Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
ЛЕГОЧНЫЕКРОВОТЕЧЕНИЯИ КРОВОТЕЧЕНИЯИЗ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГОТРАКТА
Это острыесостояния, требующиеквалифицированнойдиагностикии качественноголечения. Клиническаякартина разнообразна.В большинствеслучаев молодыеврачи допускаютошибки, так как«выучить»кровотеченияпо причинам, не видя больного, нельзя.
Легочныекровотечения.
В целях диагностикилегочные кровотечениямогут бытьразделены напервичные ивторичные.Вторичныекровотечения- это кровотечения, возникающиепри нарушениисистемыкоагуляции, при нарушениигемостаза, чтонаблюдаетсяпри геморрагическихдиатезах, передозировкиантикоагулянтнойтерапии. Данныекровотеченияне вызываютбольшой сложностипри постановкидиагноза, таккак имеютсямножественныепризнаки возникшейпатологии: подкожныекровоизлиянияразличнойстепени выраженности(могут бытьпетехии, синяки, а также другиеэлементы). Первичныекровотечения — фактическиимеется кровотечениетолькоиз дыхательныхпутей. Две причинывозникновенипервичныхкровотечений:
1) Легочнаягипертензия,
2) Поражениесобственнолегочной ткани.
При первичныхкровотеченияхмы имеем то илииное количествокрови, отходящейс кашлем. Кровьпоступает вдыхательныепути, раздражаетстенки бронхов, что приводитк вызываниюкашлевогорефлекса. Врезультатевышеописанногомеханизма кровьотходит с кашлем.Кровь, отходящаяс кашлем:
1) алаякровь,
2) прожилкикрови в мокроте,
3) сплевываниенесвернувшейсякрови, так каккашлевой рефлексвызываетсяоченьбыстро и кровьне успеваетсвернутьсяв дыхательныхпутях.
В «благоприятных»ситуациях(кровотечениесамо по себеуже не благоприятно, это названиеусловно) отхождениекрови с кашлемскудное, длительное.В неблагоприятныхситуациях кровьотходит в большихколичествах, что может статьнепосредственнойпричиной смертибольного.
Рассмотримподробно причинылегочныхкровотечений.Как уже указывалось, одной из причинлегочногокровотеченияможет бытьлегочнаягипертензия.Первичнаялегочная гипертензиябывает редко.Причина такойгипертензии- артериолы, артериальныесосуды малогокруга кровообращения.Этиологияпервичнойлегочной гипертензиидо сих пор неизвестна.
Подавляющеебольшинстволегочных гипертензийсвязано с нарушениемвнутрисердечнойгемодинамики, т.е. наиболеечастая причина- это порокисердца. Необходимоучитывать, чтоэто могут быть1) пороки с увеличениемвенознойнагрузкипо типу митральногои аортальногостенозов. Ванамнезе такихбольных всегдаимеются признакилевосердечнойнедостаточности, недостаточностипо маломукругу кровообращенив виде эпизодовсердечнойастмы, отековлегких, 2) врожденныепороки сердцасо сбросомкрови слеванаправо. В этомслучае повышениедавления ввенах малогокруга не будет.Гипертензиямалого кругавозникает из-заобъемнойнагрузкиправых отделовсердца с параллельнымразвитиемгипертрофииправогожелудочка.Такой механизмгипертензиивозникает придефектахмежжелудочковойили межпредсерднойперегородок.В этих ситуацияхв клинике доминируетодышка. Сердечнойастмы и отекалегких практическине наблюдается, так как отеклегких — этодисбалансмежду артериямии венами с точкизрения уровнядавления. Еслив венах давлениене повышается, то даже приувеличениидавления вартериальнойсистеме малогокруга — не будетусловий длятого, чтобыжидкость оставаласьв интерстициальномпространстве.Если давлениев венах нормальное, то следовательноесть отток.Однако, прирезко выраженномповышениидавления вартериальнойсистеме малогокруга кровообращения, может появлятьсякровотечениеиз артериальныхсосудов perdiapedesis. Наличиетаких кровотеченийособенно внесвязи с отекомлегких у больныхс наррушениемвнутрисердечнойгемодинамикиуказывает наочень неблагоприятныйпрогноз. Этобольные с далекозашедшей легочнойгипертензией.Обычно в такихситуациях ужедостаточнофункционируютартериовенозные шунты, сбрасывающиекровь за артериии вены мимоальвеолярныхповерхностей.В наше времяколичествобольных с легочнойгипертензиейрастет, так какпроводитсяболее адекватнаятерапия неоперабельныхбольных.
