Этотфайл взят изколлекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail:medinfo@mail.admiral.ru
ormedreferats@usa.net
orpazufu@altern.org
FidoNet2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
ВMedinfo для вас самаябольшая русскаяколлекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!Темалекции
“Общиепринципы ампутацийи экзаркуляцийконечностей.Реампутациии костно-пластическиеампутацииконечности”
Актуальностьвопроса.
До настоящего времени повсеместное распространение имеют различные заболевания сосудов и периферических нервов, острые и хронические инфекционные процессы конечностей, сахарный диабет, следствием которых может стать необходимость выполнения ампутаций.
Ампутации составляют важный раздел военно-полевой хирургии. Во время Отечественной войны в результате огнестрельных ранений 3% раненым произведена ампутация верхней или нижней конечности.
До сих пор наблюдается довольно достаточно высокая летальность после ампутаций (15-20%), что обуславливает необходимость дальнейшего совершенствования этой операции с учетом индивидуальных особенностей больного и его заболевания.
Определениеампутации
Ампутация– это удалениепериферическогоотдела конечностина протяжениикости (в промежуткемежду суставами).
Экзартикуляция– удалениепериферическогоотдела конечностина уровне сустава.
Историческаясправка
Ампутацияконечностиявляется однойиз древнейшихопераций. Сведенияо ней появилисьеще в 4 веке дон.е.
Гиппократрекомендовалотсекать конечностьв пределахнекротическихтканей, т.к. этоне сопровождалоськровотечением.Гиппократаможно понять, т.к. в те временаспособы остановкикровотечениябыли не совершенными(можно даженазвать варварскими).Остановкакровотеченияосуществляласьв погружениикульти конечностив кипящее масло, смолу, мед, илиприжигалисосуды и окружающиеткани каленымжелезом, чтонеизбежноприводило кнекрозу тканейкульти, развитиютравматическогошока. Такимобразом рекомендацииГиппократаможно признатьразумными ирациональными.И благодаряавторитетуГиппократа, а также поддержкеГалена (“Канонымедицины”), эти рекомендациипросуществовалисвыше 15 веков.
Ввиду высокойлетальностипосле такихампутации, причинамикоторых являлисьтравматическийшок, развитиеинфекции, интоксикацияпродуктамиаутолиза, вторичныекровотечения, были предпринятыпопытки совершенствованияметодики операции.
ВIомвеке н. э. Цельспредлогалпроводитьампутациюконечностив пределахздоровых тканей, опиливать костьвыше мягкихтканей, а сосудыперевязыватьс целью остановкикровотечениялигатурой.
Однакоработы Цельсане были замеченысовременниками.Эти предложенияЦельса сталииспользоватьтолько в 16 веке.В частностилигатуру дляперевязкисосудов возрадилАмбруаз Парэ.
Сэтого времениампутацииусечения конечностистали интенсивноразвиватьсяи совершенствоваться.
Вовремя Отечественнойвойны 1812 годаличный врачНаполеонаЛаррей тольков ходе Бородинскогосражения заодну ночь сделал200 ампутаций.Всего Ларреембыло выполненостолько ампутаций, что послужилопричиной появленияфразы о том, что Ларрей“обезножилФранцию”.
Значительныйвклад в разработкуучения об ампутацияхвнесли отечественныехирурги: Н.И. Пирогов, Шимановский, Альбрехт, Вредени д.р.
Показанияк ампутации
Определениепоказаний кампутацииконечностиналагает наврача особуюответственность, поэтому в решенииэтого вопросадолжен участвоватьконсилиумврачей.
Напроведениеоперации должнобыть полученосогласие больногои родственников.При этом нужноубедить их втом, что операция, которую ониобычно считаюткалечащей, направленана спасениежизни больногоили избавленияего от тогонедуга, из-закоторого ондействительноявляется инвалидом.
Ампутациюследует расценивать, как единственновозможноесредство длябыстрейшеговосстановленияфункции опорыи передвиженияи, самое главное, трудоспособности.В этом смыслеампутация можетрассматриватьсякак восстановительная, а не калечащаяоперация.
