногохарактера ворганах, имеющихсоединительнуюткань ( на кожесыпь без зуда, в соединительно-тканныхпрослойкахобразуютсябруцеллезныегранулемы). При повторнаягенерализациибруцеллезстановитсяподостро ихроническипротекающейинфекцией(образуютсяL- формы). Клеточныйи гуморальныйиммунитет приэтом несостоятельны, даже Brucella melitensis в 20%переходят вL-форму.
Помеханизму ГЗТчасто поражаетсяопорно-двигательныйаппарат. Редкобольной погибает, но как правилодолго болеет.
КЛИНИКА.
Инкубационныйпериод от 2-3 днейдо 3-7 недель, можетудлинятьсядо 2-2.5 месяцеву лиц, контактирующихс бруцеллойранее. Еслизаболеваниеносит латентныйхарактер тоочень трудносказать какойинкубационныйпериод.
Можетбыть латентнаяформа и клиническивыраженныеформы: острыйбруцеллез ( 1.5- 2 месяца). Подострыйбруцеллез до6 месяцев ( можетбыть с повторнойи без повторнойгенерализации).Хроническийбруцеллез более6 месяцев ( за2-3 года можновылечить).Резидуальныйбруцеллез — последствиябруцеллеза- есть симптомы, но возбудителяне обнаруживают.
ОСТРЫЙБРУЦЕЛЛЕЗ.
Лихорадка — реммитирирующая лихорадка — колебания 1.5-2 градуса каждый день как при сепсисе, бывают постоянного типа кривые, волнообразные. Может быть субфебрильное повышение температуры до 38 градусов (Brucella bovis, Brucella suis чаще дают такую лихорадку).
Лихорадка у большей части больных сочетается с ознобами.
Проливные поты ( больные купаются в своем поту).
Гепатолиенальный синдром.
Артралгии, миалгии, боли — любые.
Поражение ЦНС токсического генеза (несоответствие поведения больного и состояния — эйфория, неадекватная оценка состояния).
К области крупных суставов образуются целлюлиты (так как во время обострения может быть выпот жидкости), потом происходит пролиферация и развиваются фиброзиты ( в соединительной ткани формируется хроническое воспаление). Наиболее частая локализация целлюлитов — пояснично-крестцовое соединение позвонков.
ПОДОСТРЫЙБРУЦЕЛЛЕЗ.
Отличаетсяот острогобруцеллезатолько продолжительностьютечения заболевания.Чаще протекаетс поражениемЦНС (миокардит, эндомиокардит, дистрофиямиокарда, васкулиты).
Приостром и подостромбруцеллезечасто появляетсярозеолезная, пятнистая, папуллезнаясыпь. Элементымогут появлятьсяи исчезатьбыстро. Характерсыпи — любойвплоть догеморрагического.Температураколеблется, часто волнообразная, субфебрильная.Часто миалгиии гепатолиенальныйсиндром.
ХРОНИЧЕСКИЙБРУЦЕЛЛЕЗ.
Хроническийбруцеллез этоинфекционно-аллергическоезаболевание, в основе котороголежит ГЗТ, сопровождающеесяорганнымипоражениями.Руднев выделяетформы хроническогобруцеллеза:
форма с преобладанием поражения опорно-двигательного аппарата — костно-суставная форма.
Форма с преобладанием поражение нервной системы: ЦНС и периферической нервной системы — неврологическая форма.
Висцеральная форма.
Урогенитальная форма.
Комбинированная форма.
У40% больных наблюдаетсяпереход в хроническуюформу. Дляхроническойформы характерно: не характерналимфоаденопатия, интоксикацияуходит на заднийплан, отмечаетсясубфебрилитет.
Костно-суставнаяформа ( наблюдаетсянаиболее часто).Поражениекрупных суставов+ крестцово-поясничноесочленение; артриты различныхлокализаций, бурситы с выпотом, пери — и паратриты, спондилитыс исходом ванкилозы, артрозы; остеопорозкостей. В отличиеот ревматизмане смотря наболи нужнодвигаться.
