МинистерствоздравоохраненияРФ
ТюменскаяГосударственнаямедицинскаяакадемия
Лечение ипрофилактикаангиопатий, нейропатий, нарушенийполовой функции
Тюмень — 1997
Диабетическиеангиопатии — генерализованноепоражениесосудов присахарном диабете, распространяющеесякак на мелкиесосуды (микроангиопатия), так и на средниеи крупные(макроангиопатия).
Диабетическаямакроангиопатия — это атеросклерозартерий крупногои среднегокалибра, развивающийсяу больных сахарнымдиабетом.
Диабетическаямикроангиопатия — это специфическоедля сахарногодиабета распространенноепоражениемелких сосудов(капилляров, артериол, венул).
Лечениеосложненийи некоторыхсопутствующихзаболеваний.Профилактикаи лечение осложненийсахарногодиабета в первуюочередь заключаетсяв максимальнойкомпенсациидиабета сахарногодиабета соснижениемуровня гликемиив течение сутокдо 10 — 11,1 ммоль/л(180 — 200 мг%) путеммногократныхинъекций инсулинакороткогодействия илидвух- трехразовоговведенияпролонгированныхинсулинов вкомбинациис короткодействующимпри диабетеI типа, или путемдиетотерапиипри ее малойэффективностис пероральнымисахаропонижающимипрепаратами.Необоснованнойявляется тенденцияназначенияинсулина больнымдиабетом II типас целью лечениядиабетическойретинопатиии нейропатии, так как указанныеклиническиесиндромы развиваютсяв инсулиннезависимыхтканях, а введениеинсулина способствуетожирению, гипогликемическимсостояниям(провоцирующимпоявлениекровоизлиянийпри ретинопатии)и инсулинорезистентности.
Лечениедиабетическихмикроангиопатий.
Основныепринципы лечениядиабетическихмикроангиопатийследующие.
Компенсациясахарногодиабета.
Курсовоелечение коферментами.
Кокарбоксилаза(коферментвитамина В1)- вводитсявнутримышечнопо 50 — 100 мг 1 раз вдень в течение20 дней.
Пиридоксальфосфат(коферментвитамина В6)- выпускаетсяв таблеткахпо 0,02 г, назначаетсяпо 1 — 2 таблетки3 раза в день втечение 1 — 2 месяцев.
Рибофлавин-мононуклеотид(коферментвитамина В2)- применяетсявнутримышечноили подкожнопо 1 мл 1% раствора1 раз в день втечение 20 дней.
Флавинат(кофермент, образующийсяиз рибофлавина)- применяетсявнутримышечнопо 0,002 г 1 — 3 раза вдень в течение15 — 20 дней.
Лечениекоферментамиспособствуетнормализациивсех видовобмена присахарном диабете.
Применениеангиопротекторов.
Ангиопротекторы — группа лекарственныхсредств, улучшающихсостояниесосудистойстенки и снижающихее патологическуюпроницаемость.
Ангинин(продектин, пармидин) — выпускаетсяв таблеткахпо 0,25 г. препаратснижает повышеннуюпроницаемостьсосудов, оказываяингибирующеевлияние набрадикинин, уменьшаетинфильтрациюв сосудистуюстенку атерогенныхпре--и -липопротеинов, снижает агрегациютромбоцитов, улучшаетмикроциркуляцию, способствуетрассасываниюкровоизлияний, уменьшаеттрофическиенарушения ипроявлениянефроангиосклероза.Назначаетсяпо 0,25 — 0,5 г 3 раза вдень в течение2 — 5 и более месяцев.
Дицинон(этамсилат)- выпускаетсяв таблеткахпо 0,25 г и в ампулахпо 2 мл 12,5% раствора.Препарат значительноповышает устойчивостькапилляров, улучшаетмикроциркуляцию, вызываетгемостатическийэффект, в то жевремя не повышаеткоагуляциюкрови. Дицинонприменяетсяпреимущественнопри диабетическихретинопатияхс кровоизлияниями, назначаетсявнутрь по 0,25 г3 раза в день втечение 2 — 3 недель.
Внутримышечнодицинон вводятпо 2 мл 1 — 2 раза вдень, курс лечениясоставляет20 — 50 инъекций.Можно такжеприменятьпрепаратподконъюктивальноили ретробульбарнопо 1 мл.
При внутривенномвведениигемостатическийэффект наступаетчерез 7 — 15 мин, максимальноедействие проявляетсячерез 1 — 2 ч, длительностьдействия препарата- 4 — 6 ч.
Доксиум(кальциядобесилат) — выпускаетсяв таблеткахпо 0,25 г. уменьшаетпроницаемостькапиллярови агрегациютромбоцитов, обладаетантигеморрагическими антиэкссудативнымдействием.Препарат особенноэффективенпри диабетическойретинопатии.Назначаетсядоксиум внутрьпо 0,25 г 3 — 4 раза вдень, курс леченияпродолжается4 — 6 месяцев. Лечениекурсами можнопроводить втечение 5 — 6 лет.