Всепоказания кампутации илиэкзартикуляцииможно разделитьна две группы:
IАбсолютные
IIОтносительные
КАбсолютнымотносятся такиепоказания, когда имеютсянеобратимыепроцессы иконсервативныеметоды леченияне в состояниисохранитьконечность.
(сл.1,2,3,4)
Травматический отрыв конечности
Развившаяся гангрена
Происхождениегангрены можетбыть различным– в результатеожега, электротравмы, эндатериита, отморожения, эмболии, анаэробнойинфекции, диабетическойангиопатии.
Третье абсолютное показание к ампутации характеризуется триадой повреждения конечности.
А –повреждениедвух третеймягких тканей
Б –повреждениеи размозжениекрупных сосудисто- нервынх пучков
С –повреждениекостей
Относительныепоказания –это такие показания, когда вопрособ ампутацииили экзартикуляцииконечностирешается сучетом состояниябольного вкаждом конкретномслучае в индивидуальномпорядке. Оперироватьнеобходимотолько в томслучае еслитравма илизаболеваниеконечностиугражает жизнибольного.
На первое место среди других отностиельных показаний к ампутации следует поставить развитие в ране острой инфекции (например, газовая флегмона, сопровождающаяся обычными явлениями интоксикации, угрожающими жизни пострадавшего).
Следуетотметить, чтотактика хирургав доантибиотиковыйпериод требовала, чтобы нож хирургаопределилинфекцию (т.е.с появлениемновых признаковинфекции в ранеи интоксикацииконечностьусекали).
Внастоящее времяс применениемантибиотиков, сульфаниламидныхпрепаратов, специфическихсывороток, препаратовоксигенотерапииампутации поданному показаниюзначительносократились.
Хронические инфекционные процессы конечности также могут являться причиной ампутации (хронический остеомиелит, туберкулез конечности или суставов, угрожающие амилоидозы почки и других внутренних органов, вследствие хронического заболевания конечности)
Злокачественные новообразования.
Обширные трофические язвы, если они не поддаются консервативному лечению и длительно не заживают и прогрессируют (развиваются).
Относительными показаниями к ампутации служат непоправимые деформации конечности (посттравматические, паралитические, врожденные).
К относительным показаниям можно отнести также повреждения конечности, когда размозжены 2/3 мягких тканей, повреждена кость на значительном расстоянии при сохранении целостности сосудисто – нервных пучков.
ПоН.А. Куприяновувсе показанияк ампутацииделятся на тригруппы.
Первуюгруппу составляют:
Первичныеампутации
Вторуюгруппу:
Вторичныеампутации
Третьюгруппу:
Повторные, вернее реампутации.
Первичныеампутациипо первичнымпоказаниямпроизводятсяв ранние срокидо развитияинфекции, т.е.в течение первыхсуток.
Характерповреждениядиктует проведениенемедленнойампутации.Например, притравматическомотрыве конечности, при размозженииконечности.
Такаяампутациязаключаетсяв удалении явнонежизнеспособнойчасти конечности, т.е. практическиявляется первичнойхирургическойобработкойраны.
Вторичныеампутации, или ампутациипо вторичнымпоказаниямпроизводятсяпри развитиираневой инфекции.В начале травмане давала основанийдля ампутации, пока не развилсявоспалительныйпроцесс. Илидля установленияуровня ампутацииждут развитиявоспалительногопроцесса инекроза вследствиеобширных ожогов, отморожения, электротравмыи т.д.
Такиеампутацииназываютсяотсроченнымии производятсячерез 7-8 дней.
Повторныеампутации илиреампутации
Причинамипоказания креампутациислужат неудовлетворительныерезультатыпроизведенногоранее усеченияконечности.Например, приразвитии порочнойкульти, илиреампутациядля протезированияконечности.
Предварительныеампутациипредполагаютповторнуюампутацию такжекак гильотиннаяили конусокруговаяампутация бедрапо Пирогову.
Противопоказанияк ампутациии экзаркуляции
Противопоказанием к ампутации служит травматический шок. Необходимо вначале вывести раненного из состояния шока и только после этого произвести операцию. Однако период борьбы с шоком не должен продолжаться более 4 часов.