Второй причинойкровохарканьяпри легочнойгипертензииявляются остроенарушениекровообращения, т.е. закупоркаa. pulmonalis. Т.е. причинойявляется тромбэмболияветвей легочнойартерии. Любаятромбэмболиядаже самыхмелких ветвейприводит кочень быстромуспазмусосудистогорусла малогокруга кровообращения, а также к быстромуподъему артериальногодавления вмалом кругеи, следовательно, появляютсявозможностькровотеченияper diapedesis.
Выделениелегочных кровотеченийв результателегочной гипертензиив отдельнуюгруппу оченьважно, так кактактика ведениятаких больныхотличаетсяот тактикиведения больныхс легочнымикровотечениямив результатепоражениясобственнолегочной паренхимы.К поражениюсобственнолегочной паренхимыприводям следующиезаболевания:
— туберкулез, так как развиваютсяочаги казеозногонекроза и легкоповреждаетсясосудистаястенка,
— бронхогенныйрак,
— бронхоэктазы,
— абсцессылегкого.
Этипричины могутдавать легочныекровотеченияразличнойстепени выраженности(от минимальных- прожилки кровив мокроте, домассивных).Появлениепрожилок кровиставит диагностическийвопрос.Так как этоможет бытьпризнаком какбронхоэктазов, при которыхтерапия направленнана снижениевоспалительнойреакции, таки туберкулеза, требующегострогоспецифическойтерапии, а такжебронхогенногорака, что требуетдостаточнобыстрого оперативноговмешательства.Проблема операцийна легких заключаетсяне только втехнике, т.е. вудалении, нои в сохранениидостаточнойдыхательнойповерхности.
Терапия:
1.До началадиагностическихмероприятийиспользуетсяцелый рядобщепризнанныхметодов. Преждевсего, больноймаксимальноевремя долженнаходитьсяв сидячемположении, чтодает уменьшениепритока кровик малому кругукровообращения, снижает давление, уменьшаеткровотечение.
2.Назначениеадекватнойпротивокашлевойтерапии. Противокашлеваятерапия назначаетсядаже в тех случаяхкогда необходимоэвакуироватьпатологическоесодержимоеиз дыхательныхпутей. Эта терапиятакже назначаетсяпри абсцессах, бронхоэктазах.Противокашлеваятерапия неохадима, так как сам акткашля — этосокращениедиафрагмы, которое создаетбольшое давлениев дыхательныхпутях, что ведетк отхождениютого, что оказалосьв дыхательныхпутях, наружу.Внутрилегочноедавление прикашлевом толчкеповышаетсяв несколькораз посравнению собычным. Этоприводит кдополнительномуповреждениюткани в областикровотеченияи усиливаеткровотечение.В качествепротивокашлевыхсредств используютсянаркотическиесредства ипрежде всегокодеин.Этой терапиеймы не останавливаеткровотечение, а препядствуемего усилению.Остановитьсякровотечениеможет само, если сосудзатромбируется.
В дальнейшемтактика определяетсяпричинами, вызывающимикровотечения.Если кровотечениесвязано с высокимдавление вмалом кругукровообращения, то необходимоэто давлениеснизить. Дается1)нитроглицеринпод язык; 2)нитропрусиднатрия внутривенно;3)ганглиоблокаторы: пентамин, арфонадвнутривеннопо контролемАД; 4)холод ввидеподушекна груднуюклетку и кусочковльда, которыеьольной долженглотать. Применениехолода приводитк рефлекторномууменьшениюпросвета сосудов, что снижаетвыраженностькровотечения.
3.Остановкасобственнокровотечения:
1)ВнутривенноCaCl2 10%.Вводится медленно, струйно. Саявляется активатороммногих этаповплазменногогемостаза, чтоспособствуетобразованиютромбов в местекровотечения.Кроме того, Сапопадает вмалый кругкровообращениячерез 5-7 секундпосле внутривенноговведения и непроисходитего разведения.
2)Попыткисгустить кровь.Используютжелатиноль.
3)Попыткиактивизироватьпроцессы коагуляции, что достигаетсявведениемэпсилон-аминокапроновойкислоты внутривенно.Кроме тоговводят активаторсвертываниякрови — дицинон.Этот препараттакже вводитсявнутривенно.При непрекращающемсякровотечениивозможно применениесвежей крови.Кровь прикровотечениииспользуетсяне с точки зрениявозмещениякровотечения, а с точки зрениявведения естественныхфакторов свертываниякрови.