Доксилек — выпускаетсяв капсулах, в1 капсуле содержится500 мг кальциядобесилатамоногидрата.Назначаетсяпрепарат по1 — 2 капсулы 2 — 3 разав день послееды в течениенесколькихмесяцев.
Эмоксипин — выпускаетсяв ампулах по1 мл в виде 1% раствора.Наряду с ангиопротекторными антикоагулянтнымдействиемобладает такжеспособностьюподавлятьперекисноеокислениелипидов (антиоксидантноедействие).
Эмоксипинспособствуетрассасываниюкровоизлиянийи применяетсяпреимущественнопри диабетическихретинопатиях.
Препаратвводитсяретробульбарнопо 0,5 мл ежедневнов течение 10 — 15дней, субконъюктивальнои парабульбарнопо 0,2 — 0,5 мл 1 раз вдень или черездень в течение10 — 30 дней. Лечение повторяют 2 — 3 раза в год.
При лечениидиабетическойретинопатииметодом лазернойкоагуляцииэмоксипинвводят в дозе0,5 мл ретробульбарноза сутки и за1 час до коагуляции, а затем 1 раз вдень в той жедозе в течение2 — 10 дней.
Эндотелон — содержитдимер процианидола, наиболее активноговещества изгруппы бифлавоноидов, уменьшаетпроницаемостьи укрепляетстенку капилляров, взаимодействуяс коллагеноми мукополисахаридами.Выпускаетсяв таблеткахпо 50 мг. Назначаетсяпо 1 таблетке2 раза в день.
Компламин(ксантиноланикотинат, теоникол) — выпускаетсяв таблеткахпо 0,15 г и в ампулахпо 2 мл 5% раствора.
Препаратулучшаетмикроциркуляцию, снабжениетканей кислородом, уменьшаетпроницаемостькапилляров, повышаетфибринолитическуюактивностькрови, уменьшаетагрегациютромбоцитов, обладаетантиатерогеннымдействием.
Компламинсостоит из двухкомпонентов: ксантиновогооснования иантиагреганта(пиридин-3-карбоксилиновойкислоты). Препаратназначаетсявнутрь по 0,15 г3 — 4 раза в деньв течение месяцаи дольше.
Диваскан(ипразохром)- антагонистсеротонинаи ингибиторсинтеза простагландиновгруппы Е. нормализуетсосудистуюпроницаемостьи обладаетантиагрегантнымдействием.Назначаетсявнутрь по 2,5 мг3 раза в день втечение 1 -3 месяцев.
Лечениеантиагрегантами.
Антиагрегантыуменьшаютагрегациютромбоцитови образованиемикротромбовв системемикроциркуляции, значительноулучшая еефункциональноесостояние.
Гепарин — наряду сантикоагулянтнымисвойствамиобладает иантиагрегантнымисвойствами, вводится подкожу животапо 5 000 ЕД 4 раза вдень в течение2 — 3 недель с постепеннымснижением дозы(применяетсяпреимущественнопри диабетическихретинопатиях, тромбозе сосудовсетчатки).
Трентал(пентоксифиллин)- выпускаетсяв таблеткахпо 0,1 и 0,3 г и в ампулахпо 100 и 300 мг. Применяетсяпо 2 таблетки3 раза в день втечение 1 месяца, затем по 1 таблетке3 раза в день втечение 1 — 2 месяцев.После приематрентала возможныгиперемия лица, чувство жара.
Курантил(дипиридамол)- выпускаетсяв таблеткахпо 0,025 г, назначаетсяпо 1 — 2 таблетки3 раза в день втечение 1 — 2 месяцев.
Ацетилсалициловаякислота — в качествеантиагрегантногосредства применяется в суточнойдозе 0,16 — 0,3 г. Предпочтениеотдаетсямикрокристаллизованнымпрепаратамацетилсалициловойкислоты — микристинуи др. Микристинназначаетсяпо 0,1 г 3 раза вдень. Микрокристаллизованныепрепаратыацетилсалициловойкислоты режевызывают гастропатиюи диспептическиеявления.
Тиклопидин(тиклид) — выпускаетсяв таблеткахпо 0,2 г, назначаетсяпо 1 таблетке1 -2 раза в деньв течение 3 — 4недель.
Реополиглюкин — 10% растворнизкомолекулярногодекстрана визотоническомрастворе натрияхлорида, вводитсявнутривеннокапельно по400 мл 2 — 3 раза в неделю.Курс лечения- 6 — 8 внутривенныхвливаний.
Применениеантисорбитоловыхсредств.
Для лечениядиабетическойнейропатиии ангиопатийприменяютсяингибиторыальдозоредуктазы, влияющие нанормализациюполиоловогообмена глюкозы- алрестатин, сорбинал, изодибут.