У детей относительные показания должны быть весьма ограниченными, учитывая большие возможности детского организма к регенерации и приспособительным перестройкам опорно-двигательного аппарата. Вместе с тем, необходимо учитывать, что ампутация может неблагоприятно отразится на развитии скелета ребенка (искривление или укорочение конечности, деформация позвоночника, грудной клетки, таза и др., а это в свою очередь может привести к нарушению функции внутренних органов.
Общиепринципы ампутацийи экзаркуляций.
I. Цельювсякой ампутацииявляется:
предотвратить распространение инфекции и поступление продуктов метаболизма из очага поражения в организм пострадавшего и, тем самым, спасти жизнь больного.
Создать работоспособную культю пригодную для протезирования
II. Обезболивание
Вопросуобезболиванияпри ампутациидолжно уделятьсясерьезноевнимание, т.к.при плохомобезболиванииу оперируемогоможет развитьсяшок, что можетнеблагополучносказаться натечении послеоперационногопериода и всегопроцессавыздоровления.
Внастоящее времярекомендуетсяпроводитьоперацию подэндотрахеальнымнаркозом.
Ранееприменялиместную инфильтрационнуюанестезию, внутрикостноевведение растворановокаина, спинномозговуюанестезию, — ноэти способыимеют известныесущественныенедостаткии в настоящеевремя применяютсяредко.
III. Положениебольного наспине, хирургстоит справаот больного.
IV. Обезболиваниеконечности
Прибольшинствеампутаций иэкзаркуляцийпроизводитсяс помощью наложенияэластическогорезиновогожгута (плотныерезиновыетрубки и другиевиды жгутовне должныприменятся).
Еслипострадавшийдоставлен вклинику с жгутом, то снимать егоне рекомендуетсядо отсеченияконечности, чтобы предупредитьпоступлениепродуктоваутолиза вкровяное русло.
Еслиампутацияпроводитсяпо поводу газовойгангрены илигангрены возникшейна почве облитерирующегоэндатериита, то жгут накладыватьнельзя.
Передампутациеймагистральныесосуды должныбыть предварительноперевязанына протяжении.Кровотечениеиз мелких сосудовостанавливаетсяпо ходу операции.
Привысокой ампутациибедра и плеча, т.е. в верхнейтрети, жгутнакладыватьнельзя и необходимооперироватьс предварительнымобнажениеми перевязкойсосудов напротяжении.
Жгутнакладываютближе к корнюконечностии дальше отместа опреации.
V. Определениеуровня ампутации.
Являетсяодним из наиболееважных вопросовоперации, посколькуэто связанос функциональнымикачествамикульти конечностии возможностямидля протезирования.
Доконца 15 векавопрос об уровнеампутации нестоял, т.к. в тевремена хирургиусекали конечностив пределахнекротическихтканей (на границенекроза). Какизвестно короткиекульти в результатевысоких ампутацийнеудобны дляпротезирования.Учитывая это, наш знаменитыйхирург Н.И. Пироговсформировалположение обуровне ампутации:“Надооперироватьтак низко, каквозможно”.
Вовремя 1ой мировойвойны для обеспечениябольшого числаинвалидовпротезами былавыдвинута идеястандартизациипротезов иуровней ампутации.
Такаяпостановкавопроса позволялазаблаговременнозаготовлятьполуфабрикатыпротезов. Ахирурги приэтом должныбыли усекатьконечностьв строго определенномместе, зачастуюбез учетаособенностейхарактераранения.
Былиразработанытак называемыеампутационныесхемы, авторыкоторых дляоблегченияпротезированиярекомендовалипроизводитьусечение каждогосегмента конечностина том уровне, который по ихмнению былоптимальным.(пур-верт, М.С.Юсевич, Н.Н. Приорови д.р.). Культипосле ампутациина этих уровняхбыли объявленыценными, имприписывалисьидеальныефункциональныекачества исоответственноэтим стандартнымуровням ампутациизаготовлялисьзаранее протезы.Культи послеампутации надругих уровняхсчиталисьнегодными кпротезированию.
Сразвитиемучения обампутационныхсхемах протезнаятехника специализироваласьна изготовлениитолько типичныхстандартныхпротезов, чтозначительнозатормозилосовершенствованиетехники протезирования.Более или менеесовершенныепротезы изготовлялисьтолько длявысших офицерови состоятельныхгоспод. Длясолдат делалисьупрощенныепротезы типаизвестной вамколоды.