Кроме того, больного надоподвергнутьдифференциально-диагностическомуисследованию, которое включает:
— рентгеновскоеисследование,
— тонографию,
— фибробронхоскопию,
— оценку внутрисердечнойдечтельности: ЭКГ, эхокардиография.
При порокахпрогонознеблагоприятный, так как это, как правило, неоперабельныебоьные. Еслиподозреваемтуберкулез, то ищем МБТ, так как еслиесть кровотчение, то есть распад, а следовательно- бацилловыделение.Кроме того, необходимареакция Манту, РСК с туберкулезнымантигеном. Приабсцедированиивопрос решаетсядвояко.Если абсцессысвежие и кровотеченияне возобновляется, то такие больныелечатся консервативнодо 3-х месяцев.После трехмесяцев — операция.Если эпизодыкровотеченияповторяются, то решаетсявопрос о резекциии ее обьеме(доля, долькаи т.д.). При наличиибронхоэктазоввыбираетсяследующаятактика: локальныебронхоэктазымогут бытьоперированы, но это, как правило, врожденнаяпатология. Вбольшинствеслучаев имеюсядиффузныебронхоэктазы, связанные сбольшим количествомбронхитов.Необходиматщательнаясанациябронхиальногодерева, так какобострениевоспалительногопроцеса чащевсего приводитк кровотечению.При некупирующемсякровотечениибольные госпитализируютсяв клинику торакальнойхирургии.
Кровотеченияиз желудочно-кишечноготракта.
По клиническимпроявлениямделятся на дваварианта:
1. Скрытыекровотечения: в клинике напервое местовыходит хроническаяжелезодефицитнаяанемия.
2. Массивныекровотечения: в клинике напервое местовыходят проявлениягиповолемиивплоть до развитиягиповолемическогошока.
Скрытыекровотеченияпозволяютобследоватьбольного вплановом порядкена предмет
— скрытых десневыхкровотеченийиз полости рта,
— кровотеченийиз пищевода(опухоли, эрозии, дивертикулыпищевода),
— диафрагмальныхгрыж,
— эрозивныхгастритов,
— язвы желудка,
— язвы двенадцатиперстнойкишки,
— опухоливосходящегоотделатолстогокишечника,
— опухоли, полипыпрямой кишки,
— геморой.
Примассивныхкровотеченияхвремени наобследованиенет. Как правило, эти кровотеченияначинаютсяна фоне полногоздоровья илипредшествующегомучительногодискомфортасо стороны ЖКТи характеризуются:
— внезапнымпоявлениемэпизодов слабости, сопровождающейсятахикардией, липким потом,
— головокружением,
— внезапнойбледностью,
— снижением АД.
Т.е. в клиникеяркая вегетативнаяреакция, связаннаяс повышениемсимпатическойсистемы. Активациясимпатическогонерва ведетк сужению сосудов, что дает бледность.Холодный потсвязан с активациейкатехоламинамипотовых желез.Тахикардиятакже связанас активациейсимпатическогонерва. Снижениедавления отражаетвыраженностьуменьшенияОЦК.
Если спазмсосудов и тахикардиякомпенсируютуменьшениеОЦК, то существенногоснижения АДне будет илиэто снижениебудет кратковременным.Если компенсациинет, то снижениеАД будет значимым.Т.е. не всегдабудет снижениеАД. Уровень АДхарактеризуеттяжестьи величинукровотечения.
В перифирическойкрови обнаруживаетсяснижение гематокрита, так как компенсацияидет за счетмобилизациижидкости изтканевогопространства.В норме гематокрит:
40% у женщин
45% у мужчин
Гемоглобинтакже снижается, но если анализкрови сделанбыстро, тонормохромнаяанемия.Если этот анамнезделается черезнесколько дней, то гипохромнаяанемия, причемгематокритможет бытьудовлетворительным, так как выбросиз костногомозга эритроцитов, их юных формпроизошел.Обычными методамиформу эритроцитов(юные или нет)не определить.
Наиболеелегка диагностикакровотеченийиз желудка.Наиболее частойпричиной этогокровотеченияявляются рак, язва, полип.Также не сложнадианостикаиз вен пищевода.В этих случаяхкровотечениесопровождаетсяпоявлениемрвоты. В отличииот легочныхкровотечений, кровь или кровавыемассы, эвакуированныеиз желудкаимеют темнуюокраску, таккак при желудочномкровотеченииидет быстраяреакция с соляннойкислотой, врезультатечего образуетсягемотин.Гемотин имееткоричневыйтемный оттенок, так как кровьсворачивается.Т.е. кровавыемассы или кровь, эвакуивораннаяиз желудка, будет коричневогооттенка илицвета кофейнойгущи. При кровотечениииз варикознорасширенныхвен пищеводакровь имееттемныйоттенок, этокровотечениевенознойкровью.