Под влияниемлечения изодибутомулучшаетсяи даже нормализуетсяпроводимостькак по чувствительным, так и по двигательнымнервам, уменьшаютсяклиническиепроявлениядиабетическойполинейропатии.Назначаетсяизодибут втаблетках по0,5 г 3 раза в день.
Уменьшениюактивностиполиоловогошунта способствуеттакже лечениеникотинамидом.Кроме того, никотинамидспособствуетрегенерацииостровковЛангерганса.
Подавлениеактивностиперекисногоокислениялипидов.
При сахарномдиабете активируетсяперекисноеокислениелипидов, происходитизбыточноеобразованиесвободныхрадикалов, чтоспособствуетповреждениюи гибели клеток, развитию ангио-и нейропатий.
Лечениеантиоксидантнымисредствамиспособствуетулучшениюпоказателейметаболизмалипидов, значительномуснижению перекисногоокисления.
Ш. А. Ержаковаи М. И. Балаболкинрекомендуютпроводитькомплекснуюантиоксидантнуютерапию, включающую-токоферол(витамин Е) по100 мг в сутки, никотинамидпо 75 мг в сутки, аскорбиновуюкислоту по 650мг в сутки втечение 3 недель.
Повышениеактивностипируватдегидрогеназы.
Установлено, что снижениеактивностипируватдегидрогеназы(ПДГ) и накоплениепировинограднойкислоты в организмебольного сахарнымдиабетом способствуютразвитиюмикроангиопатий, нейропатий, активацииперекисногоокислениялипидов.
Для повышенияактивностиПДГ рекомендуетсяприменятьдипромоний(выпускаетсяв таблеткахпо 0,02 г) по 1 — 2 таблетки3 — 5 раз в день втечение 20 — 45 дней.
Механизмдействия дипромониязаключаетсяв том, что онпереводитнеактивнуюфосфорилированнуюПДГ в активнуюдефосфорилированную.
При снижениисодержанияпирувата вкрови под влияниемлекарственныхвеществ, повышающихактивностьПДГ, отмечаетсяулучшениеобщего состояниябольных, снижениегликемии, болеестабильноетечение сахарногодиабета, уменьшениеболей и онеменияв ногах, улучшениемоторики ЖКТ.
Уменьшениевазоспастическихреакций.
В целях уменьшениявазоспастическихреакций применяютсяникошпан(по 1 — 2 таблетки3 раза в день втечение 3 — 4 недель),андекалин(в таблеткахпо 0,005 г по 2 таблетки3 раза в день втечение 1 месяцаили внутримышечнопо 10 — 40 ЕД 1 раз вдень в течение2 — 4 недель; препаратявляется очищеннымэкстрактомподжелудочнойжелезы, не содержащиминсулин) ингибиторыАПФ.
Физиотерапевтическоелечение.
Физиотерапевтическоелечение проводитсядифференцированнов зависимостиот локализациии выраженностиангио- и нейропатии(см. ниже).
Лечениедиабетическойретинопатии.
Программалечения диабетическойретинопатии:
тщательная компенсация сахарного диабета;
нормализация метаболических нарушений;
применение ангиопротекторов и антиагрегантов; определенными преимуществами обладает лечение препаратами эндотелоном и тиклопидином;
введение эмоксипина ретробульбарно или подконъюктивально;
введение подконъюктивально антипротеолитических препаратов (трипсина) для рассасывания кровоизлияний; с этой же целью проводится трансорбитальный электрофорез лидазы;
лечение гепарином подкожно или с помощью трансорбитального электрофореза при тромбозах сосудов сетчатки;
проведение лазерной фотокоагуляции при избыточном образовании сосудов.
Лечениедиабетическойнефропатии.
Программалечения диабетическойнефропатии:
компенсация сахарного диабета и метаболических нарушений;
лечение антиагрегантами и ангиопротекторами;
при развитии ХПН — диета с ограничением белка и соли;
мочегонная терапия (фуросемид, гипотиазид) при появлении отеков и артериальной гипертензии;
гипотензивная терапия при развитии артериальной гипертензии (резерпин, бринедрин, кристепин, антагонисты кальция);
лечение ингибиторами АПФ;
комбинированная терапия диабетоном и инсулином у больных ИЗСД и диабетической нефропатией I стадии; это лечение не только предотвращает прогрессирование микроангиопатии, но и способствует улучшению функционального состояния почек;
при развитии ХПН проводится лечение этой патологии.
Важную рольв развитии ипрогрессированиидиабетическойнефропатиииграют гемодинамическиенарушения — внутриклубочковаяи системнаягипертензия.ИнгибиторыАПФ обладаютне толькоантигипертензивнойактивностью, но и способностьюнормализоватьвнутриклубочковуюгемодинамику, тем самым оказываянефропротективноедействие.