Внастоящее времябольшинствохирургов вовсем мире признают, что при установленииуровня ампутациируководствоватьсяампутационнымисхемами нецелесообразно, т.к. во-первых, при этом зачастуюудаляетсязначительнобольшая частьконечности, чем этого требуютпоказания ихарактер раны;
во-вторых, сравнительновысокая ампутацияможет закончитсяразвитиемпорочной культив результатечего возникаетнеобходимостьреампутации, выполнитькоторую нужноуже только назначительноеще более высокомуровне.
Следовательно, ампутационныесхемы не предусматриваютрезервногорасстоянияконечностидля выполненияреампутации.
Такимобразом уровеньампутациидолжен бытьтаким которыйнаиболее выгодендля раненого, для последующегопротезированиякульти.
VI. Этапы ампутации
Общимпринципомампутаций иэкзаркуляцийявляется то, что все они безисключенияпроводятсяв три этапа:
Iэтап –рассечениемягких тканей
IIэтап – обработканадкостницыи перепиливаниекости
IIIэтап – туалеткульти
Поспособу рассечениямягких тканейампутацииделятся налоскутные икруговые.
Лоскутныеампутацииделятся наоднолоскутныеи двулоскутные.
Однолоскутнымиампутацияминазываютсятогда, когдаопил кости имягкие тканизакрываютсяодним лоскутом, выкроенныйиз кожи, подкожнойклетчатки, поверхностнойи собственнойфасцией. Поспособу укрытиякульти такиеампутации носятназвание –фасциопластические.Если в кожно-фасциальныйлоскут включаетсяодновременнонадкостницатогда это будетфасциально-периостопластическийспособ ампутации.
Формалоскута приоднослоскутныхампутацияхможет быть ввиде ракеткиили языка. Выкраиватьлоскут следуеттаким образом, чтобы посленаложения швоврубец находилсяна нерабочей, т.е. на неопорной, поверхностикульти.
Двухлоскутнымиампутацияминазывают такие, когда опилкости и мягкихтканей закрываетсядвумя лоскутами, выкроеннымииз простивоположныхповерхностейконечности.
Всостав каждоголоскута придвулоскутныхампутацияхмогут входитьте же слои, чтои при однолоскутных, т.е. они так жемогут бытьфасциопластическимиили фасциопериостопластическими.
Приодно- и дву лоскутныхампутацияхочень важнорассчитатьдлину выкраемоголоскута. Длярасчета пользуютсяизвестнойформулой определениядлинны окружностиС=2ПR, гдес-длинаокружности; П- — постояннаявеличина, равная3,14;R –радиус окружности.
Приоднолоскутнойампутации длиналоскута должнаравнятьсядиаметру усеченнойконечности(двум радиусам), вычислитькоторый непредставляеттруда по тойже самой формуле– R = C/2П.Окружностьизмеряетсяпри помощисантиметровойленты. Разделивполученнуювеличину наС получим длиннурадиуса конечности.Диаметр конечностиравен двум еерадиусам илиже 1/3длинны окружности.Ширина лоскутаоавна диаметруконечности.
Практическиизмерив длинуокружностиконечностии разделив этуцифру на тримы получимдлину лоскутапри однолоскутнойампутации.
Придвулоскутнойампутации суммадлины обоихлоскутов должнаравнятьсядиаметру усеченнойконечности.Причем длинныйлоскут составляет2/3, короткий1/3.
Крометого, нужноучитыватьсократимостькожи. К указаннойдлине лоскутовнеобходимодобавлятьнесколькосантиметровс учетом коэффициентасократимостикожи.
Коэффициентсократимостикожи K=1/6*Cили K=C/6.Эту величинуделят на два.
Круговыеампутациизаключаютсяв том, что мягкиеткани рассекаютсядвижениемампутационногоножа под прямымуглом к длиннойоси кости.
Взависимостиот того на какуюглубину и всколько приемоврассекаютсямягкие тканиих делят на:
одномоментные
двухмоментные
трехмоментные
Одномоментныеампутации.