Неврологическаяформа: полиневриты, радикулиты, невралгии. ЦНС: психическиерасстройствавплоть до психоза, менингит, менингоэнцефалит.
Урогенитальнаяформа: орхиты, эпидидимиты, нарушениеменструальнойфункции.
Висцеральнаяформа: миокардит, эндокардит, гепатит (поражениестромы преобладает, то есть гепатитв данном случаепротекает какправило безжелтухи).
ДИАГНОСТИКА.
Эпидемическийанамнез 5 лети более. Выясняетсянет ли хобби- вязать из шерсти, купленной нарынке, профессиональныйконтакт с шерстью.
Специфическиеметоды исследования: бактериологическийметоды ( Среды-5% овечья сыворотка, печеночныйагар), но таккак бактериемияне постоянная, и существуютL-формы то через2-3 недели посленачала заболеванияроста можети не быть.
Серологическиереакции ( используетсяне менее 2-х): реакция Райта, диагностическийтитр 1/200 — 1/400 в пробирке( существуеттакже реакцияагглютинациина стекле — реакцияХеддельсона).При реакцииХеддельсонакровь берутиз пальца занесколько минутвыполняютреакцию, приэтом эта реакцияболее чувствительнаячем реакцияРайта.
РСК( если имеетсяхроническаяформа то направляютанализ в ветеринарнуюлабораториюгде ставятРТСК= длительно-связанныйкомплементна холоду.
Реакцияпассивнойагглютинация, непрямойиммунофлюоресценции, реакция Кумбса( имеет историческоезначение).
Длявыявленияинфицированностиставят кожно-аллергическуюпробу. Используетсябруцеллин, который вводитсявнутрикожнона внутреннююповерхностьпредплечья.Положительнареакция когдаимеется отек, а не гиперемия.1-3 см — слабооположительнаяреакция, 3-6 см- умеренновыраженнаяреакция, более6 см — сильновыраженнаяреакция. Оценкуреакции проводятчерез 24 и 48 часов.
Вклиническоманализе кровинаходят лейкопениюили нормальноеколичестволейкоцитов, лимфоцитозы, моноцитоз, нормальнуюили умеренноповышеннуюСОЭ.
ЛЕЧЕНИЕ.
Острый, подострый ихроническийбруцеллез встадии декомпенсациилечатся в стационаре, остальные формы- амбулаторно( то есть субкомпенсированныеформы). Проводитсяантибиотикотерапия, противовоспалительнаятерапия, десенсибилизирующаятерапия исимптоматическая.Этиотропнаятерапия проводитсяне менее 4 недель.
Схемы: тетрациклин0.3 4 раза в день
стрептомицин0.5 2 раза в деньвнутримышечно
в течение10 дней
Затемлевомицетин0.5 4 раза в день, стрептомицин0.5 2 раза в деньв течение 10 дней.
Такжеиспользуютсяантибиотикиширокого спектра(рифампицин, гентамицин40 мг 3 раза в деньвнутримышечно, рондомицин).В течение 10 дней.
Схема2: бисептол 480 по2 таблетки 2 разав день в течение20 дней. Тетрациклин0.4 4 раза в день, доксициклинпо 2 таблеткив день, потомпо 1 таблетке1 раз в день. Втечение 10 дней.
Вамбулаторныхусловиях принимаютоксициклин, рондомицин, рифампицинв обычных дозах.
Противоспалительныесредства: нестероидные- индометацин, аспирин и т.п.каждые 2 неделименяют препарат.Долго назначаютсяпри хроническомбруцеллезе( даже сочетаютс преднизолоном).
Иммуннаятерапия. Вакцинотерапиинет ( при применениивакцины происходитнарастаниетитра антителчто ухудшаетсостояние).Тимоген, Т-активин, левамизол — стимуляторыклеточногоиммунитет.
Физиотерапевтическоелечение в периодыремиссии — бальнеотерапия, курортноелечение.
Десенсибилизирующаятерапия — кортикостероиды( преднизолонпо 40-60 мг/сут) инестероидныепротивовоспалительныесредства. Припоражениисердца и миокарда, менингоэнцефалитеиспользованиегормонов показано.