М. В. Шестаковас соавт. (1995) установили, что назначениеингибитораАПФ ренитека(эналаприла)показано всембольным сначинающейся(микроальбуминурия)и выраженнойдиабетическойнефропатией(протеинурия).Суточная дозапрепаратаколеблетсяот 5 мг у больныхс нормальнымАД до 10 — 25 мг у больныхс артериальнойгипертензией.Уже через 1 месяци особенночерез 6 месяцевобнаруживаетсясущественнойснижениеальбуминурии.
Доказанантипротеинурическийэффект ингибиторовАПФ у больныхс нормальнымАД в дозах, невызывающихартериальнуюгипотензию.У больных сахарнымдиабетом иартериальнойгипертензиейантипротеинурическийэффект коррелируетсо степеньюснижения АД.
После отменыингибиторовАПФ антипротеинурическийэффект сохраняетсяот несколькихнедель до 6 месяцевв зависимостиот стадии пораженияпочек и выраженностиморфологическихизмененийпочечной ткани.Чем меньшевыраженысклеротическиеизмененияклубочков ираньше начатолечение, тембольше вероятностьобратногоразвития начальныхизменений идлительногосохраненияантипротеинурическогоэффекта послеотмены препарата.
Рано начатоелечение (настадии микроальбуминурии- т.е. экскрецииальбумина смочой не более300 мг в сутки)позволяетпроводитьтерапию ингибиторамиАПФ курсами(в течение 6 месяцевв году) под контролемэкскрецииальбумина смочой не реже1 раза в 2 месяца.
Если лечениебольного сдиабетическойнефропатиейначато впервыена стадиипротеинурии, то его следуетпроводитьпостоянно илиболее частымикурсами.
У больныхсахарным диабетомбез диабетическойнефропатии(экскрецияальбумина смочой не более30 мг в сутки) ссохраненнымфункциональнымпочечным резервом(т.е. способностьюпочек увеличитьскорость клубочковойфильтрациине более чемна 5% в ответ набелковую нагрузку)лечение ингибиторамиАПФ нецелесообразно.У этих больныхотсутствуетриск развитиядиабетическойнефропатиив ближайшеевремя, а лечениеингибиторамиАПФ вызываетразвитиегиперфильтрациии ухудшаетфункциональноесостояниепочек.
В настоящеевремя ингибиторыАПФ считаютсясредствамивыбора в лечениидиабетическойнефропатии, а также средствамипрофилактикии торможенияХПН.
Лечениедиабетическойангиопатиинижних конечностей.
Программалечения диабетическойангиопатиинижних конечностей:
тщательная компенсация сахарного диабета;
лекарственная терапия гиперлипопротеинемий;
лечение ангиопротекторами и антиагрегантами;
лечение никотиновой кислоты (она активирует фибринолиз, обладает сосудорасширяющим действием); препарат вводится внутримышечно по 2 мл 1% раствора 1 раз в день в течение 20 дней;
лечение андекалином (ангиотрофином);
физиотерапевтическое лечение в целях улучшения микроциркуляции и трофики (магнитотерапия, СМТ, эндоваскулярное низкоинтенсивное лазерное облучение крови, локальная баротерапия в течение 4 — 6 ч ежедневно на протяжении 20 дней, применение скипидарных, йодобромных, сероводородных ванн);
стимуляция трофических процессов в тканях нижних конечностей лечением солкосерилом — безбелковым экстрактом крови молодых телят; препарат вводится внутримышечно по 2 мл 1 раз в день в течение 20 — 30 дней;
внутриартериальное введение смеси следующего состава: 100 мл 0,5% раствора новокаина, 1 мл 2,5% раствора никотиновой кислоты, 5 000 ЕД гепарина; смесь вводится 1 раз в 3 — 5 дней, курс лечения — 7 инъекций.
Лечениедиабетическойнейропатии.
Диабетическаянейропатия — поражениенервной системыу больных сахарнымдиабетом.
Программалечения диабетическойнейропатии:
достижение полной компенсации сахарного диабета;
интенсивная метаболическая терапия с широким использованием коферментов (пиридоксальфосфата, кокарбоксилазы, рибофлавин-мононуклеотида, липоевой кислоты). Липоевая кислота является коферментом, входящим в состав ферментной системы декарбоксилирования пировиноградной и других -кетокислот. Под влиянием липоевой кислоты происходит более интенсивное окисление избытка пировиноградной и -кетоглутаровой кислот и устраняется их раздражающее действие на нервные окончания. Оптимальной лекарственной формой липоевой кислоты является препарат Liposaureratiopharm 300 с содержанием в одной таблетке 300 мг вещества. Назначается по 1 таблетке 1 — 2 раза в день независимо от приема пищи в течение 1 — 2 месяцев;
применение антиагрегантов и ангиопротекторов, что улучшает состояние vasa nervorum и способствует нормализации функционального состояния нервных волокон;
лечение прозерином по 0,01 — 0,015 г 2 — 3 раза в день в течение 15 — 30 дней для улучшения проводимости по нервным путям;
уменьшение активности сорбитолового шунта с помощью ингибиторов альдозоредуктазы (изодибут и др.), что способствует улучшению функции нервных стволов;
широкое использование физиотерапевтических методов. Они обладают обезболивающим действием, улучшают функциональное состояние нервных окончаний, уменьшают ощущение парастезий, восстанавливают чувствительность.