Иначеих называютгильотнинными.Все мягкиеткани, а именно, кожа, подкожнаяклетчатка, поверхностнаяфасция, собственнаяфасция и мышцыдо кости рассекаютсяодним круговымдвижением ножа.И на этом жеуровне безучета ретракцииперепиливаетсякость.
Достоинства:
этогоспособа заключаетсяв том, что онпростой и быстрыйможет применятсяв условияхмассовогопоступленияраненых с тяжелымиогнестрельнымитравмами ианаэробнойинфекцией.
Недостатки:
Всегильотинныеампутациитребуют реампутации, т.к. при их выполненииобразуетсяпорочная коническойформы культянепригоднаяк протезированию.
Такаягильотиннаяампутациясчитаетсяпредварительнойи требуетреампутации.
Двухмоментныеампутации.
Мягкиеткани рассекаютсяв два приема.Первым приемомрассекают кожу, подкожнуюклетчатку, поверхностнуюи собственнуюфасцию. Затемкожа оттягиваетсяк проксимальномуконцу конечности.Вторым приемоммышцы рассекаютсяпо краю оттянутойкожи.
Разновидностьдвухмоментнойампутацииявляется ампутацияпредплечьяпо способу сманжеткой.Первым приемомпри этом способерассекаетсякожа, подкожнаяклетчатка, поверхностнаяи собственнаяфасция. Затемвсе эти слоиотпрепаровываютсяи заворачиваютсякак манжетрукава в проксимальномнаправленииконечности.Длинна манжеткирассчитываетсяаналогичнодвухмоментномуспособу.
Вторымприемом мышцырассекаютсяна уровне отвернутойманжетки докости.
Недостаткомэтого методаявляется то, что по бокамкульти остаетсяизбыток кожи, так называемые“ушки”, которые необходимоиссекать.
Недостаткомдвухмоментнойампутацииявляется формированиекожного рубцана опорной илирабочей поверхностикульти.
Ампутацияпо способуманжетки формируеткожный рубецна боковойповерхностикульти (краевой)
Трехмоментная ампутация
Обычноосуществляетсяна бедре илиплече, т.е. тамгде имеетсяодна кость. Приэтом способеампутационныйнож рассекаетмягкие тканив три приема, причем все трина разных уровнях.
Первымприемом рассекаетсякожа, подкожнаяклетчатка, поверхностнаяи собственнаяфасция.
Вторымприемом поуровню сократившейсякожи рассекаютсяповерхностныемышцы.
Третьимприемом рассекаютсяглубокие мышцыпо краю оттянутойв проксимальномнаправлениикожи.
Трехмоментнаяампутация
иначеназываетсяконусно-круговой, посколькумягкие тканирассекаютсякруговым способом.В результатеже того, чторассекалисьони на разныхуровнях культяимеет вид втянутогоконуса, вершинакоторого находитсяна опиле кости.
Достоинствотрехмоментнойили конусно-круговойампутациитехническилегко выполнимы.
Недостаткамиконусно-круговойампутацииявляется то, что они малоэкономны. Лоскутныеампутациипозволяютиспользоватьткани болеевыгодно и хорошопротезируются.Но лоскутныеампутации всвою очередьболее техническисложно выполнимы.
Другимнедостаткомкруговых ампутацийявляется то, что после нихобразуютсяобширные центральныерубцы, захватывающиевесь поперечниккульти, причемрасполагаютсяони на опорнойповерхностикульти, поэтомуне протезируются.
Конусно-круговыеампутации
показаныпреимущественнопри наличиигазовой инфекцииили при массовомпоступлениираненых, посколькутехника выполнениякруговых ампутацийпроста и незанимает многовремени.
Такимобразом гильотинныеампутации(одномоментные)и конусно-круговыеампутации (3хмоментные)считаютсяпредварительнымиампутациямит.е. они требуютреампутациидля протезирования.
IIэтап ампутации.
Обработканадкостницыи перепиливаниекости.
В настоящеевремя применяетсядва способаобработкинадкостницы
А)апериостальный
Б)субпериостальный
Апериостальныйспособ предложенв 1901г. Бунге. Заключаетсяв том, что надкостницапересекаетсяна уровнепредполагаемогоопила костициркулярнымразрезом.