Если рвотыне было, чтоможет иметьместо при небольшихкровотеченияхиз нижней частижелудка, особенно, если содержимоежелудка жорошоэвакуируетсяпо ходу пищеваренияили при кровотечениииз язвы луковицыдвенадцатиперснойкишки, то в течении12-24 часов будетчерный, дегтеобразныйстул.
При массивныхкровотеченияхиз тонкого итолстого кишечниканаличие дектеобразногостула не обязательно, так как дегтеобразныйстул образуетсяза счет дальнейшихреакций гемоглобина, который ужепрореагировалс соляннойкислотой (внорме соляннаякислота полностьюнейтрализуетсяв двенадцатиперстнойкишке, нижеэтой кишкисодержимоеЖКТ щелочное).При кровотеченияхиз кишечника(как тонкого, так и толстого)будет рыхлый, жидкий стулбез признаковэнтерита иликолита.
Кровотеченияиз сигмы и прямойкишки проявляютсяпоявлениемтого или иногоколичествакрови в стуле.Эти кровотечения, как правило,послестула, сверхустула.
Необходимоучитывать, чтоиногда кровотечениеиз ЖКТ могутбыть связаныс антикоагулянтамии фибринолитиками.Т.е. при их назначениинеобходимоучитыватьпротивопоказанияк этим препаратам.Противопоказаниядля назначенияантикоагулянтов:
— портальнаягипертензия, т.е. цирроз печени,
— язвенная болезнь,
— язвенный колит,
— кровоточащийгеморрой.
Ещеодной причинойкровотеченияиз ЖКТ являетсяишемия органовбрюшной полости, связанная ссердечно-сосудистымикатастрофами.Это те ситуации, когда сложнопоставитьдиагноз: 1)инфарктмиокарда, врезультатекоторого происходитцентрализациякровообращенияи развиваетсяострыйэрозивныйгастрит.В этом случаев клинике напервое местовыступаеткартина кровотечения.2)острые нарушениямозговогокровообращения, так как будетрефлекторноенарушениерегуляциикровообращениябрюшной полостис развитиемжелудочно-кишечныхкровотеченийв результатеострых эрозивныхгастритов илистрессовыхязв. Если диагнозжелудочно-кишечногокровотеченияпоставлен, то, прежде всего, должны бытьприняты мерыдля госпитализациибольного вхирургическийстационар.Одновременноназначаетсяполныйотказ от пищии питья. Необходимстрогийпостельныйрежим. Любаянагрузка, дажекратковременныйподъем, поднимаютдавление, чтоможет провоцироватьрецидив кровотеченияили его усиление.Назначаетсяхолод на живот.Затем осуществляетсяборьба с шокомили его профилактика.Большое числобольных погибаетне от того, чтопотеряли многокрови, а от того, что быстрыйуход крови изсосудистогорусла приводитк падению АД, нарушениюмикроциркуляциии смерти отшока. Основнойпринципборьбы с шокомэто возмещениеОЦК. ОЦК востанавливаютплазмозамещающимирастворами.Что касаетсяэритроцитов, то требуется250 мл крови илиэритроцитовна литр кровопотери.Плазмозаменяющиерастворы: желатиноль, полиглюкин, реополиглюкин, т.е. те жидкости, которые большеевремя удерживаютсяв сосудистомрусле, чемфизиологическийраствор. Введениесимпатомиметиков, таких как мезатони адреналин, существенногоэффекта неоказывает. Длясобственноостановкикровотеченияприменяетсяэпсилон-аминокапроноваякислота, желатиноль,CaCl2, дицинон, свертывающиефакторы крови, такие как свежаякровь. Прикровотечениииз вен пищеводаиспользуютзонд Дельфора.Зонд заводитсяна уровне переходапищевода вжелудок ираздувается, что способствуеттромбозуэтих вен. Крометого, применяютсяоперативныевмешательства.При кровотеченияхиз верхнихотделов ЖКТэти вмешательствамогут бытьосуществленычерез фиброгастроскоп, который вводитсяпод контролемглаза, что даетвозможностьуточнить местокровотеченияи осуществитьлазерное прижигание, криотерапиюи другие методы.При некупирующихсякровотеченияхпоказана лапаротомия.