Наиболеечасто применяютсяследующиефизиотерапевтическиепроцедуры.
Электролечение.
При сахарномдиабете сниженосодержаниесвободныхсульфгидрильныхгрупп сывороткикрови. Дефицитсульфгидрильныхгрупп патогномичендля диабетическойполинейропатии.В целях ихвосполнениярекомендуетсяэлектрофорез5% раствора натриятиосульфатас отрицательногоэлектрода присиле тока 10 мАпродолжительностью10 мин, курс лечения- 10 процедур.Аналогичноедействие оказываетэлектрофорезунитиола.
При сочетаниидиабетическихангиопатийнижних конечностейс полинейропатиейрекомендуетсяначать физиотерапиюс курса УВЧ сиспользованиемпроцедурдлительностью5 — 10 мин, дозировка- олиготермическая.Электродыустанавливаютна стопах иикроножныхмышцах или одинэлектродустанавливаютна поясничнойобласти, другой- на икроножныхмышцах илистопах. УВЧвызывает тепловой, болеутоляющий, противовоспалительный, гипотензивный, трофическийэффекты. УВЧхорошо сочетаетсяс радоновымиваннами.
Диадинамические(Бернара) токи(ддт) обладаютвыраженнымианальгезирующимисвойствами, положительновлияют наартериальный, венозный кровоток, лимфоток. ДДТназначают наобласть спинногомозга при выраженныхтрофическихнарушениях.Процедурывыполняют спомощью аппаратов«СНИМ-1», «Тонус-1»,«Тонус-2», начинаютсо слабойинтенсивности воздействия, постепенноувеличиваясилу тока кконцу процедурыи курса лечения.Общая продолжительностьсеанса приодной локализациивоздействия-10-12 минут, при 2-3локализациях-до 30 минут. Процедурыпроводят ежедневноили через день, курс лечения-10-12 процедур. ДДТрекомендуетсясочетать слечебнымиваннами (углекислыми, кислородными, йодобромными), массажем конечностей.
При болевомсиндроме, обусловленномдиабетическимиангиопатиями, полинейропатиямиили их сочетанием, а также остеохондрозомпозвоночника, показанаамплипульстерапия(синусоидальныемодулированныетоки). Процедурывыполняют спомощью аппаратов«Амплипульс-3»,«Амплипульс-3Т»,«Амплипульс-4».Лечение синусоидальнымимодулированнымитоками улучшаеткровообращениетканей, оказываетболеутоляющеедействие.
Показанатакже индуктотермия, она оказываетболеутоляющее, седативное, сосудорасширяющее, противовоспалительноедействие.Длительностьпроцедурыпостепенноувеличиваетсяс 10 до 20 минут, аиногда до 30 минут.Назначаетсяиндуктотермияежедневно.
Широко применяетсяэлектрофорезпрозерина иникотиновойкислоты понижней методикеВермеля: силатока- от 5 до 15 мА, продолжительность-15-20 минут, курслечения- 10 процедур, процедурывыполняют черездень, комбинируяс индуктотермиейэлектродом-кабелемна нижние конечности, по 15 минут, силатока- 150-160 мА, курслечения- 10 сеансов.
Эффективнатакже микроволноваятерапия(сантиметровыеволны- «Луч-58»; дециметровыеволны- «Волна-2»).
Теплолечение.
Используютсяаппликациигрязи, парафина, озокерита.
Бальнеотерапия.
Рекомендуютсясерно-щелочные, углекисло-водородные, радоновые, сероводородно-йодобромныеванны, а также2- и 4-камерныеванны (при нарушенияхчувствительности- с прозерином, дибазолом; приболях — с новокаином, натрия салицилатом).При пояснично-крестцовыхрадикулитахназначаетсядуш Шарко.
Микроволноваярезонанснаятерапия.
В последниегоды широкоераспространениеполучил методмикроволновойрезонанснойтерапии диабетическойнейропатии.Она заключаетсяв воздействиина организмчеловека (в томчисле БАТ)резонанснымэлектромагнитнымизлучениемкрайне высокойчастоты (КВЧ)при низкомуровне мощности.Используетсяприбор «Порт-1», длительностьвоздействия- 3-5 минут, курслечения — 5-7 процедур.
Массаж.
Применяетсямассаж верхнихи нижних конечностей, грудной клетки, позвоночника.
Иглорефлексотерапия.