Затемот места рассечениянадкостницараспаторомФарабефа смещаетсядистально.Обнаженнаякость перепиливаетсяна 2 мм ниже местарассечениянадкостницы.
Зачемнужно отступатьна 2 мм? Чтобы не повредитьнадкостницуна остающейсячасти кости, т.к. ее повреждениеможет привестик разрастаниюостеофитови образованиюпорочной культи.
Костныймозг вычерпыватьиз костногоканала, как этоделалось ранее, не рекомендуется, т.к. могут такжеобразовыватьсяостеофиты илиразвится некрозили остеомиэлиткости.
Нельзяоставлятьбольшой участоккости больше2 мм лишенныйнадкостницыввиду того, чтоможет развитьсяконцевой некрозучастка кости.
Субпериостальныйспособ
обработкинадкостницыи перепиливаниякости предложилВольтер в 1910 г.
Надкостницапри этом способерассекаетсяниже предполагаемогоуровня перепиливаниякости на расстоянииравном радиусакости + 2 мм иотслаиваетсяв проксимальномнаправлении.
Послеперепиливаниякости надкостницазашиваетсянад ее опилом.
Техническиснять надкостницуне повредивее очень трудно, а повреждениямогут привестик образованиюостеофитов.
Субпериостальныйспособ обработкинадкостницытехническивыполнитьсложно, т.к.надкостницаплотно соединенас костью а устарых людейк тому же срастаетсяс костью. У детейнадкостницарыхло соединенас костью. Поэтомуу детей обработканадкостницыдолжна производитсятолько субпериостальнымспособом, устариковапериостальнымспособом. Внастоящее времяхирург долженпроводитьобработкунадкостницысубпериостальнымспособом, такимобразом, чтобыкрая костногоопила прикрывалисьнадкостницей.Поэтому в настоящеевремя этотспособ применяетсяредко, преимущественнов детском возрасте.
IIIэтап ампутации
Туалеткульти
Впонятие туалеткульти входитобработкасосудов, нервови зашиваниемягких тканей.Над опиломкости
обработка сосудов
обработкасосудов оченьответственныймомент. Магистральныйсосуд нужнозахватитькровоостанавливающимзажимом, снятьс него все мягкиеткани и перевязатьдвумя кетгутовымилигатурами.
Мелкиесосуды захватываютсязажимами иперевязываютсяпосле снятияжгута, по мерепоявления изних кровотечения.
Притуалете культинеобходимотщательноосуществлятьгемостаз дляпредупреждениявторичнойинфекции посколькукровь являетсяхорошей питательнойсредой.
Обработка нервов
Обработканервов производитсяс целью предотвращенияврастаниярегенерирующихнервных волоконв рубец, предупреждениеобразованияневром и появленийфантомных болей(призрачныхболей несуществующейконечности).
Существуетмножествоспособов обработкинерва
А. –подшиваниепересеченногонерва в боктого же нервапод эпиневрий
Б. –угловое иссечениеконца нервас последующимсшиваниемэпиневрия, что
быне дать возможностиаксонам расти
В. –сшивание концовпересеченныхнервов
Внастоящее времялучшим способомобработки нервасчитаетсяусечение его(реампутациянерва) острымлезвием бритвы.На 3 см выше уровняампутации дляверхней конечностии на 4-5 см нижнейконечности.
Преждечем пересечьнерв его необходимовыделить тупораздвигаямягкие ткани.
Нерввытягиватьни в коем случаенельзя, т.к. этоможет привестик разрыву аксонови образованиюневром. В толщекаждого нервапроходят сосуды, в том числевены. Повреждениесосудов привытягиваниинерва можетпривести кобразованиюгематом в толщенерва, которыезатем замещаютсярубцовой тканьюи может наступитьфизиологическийперерыв нерва.
Послетого как нерввыделен подэпиневрийвводится 2% р-рновокаина, азатем нервпересекается.Пересекатьнужно все стволынервов, в томчисле и кожные.
Неследует пересекатьнервы больше, чем необходимо, поскольку можетразвитьсяатрофия тканейкульти.
Зашивание культи.
Зашиваютсятолько кожас подкожнойклетчаткой, поверхностнойфасцией, а такжесобственнаяфасция. Мышцынад опиломкости не зашиваются, они самостоятельнонаходят новыеточки прикрепления, срастаясь скостью.