Иглорефлексотерапияс успехомиспользуетсяпри диабетическойнейропатиинижних конечностейдля снятия илиуменьшенияболевого синдрома, нормализациисосудистойреактивности.
В механизмеобезболивающегодействияиглорефлексотерапииимеет значениеповышениепродукцииэндорфинов.
Обычно используют3-4 точки попаравертебральнымлиниям в нижне-грудномотделе и 2-3 отдаленныеточки.
В последниегоды широкоиспользуетсялазеропунктурас помощью аппаратаАПЛ-1. Воздействуютна точки общегодействия, сегментарныеи регионарные.
Продолжительностьвоздействияна одну БАТ — 5-10 секунд. В течениеодного сеансаоблучают 10-12 точек, при последующихсеансах воздействуютна те же точки, что и накануне, или на другие, ранее не облучавшиеся.Курс лечения- 10-12 сеансов (С.Т. Зубкова, 1987).
Лечениедиабетическойавтономнойвегетативнойнейропатии.
Автономнаявегетативнаянейропатиявызывает нарушениедвигательнойи сенсорнойфункций различныхорганов и систем.
Выделяютсяследующиеосновные клиническиеформы автономнойнейропатии:
сердечно-сосудистая (проявляется в виде ортостатической гипотензии, тахикардии покоя, реже — кардиалгии);
гастроэнтерологическая (проявляется атонией желудка, дискинезией пищевода, атонией желчного пузыря, энтеропатией, диареей, абдоминальным болевым синдромом);
мочеполовая (проявляется атонией мочевого пузыря, ретроградной эякуляцией, импотенцией).
В некоторыхслучаях автономнаянейропатияпроявляетсянарушениемфункции зрачка, бессимптомнойгипогликемией(нейропатиямозгового слоянадпочечников), нарушениемтерморегуляции, прогрессирующимистощением(диабетическаякахексия).
При леченииавтономнойвегетативнойнейропатиинеобходимытщательнаякомпенсациясахарногодиабета и коррекцияметаболическихнарушений, атакже использованиеспецифическихметодов.
Лечениесердечно-сосудистойформы вегетативнойнейропатии.
При ортостатическойгипотензиирекомендуетсяпереходитьиз горизонтальногов вертикальноеположениемедленно, особенноутром, послесна. Спать следуетс приподнятымизголовьем, полезно бинтованиеног эластичнымбинтом.
Положительныйэффект наблюдаетсяпри лечениипериферическимдофаминергическимантагонистомдомперидономв дозе 30 мг в суткивнутрь или 10мг в суткивнутривенноили регултоном(амезина метилсульфатом)в таблеткахпо 10 мг по 1 — 2 таблетки3 раза в день.В тяжелых случаяхприменяютфторгидрокортизонв дозах 0,1 — 0,4 мгв сутки.
При выраженнойпостояннойтахикардиивозможно применение-адреноблокаторовв индивидуальныхдозах под тщательнымконтролем АДи гликемии.
Лечениегастроэнтерологическойформы вегетативнойнейропатии.
При гастропатииприменяютхолиномиметики(ацеклидин — 1 — 2 мл 0,2% раствораподкожно 2 — 3 разав день), ингибиторыхолинэстеразы(прозерин),метаклопрамид(церукал), усиливающиетонус и двигательнуюактивностьгладкой мускулатурыжелудка. Церукалобладает такжепротиворвотнымдействием, онназначаетсявнутрь по 10 — 20 мгза 30 — 60 минут доеды и на ночь, однако препаратчасто вызываетсонливость.
При хроническомпарезе желудкацерукал частоне эффективен, в этом случаеможно применятьдомперидомили цизаприд.
Для стимуляциимоторики желудкаприменяют такжеэритромицинпо 250 мг внутрьили 200 мг внутривенно3 раза в сутки.
При диабетическойэнтеропатиии диарее рекомендуетсяприменениеантидиарейныхсредств, наиболеечасто применяютсялоперамид(имодиум), кальциякарбонат.Следует применятьтакже препараты, улучшающиепищеварениев кишечнике, но не содержащиежелчи (мезим-форте, трифермент, панкреатини другие). Необходимоисключитьдисбактериозкишечника, вслучае еговыявленияпроводитсясоответствующаятерапия.
Лечениемочеполовойформы вегетативнойнейропатии.
При развитииатонии мочевогопузыря (нейрогенныймочевой пузырь)используетсяпрозерин (по1 мл 0,05% раствораподкожно 2 — 3 разав день), ацеклидин(по 1 — 2 мл 0,2% раствораподкожно 2 — 3 разав день). Этипрепаратыповышают тонусмочевого пузыря.Атония мочевогопузыря частосочетаетсяс восходящейинфекциеймочевых путей, что требуетназначенияантибактериальнойтерапии.
Для облегчениямочеиспусканияследует надавливатьруками на областьмочевого пузыря, в тяжелых случаяхпроизводитсякатетеризациямочевого пузыря.
Лечениеполовой слабостиу мужчин.
В основеимпотенцииу мужчин, больныхсахарным диабетом, лежат следующиемеханизмы:
поражение сосудов, кровоснабжающих половой член;
поражение нервной системы (нейропатия), в частности ветвей блуждающего нерва;
поражение спинного мозга и снижение функции центра эрекции;
снижение продукции яичками тестостерона при длительном течении сахарного диабета, особенно у пожилых мужчин;
функциональные, психогенные нарушения.
При развитииполовой слабостирекомендуютсяследующиелечебные мероприятия.
Тщательная компенсация сахарного диабета.
Рациональная психотерапия и аутотренинг (при функциональной половой слабости у молодых мужчин), иглорефлексотерапия.
Лечение адаптогенами. Эти препараты одновременно стимулируют центр эрекции и гонадотропную функцию гипофизу. Назначаются настойка женьшеня или экстракт элеутерококка по 30 капель 3 раза в день; сапарал по 0,1 г 3 раза в день; пантокрин по 30 — 40 капель 3 раза в день; настойка китайского лимонника по 30 капель 3 раза в день; настойка аралии, заманихи по 40 капель 3 раза в день. Лечение этими препаратами продолжается в течение 1 — 2 месяцев.
Рекомендуетсятакже лечениемумиепо 0,1 г 3 раза вдень в течение10 дней, препаратамипрополиса,цветочнойпыльцы.
Лечение препаратами из лекарственных растений, произрастающих в Гималаях и Индии. Эти препараты стимулируют половую функцию, улучшают эрекцию, увеличивают либидо.
Мустонг — выпускаетсяв таблеткахдля приемавнутрь. Однатаблетка содержит:mucuna pruriens — 155 мг, withania somnifera — 100 мг,glycyrrhiza glabra — 25 мг, tribulus terrestis — 25 мг, tinospora cordifolia — 30 мг.
Препаратназначаетсяпо 1 — 2 таблетки2 раза в день втечение 15 — 20 дней.В течение годакурсы лечениянеоднократноповторяются.
Тентекс-форте — выпускаетсяв таблеткахдля приемавнутрь. Однатаблетка содержит:musk — 2 мг, soffron — 2 мг, amber — 8 мг,purifed nux vomica pulvis — 16 мг, makardhwaj — 16 мг,shilajeet — 32 мг, orchis mascula — 16 мг,mucuna pruriens — 32 мг, anacyclus purthrum — 16 мг,withania somnifera — 65 мг, sidacordifolia 16 мг, bombaxmalabaricum — 16 мг, argyreiaspeciosa -32 мг, swarnamakshikbhasma — 32 мг.
Назначаетсятентекс-фортепо 1 таблеткес молоком иличаем за 30 минутдо сна или поодной таблеткеутром и передсном, лечениепродолжаетсяв течение 45 — 50дней.
Одновременнополовой членсмазываетсяхимколиновоймазью, тожесодержащейвеществалекарственныхрастений, стимулирующихэрекцию.
Улучшение эрекции достигается также лечением прозерином и иохимбином.
Прозеринповышает тонуспарасимпатическойнервной системы, назначаетсявнутрь в порошкахпо 0,015 г 3 раза вдень в течение25 — 30 дней или подкожнопо 1 мл 0,05% раствора2 раза в день втечение 20 — 25 дней.
Иохимбинблокирует-адренорецепторы, принимаетсявнутрь по 1 таблетке2 раза в день втечение 20 — 30 дней(под контролемАД).
Введение в кавернозные тела полового члена 1 мл 1% раствора папаверина приблизительно за 1 час до полового акта, что вызывает стойкую и сильную эрекцию (в связи с увеличением кровенаполнения пещеристых тел и выраженным нарушением венозного оттока). В некоторых случаях этот метод лечения может осложниться приапизмом, который может быть купирован интракавернозным введением допмина.
Более эффективенпрепарат каверджект, который вводитсяв кавернозныетела половогочлена не чаще1 раза в день ине больше 3 разв неделю.
В последнеевремя применяетсявведение вкавернозныетела половогочлена препаратаэдекс(альпростадил, простагландинЕ1). Водной ампулесодержится20 мкг альпростадила.Во время первойинъекции вводится5 мкг препарата, максимальнаядоза — 20 мкг. Необходимоиспользоватьиндивидуальнуюдозу, вызывающуюэрекцию продолжительностьюне более 1 часа.Максимальнаячастота инъекций- 2 — 3 раза в неделю.
Метод локальной декомпрессии полового члена в целях улучшения эрекции.
Половой членпациента, находящийсяв состояниипокоя, помещаютв прозрачныйцилиндр, в которомпри помощиручного декомпрессорасоздаетсяразрежениевоздуха. Откачиваявоздух из цилиндра, врач наблюдаетза состояниемполового членаи контролируетсамочувствиепациента.