Рубецпосле операциидолжен бытьподвижным, неспаян с костью.
Нанижней конечностикостный опилкульти не укрываютмышцами, т.к.иначе при опорнойфункции онисдавливаютсяи атрофируются.
Наверхней конечностииспользуютфасцио-миопластическийспособ укрытиякульти. Дляэтого сшиваютсухожилия мышцантогонистовдруг с другом.Этот оперативныйприем называетсямиодез. Благодарямиодеза хорошосохраняютсяфункции мышци не происходитотклонениякульти.
Поповоду фасцио-миопластическойампутации.Вопрос спорный.Одни хирургисчитают, чтоопил костнойкульти нужноукрывать мышцами, другие считаютнельзя.
VII.Реампутации
Цельюреампутацииявляется устранитьимеющиесяпороки развитиякульти и создатьхорошую опорнуюкультю, пригоднуюк протезированию.
Порокиразвития культи
могутразвиватьсяв следствииразличныхпричин:
в результате технических погрешностей операции
в результате развития вторичной инфекции в культе
в результате трофических нарушений
Различаютследующиепороки развитиякульти:
Коническая — культя возникает в результате недостатка мягких тканей, что может явится следствием технических погрешностей на первом ее этапе операции (например, гильотинная ампутация – одномоментное рассечение всех мягких тканей с последующим перепиливаением кости; Или не правильно рассчитана длина лоскутов при лоскутных ампутациях).
Булавовидная культя – характеризуется избытком мягких тканей, а также неправильно расчитанной длинны лоскута или уровня ампутации при круговых ампутациях.
Концевой некроз кости – наступает в результате чрезмерного удаления надкостницы более 2 мм с остающегося участка кости. (это техническая погрешность 2го этапа операции).
Разрастание больших остеофитов – наступает в результате повреждения надкостницы на остающейся части кости при ее перепиливании или после вычерпывания костного мозга (техническая погрешность 2го этапа операции ампутации)
Формирование трофических язв. Трофические язвы возникают на почве
А) неправильногоопределенияуровня ампутации
Б) высокаяперевязкаартерий и усечениянервов
Врастание нерва в рубец создает больным фантомные боли (технические погрешности III этапа ампутации в результате неправильной обработки нервов).
Хронический остеомиэлит кости культи конечности, развивается на почве вторичной инфекции в ране.
Порокиразвития культитребуют соответствующейкоррекции, т.е.выполненияреампутации.
Объем реампутациидолжен бытьминимальным, в то же времяон должен обеспечитьвосстановлениефункции культи.
Булавовидныекульти иссекаются.Трофическиеязвы иссекаются, на их местоперемещаютсяили пересаживаютсяздоровая кожа.
При необходимостипроведенияреампутациивыше уровняампутации, операция должнабыть крайнеэкономной, сохранять нужнокаждый сантиметрконечности.
Костно-пластическиеампутации
Цельюих являетсясоздание опорнойкульти, приэтом больнойопирается наторцевую частькульти, в товремя как придругих ампутацияхопора идет напередний илизадний крайкульти.
Показания.
Костно-пластическиеампутацииобратите вниманиевсегда выполняютсякак повторныеампутации, т.е.реампутации.
Производитькостно-пластическуюампутацию можнотолько в техслучаях, когдаисключенамалейшая возможностьинфекции вране. Следовательно, по первичнымпоказаниямпроводитькостно-пластическиеампутациинельзя. Исключениесоставляютпоказания –злокачественныеопухоли.
Основоположникомкостно-пластическихампутацийявляется выдающийсяотечественныйхирург Н.И. Пирогов.В 1854 году он опубликовалработу покостно-пластическойампутацииголени. Еслибы Пироговничего большене сделал дляхирургии атолько предложилкостно-пластическуюампутацию, заодно это онполучил бымировое признание, потому чтокостно-пластическаяампутация даетхорошую опорнуюкультю и сохраняютчуство земли.
Такимобразом всеампутациикоторые выполняютсяв настоящеевремя, можноразделить наследующиегруппы. Первуюгруппу составляют:
Гильотинные ампутации – срочные, неотложные ампутации, которые необходимо выполнить немедленно и быстро по показанию спасение жизни больного.
Ко 2ой группеотносят:
Стандартные (типичные) ампутации
К ним следуетотнести:
Современные, сложно-технически выполнимые, требующие определенного затрата времени, но хорошо протезирующиеся – это лоскутные ампутации
Ампутации предплечья по способу манжеткой
Кожно – круговые ампутации плеча и бедра
III.Костно-пластичнскиеампутации
Костно-пластические(как обычныеампутации)проводятсяв три этапа
рассечение мягких тканей
обработка надкостницы и кости
туалет культи
Первый итретий этапывыполняютсяаналогичнообычным ампутацием.
Вовтором этапеимеются своиособенности, заключающиесяв формированиикостно-надкостничноголоскута, которыйбудет использовандля укрытияопила кости.
Пироговпредложилзакрывать опилкостей голенилоскутом всостав которогопомимо кожиподкожнойклетчатки иповерхностнойфасции входитбугор пяточнойкости с надкостницей.
Мягкиеткани рассекаютсядвумя взаимноперпендикулярнымиразрезами ввиде стремени.
1ыйидет в низ отлодыжек (наружнойи внутренней)
2ой, также от лодыжеккпереди.
Послерассечениямягких тканей, перепиливаетсясначала пяточнаякость, а затемпосле снятиянадкостницыотпиливаетсямалая и большеберцоваякость, причемуровень ихраспила можетбыть различным.
Есликультю предполагалосьв дальнейшемпротезировать, то Пироговпредлагалделать ее короткой, т.е. отпиливатькости голенина 2 см. вышелодыжек.
Есликультя не подлежалапротезированиюон рекомендовалоставлятьдлинную культю.Опил костейголени производитьна уровне лодыжек.
Послеформированиякостно-надкостничноголоскута и отпиливаниякостей голени– фрагментомпяточной костизакрывают опилкостей голени.Надкостницаих сшивается.Производитсятуалет культи.Мягкие тканизашиваются.
В1891 г. Бир такжепредложилкостно-пластическуюампутациюголени, но всредней трети.
Костно-надкостничныйлоскут Бирпредложилвыкраиватьиз переднейповерхностиtibia длинной6 см. Эта пластинкаприкладываетсяк опилу костейголени.
Гриттипредложилпроводитькостно-пластическуюампутацию бедрав нижней третина уровненадмыщелков.
Костно-надкостничныйлоскут Гриттипредложилвыпиливатьиз надколенника.
Шимановский– независимоот Гритти предложиланалогичнуюоперацию, ноопил бедрапроводил вышенадмыщелков.
АналогичноепредложениеАльбрехта. Нодля лучшейфиксации онпредлогалвыпиливатьшип на надколенникеи вставлятьего в костныйканал бедра.
Джанелидзев качествекостного лоскутапредлагалиспользоватьжизнеспособныйучасток удаляемойкости. Для фиксацииего к опилукости бедра.
Наверхней конечностикостно-пластическиеампутации непроизводят.
Учитываяважные функциональныеособенностиверхней конечностипри ее ампутациис давних временпредпринималисьпопытки приспосабливатькультю к выполнениюкаких-либофункций.
Вангеттив 1898 г. впервыепредлагалпроизводитькинематизациюкульти предплечья.
Цельоперации вобразованиипетли из 2х мышцпредплечья, окутанныхкожей. Петляпри сокращениимышц подтягиваеткрючок от механизмаискусственнойкисти.
Крукенбергв 1917 г. успешнопытался приспособитькости предплечьяпри ампутациив нижней третидля хватательныхдвижений, дляэтой цели лучевуюи локтевуюкости отделяютдруг от друга.Концевые разрезыпроводятсявдоль предплечья: на ладоннойповерхностипо срединнойборозде, а натыльной посимметричнойлинии. Мышцыразделяют надве группылучевую и локтевую.Предварительноудалив короткиеразгибателии глубокиесгибатели сдлинным сгибателемIпальца.
Рассекаютмежкостнуюперегородкупосле чегомышцы и костьобтягиваюткожей. Получаютсядва гигантскихпальца “клешня”.Этой клешнейпациент можетпользоватьсядля самыхразнообразныхрабочих движений, включая письмои шитье.