Локальноепонижениеатмосферногодавления вызываетинтенсивныйприлив кровик кавернознымтелам половогочлена и эрекцию.Начальнаяслабая эрекциявозникает припонижениидавления до600 мм ртутногостолба (эквивалентноподъему навысоту 2 000 м).
Локальноеотрицательноедавление от596 до 462 мм ртутногостолба (эквивалентноеподъему навысоту от 2 000 до4 000 м) сопровождаетсяхорошей эрекцией, чувством теплаи сексуальнымиощущениямив эрогенныхзонах половогочлена. На этомуровне локальноеотрицательноедавление удерживают2 — 3 минуты, через3 минуты отдыхаэкспозициюповторяют. Заодин сеанспроизводится3 — 5 экспозиций.
Курс лечениявключает 12 — 15сеансов с перерывами1 — 2 дня (в среднем3 сеанса в неделю).
Противопоказаниямик методу локальнойдекомпрессииявляются:
-дефекты психики;
-выраженный атеросклероз коронарных и церебральных артерий;
-недостаточность кровообращения;
-инфекционные заболевания;
-злокачественные новообразования;
-фимоз, парафимоз, варикозное расширение вен семенного канатика, пахово-мошоночные грыжи, водянка яичка.
8. Физиотерапевтическоелечение: хвойныеили кислородныеванны, гальванизацияс кальцием по«воротниковой»методике;«гальваническиетрусы»; углекислыеванны черездень при температуре28 — 30С, продолжительностьюпо 3 — 4 минуты, курслечения — 10 процедур, в чередованиис восходящимдушем; индуктотермияна пояснично-крестцовуюобласть (10 сеансовдлительностьюпо 20 минут); дарсонвализацияпромежности; массаж позвоночника; подводныйдуш-массаж.
9. При тяжелыхформах импотенцииприменяютсянаружные (съемные)протезы илиэректоры, вряде случаевпроизводитсяимплантацияполимерногопротеза половогочлена.
В последниегоды разработанысосудистыеоперации ссозданиемискусственныханастомозовсосудистойсистемы половогочлена, что приводитк нормализациикровотока впещеристыхтелах и восстановлениюэрекционнойфункции.
У больныхсо значительнымснижениемсодержанияв крови мужскихполовых гормоновследует проводитьзаместительнуютерапию, чтоможет восстановитьпотенцию.Рекомендуютсяпрепаратымужских половыхгормонов продленногодействия — сустанон-250или омнадренпо 1 мл внутримышечно1 раз в месяц.
В 1992 г. специалистыуниверситетаДжона Гопкинсав Балтимореустановили, что основнымвеществом, обусловливающимразвитие эрекции, является окисьазота. Неисключено, чтов лечении импотенциив дальнейшембудут использоватьсяпрепараты, увеличивающиеколичествоокиси азотав сосудах половогочлена.
При преждевременнойэякуляции можнорекомендоватьнанесение наголовку половогочлена совкаиновойилидикаиновоймази за30 — 40 минут до половогоакта, а такжелечение препаратомспеман-фортепо 1 — 2 таблетки3 раза в день втечение 3 — 4 недель.Препарат содержитвещества, стимулирующиесперматогенез, замедляющиесемяизвержениеи уменьшающиегипертрофиюпредстательнойжелезы.
Принципылечения «диабетическойстопы».
«Диабетическаястопа» — это сочетаниевыраженнойдиабетическойполинейропатиии остеоартропатиистопы со значительнымитрофическиминарушениями(трофическиеязвы, сухая иливлажная гангрена).
В развитии«диабетическойстопы» имеютзначениеполинейропатия, сосудистаянедостаточность, присоединениеинфекции.
Профилактика«диабетическойстопы» включаетежедневныйосмотр ног, правильныйподбор обуви(тесная обувьи ношение тяжестейведут к травмированиюстоп, чувствительностькоторых нарушена, при этом повреждаетсякожа, возникаютизъязвления, некроз тканей, переломы), осторожностьпри удалениимозолей и лечениивросшего ногтя.
Лечебнаяпрограмма при«диабетическойстопе»:
тщательная компенсация сахарного диабета и метаболических расстройств;
категорический отказ от курения;
антиагрегантная терапия;
лечение ангиопротекторами;
лечение никотиновой кислотой;
лечение нейро- и ангиопатий, включая физиотерапевтическое;
интенсивная рациональная антиинфекционная терапия, дезинтоксикация, пассивная и активная иммунизация, энзимотерапия, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, иммуномодулирующая терапия (тималин, Т-активин) при развитии гнойно-некротических процессов; в случае отсутствия эффекта и развития гангрены приходится прибегать к ампутации.
Литература.
Клиническая эндокринология: руководство для врачей /под ред. Н. Т. Старковой. — М.: Медицина, 1991 г.
Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов. Т 2. — Мн.: Выш. Шк., Белмедкнiга, 1996 г.